Nevrosyfilis

Nevrosyfilis er en form for syfilis, en infeksjonssykdom forårsaket av bakterien Treponema pallidum. Denne formen er karakterisert ved skade på nervesystemet forårsaket av bakterien og kan utvikle seg på ethvert stadium av sykdommen. Nevrosyfilis kan manifestere seg på en rekke måter, inkludert hjernehinnebetennelse, ryggmargs- og hjerneskade og nerveskade.

Infeksjonen foregår i flere stadier, og starter med primær syfilis, som kjennetegnes av et hardt, smertefritt sår der bakterien har kommet inn. Sekundær syfilis kan manifestere seg ved hudutslett, slimhinneskader og andre symptomer. Hvis syfilis ikke behandles, kan den utvikle seg til et latent stadium som til slutt kan føre til tertiær syfilis med skade på hjertet, blodårene, øynene, beinene og nervesystemet, inkludert utvikling av nevrosyfilis. [ 1 ]

Symptomer på nevrosyfilis kan variere fra milde til alvorlige og inkluderer hodepine, svimmelhet, atferdsendringer, lammelse, svakhet i lemmene, synsforstyrrelser, hukommelses- og koordinasjonsproblemer og mentale forandringer. Diagnose av nevrosyfilis inkluderer analyse av cerebrospinalvæske, serologiske tester for syfilis og nevrologisk undersøkelse.

Behandling av nevrosyfilis inkluderer vanligvis antibiotika, hovedsakelig intravenøs penicillin, i flere uker. Tidlig oppdagelse og behandling av syfilis kan forhindre utvikling av nevrosyfilis og andre alvorlige konsekvenser av sykdommen.

Epidemiologi

Før antibiotika kom til verden var nevrosyfilis vanlig, og forekom hos 25–35 prosent av pasienter med syfilis. Det forekommer nå oftere hos pasienter med humant immunsviktvirus (HIV)-infeksjon, spesielt hos de som er ubehandlet, har lave CD4+-tall eller påviselige nivåer av HIV-RNA. Til tross for dette er tidlige former for nevrosyfilis vanligere enn senere former. Risikofylt seksuell atferd gjør folk sårbare for syfilis så vel som HIV. Dermed er nevrosyfilis vanligere blant personer som også har høy risiko for HIV. [ 2 ], [ 3 ]

Risikoen for nevrosyfilis er 2 til 3 ganger høyere hos hvite enn hos svarte, og 2 ganger mer vanlig hos menn enn hos kvinner.

I noen deler av Afrika kan forekomsten være omtrent 2300 tilfeller per 100 000 innbyggere. [ 4 ]

Patogenesen

Patogenesen til nevrosyfilis involverer flere viktige trinn, fra invasjonen av Treponema pallidum-bakterien i kroppen til utviklingen av nevrologiske lesjoner. Her er hovedaspektene ved patogenesen til nevrosyfilis:

Treponema pallidum-invasjon

• Inntreden gjennom slimhinner eller hud: Primærkontakt med bakterien skjer vanligvis gjennom mikrotraumer på slimhinner eller hud under seksuell kontakt.
• Spredning gjennom kroppen: Når den har invadert T. Pallidum, sprer den seg raskt gjennom blodbanen og lymfesystemet, slik at den kan nå sentralnervesystemet (CNS). [ 5 ]

CNS-penetrasjon

• Tidlig penetrasjon: T. Pallidum kan trenge inn i sentralnervesystemet tidlig i infeksjonen, noe som kan føre til asymptomatisk nevrosyfilis eller tidlige former for symptomatisk nevrosyfilis. [ 6 ]
• Immunsystembypass: Bakterien har unike mekanismer som gjør at den kan unngå vertens immunrespons, noe som favoriserer dens overlevelse og multiplikasjon i sentralnervesystemet.

Inflammatorisk respons

• Immunrespons: Infiltrasjon av sentralnervesystemet av T. Pallidum induserer en immunrespons karakterisert ved betennelse i hjernemembraner, hjernekar og hjerneparenkym.
• Tannkjøttdannelse: I de senere stadiene av nevrosyfilis kan det oppstå tannkjøttdannelse, granulomatøse noduler som kan forårsake vevsdestruksjon og CNS-dysfunksjon.

CNS-skade

• Meningovaskulær nevrosyfilis: Betennelse i hjernens blodårer kan føre til iskemi og hjerneslag.
• Parenkymatøs nevrosyfilis (progressiv lammelse og tabes dorsalis): Direkte skade på nervevev av bakterier og inflammatorisk respons fører til degenerasjon av nerveceller, endringer i hjerneparenkym og ryggmarg.
• Nevrodegenerasjon: Kronisk betennelse og skade på nervevev kan føre til nevrodegenerative forandringer som ligner på de ved nevrodegenerative sykdommer.

Virkningen av HIV

• Akselerert patogenese: Nevrosyfilis kan utvikle seg raskere hos pasienter med HIV-infeksjon på grunn av redusert immunforsvar, noe som øker risikoen for å utvikle alvorlig sykdom.

Patogenesen til nevrosyfilis er kompleks og involverer samspill mellom patogenet, vertens immunsystem og det nevrologiske systemet. Effektiv behandling krever rettidig oppdagelse og tilstrekkelig antibiotikabehandling for å forhindre ytterligere skade på sentralnervesystemet.

Symptomer nevrosyfilis

Nevrosyfilis deles inn i tidlig og sen syfilis. Cerebrospinalvæske (CSF), hjernemembraner og vaskulære strukturer påvirkes i de tidlige stadiene av nevrosyfilis, og i det sene stadiet påvirkes hjernevev og ryggmargsparenkym. Dermed kan nevrosyfilis presentere seg med mange forskjellige symptomer.

Nevrosyfilis kan presentere seg med en rekke symptomer avhengig av sykdomsstadiet. Her er noen typiske symptomer basert på nyere forskning:

1. Nevrologiske symptomer:

   • Hodepine.
   • Tinnitus (øresus).
   • Synshemming.
   • Ataksi (svekket koordinasjon av bevegelser).
   • Svakhet i bena.
   • Anal inkontinens (Chang et al., 2011).

2. Psykiatriske og kognitive symptomer:

   • Personlighetsendringer.
   • Paranoide vrangforestillinger.
   • Auditive og visuelle hallusinasjoner.
   • Hukommelsessvekkelser og evner til abstrakt tenkning (Crozatti et al., 2015; Kambe et al., 2013).

3. Symptomer på sen nevrosyfilis kan omfatte demens, tabes dorsalis (lesjoner i ryggmargens bakre søyler), generell lammelse, sensorisk ataksi eller tarm-/blæredysfunksjon (Marra, 2009).

Spesifikke diagnostiske metoder inkluderer serologiske tester (RPR- og TPPA-tester) og analyse av cerebrospinalvæske (CSF) for å bekrefte diagnosen nevrosyfilis. Behandling involverer vanligvis antibiotika som benzylpenicillin, som kan være vellykket i omtrent 75 % av tilfellene (Chang et al., 2011).

Det er viktig å merke seg at nevrosyfilis kan etterligne mange psykiatriske lidelser og bør vurderes som en mulig diagnose hos pasienter med uventede psykiatriske symptomer, spesielt med raskt progressiv kognitiv nedgang (Sobhan et al., 2004).

Lenin hadde nevrosyfilis

Informasjon om helsen til historiske personer, inkludert Vladimir Lenin, er ofte basert på anekdotiske bevis, gjetninger og spekulasjoner. Hvorvidt Lenin led av nevrosyfilis er et debattspørsmål blant historikere og medisinske fagfolk. Noen kilder hevder at Lenin hadde symptomer som kan indikere tilstedeværelsen av nevrosyfilis, inkludert hans alvorlige helseproblemer i de siste årene av livet, som flere slag og delvis lammelse.

Det finnes imidlertid lite bevis for dette, og mange forskere bestrider denne teorien og antyder andre årsaker til hans medisinske problemer, inkludert mulig forgiftning, genetiske sykdommer eller andre nevrologiske tilstander. Det finnes ingen offisielle medisinske dokumenter eller avgjørende bevis som støtter Lenins diagnose av nevrosyfilis, og mye av det som er tilgjengelig er basert på begrenset medisinsk informasjon og obduksjonsanalyse av helsen hans.

Det er viktig å merke seg at medisinske diagnoser av historiske personer bør tas med forsiktighet, spesielt når de er basert på begrensede data og ikke støttes av pålitelige medisinske journaler. Derfor bør alle påstander om Lenins sykdommer, inkludert nevrosyfilis, betraktes som hypotetiske og ikke endelig bekreftet.

Stages

Ubehandlet syfilis utvikler seg i fire stadier: primær, sekundær, latent og tertiær. Primær syfilis kjennetegnes av et typisk smertefritt syfilittisk sår, kalt sjanker, som oppstår i inokulasjonsområdet etter en inkubasjonsperiode på 2–3 uker. Sekundær syfilis oppstår uker eller måneder senere hos nesten 25 % av ubehandlede pasienter, og lymfadenopati, gastrointestinale forstyrrelser og endringer i sentralnervesystemet observeres. På slutten av den latente perioden utvikler tertiær syfilis seg hos 25 % av ubehandlede pasienter. Tertiær syfilis sees 1–30 år etter primærinfeksjon. Denne inflammatoriske sykdommen utvikler seg sakte som nevrosyfilis eller gummosissyfilis. [ 7 ], [ 8 ]

Stadiene av nevrosyfilis er nært beslektet med de generelle stadiene av syfilis fordi nevrosyfilis kan utvikle seg i alle disse stadiene hvis Treponema pallidum-infeksjon trenger inn i sentralnervesystemet. Her er en kort beskrivelse av stadiene av syfilis og de potensielle nevrologiske manifestasjonene som er forbundet med dem:

Primær syfilis

På dette stadiet dannes det et hardt, smertefritt sår (sjanker) der bakterien har kommet inn. I sjeldne tilfeller kan primær syfilis være ledsaget av hjernehinnebetennelse, som er en tidlig form for nevrosyfilis. [ 9 ]

Sekundær syfilis

Dette stadiet er karakterisert av et omfattende utslett, slimhinneskader og lymfadenopati. Nevrosyfilis på dette stadiet kan manifestere seg som hjernehinnebetennelse, meningovaskulær nevrosyfilis og tidlige tegn på parenkymatøs nevrosyfilis, som mild kognitiv svikt eller atferdsendringer.

Latent syfilis

På dette stadiet manifesterer ikke infeksjonen seg klinisk, men bakterien forblir i kroppen. Nevrosyfilis kan fortsatt utvikle seg på dette stadiet, ofte uten åpenbare symptomer, noe som gjør det vanskelig å stille en diagnose uten spesifikke tester.

Tertiær syfilis

Dette er et sent stadium av sykdommen som kan utvikle seg mange år etter den første infeksjonen. Nevrosyfilis på dette stadiet kan manifestere seg som gummatøs nevrosyfilis, progressiv lammelse (general parese) og tabes dorsalis.

Det er viktig å merke seg at nevrosyfilis kan utvikles på ethvert stadium av syfilis og ikke alltid følger den progressive rekkefølgen av stadiene i den generelle sykdommen. Tidlig diagnose og behandling av syfilis er avgjørende for å forhindre utvikling av nevrosyfilis og andre alvorlige komplikasjoner.

Skjemaer

Nevrosyfilis kan manifestere seg i forskjellige former, avhengig av hvilke deler av nervesystemet som er berørt og omfanget av sykdommen. Her er de viktigste formene for nevrosyfilis:

1. Asymptomatisk nevrosyfilis.

• Dette er den vanligste formen, og forekommer før utviklingen av symptomatisk syfilis.
• Pasientene er ikke klar over at de er berørt og viser ingen tegn på nevrologisk sykdom.
• Det er definert av tilstedeværelsen av abnormaliteter i cerebrospinalvæsken hos en pasient med serologiske tegn på syfilis, men uten nevrologiske symptomer.
• Før penicillinets fremvekst var diagnosen VNS viktig for å forutsi prognose og pasientutfall med hensyn til de nevrologiske følgetilstandene av syfilis.

2. Meningovaskulær nevrosyfilis

Meningovaskulær nevrosyfilis er en sjelden form for tidlig nevrosyfilis som forårsaker infeksiøs arteritt og iskemisk infarkt. Denne tilstanden kan manifestere seg hos unge pasienter med få tilfeller av hjerneblødning, spesielt hos pasienter infisert med HIV (Sekikawa & Hongo, 2023). Meningovaskulær nevrosyfilis kan diagnostiseres basert på kliniske tegn og analyse av blod og cerebrospinalvæske. Magnetisk resonansangiografi kan vise uregelmessigheter i basilararterien, noe som er karakteristisk for denne tilstanden (Gállego et al., 1994).

Interessant nok har forekomsten av meningovaskulær syfilis økt (38,5 % av alle tilfeller av nevrosyfilis), og iskemisk hjerneslag med en spesiell klinisk presentasjon er en velkjent komplikasjon av meningovaskulær syfilis (Pezzini et al., 2001). Høyoppløselig karveggavbildning (HR-VWI) er en av teknikkene som brukes for å visualisere karveggen direkte. I et sjeldent tilfelle av meningovaskulær nevrosyfilis der vaskulitt i intrakranielle arterier ble evaluert ved hjelp av HR-VWI, forbedret pasientens symptomer seg gradvis etter behandling med intravenøs penicillin G og orale platehemmende midler (Inui et al., 2021).

Meningovaskulær nevrosyfilis er en differensialdiagnose hos unge pasienter med hjerneinfarkt, spesielt hos pasienter infisert med HIV. Korrekt og rettidig behandling kan stoppe progresjonen og muligens forbedre symptomatologien. Diagnose og overvåking av bedring kan overvåkes med intrakraniell arterieveggavbildning ved bruk av kontrastforsterket MR (Pérez Barragán et al., 2017).

3. Parenkymatøs nevrosyfilis

Parenkymatøs nevrosyfilis er en form for nevrosyfilis der parenkymet i hjernen og ryggmargen påvirkes. Denne formen for sykdommen kan manifestere seg flere år eller til og med tiår etter den primære syfilisinfeksjonen. Parenkymatøs nevrosyfilis faller inn i to hovedkategorier: progressiv lammelse (general parese) og tabes dorsalis.

Progressiv lammelse (general parese).

Progressiv lammelse er den alvorligste formen for parenkymatøs nevrosyfilis. Den påvirker hjernen og er preget av en gradvis forverring av kognitiv funksjon, noe som fører til demens. Blant symptomene på progressiv lammelse er:

• Psykiske forandringer, inkludert personlighetsendringer, tap av kritisk tenkning, apati eller mani.
• Taleforstyrrelser som stamming, vansker med å formulere tanker.
• Skjelving i hender og ansikt, spesielt den karakteristiske «paralytiske skjelvingen».
• Bevegelsesforstyrrelser, svakhet.
• Endringer i synet, muligens utvikling av Argyll-Robertson syndrom, der pupillen ikke reagerer på lys, men nærhetsresponsen bevares.

Tabes dorsalis

Tabes dorsalis påvirker de bakre søylene i ryggmargen og røttene til de bakre nervene, noe som resulterer i degenerasjon av nervesystemet. Symptomer på tabes dorsalis inkluderer:

• Sterke smerter i bena, korsryggen, magen, som kan være anfallslignende.
• Sensoriske forstyrrelser, spesielt i nedre ekstremiteter, som resulterer i tap av smerte- og temperaturfølelse.
• Ataksi - svekket koordinasjon av bevegelser, spesielt i mørket.
• Fravær av kne- og akillesreflekser.
• Dysfunksjon i bekkenorganene.
• Utvikling av artropati (leddødeleggelse) på grunn av tap av følelse.

Diagnostisering av parenkymatøs nevrosyfilis inkluderer serologiske tester for syfilis, analyse av cerebrospinalvæske og nevrologisk undersøkelse. Behandlingen består vanligvis av langvarige antibiotikakurer, hovedsakelig intravenøs penicillin. Tidlig diagnose og behandling kan bremse sykdomsprogresjonen, men skade på nervesystemet som allerede har oppstått er ofte irreversibel.

4. Fokal nevrosyfilis.

• Skade på spesifikke deler av nervesystemet, som kan føre til fokale nevrologiske symptomer som lammelse, synshemming, hørselshemming og så videre.

5. Tidlig nevrosyfilis

Tidlig nevrosyfilis er en infeksjon i sentralnervesystemet forårsaket av Treponema pallidum, som kan oppstå i alle stadier av syfilis, inkludert de tidligste stadiene. Den tidlige formen for nevrosyfilis involverer hovedsakelig hjernemembranene, cerebrospinalvæsken og blodårene i hjernen eller ryggmargen. Kliniske manifestasjoner kan omfatte asymptomatisk nevrosyfilis, akutt syfilitisk meningitt, meningovaskulær syfilis og syfilisassosiert uveitt, som også kan følge tidlig nevrosyfilis (Marra, 2009). Forekomsten av nevrosyfilis er økt blant pasienter smittet med HIV, spesielt blant menn som har sex med menn (MSM), noe som gjør denne gruppen spesielt sårbar for å utvikle tidlig nevrosyfilis (Flood et al., 1998).

Diagnose av nevrosyfilis krever klinisk, serologisk og cerebrospinalvæskeanalyse, mens behandlingen innebærer antibiotikabehandling, vanligvis intravenøs penicillin. Det er viktig å merke seg at selv med tilstrekkelig behandling i de tidlige stadiene av syfilis, kan nevrosyfilis utvikles hos noen pasienter, spesielt de som lever med HIV (Johns, Tierney og Felsenstein, 1987).

Gitt økningen i syfilis-tilfeller de siste årene, spesielt blant HIV-infiserte MSM, er syfilisprofylakse og tidlig diagnose av nevrosyfilis avgjørende for å forhindre utvikling og progresjon av denne sykdommen. Det er viktig å grundig utrede pasienter med syfilis for nevrologiske, oftalmologiske og audiologiske symptomer og tegn, samt en lav terskel for diagnostisk lumbalpunksjon for å utelukke diagnosen nevrosyfilis og sikre tilstrekkelig og rettidig behandling.

6. Sent debuterende nevrosyfilis

Sen nevrosyfilis er en form for nevrosyfilis som kan oppstå i alle stadier av syfilissykdommen, inkludert de tidligste stadiene. Tidlige former for nevrosyfilis påvirker hovedsakelig hjernemembranene, cerebrospinalvæsken og blodårene i hjernen eller ryggmargen. Sene former for nevrosyfilis påvirker hovedsakelig parenkymet i hjernen og ryggmargen. Uveitt og hørselstap forbundet med syfilis er vanligst i de tidlige stadiene av sykdommen og kan følge tidlig nevrosyfilis. Behandlingen av øyesykdom og hørselstap forbundet med syfilis er den samme som for nevrosyfilis. Nevrosyfilis er mer vanlig hos pasienter smittet med HIV, og mye av den nyere litteraturen omhandler denne risikogruppen. Denne artikkelen gir en kritisk gjennomgang av den nyere litteraturen om diagnose, kliniske funn, risikofaktorer og behandling av nevrosyfilis (Marra, 2009).

Tilfeller av nevrosyfilis i en populasjon med høy forekomst av koinfeksjon med syfilis og HIV i San Francisco fra 1985 til 1992 er beskrevet. Nevrosyfilis ble definert av den nye cerebrospinalvæskereaktivitets-VDRL; 117 pasienter med nevrosyfilis ble identifisert. Gjennomsnittsalderen var 39 år, 91 % var menn, 74 (63 %) var hvite, og 75 (64 %) var HIV-infiserte. Trettiåtte (33 %) presenterte med tidlige symptomatiske nevrosyfilissyndromer. Seks (5 %) hadde sen nevrosyfilis (Flood et al., 1998).

Tilfeller av nevrosyfilis med alvorlige nevropsykiatriske symptomer hos ukompromitterte pasienter presenteres, noe som viser at selv med tidlig antibiotikabehandling er det mulig å utvikle sene former av sykdommen, noe som krever nøye valg av behandling og diagnose i sene stadier (Jantzen et al., 2012).

Disse studiene understreker behovet for bevissthet om sen debut av nevrosyfilis som en mulig diagnose hos pasienter med en passende klinisk presentasjon, spesielt hos personer som er smittet med HIV, og viktigheten av tidlig diagnose og behandling for å forhindre alvorlige følgetilstander.

7. Latent nevrosyfilis

Latent nevrosyfilis er en form for syfilis som påvirker sentralnervesystemet (CNS) uten åpenbare kliniske symptomer. Denne tilstanden kan utvikle seg hos personer med latent syfilis, inkludert de som er smittet med HIV. Det er viktig å merke seg at nevrosyfilis kan utvikle seg på ethvert stadium av sykdommen, selv i tidlige stadier. Diagnose og behandling av latent nevrosyfilis krever nøye oppmerksomhet, inkludert analyse av cerebrospinalvæske (CSF) for å bekrefte diagnosen. Her er noen viktige punkter fra aktuell forskning på dette emnet:

1. En studie viste at hos HIV-infiserte pasienter med latent syfilis var prevalensen av bekreftet nevrosyfilis (Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) reaktiv test i cerebrospinalvæske) 9,1 %. Dette understreker behovet for nøye screening og diagnostisering av nevrosyfilis i denne pasientgruppen (Holtom et al., 1992).
2. Tilfeller av nevrosyfilis etter behandling av latent syfilis med benzatinpenicillin er beskrevet. Dette støtter dataene om at standarddoser av verken benzatinpenicillin eller prokainpenicillin gir treponemicide konsentrasjoner av penicillin i cerebrospinalvæsken. Effektiv behandling av nevrosyfilis kan oppnås ved administrering av intravenøs benzylpenicillin (Jørgensen et al., 1986).
3. Det nåværende kliniske spekteret av nevrosyfilis hos pasienter uten immunsvikt inkluderer meningovaskulære, meningeale og generelle paralytiske former. Sammenlignet med preantibiotika-æraen er det en nedgang i forekomsten av sene former for nevrosyfilis, hovedsakelig tabes dorsalis. De uspesifikke funnene fra nevroavbildning og bedre resultater for tidlige former understreker viktigheten av tidlig diagnose og behandling (Conde-Sendín et al., 2004).

Disse studiene understreker viktigheten av nøye overvåking og diagnostisering av nevrosyfilis, spesielt hos pasienter med latent syfilis og de som er smittet med HIV. Tidlig oppdagelse og tilstrekkelig behandling kan forhindre utvikling av alvorlige og irreversible nevrologiske følgetilstander.

8. Gummøs nevrosyfilis.

Gummose-nevrosyfilis er en form for tertiær syfilis som er karakterisert ved sakte progressiv betennelse og granulomdannelse, alt fra mikroskopiske lesjoner til store tumorlignende masser. Selv om kutane, slimhinne- og benete gummose-lesjoner ikke er uvanlige, er nevrosyfilis i form av gummier sjelden. Bruk av F18-2-fluor-2-deoksy-D-glukose (FDG) positronemisjonstomografi (PET) er effektiv for å vurdere den metabolske aktiviteten til hjernemasser, spesielt for å veilede biopsi og gradering av gliomer. Imidlertid byr den inflammatoriske naturen til lesjoner som nevrosyfilittiske gummier på utfordringer for diagnostiske modaliteter, inkludert CT, MR og PET. Fordi FDG ikke er en spesifikk markør for malignitet, kan nevrosyfilittisk gummi etterligne et høygradig gliom ved å vise intenst FDG-opptak, noe som er en potensiell diagnostisk feil (Lin et al., 2009).

Et tilfelle av gummatøs nevrosyfilislesjon i den tredje hjernenerven, bekreftet av MR-funn, er også beskrevet. En 44 år gammel kvinne kom inn med dobbeltsyn og hodepine på høyre side. MR viste kontrastforsterkede lesjoner i øvre hjernestamme og tredje hjernenerve. Serologiske tester og lumbalpunksjon avdekket tilstedeværelse av aktiv syfilis. Etter intravenøs penicillin G-behandling viste kontroll-MR-bilder en reduksjon i lesjonsstørrelse med fullstendig opphør innen 3 måneder (Vogl et al., 1993).

Diagnostisering og behandling av nevrosyfilis i form av gummier krever en omfattende tilnærming, inkludert serologisk testing, MR og i noen tilfeller PET for å vurdere den metabolske aktiviteten til lesjonene. Behovet for tidlig oppdagelse og adekvat behandling vektlegges i disse studiene, ettersom nevrosyfilis kan etterligne andre sykdommer og forårsake alvorlige nevrologiske komplikasjoner.

Diagnostikk nevrosyfilis

Diagnostisering av nevrosyfilis er utfordrende, spesielt hos pasienter infisert med HIV. Påvisning av Treponema pallidum DNA i cerebrospinalvæske (CSF) ved polymerasekjedereaksjon (PCR) er et viktig aspekt, selv om PCR ikke alltid pålitelig påviser nevrosyfilis, selv med Venereal Disease Research Laboratory Reactive (VDRL)-testen for CSF (Marra et al., 1996). I tillegg innebærer diagnosen av nevrosyfilis hos HIV-infiserte pasienter med tidlig syfilis evaluering av flere laboratorietester, inkludert Treponema pallidum-partikkelagglutinasjon (TPPA), fluorescerende treponemal antistoffabsorbans (FTA-ABS) og INNO-LIA Syphilis lineær immunoassay for analyse av CSF-prøver. Viktige prediktorer for nevrosyfilis er hodepine, synssymptomer, CD4-tall mindre enn 500 celler/μL og viremi som definert av HIV-1 RNA-tall ≥50 kopier/ml (Dumaresq et al., 2013).

Til tross for vanskelighetene er bestemmelsen av serologiske og CSF-kriterier fortsatt nøkkelen til å diagnostisere nevrosyfilis. Det er viktig å understreke at diagnosen symptomatisk nevrosyfilis krever samsvar med kliniske, serologiske og SMW-kriterier, mens serologiske og SMW-kriterier er tilstrekkelige for å diagnostisere asymptomatisk nevrosyfilis (Gonzalez et al., 2019). Nevrosyfilis er vanligere hos pasienter som er smittet med HIV, og mye av den nåværende litteraturen fokuserer på denne risikogruppen.

Hos pasienter med nevrosyfilis er cerebrospinalvæsken (CSF) ofte unormal med både pleocytose og forhøyede proteinkonsentrasjoner. Cerebrospinalvæskeanalysen fra Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) anses generelt som gullstandarden for spesifisitet, men er anerkjent for å ha begrenset sensitivitet. [ 10 ], [ 11 ]

Andre tester av cerebrospinalvæske, inkludert serologiske analyser som Rapid Plasma Reagin (RPR) [ 12 ], fluorescerende treponemal antistoffadsorpsjon (FTA-ABS) [ 13 ] og Treponema pallidum hemagglutinasjonsanalyse [ 14 ] og molekylære analyser inkludert PCR [ 15 ], har alle blitt evaluert for cerebrospinalvæske og har varierende spesifisitet og sensitivitet for diagnosen nevrosyfilis.

Ved bruk av antibiotika og HIV-koinfeksjon kan de kliniske manifestasjonene av nevrosyfilis variere, noe som gjør diagnosen spesielt utfordrende. Sykdommens avanserte stadium kan være irreversibelt, så tidlig oppdagelse og behandling er ideelt. Det er også viktig å vurdere behovet for nevropenetrative antibiotika i behandlingen (Hobbs et al., 2018).

Disse dataene understreker behovet for høy mistanke om nevrosyfilis og rutinemessig serologisk screening hos pasienter med nevrologiske og psykiatriske symptomer, spesielt hos personer [ 16 ] som er smittet med HIV.

Punktering for nevrosyfilis

Lumbalpunksjon (LP) spiller en nøkkelrolle i diagnostiseringen av nevrosyfilis, spesielt hos pasienter med HIV-infeksjon og syfilis uten nevrologiske symptomer. En studie av Ghanem et al. (2009) viste at kriterier basert på rask plasma reagin (RPR) titer og CD4-celletall, i stedet for kriterier basert på sykdomsstadium, forbedret evnen til å identifisere asymptomatisk nevrosyfilis. Enkelte kriterier, som LP hos pasienter med sen latent syfilis eller syfilis av ukjent varighet, uavhengig av CD4-celletall eller RPR-titer, kan forbedre diagnosen av asymptomatisk nevrosyfilis (Ghanem et al., 2009).

Libois et al. (2007) fant at nevrologiske manifestasjoner og serum-RPR var assosiert med nevrosyfilis. I multivariat analyse forble log2RPR assosiert med nevrosyfilis. Hos pasienter uten nevrologiske manifestasjoner økte risikoen for nevrosyfilis progressivt med økende log2RPR. En serum-RPR på 1/32 ble identifisert som det beste grensepunktet for å avgjøre om LP skulle utføres (sensitivitet 100 %, spesifisitet 40 %) (Libois et al., 2007).

Disse studiene understreker behovet for LP for å diagnostisere nevrosyfilis, spesielt hos pasienter med HIV-infeksjon og syfilis, selv om de ikke har nevrologiske symptomer. Å definere nøyaktige kriterier for å utføre LP kan bidra til å identifisere asymptomatisk nevrosyfilis og forhindre påfølgende nevrologiske komplikasjoner. [ 17 ]

Pasienter bør følges opp etter behandling etter 3, 6, 9, 12 og 24 måneder med serielle ikke-treponemale tester. En 4-dobling av disse parameterne indikerer vellykket behandling. [ 18 ]

Differensiell diagnose

Differensialdiagnosen av nevrosyfilis inkluderer vurdering av en rekke sykdommer hvis symptomer og manifestasjoner kan overlappe med symptomene og manifestasjonene av nevrosyfilis. Dette er nødvendig for å stille en nøyaktig diagnose og foreskrive tilstrekkelig behandling. Her er noen av tilstandene og sykdommene som bør vurderes i differensialdiagnosen av nevrosyfilis:

1. Viral encefalitt og hjernehinnebetennelse

Disse tilstandene kan ha en lignende klinisk presentasjon som meningovaskulær nevrosyfilis, inkludert hodepine, feber, nedsatt bevissthet og meningeale tegn.

2. Multippel sklerose (MS)

MS kan etterligne nevrosyfilis ved nevrologiske symptomer som synsforstyrrelser, ataksi, parestesier og svakhet i ekstremiteter.

3. Nevrologiske manifestasjoner av HIV-infeksjon

Spesielt i de sene stadiene av HIV-infeksjon, når HIV-assosiert demens eller HIV-encefalopati kan utvikle seg, hvis symptomer kan ligne nevrosyfilis.

4. Lyme-sykdom (nevroborreliose)

Denne sykdommen, forårsaket av Borrelia overført av flått, kan også manifestere seg med hjernehinnebetennelse, radikulonevitt og andre nevrologiske symptomer.

5. Nevrosyfilis hos pasienter med latent syfilis

Det er nødvendig å skille nevrosyfilis fra latent syfilis, der antistoffer mot patogenet finnes i pasientens blod, men nevrologiske symptomer er fraværende.

6. Tuberkuløs meningitt

Karakterisert av kronisk meningitt med lesjoner i hjernemembranene, kan den etterligne meningovaskulær nevrosyfilis.

7. Primære og metastatiske hjernesvulster

Svulster kan forårsake lokaliserte nevrologiske symptomer og atferdsendringer, som ligner noen former for nevrosyfilis.

Metoder for differensialdiagnose:

Serologiske tester for syfilis (som RPR og TPHA), analyse av cerebrospinalvæske, MR av hjernen og spesifikke tester for å utelukke andre sykdommer (f.eks. HIV-tester, borreliosetesting) brukes til differensialdiagnose.

Grundig anamnese, klinisk undersøkelse og omfattende undersøkelse gjør det mulig å stille en nøyaktig diagnose og velge en passende behandlingsstrategi.

Behandling nevrosyfilis

Behandling av nevrosyfilis innebærer vanligvis antibiotikabehandling, primært intravenøs penicillin, som er det foretrukne antibiotikumet for denne sykdommen. Anbefalingene kan variere avhengig av regionale protokoller og individuelle pasientkarakteristikker, men generelle behandlingsretningslinjer inkluderer følgende:

1. Intravenøs penicillin G: Standardbehandlingsregime inkluderer intravenøs penicillin G i høye doser. For eksempel innebærer et vanlig behandlingsregime å administrere 18–24 millioner enheter penicillin G per dag, fordelt på 3–4 millioner enheter hver 4. time i 10–14 dager. Den nøyaktige doseringen og behandlingsvarigheten kan variere.
2. Andre antibiotika: For pasienter som er allergiske mot penicillin, kan alternative behandlingsregimer, inkludert doksycyklin eller ceftriakson, vurderes, selv om penicillin fortsatt er det foretrukne alternativet på grunn av dets høye effekt.
3. Overvåking og oppfølgingsevaluering: Serologiske tester bør utføres regelmessig etter behandling for å overvåke responsen på behandlingen. Dette kan inkludere gjentatte blod- og cerebrospinalvæsketester med jevne mellomrom etter at behandlingen er fullført.
4. Behandling av seksualpartnere: Det er også viktig å sørge for at pasientens seksualpartnere blir undersøkt og om nødvendig behandlet for å forhindre spredning av smitte.
5. HIV-infiserte pasienter: Pasienter med samtidig infeksjon av HIV og syfilis kan kreve spesielle behandlingsanbefalinger og lengre oppfølging fordi HIV kan påvirke progresjonen og behandlingen av syfilis.

Tidlig oppdagelse og tilstrekkelig behandling av nevrosyfilis er avgjørende for å forhindre langvarig nevrologisk skade og forbedre pasientutfallet. Konsultasjon med en spesialist på infeksjonssykdommer eller kjønnssykdommer anbefales alltid for å bestemme den beste behandlingsplanen.

Kliniske retningslinjer

Hovedpunkter fra de tyske retningslinjene for diagnose og behandling av nevrosyfilis publisert av det tyske selskap for nevrologi (DGN) som kan være nyttige for å forstå tilnærminger til behandling av denne sykdommen:

1. Diagnostiske kriterier: Sannsynlig nevrosyfilis kan diagnostiseres basert på tilstedeværelsen av:
   • Subakutte eller kroniske nevropsykiatriske symptomer.
   • Økt celletall i cerebrospinalvæsken (CSF) eller tegn på forstyrrelse av blod-CSF-barrieren.
   • Positiv effekt av antibiotikabehandling mot nevrosyfilis på klinisk forløp og cerebrospinalvæskefunn.
   • En positiv serum TPHA/TPPA- eller FTA-test.
2. Behandlingsanbefalinger: Intravenøs penicillin eller ceftriakson i 14 dager anbefales for behandling av nevrosyfilis. Kliniske data, serum VDRL-titer og celletall i CSF bør brukes som indikatorer på terapeutisk effekt.
3. Vurdering av terapeutisk effekt: Normalisering av serum hurtigplasma reagin (RPR)-titer kan nøyaktig forutsi behandlingssuksess i de fleste tilfeller, og potensielt unngå behovet for påfølgende lumbalpunksjon i visse tilfeller. Det kan imidlertid være mindre nøyaktig når det gjelder å forutsi behandlingssuksess hos pasienter infisert med HIV som ikke får antiretroviral behandling sammenlignet med de som får det.

For mer detaljerte anbefalinger og kliniske behandlingsstrategier, bør hele teksten til retningslinjene konsulteres. Russland kan også ha sine egne nasjonale retningslinjer for behandling av nevrosyfilis, tilgjengelig gjennom profesjonelle medisinske foreninger eller på helsevesenets nettsteder.

Prognose

Prognosen for nevrosyfilis avhenger av flere faktorer, inkludert sykdomsstadiet ved behandlingsstart, tilstedeværelsen av koinfeksjoner (f.eks. HIV), og hvor rettidig og tilstrekkelig behandlingen er. Generelt kan tidlig diagnose og tilstrekkelig behandling forbedre prognosen betydelig.

Med tidlig behandling.

• Tidlig oppdagelse og behandling av nevrosyfilis, spesielt i asymptomatisk eller tidlig symptomatisk stadium, resulterer vanligvis i fullstendig helbredelse eller betydelig forbedring av kliniske symptomer.
• Restitusjonen etter behandling kan være fullstendig, men noen pasienter kan oppleve gjenværende symptomer, spesielt hvis behandlingen igangsettes sent i sykdomsprosessen.

Med sen behandling.

• Sen behandlingsstart kan føre til irreversible nevrologiske skader, inkludert demens, personlighetsendringer, syns- og hørselshemming, koordinasjons- og bevegelsesforstyrrelser. I slike tilfeller blir prognosen mindre gunstig.
• Tabes dorsalis og progressiv lammelse er former for sen nevrosyfilis som er vanskelige å behandle, og pasienter sitter ofte igjen med betydelige begrensninger.

HIV-infeksjon og nevrosyfilis

• Pasienter med HIV og nevrosyfilis kan ha et mer alvorlig sykdomsforløp og dårligere prognose på grunn av immunsuppresjon. I slike tilfeller er nøye medisinsk overvåking og aggressiv antibiotikabehandling viktig.

Viktigheten av overvåking

• Regelmessig overvåking av pasienter etter behandling er nødvendig for å vurdere effekten av behandlingen og tidlig oppdage mulige tilbakefall.

Generelt sett forbedres prognosen ved nevrosyfilis med tidlig diagnose og oppstart av behandling. Selv med rettidig behandling kan imidlertid noen former for nevrosyfilis gi varige eller permanente nevrologiske følgetilstander.

Liste over studier relatert til studiet av nevrosyfilis

1. "Nevrosyfilis" - Forfattere: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). Denne artikkelen gjennomgår den kliniske presentasjonen, diagnosen og behandlingen av nevrosyfilis, og diskuterer rollen til lumbalpunksjon i de tidlige stadiene av infeksjon.
2. "Oppdatering om nevrosyfilis" - Av C. Marra (2009). Denne artikkelen gir en kritisk gjennomgang av nyere forskning på diagnose, kliniske manifestasjoner, risikofaktorer og behandling av nevrosyfilis.
3. "Nevrosyfilis og virkningen av HIV-infeksjon." - Forfattere: E Ho, S Spudich (2015). En gjennomgang av den kliniske presentasjonen, diagnostiske laboratoriefunn, behandling og håndtering av nevrosyfilis, med fokus på virkningen av HIV-infeksjon.
4. «Nevrosyfilis hos pasienter med HIV» – Av E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). En gjennomgang av komplikasjoner av syfilis, spesielt nevrosyfilis, hos pasienter med HIV.
5. "En oppdatert gjennomgang av nyere fremskritt innen nevrosyfilis" - Forfattere: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). En oppdatert gjennomgang av nevrosyfilis, inkludert epidemiologi, kliniske manifestasjoner, laboratoriefunn, komorbiditeter, diagnose, behandling, prognose og større studier.

Litteratur

• Butov, YS Dermatovenerology. Nasjonal veiledning. Kort utgave / redigert av YS Butov, YK Skripkin, OL Ivanov. - Moskva: GEOTAR-Media, 2020.