Nevrosyfilis

Nevrosyfilis er en form for syfilis, en infeksjonssykdom forårsaket av bakterien Treponema pallidum. Denne formen er preget av skade på nervesystemet av bakterien og kan utvikle seg på alle stadier av sykdommen. Nevrosyfilis kan manifestere seg på en rekke måter, inkludert hjernehinnebetennelse, ryggmargs- og hjerneskade, og nerveskader.

Infeksjonen fortsetter i flere stadier, og starter med primær syfilis, som er preget av utseendet til et hardt, smertefritt sår på stedet for inntreden av bakterien. Sekundær syfilis kan manifesteres av hudutslett, slimhinnelesjoner og andre symptomer. Hvis den ikke behandles, kan syfilis utvikle seg til et latent stadium som til slutt kan føre til tertiær syfilis med skade på hjertet, blodårene, øynene, bein og nervesystemet, inkludert utvikling av neurosyfilis.[1]

Symptomer på nevrosyfilis kan variere fra mild til alvorlig og inkluderer hodepine, svimmelhet, atferdsendringer, lammelser, svakhet i lemmer, synsforstyrrelser, hukommelses- og koordinasjonsproblemer og mentale endringer. Diagnose av nevrosyfilis inkluderer analyse av cerebrospinalvæske, serologiske tester for syfilis og nevrologisk undersøkelse.

Behandling for neurosyfilis inkluderer vanligvis antibiotika, hovedsakelig intravenøs penicillin, i flere uker. Tidlig påvisning og behandling av syfilis kan forhindre utvikling av nevrosyfilis og andre alvorlige konsekvenser av sykdommen.

Epidemiologi

Før bruken av antibiotika var nevrosyfilis vanlig, og forekom hos 25-35 prosent av pasientene med syfilis. Det forekommer nå oftere hos pasienter med infeksjon med humant immunsviktvirus (HIV), spesielt hos de som er ubehandlet, har lave CD4+-teller eller påvisbare nivåer av HIV-RNA. Til tross for dette er tidlige former for neurosyphilis mer vanlig enn senere former. Risikofylt seksuell atferd gjør folk sårbare for syfilis så vel som HIV. Dermed er nevrosyfilis mer vanlig blant personer som også har høy risiko for hiv. [2],[3]

Risikoen for nevrosyfilis er 2 til 3 ganger høyere hos hvite enn hos svarte og 2 ganger mer vanlig hos menn enn hos kvinner.

I noen deler av Afrika kan forekomsten være omtrent 2 300 tilfeller per 100 000 innbyggere.[4]

Patogenesen

Patogenesen til neurosyphilis involverer flere nøkkeltrinn, fra invasjonen av Treponema pallidum-bakterien i kroppen til utviklingen av nevrologiske lesjoner. Her er hovedaspektene ved patogenesen til neurosyfilis:

Treponema pallidum invasjon

• Inntrengning gjennom slimhinner eller hud : Primærkontakt med bakterien skjer vanligvis gjennom mikrotraumer på slimhinner eller hud ved seksuell kontakt.
• Spredning gjennom kroppen: Når T. Pallidum først er invadert, sprer den seg raskt gjennom blodet og lymfesystemet, og lar den nå sentralnervesystemet (CNS).[5]

CNS penetrasjon

• Tidlig penetrasjon : T. Pallidum er i stand til å penetrere sentralnervesystemet tidlig i infeksjonen, noe som kan føre til asymptomatisk nevrosyfilis eller tidlige former for symptomatisk nevrosyfilis.[6]
• Immunsystem bypass : Bakterien har unike mekanismer som gjør at den unngår vertens immunrespons, som favoriserer dens overlevelse og formering i CNS.

Inflammatorisk respons

• Immunrespons : Infiltrasjon av CNS av T. Pallidum induserer en immunrespons preget av betennelse i hjernemembraner, hjernekar og hjerneparenkym.
• Tannkjøttdannelse : I de senere stadiene av nevrosyfilis kan det oppstå gummidannelse, granulomatøse knuter som kan forårsake vevsdestruksjon og CNS-dysfunksjon.

CNS skade

• Meningovaskulær neurosyfilis : Betennelse i hjernens blodårer kan føre til iskemi og slag.
• Parenchymatous neurosyphilis (progressiv lammelse og tabes dorsalis) : Direkte skade på nervevev av bakterier og inflammatorisk respons fører til nervecelledegenerasjon, endringer i hjerneparenkym og ryggmarg.
• Nevrodegenerasjon : Kronisk betennelse og skade på nervevev kan føre til nevrodegenerative endringer som ligner på nevrodegenerative sykdommer.

Virkningen av HIV

• Akselerert patogenese : Nevrosyfilis kan utvikle seg raskere hos pasienter med HIV-infeksjon på grunn av redusert immunforsvar, noe som øker risikoen for å utvikle alvorlig sykdom.

Patogenesen til neurosyphilis er kompleks og involverer interaksjon mellom patogenet, vertens immunsystem og det nevrologiske systemet. Effektiv behandling krever rettidig oppdagelse og adekvat antibiotikabehandling for å forhindre ytterligere CNS-skade.

Symptomer Nevrosyfilis

Nevrosyfilis er kategorisert i tidlig og sen syfilis. Cerebrospinalvæske (CSF), cerebrale membraner og vaskulære strukturer påvirkes i de tidlige stadiene av nevrosyfilis, og i det sene stadiet; hjernevev og ryggmargsparenkym påvirkes. Dermed kan nevrosyfilis presentere seg med mange forskjellige symptomer.

Nevrosyfilis kan presentere med en rekke symptomer avhengig av sykdomsstadiet. Her er noen typiske symptomer basert på nyere forskning:

1. Nevrologiske symptomer :

   • Hodepine.
   • Tinnitus (øresus).
   • Synshemming.
   • Ataksi (nedsatt koordinasjon av bevegelser).
   • Svakhet i beina.
   • Anal inkontinens (Chang et al., 2011).

2. Psykiatriske og kognitive symptomer :

   • Personlighetsforandringer.
   • Paranoide vrangforestillinger.
   • Auditive og visuelle hallusinasjoner.
   • Hukommelsessvekkelser og abstrakte tenkeevner (Crozatti et al., 2015; Kambe et al., 2013).

3. Symptomer på sen nevrosyfilis kan omfatte demens, tabes dorsalis (lesjoner i de bakre kolonnene av ryggmargen), generell lammelse, sensorisk ataksi eller dysfunksjon av tarm/blære (Marra, 2009).

Spesifikke diagnostiske metoder inkluderer serologiske tester (RPR- og TPPA-tester) og cerebrospinalvæske (CSF)-analyse for å bekrefte diagnosen neurosyfilis. Behandling involverer vanligvis antibiotika som benzylpenicillin, som kan være vellykket i omtrent 75 % av tilfellene (Chang et al., 2011).

Det er viktig å merke seg at nevrosyfilis kan etterligne mange psykiatriske lidelser og bør betraktes som en mulig diagnose hos pasienter med uventede psykiatriske symptomer, spesielt med raskt progressiv kognitiv nedgang (Sobhan et al., 2004).

Lenin hadde nevrosyfilis

Informasjon om helsen til historiske personer, inkludert Vladimir Lenin, er ofte basert på anekdotiske bevis, formodninger og spekulasjoner. Hvorvidt Lenin led av nevrosyfilis er et spørsmål om debatt blant historikere og medisinske fagfolk. Noen kilder hevder at Lenin hadde symptomer som kan indikere tilstedeværelsen av nevrosyfilis, inkludert hans alvorlige helseproblemer de siste årene av livet, som flere slag og delvis lammelse.

Det er imidlertid lite bevis for dette, og mange forskere bestrider denne teorien, og antyder andre årsaker til hans medisinske problemer, inkludert mulig forgiftning, genetiske sykdommer eller andre nevrologiske tilstander. Det er ingen offisielle medisinske dokumenter eller avgjørende bevis som støtter Lenins diagnose av nevrosyfilis, og mye av det som er tilgjengelig er basert på begrenset medisinsk informasjon og postmortem-analyser av hans helse.

Det er viktig å merke seg at medisinske diagnoser av historiske personer bør ses med forsiktighet, spesielt når de er basert på begrensede data og ikke støttes av pålitelige medisinske journaler. Derfor bør alle påstander om Lenins sykdommer, inkludert nevrosyfilis, betraktes som hypotetiske og ikke endelig bekreftet.

Stages

Ubehandlet syfilis utvikler seg i fire stadier: primær, sekundær, latent og tertiær. Primær syfilis er karakterisert ved et typisk smertefritt syfilitisk sår, kalt sjankre, som vises i inokulasjonsområdet etter en inkubasjonsperiode på 2-3 uker. Sekundær syfilis vises uker eller måneder senere hos nesten 25 % av ubehandlede pasienter, og lymfadenopati, gastrointestinale forstyrrelser, og endringer i sentralnervesystemet observeres.På slutten av den latente perioden utvikles tertiær syfilis hos 25% av ubehandlede pasienter. Tertiær syfilis ses 1-30 år etter primærinfeksjon. Denne inflammatoriske sykdommen utvikler seg sakte som neurosyphilis eller gummosis syfilis. [7],[8]

Stadiene av nevrosyfilis er nært beslektet med de generelle stadiene av syfilis fordi nevrosyfilis kan utvikle seg på alle disse stadiene hvis Treponema pallidum-infeksjon trenger inn i sentralnervesystemet. Her er en kort beskrivelse av stadiene av syfilis og potensielle nevrologiske manifestasjoner forbundet med dem:

Primær syfilis

På dette stadiet dannes et hardt, smertefritt sår (chancre) på stedet der bakterien kommer inn. I sjeldne tilfeller kan primær syfilis være ledsaget av meningitt, som er en tidlig form for nevrosyfilis.[9]

Sekundær syfilis

Dette stadiet er preget av omfattende utslett, slimhinnelesjoner og lymfadenopati. Nevrosyfilis på dette stadiet kan manifestere seg som hjernehinnebetennelse, meningovaskulær nevrosyfilis og tidlige tegn på parenkymatøs nevrosyfilis, som mild kognitiv svikt eller atferdsendringer.

Latent syfilis

På dette stadiet manifesterer ikke infeksjonen seg klinisk, men bakterien forblir i kroppen. Nevrosyfilis kan fortsatt utvikle seg på dette stadiet, ofte uten tydelige symptomer, noe som gjør det vanskelig å diagnostisere uten spesifikke tester.

Tertiær syfilis

Dette er et sent stadium av sykdommen som kan utvikle seg mange år etter den første infeksjonen. Nevrosyfilis på dette stadiet kan manifestere seg som gummatøs nevrosyfilis, progressiv lammelse (generell parese) og tabes dorsalis.

Det er viktig å merke seg at nevrosyfilis kan utvikle seg på alle stadier av syfilis og ikke alltid følger den progressive rekkefølgen av stadiene av den generelle sykdommen. Tidlig diagnose og behandling av syfilis er avgjørende for å forhindre utvikling av neurosyfilis og andre alvorlige komplikasjoner.

Skjemaer

Nevrosyfilis kan manifestere seg i ulike former, avhengig av hvilke deler av nervesystemet som er berørt og omfanget av sykdommen. Her er hovedformene for nevrosyfilis:

1. Asymptomatisk nevrosyfilis.

• Dette er den vanligste formen, som forekommer før utviklingen av symptomatisk syfilis.
• Pasienter er uvitende om at de er rammet og har ingen tegn på nevrologisk sykdom.
• Det er definert av tilstedeværelsen av cerebrospinalvæskeavvik hos en pasient med serologiske tegn på syfilis, men uten nevrologiske symptomer.
• Før penicillin kom, var diagnosen VNS viktig for å forutsi prognose og pasientutfall med hensyn til de nevrologiske følgene av syfilis.

2. Meningovaskulær neurosyfilis

Meningovaskulær neurosyphilis er en sjelden form for tidlig neurosyphilis som forårsaker infeksiøs arteritt og iskemisk infarkt. Denne tilstanden kan manifestere seg hos unge pasienter med få tilfeller av hjerneblødning, spesielt hos pasienter infisert med HIV (Sekikawa & Hongo, 2023). Meningovaskulær neurosyfilis kan diagnostiseres basert på kliniske tegn og blod- og cerebrospinalvæskeanalyse. Magnetisk resonansangiografi kan vise uregelmessigheter i basilararterien, noe som er karakteristisk for denne tilstanden (Gállego et al., 1994).

Interessant nok har forekomsten av meningovaskulær syfilis økt (38,5 % av alle tilfeller av nevrosyfilis), og iskemisk hjerneslag med en særegen klinisk presentasjon er en velkjent komplikasjon av meningovaskulær syfilis (Pezzini et al., 2001). Høyoppløselig karveggavbildning (HR-VWI) er en av teknikkene som brukes for å visualisere karveggen direkte. I et sjeldent tilfelle av meningovaskulær nevrosyfilis hvor vaskulitt i intrakraniale arterier ble evaluert ved bruk av HR-VWI, ble pasientens symptomer gradvis bedre etter behandling med intravenøs penicillin G og orale blodplatehemmere (Inui et al., 2021).

Meningovaskulær neurosyfilis er en differensialdiagnose hos unge pasienter med hjerneinfarkt, spesielt hos pasienter infisert med HIV. Riktig og rettidig behandling kan stoppe progresjon og muligens forbedre symptomatologi. Diagnose og overvåking av bedring kan overvåkes med intrakraniell arteriell veggavbildning ved bruk av kontrastforsterket MR (Pérez Barragán et al., 2017).

3. Parenkymatøs nevrosyfilis

Parenchymatous neurosyphilis er en form for neurosyphilis der parenkymet i hjernen og ryggmargen er påvirket. Denne formen for sykdommen kan manifestere seg flere år eller til og med tiår etter den primære syfilisinfeksjonen. Parenchymatous neurosyphilis faller inn i to hovedkategorier: progressiv lammelse (generell parese) og tabes dorsalis.

Progressiv lammelse (General's palsy).

Progressiv lammelse er den mest alvorlige formen for parenkymatøs neurosyfilis. Det påvirker hjernen og er preget av en gradvis forverring av kognitiv funksjon, som fører til demens. Blant symptomene på progressiv lammelse er:

• Mentale endringer inkludert personlighetsendringer, tap av kritisk tenkning, apati eller mani.
• Taleforstyrrelser som stamming, vanskeligheter med å formulere tanker.
• Skjelving i hender og ansikt, spesielt den karakteristiske "paralytiske skjelvingen".
• Bevegelsesforstyrrelser, svakhet.
• Endringer i synet, muligens utvikling av Argyll-Robertsons syndrom, der pupillen ikke reagerer på lys, men nærhetsresponsen er bevart.

Ryggsmerte

Tabes dorsalis påvirker de bakre kolonnene i ryggmargen og røttene til de bakre nervene, noe som resulterer i degenerasjon av nervesystemet. Symptomer på tabes dorsalis inkluderer:

• Sterke smerter i bena, korsryggen, magen, som kan være angrepslignende.
• Føleforstyrrelser, spesielt i underekstremitetene, som resulterer i tap av smertefølelse og temperatur.
• Ataksi - nedsatt koordinering av bevegelser, spesielt i mørket.
• Fravær av kne- og akillesreflekser.
• Dysfunksjon i bekkenorganene.
• Utvikling av artropati (leddødeleggelse) på grunn av tap av følelse.

Diagnose av parenkymatøs nevrosyfilis inkluderer serologiske tester for syfilis, analyse av cerebrospinalvæske og nevrologisk undersøkelse. Behandlingen består vanligvis av langvarige kurer med antibiotika, hovedsakelig intravenøs penicillin. Tidlig diagnose og behandling kan bremse utviklingen av sykdommen, men skader på nervesystemet som allerede har oppstått er ofte irreversible.

4. Fokal nevrosyfilis.

• Skade på spesifikke deler av nervesystemet, som kan resultere i fokale nevrologiske symptomer som lammelser, synshemming, hørselshemming, og så videre.

5. Tidlig nevrosyfilis

Tidlig nevrosyfilis er en infeksjon i sentralnervesystemet av Treponema pallidum som kan oppstå på alle stadier av syfilis, inkludert de tidligste stadiene. Den tidlige formen for neurosyphilis involverer hovedsakelig hjernemembraner, cerebrospinalvæske og kar i hjernen eller ryggmargen. Kliniske manifestasjoner kan omfatte asymptomatisk nevrosyfilis, akutt syfilitisk meningitt, meningovaskulær syfilis og syfilisassosiert uveitt, som også kan følge med tidlig nevrosyfilis (Marra, 2009). Forekomsten av nevrosyfilis øker blant pasienter som er infisert med HIV, spesielt blant menn som har sex med menn (MSM), noe som gjør denne gruppen spesielt utsatt for å utvikle tidlig nevrosyfilis (Flood et al., 1998).

Diagnostisering av neurosyphilis krever klinisk, serologisk og cerebrospinalvæskeanalyse, mens behandlingen involverer antibiotikabehandling, vanligvis intravenøs penicillin. Det er viktig å merke seg at selv med adekvat behandling i de tidlige stadiene av syfilis, kan nevrosyfilis utvikle seg hos noen pasienter, spesielt de som lever med HIV (Johns, Tierney, & Felsenstein, 1987).

Gitt økningen i syfilistilfeller de siste årene, spesielt blant HIV-infiserte MSM, er syfilisprofylakse og tidlig diagnose av nevrosyfilis avgjørende for å forhindre utvikling og progresjon av denne sykdommen. Det er viktig å grundig evaluere pasienter med syfilis for nevrologiske, oftalmologiske og audiologiske symptomer og tegn, samt en lav terskel for diagnostisk lumbalpunksjon for å utelukke diagnosen neurosyfilis for å sikre tilstrekkelig og rettidig behandling.

6. Sen-debut neurosyphilis

Sen neurosyphilis er en form for neurosyphilis som kan oppstå på alle stadier av syfilissykdom, inkludert de tidligste stadiene. Tidlige former for neurosyfilis påvirker hovedsakelig hjernemembranene, cerebrospinalvæsken og blodårene i hjernen eller ryggmargen. Sene former for neurosyphilis påvirker hovedsakelig parenkymet i hjernen og ryggmargen. Uveitt og hørselstap assosiert med syfilis er mest vanlig i de tidlige stadiene av sykdommen og kan følge med tidlig nevrosyfilis. Behandlingen av øyesykdom og hørselstap assosiert med syfilis er den samme som for nevrosyfilis. Nevrosyfilis er mer vanlig hos pasienter som er infisert med HIV, og mye av den nyere litteraturen gjelder denne risikogruppen. Denne artikkelen gir en kritisk gjennomgang av den nyere litteraturen om diagnose, kliniske funn, risikofaktorer og behandling av nevrosyfilis (Marra, 2009).

Tilfeller av nevrosyfilis i en befolkning med høye forekomster av samtidig infeksjon med syfilis og HIV i San Francisco fra 1985 til 1992 er beskrevet. Nevrosyfilis ble definert av den nye cerebrospinalvæskereaktiviteten VDRL; 117 pasienter med nevrosyfilis ble identifisert. Gjennomsnittsalderen var 39 år, 91 % var menn, 74 (63 %) var hvite og 75 (64 %) var HIV-smittet. Trettiåtte (33 %) presenterte med tidlige symptomatiske neurosyfilis-syndromer. Seks (5 %) hadde sen nevrosyfilis (Flood et al., 1998).

Tilfeller av nevrosyfilis med alvorlige nevropsykiatriske symptomer hos kompromissløse pasienter presenteres, som viser at det selv med tidlig antibiotikabehandling er mulig å utvikle sene former av sykdommen, noe som krever nøye valg av behandling og diagnose i sene stadier (Jantzen et al., 2012).

Disse studiene understreker behovet for bevissthet om sen-debut nevrosyfilis som en mulig diagnose hos pasienter med en passende klinisk presentasjon, spesielt hos personer som er smittet med HIV, og viktigheten av tidlig diagnose og behandling for å forhindre alvorlige følgetilstander.

7. Latent nevrosyfilis

Latent nevrosyfilis er en form for syfilis som påvirker sentralnervesystemet (CNS) uten åpenbare kliniske symptomer. Denne tilstanden kan utvikle seg hos personer med latent syfilis, inkludert de som er infisert med HIV. Det er viktig å merke seg at nevrosyfilis kan utvikle seg på alle stadier av sykdommen, selv i de tidlige stadiene. Diagnose og behandling av latent nevrosyfilis krever nøye oppmerksomhet, inkludert analyse av cerebrospinalvæske (CSF) for å bekrefte diagnosen. Her er noen nøkkelpunkter fra nåværende forskning om dette emnet:

1. En studie viste at hos HIV-infiserte pasienter med latent syfilis var prevalensen av bekreftet nevrosyfilis (Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) reaktiv test i cerebrospinalvæske) 9,1 %. Dette understreker behovet for nøye screening og diagnostisering av nevrosyfilis hos denne pasientgruppen (Holtom et al., 1992).
2. Tilfeller av neurosyfilis etter behandling av latent syfilis med benzathinpenicillin er beskrevet. Dette støtter dataene om at standarddoser av verken benzathinpenicillin eller prokainpenicillin gir treponemicide konsentrasjoner av penicillin i CSF. Effektiv behandling av neurosyfilis kan oppnås ved administrering av intravenøs benzylpenicillin (Jørgensen et al., 1986).
3. Det nåværende kliniske spekteret av neurosyfilis hos pasienter uten immunsvikt inkluderer meningovaskulære, meningeale og generelle paralytiske former. Sammenlignet med preantibiotikatiden er det en nedgang i forekomsten av sene former for nevrosyfilis, hovedsakelig tabes dorsalis. De uspesifikke nevroimaging-funnene og bedre utfall for tidlige former understreker viktigheten av tidlig diagnose og behandling (Conde-Sendín et al., 2004).

Disse studiene understreker viktigheten av nøye overvåking og diagnostisering av neurosyfilis, spesielt hos pasienter med latent syfilis og de som er infisert med HIV. Tidlig oppdagelse og adekvat behandling kan forhindre utvikling av alvorlige og irreversible nevrologiske følgetilstander.

8. Gummous neurosyphilis.

Gummose neurosyphilis er en form for tertiær syfilis preget av sakte progressiv betennelse og granulomdannelse, alt fra mikroskopiske lesjoner til store tumorlignende masser. Selv om hud-, slimhinne- og knotete gummilesjoner ikke er uvanlige, er nevrosyfilis i form av tannkjøtt sjelden. Bruken av F18-2-fluor-2-deoksy-D-glukose (FDG) positronemisjonstomografi (PET) er effektiv for å vurdere den metabolske aktiviteten til hjernemasser, spesielt for å veilede biopsi og gradering av gliomer. Imidlertid utgjør den inflammatoriske naturen til lesjoner som nevrosyfilitiske tannkjøtt utfordringer for diagnostiske modaliteter inkludert CT, MR og PET. Fordi FDG ikke er en spesifikk markør for malignitet, kan nevrosyfilitisk gummi etterligne et høygradig gliom ved å vise intenst FDG-opptak, som er en potensiell diagnostisk feil (Lin et al., 2009).

Et tilfelle av gummatøs neurosyphilis-lesjon av den tredje kranialnerven, bekreftet av MR-funn, er også beskrevet. En 44 år gammel kvinne presenterte seg med dobbeltsyn og høyresidig hodepine. MR viste kontrastforsterkede lesjoner i øvre hjernestamme og tredje kranialnerve. Serologiske tester og lumbalpunksjon avslørte tilstedeværelsen av aktiv syfilis. Etter intravenøs penicillin G-behandling viste kontroll-MR en reduksjon i lesjonsstørrelse med fullstendig oppløsning innen 3 måneder (Vogl et al., 1993).

Diagnose og behandling av nevrosyfilis i form av tannkjøtt krever en omfattende tilnærming, inkludert serologisk testing, MR og, i noen tilfeller, PET for å vurdere den metabolske aktiviteten til lesjonene. Behovet for tidlig oppdagelse og adekvat behandling er vektlagt i disse studiene, da nevrosyfilis kan etterligne andre sykdommer og forårsake alvorlige nevrologiske komplikasjoner.

Diagnostikk Nevrosyfilis

Diagnostisering av neurosyfilis er utfordrende, spesielt hos pasienter som er infisert med HIV. Påvisning av Treponema pallidum DNA i cerebrospinalvæske (CSF) ved polymerasekjedereaksjon (PCR) er et viktig aspekt, selv om PCR ikke alltid pålitelig oppdager neurosyphilis, selv med Venereal Disease Research Laboratory Reactive (VDRL) testen for CSF (Marra et al.., 1996). I tillegg involverer diagnosen neurosyfilis hos HIV-infiserte pasienter med tidlig syfilis evaluering av flere laboratorietester, inkludert Treponema pallidum partikkelagglutinasjon (TPPA), fluorescerende treponemal antistoffabsorbans (FTA-ABS) og INNO-LIA Syfilis lineær immunanalyse for analyse av CSF-prøver. Viktige prediktorer for neurosyfilis er hodepine, visuelle symptomer, CD4-tall mindre enn 500 celler/μL og viremi som definert ved HIV-1 RNA-tall ≥50 kopier/ml (Dumaresq et al., 2013).

Til tross for vanskelighetene er bestemmelsen av serologiske og CSF-kriterier fortsatt nøkkelen i diagnostiseringen av nevrosyfilis. Det er viktig å understreke at diagnosen symptomatisk nevrosyfilis krever overholdelse av kliniske, serologiske og SMW-kriterier, mens serologiske og SMW-kriterier er tilstrekkelige til å diagnostisere asymptomatisk nevrosyfilis (Gonzalez et al., 2019). Nevrosyfilis er mer vanlig hos pasienter som er infisert med HIV, og mye av dagens litteratur fokuserer på denne risikogruppen.

Hos pasienter med nevrosyfilis er cerebrospinalvæske (CSF) ofte unormalt med både pleocytose og forhøyede proteinkonsentrasjoner. Cerebrospinalvæskeanalysen for venerisk sykdomsforskning (VDRL) anses generelt som gullstandarden for spesifisitet, men er anerkjent for å ha begrenset sensitivitet. [10],[11]

Andre cerebrospinalvæsketester inkludert serologiske analyser som rask plasmareagin (RPR) [12], fluorescerende treponemal antistoffadsorpsjon (FTA-ABS) [13]og Treponema pallidum hemagglutinasjonsanalyse [14]og molekylære analyser inkludert PCR [15]har alle blitt evaluert for cerebrospinalvæske og har varierende spesifisitet og sensitivitet diagnose av nevrosyfilis.

Når det gjelder antibiotika og samtidig HIV-infeksjon, kan de kliniske manifestasjonene av neurosyfilis varieres, noe som gjør diagnosen spesielt utfordrende. Det avanserte stadiet av sykdommen kan være irreversibelt, så tidlig oppdagelse og behandling er ideelle. Det er også viktig å vurdere behovet for nevropenetrative antibiotika i behandlingen (Hobbs et al., 2018).

Disse dataene understreker behovet for høy mistanke om nevrosyfilis og rutinemessig serologisk screening hos pasienter med nevrologiske og psykiatriske symptomer, spesielt hos individer [16]infisert med HIV.

Punktering for nevrosyfilis

Lumbalpunksjon (LP) spiller en nøkkelrolle ved diagnostisering av nevrosyfilis, spesielt hos pasienter med HIV-infeksjon og syfilis uten nevrologiske symptomer. En studie av Ghanem et al. (2009) viste at kriterier basert på rask plasmareagin (RPR) titer og CD4-celletall, i stedet for kriterier basert på sykdomsstadium, forbedret evnen til å identifisere asymptomatisk nevrosyfilis. Visse kriterier, som LP hos pasienter med sen latent syfilis eller syfilis av ukjent varighet, uavhengig av CD4-celletall eller RPR-titer, kan forbedre diagnosen asymptomatisk nevrosyfilis (Ghanem et al., 2009).

Libois et al. (2007) fant at nevrologiske manifestasjoner og serum RPR var assosiert med neurosyfilis. I multivariat analyse forble log2RPR assosiert med neurosyfilis. Hos pasienter uten nevrologiske manifestasjoner økte risikoen for neurosyfilis progressivt med økende log2RPR. En serum-RPR på 1/32 ble identifisert som det beste grensepunktet for å avgjøre om man skal utføre LP (sensitivitet 100 %, spesifisitet 40 %) (Libois et al., 2007).

Disse studiene understreker behovet for LP for å diagnostisere neurosyfilis, spesielt hos pasienter med HIV-infeksjon og syfilis, selv om de ikke har noen nevrologiske symptomer. Å definere nøyaktige kriterier for å utføre LP kan hjelpe til med å identifisere asymptomatisk nevrosyfilis og forhindre påfølgende nevrologiske komplikasjoner.[17]

Pasienter bør følges opp etter behandling ved 3, 6, 9, 12 og 24 måneder med serielle ikke-treponemale tester. En 4-dobling av disse parameterne indikerer vellykket behandling.[18]

Differensiell diagnose

Differensialdiagnosen av nevrosyfilis inkluderer vurdering av en rekke sykdommer hvis symptomer og manifestasjoner kan overlappe med nevrosyfilis. Dette er nødvendig for å stille en nøyaktig diagnose og foreskrive adekvat behandling. Her er noen av tilstandene og sykdommene som bør vurderes i differensialdiagnosen av neurosyphilis:

1. Viral encefalitt og meningitt

Disse tilstandene kan ha en lignende klinisk presentasjon som meningovaskulær neurosyfilis, inkludert hodepine, feber, nedsatt bevissthet og meningeale tegn.

2. Multippel sklerose (MS)

MS kan etterligne neurosyfilis ved nevrologiske symptomer som synsforstyrrelser, ataksi, parestesier og svakhet i ekstremitetene.

3. Nevrologiske manifestasjoner av HIV-infeksjon

Spesielt i de sene stadiene av HIV-infeksjon, når HIV-assosiert demens eller HIV-encefalopati kan utvikles, hvis symptomer kan ligne nevrosyfilis.

4. Lyme sykdom (nevroborreliose)

Denne sykdommen, forårsaket av Borrelia overført av flått, kan også manifestere seg med hjernehinnebetennelse, radikuloneuritt og andre nevrologiske symptomer.

5. Nevrosyfilis hos pasienter med latent syfilis

Det er nødvendig å skille neurosyfilis fra latent syfilis, der antistoffer mot patogenet finnes i pasientens blod, men nevrologiske symptomer er fraværende.

6. Tuberkuløs meningitt

Karakterisert av kronisk meningitt med lesjoner i hjernehinnene, kan det etterligne meningovaskulær neurosyfilis.

7. Primære og metastatiske hjernesvulster

Svulster kan forårsake lokaliserte nevrologiske symptomer og atferdsendringer, som ligner noen former for nevrosyfilis.

Metoder for differensialdiagnose:

Serologiske tester for syfilis (som RPR og TPHA), cerebrospinalvæskeanalyse, hjerne-MR og spesifikke tester for å utelukke andre sykdommer (f.eks. HIV-tester, borreliosetesting) brukes til differensialdiagnose.

Grundig anamnese, klinisk undersøkelse og omfattende undersøkelse gjør det mulig å etablere en nøyaktig diagnose og velge en passende behandlingsstrategi.

Behandling Nevrosyfilis

Behandling av nevrosyfilis involverer vanligvis antibiotikabehandling, primært intravenøs penicillin, som er det foretrukne antibiotikumet for denne sykdommen. Anbefalinger kan variere avhengig av regionale protokoller og individuelle pasientkarakteristikker, men generelle behandlingsretningslinjer inkluderer følgende:

1. Intravenøs penicillin G : Standardbehandlingsregimet inkluderer intravenøs penicillin G ved høye doser. For eksempel involverer en vanlig diett å administrere 18-24 millioner enheter penicillin G per dag, fordelt på 3-4 millioner enheter hver 4. Time i 10-14 dager. Den nøyaktige dosen og behandlingens varighet kan variere.
2. Andre antibiotika : For pasienter som er allergiske mot penicillin, kan alternative regimer inkludert doksycyklin eller ceftriakson vurderes, selv om penicillin fortsatt er det foretrukne alternativet på grunn av dets høye effekt.
3. Overvåking og oppfølgingsevaluering : Serologiske tester bør utføres regelmessig etter behandling for å overvåke respons på behandlingen. Dette kan inkludere gjentatte blod- og cerebrospinalvæskeprøver med intervaller etter at behandlingen er fullført.
4. Behandling av seksualpartnere : Det er også viktig å sørge for at pasientens seksualpartnere blir undersøkt og om nødvendig behandlet for å hindre smittespredning.
5. HIV-infiserte pasienter : Pasienter med samtidig infeksjon av HIV og syfilis kan kreve spesielle behandlingsanbefalinger og lengre oppfølging fordi HIV kan påvirke progresjon og behandling av syfilis.

Tidlig oppdagelse og adekvat behandling av nevrosyfilis er avgjørende for å forhindre langsiktig nevrologisk skade og forbedre pasientresultatene. Konsultasjon med en infeksjonssykdom eller STD-spesialist anbefales alltid for å finne den beste behandlingsplanen.

Kliniske retningslinjer

Høydepunkter fra de tyske retningslinjene for diagnose og behandling av nevrosyfilis publisert av German Society for Neurology (DGN) som kan være nyttige for å forstå tilnærminger til behandling av denne sykdommen:

1. Diagnostiske kriterier : Sannsynlig neurosyfilis kan diagnostiseres basert på tilstedeværelsen av:
   • Subakutte eller kroniske nevropsykiatriske symptomer.
   • Økt celletall i cerebrospinalvæske (CSF) eller tegn på forstyrrelse av blod-CSF-barrieren.
   • Positiv effekt av antibiotikabehandling mot nevrosyfilis på klinisk forløp og CSF-funn.
   • En positiv serum TPHA/TPPA eller FTA test.
2. Behandlingsanbefalinger : Intravenøs penicillin eller ceftriakson i 14 dager anbefales for behandling av nevrosyfilis. Kliniske data, serum VDRL-titer og CSF-celletall bør brukes som indikatorer på terapeutisk effekt.
3. Vurdering av terapeutisk effekt : Normalisering av serum rapid plasma reagin (RPR) titer kan nøyaktig forutsi behandlingssuksess i de fleste tilfeller, og potensielt unngå behovet for påfølgende lumbalpunksjon i visse tilfeller. Imidlertid kan det være mindre nøyaktig når det gjelder å forutsi behandlingssuksess hos pasienter infisert med HIV som ikke får antiretroviral behandling sammenlignet med de som er det.

For mer detaljerte anbefalinger og kliniske håndteringsstrategier bør den fullstendige teksten til retningslinjene konsulteres. Russland kan også ha sine egne nasjonale retningslinjer for behandling av nevrosyfilis, tilgjengelig gjennom profesjonelle medisinske foreninger eller på helsevesenets nettsteder.

Prognose

Prognosen for nevrosyfilis avhenger av flere faktorer, inkludert sykdomsstadiet på tidspunktet for behandlingsstart, tilstedeværelsen av samtidige infeksjoner (f.eks. HIV), og aktualiteten og tilstrekkeligheten av behandlingen. Generelt kan tidlig diagnose og adekvat behandling forbedre prognosen betydelig.

Med tidlig behandling.

• Tidlig påvisning og behandling av nevrosyfilis, spesielt i det asymptomatiske eller tidlige symptomatiske stadiet, resulterer vanligvis i fullstendig helbredelse eller betydelig bedring av kliniske symptomer.
• Gjenoppretting etter behandling kan være fullstendig, men noen pasienter kan oppleve restsymptomer, spesielt hvis behandlingen igangsettes sent i sykdomsprosessen.

Med sen behandling.

• Sen oppstart av behandling kan føre til irreversible nevrologiske skader, inkludert demens, personlighetsforandringer, syns- og hørselshemninger, koordinasjons- og bevegelsesforstyrrelser. I slike tilfeller blir prognosen mindre gunstig.
• Tabes dorsalis og progressiv lammelse er former for sen nevrosyfilis som er vanskelig å behandle og pasienter sitter ofte igjen med betydelige begrensninger.

HIV-infeksjon og neurosyfilis

• Pasienter med HIV og nevrosyfilis kan ha et mer alvorlig sykdomsforløp og dårligere prognose på grunn av immunsuppresjon. I slike tilfeller er nøye medisinsk overvåking og aggressiv antibiotikabehandling viktig.

Viktigheten av overvåking

• Regelmessig overvåking av pasienter etter behandling er nødvendig for å vurdere effekten av behandlingen og tidlig oppdagelse av mulige tilbakefall.

Generelt forbedres prognosen ved nevrosyfilis med tidlig diagnose og igangsetting av behandling. Men selv med rettidig behandling kan noen former for nevrosyfilis gi varige eller permanente nevrologiske følgetilstander.

Liste over studier relatert til studiet av nevrosyfilis

1. "Neurosyphilis" - Forfattere: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). Denne artikkelen gjennomgår den kliniske presentasjonen, diagnosen og behandlingen av nevrosyfilis, og diskuterer rollen til lumbalpunksjon i de tidlige stadiene av infeksjon.
2. "Oppdatering om neurosyphilis" - Av C. Marra (2009). Denne artikkelen gir en kritisk gjennomgang av nyere forskning på diagnose, kliniske manifestasjoner, risikofaktorer og behandling av nevrosyfilis.
3. "Neurosyphilis og virkningen av HIV-infeksjon.". - Forfattere: E Ho, S Spudich (2015). En gjennomgang av den kliniske presentasjonen, diagnostiske laboratoriefunn, behandling og behandling av nevrosyfilis, med fokus på virkningen av HIV-infeksjon.
4. "Neurosyphilis hos pasienter med HIV" - Av E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). En gjennomgang av komplikasjoner av syfilis, spesielt nevrosyfilis, hos pasienter med HIV.
5. "An Updated Review of Recent Advances in Neurosyphilis" - Forfattere: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). En oppdatert gjennomgang av nevrosyfilis, inkludert epidemiologi, kliniske manifestasjoner, laboratoriefunn, komorbiditeter, diagnose, behandling, prognose og større studier.

Litteratur

• Butov, YS Dermatovenerology. Nasjonal guide. Kort utgave / redigert av YS Butov, YK Skripkin, OL Ivanov. - Moskva: GEOTAR-Media,