Nevrogen blære - Symptomer og diagnose

Symptomer på nevrogen blære

Symptomer på nevrogen blære er hovedsakelig representert ved karakteristiske tegn på akkumulering: presserende (tvingende) og hyppig vannlating på dagtid og natt, samt presserende urininkontinens. Disse symptomene er karakteristiske for nevrogen detrusoroveraktivitet.

Symptomer på blæretømming inkluderer en tynn, svak urinstråle, behov for abdominalt trykk under vannlating, periodisk vannlating og en følelse av ufullstendig blæretømming. Disse oppstår med redusert detrusorkontraktilitet og utilstrekkelig avslapning av urinrørets strierte lukkemuskel.

Ofte observeres en kombinasjon av symptomer på blæreopphopning og -tømming. Dette kliniske bildet er karakteristisk for detrusor-sfinkter dyssynergi.

Det er også nødvendig å være oppmerksom på symptomer på nevrogen blære som smerter, hematuri, feber og frysninger. Disse forekommer ved akutt og kronisk pyelonefritt, ureterohydronefrose, betennelse i prostata, pung og urinrør, som ofte følger med nevrogen dysfunksjon i nedre urinveier.

Diagnose av nevrogen blære

Det er viktig å huske at sen diagnose av nevrogen blære er farlig på grunn av irreversible endringer i den anatomiske og funksjonelle tilstanden til blæren og de øvre urinveiene, så diagnose og påfølgende behandling av nevrogene lidelser i de nedre urinveiene bør starte så tidlig som mulig.

Undersøkelsen starter med en undersøkelse og anamneseinnsamling, og pasientens klager blir avklart. Ofte kan nevrologiske pasienter, på grunn av tale- eller kognitive svekkelser, ikke tydelig beskrive sine plager og sykdomshistorie. Derfor er det, i tillegg til å studere den medisinske dokumentasjonen, nødvendig å stille pasientens pårørende detaljert spørsmål.

De oppnådde resultatene, sammen med data fra tidligere nevrologiske undersøkelser, er ekstremt viktige, siden bare en nevrolog kompetent kan fastslå en nevrologisk sykdom, utføre topisk diagnostikk, bestemme forekomsten av skade på nervesystemet og stille en prognose. I tillegg vurderer de pasientens mentale tilstand og intelligens, hukommelse, oppmerksomhet, holdning til egen posisjon, evne til å navigere i rom og tid, etc.

For å bestemme integriteten til sensorisk innervasjon, utføres en studie av hudfølsomhet i perineum, perianalområdet, baksiden av lårene i dermatomsonen S2, og i glutealregionen i sonene S3 og S4. En reduksjon eller fullstendig tap av hudfølsomhet indikerer generalisert perifer nevropati (på grunn av diabetes mellitus, alkoholforgiftning, toksiske effekter), skade på ryggmargen eller nerverøttene.

Undersøkelse av senereflekser gir nyttig informasjon om segmentale og suprasegmentale funksjoner i ryggmargen. Økt aktivitet i den dype senerefleksen (Babinski-refleks) indikerer skade på nervebanene fra hjernen til ryggmargens fremre horn over S1-S2-nivået (øvre motoriske nevron) og er vanligvis assosiert med nevrogen detrusoroveraktivitet. Redusert aktivitet i denne refleksen indikerer skade på nervebanene fra ryggmargens fremre horn på S1-S2-nivået til de perifere organene (nedre motoriske nevron).

Bestemmelse av anal- og bulbocavernøse (eller klitoris-) reflekser bidrar til å vurdere integriteten til sakralryggmargen. Når disse refleksene reproduseres, går irritasjon langs de afferente fibrene i pudendus- og/eller bekkennerven inn i sakralryggmargen og tilbake langs de efferente fibrene i pudendusnerven.

Analrefleksen bestemmes ved lett berøring av den mukokutane forbindelsen i anus, noe som vanligvis forårsaker en reflekskontraksjon av analsfinkteren, synlig for øyet. Fravær av kontraksjon indikerer vanligvis skade på sakralnerven (unntaket er eldre, for hvem fravær ikke alltid fungerer som et patologisk tegn).

Den bulbocavernøse (eller klitoris-) refleksen bestemmes ved å registrere sammentrekningen av analsfinkteren og bekkenbunnsmuskelen som respons på å klemme klitoris eller penishodet med fingrene. Fraværet av den bulbocavernøse refleksen anses som en konsekvens av skade på sakralnervene eller S2-S4-segmentene i ryggmargen. Det bør imidlertid tas i betraktning at omtrent 20 % av mennesker normalt ikke har noen bulbocavernøs refleks.

Det er viktig å vurdere tonus i analsfinkteren og dens evne til å trekke seg sammen frivillig. Tilstedeværelse av tonus i fravær av frivillige sammentrekninger av anus indikerer en suprasakral lesjon av nervebanene, hvor nevrogen distrusorhyperaktivitet kan mistenkes.

Nevrologisk undersøkelse inkluderer ofte fremkalte potensialer fra den bakre tibialnerven for å bestemme nervefibrenes åpenhet.

Urologisk undersøkelse begynner med en vurdering av symptomer som er karakteristiske for sykdommer i nedre urinveier. Tidspunktet for deres opptreden og dynamikk analyseres, noe som er viktig for å bestemme årsakene til vannlatingsforstyrrelser.

Symptomer på nevrogen blære kan oppstå umiddelbart etter at en nevrologisk sykdom (slag og andre) eller skade på nervesystemet (ryggmargsskade) har oppstått, eller på et senere stadium. Det er verdt å merke seg at hos omtrent 12 % av pasienter med multippel sklerose er det første symptomet på sykdommen et brudd på vannlatingen.

En vannlatingsdagbok og det internasjonale spørreskjemaet på IPSS-skåringssystemet brukes til å vurdere symptomer på sykdommer i nedre urinveier. Å føre en vannlatingsdagbok innebærer å registrere antall vannlatinger og episoder med presserende trang, volumet av hver vannlating og episoder med presserende urininkontinens i minst 72 timer. En vannlatingsdagbok er viktig for å vurdere klager fra pasienter med nedsatt blærelagringsfunksjon.

IPSS-spørreskjemaet ble opprinnelig foreslått for å vurdere vannlatingsforstyrrelser ved prostatasykdommer, men for tiden brukes det med hell til å vurdere symptomer på sykdommer i nedre urinveier forårsaket av andre sykdommer, inkludert nevrologiske. IPSS-spørreskjemaet inneholder 7 spørsmål om symptomer på lagrings- og tømmingsforstyrrelser i blæren.

Symptomer som er karakteristiske for sykdommer i nedre urinveier kan være en konsekvens ikke bare av nevrologiske sykdommer og lidelser, men også av ulike urologiske nosologier, så det er viktig å gjennomføre en fullstendig urologisk undersøkelse, spesielt hos menn.

Laboratoriediagnostikk av nevrogen blære inkluderer biokjemiske og kliniske blodprøver, analyse av urinsediment og bakteriologisk urinanalyse. Resultatene av biokjemiske blodprøver kan avsløre økte kreatinin- og ureanivåer på grunn av nedsatt nitrogenutskillende funksjon i nyrene. Dette er ofte forårsaket av vesikoureteral refluks og ureterohydronefrose hos nevrologiske pasienter med nedsatt blæretømmingsfunksjon. Ved undersøkelse av urinsediment er hovedfokuset på tilstedeværelsen av bakterier og antall leukocytter. Bakteriologisk urinanalyse lar en bestemme typen mikroorganismer og deres følsomhet for antibiotika.

Ultralyd av nyrer, blære, prostata hos menn og bestemmelse av resturin er en obligatorisk undersøkelsesmetode for alle pasienter med nevrogen dysfunksjon i nedre urinveier. Det tas hensyn til den anatomiske tilstanden til øvre urinveier (reduksjon av nyrestørrelse, tynning av parenkymet, utvidelse av nyrebekkenet og urinlederne), og blærevolumet og resturin bestemmes. Når prostataadenom oppdages hos nevrologiske pasienter, er det viktig å bestemme den dominerende årsaken til symptomene på blæretømmingsforstyrrelser.

Røntgendiagnostikk av nevrogen blære i form av ekskretorisk urografi og retrograd uretrocystografi brukes i henhold til indikasjoner. Retrograd uretrocystografi brukes oftest for å utelukke uretrastriktur.

Den viktigste moderne metoden for å diagnostisere nevrogen dysfunksjon i nedre urinveier er UDI. Forskere mener at behandling av denne pasientkategorien bare er mulig etter å ha bestemt formen for dysfunksjon i nedre urinveier ved hjelp av urodynamisk undersøkelse. 48 timer før UDI er det nødvendig å avbryte (hvis mulig) medisiner som kan påvirke funksjonen til nedre urinveier. Alle pasienter med skade på nakke- og brystryggraden bør få blodtrykket overvåket under studien, siden de har økt risiko for autonom dysrefleksi (sympatisk refleks) som respons på fylling av blæren i form av hodepine, økt blodtrykk, rødme i ansiktet og svette.

Ultralydblæretømming er en ikke-invasiv urodynamisk metode for å bestemme urinstrømningsparametere. Ultralydblæretømming, sammen med ultralydbestemmelse av resturinvolum, er de viktigste instrumentelle metodene for å vurdere dysfunksjon i nedre urinveier. For å bestemme urinstrømningsparametere og resturinvolum riktig, anbefales det å gjenta dem flere ganger på forskjellige tider av dagen og alltid før invasive forskningsmetoder utføres. Nedsatt blæretømmingsfunksjon kjennetegnes av en reduksjon i maksimal og gjennomsnittlig urinstrømningshastighet, avbrudd i urinstrømmen, en økning i vannlatingstid og urinstrømningstid.

Cystometri er en registrering av forholdet mellom blærens volum og trykket i den under fylling og tømming. Cystometri utføres vanligvis med samtidig EMG av bekkenbunnsmusklene. Detrusorens evne til å strekke seg som respons på væske som kommer inn i blæren og opprettholde trykket i den på et tilstrekkelig lavt nivå (ikke mer enn 15 cm H2O), som ikke forårsaker sammentrekning av detrusoren, kalles detrusorens adaptive kapasitet. Svekkelse av denne evnen oppstår ved suprasakrale skader og fører til fasisk eller terminal detrusorhyperaktivitet (trykkøkning på mer enn 5 cm H2O).

Fyllingscystometri bestemmer blærens følsomhet som respons på væsketilførsel. Normalt merker pasienten, som respons på fylling av blæren, en økning i trangen til å urinere opp til en uttalt og uimotståelig trang, men det er ingen ufrivillige sammentrekninger av detrusoren. Økt følsomhet i blæren er preget av forekomsten av den første følelsen av fylning, samt den første og sterke trangen til å urinere som respons på et redusert volum av væske som introduseres i blæren. Med redusert følsomhet i blæren observeres en svekkelse av trangen til å urinere når blæren er fylt opp til fullstendig fravær.

Den viktigste parameteren for fyllingscystometri er detrusorlekkasjetrykket. Dette er det laveste detrusortrykket der urin lekker gjennom urinrøret uten abdominal belastning eller detrusorkontraksjon. Hvis detrusorlekkasjetrykket er større enn 40 cm H2O, er det høy risiko for vesikoureteral refluks og skade på øvre urinveier.

Fraværet av en økning i den elektromyografiske aktiviteten til bekkenbunnsmusklene under fyllingscystometri, spesielt med store volumer injisert væske, samt med en økning i abdominaltrykk, indikerer fraværet av kontraktil aktivitet av den strierte sfinkteren i urinrøret.

Trykk-/flytstudien innebærer samtidig registrering av intravesikalt og abdominalt trykk (med automatisk beregning av deres differanse, detrusortrykk), samt urinstrømningsparametere. Hos nevrologiske pasienter registreres den elektromyografiske aktiviteten til urinrørets striated sfinkter alltid samtidig. Trykk-flytstudien lar en evaluere koordinasjonen mellom detrusorkontraksjon og avslapning av urinrørets striated sfinkter og bekkenbunnsmusklene under vannlating. Resultatene av trykk-flytstudien brukes til å bestemme funksjonen til detrusor og urinrørets striated sfinkter. Normalt, ved frivillig kontraksjon av detrusoren, slapper urinrørets striated sfinkter og bekkenbunnsmusklene av, etterfulgt av tømming av blæren uten resturin. Redusert detrusoraktivitet kjennetegnes av en kontraksjon av detrusoren med redusert styrke eller lengde under tømming av blæren. Mangel på detrusoraktivitet manifesteres ved at detrusoren ikke trekker sammen under et forsøk på å tømme blæren. Dysfunksjon av urinrørets strierte lukkemuskel består i fravær av tilstrekkelig avslapning av sistnevnte under vannlating (elektromyografisk aktivitet registreres). Kun under "trykk/flyt"-studien kan en slik urodynamisk tilstand som ekstern detrusor-sfinkter-dyssynergi påvises, dvs. ufrivillig sammentrekning av urinrørets strierte lukkemuskel og bekkenbunnsmusklene under detrusorsammentrekning. Ekstern detrusor-sfinkter-dyssynergi manifesterer seg ved økt elektromyografisk aktivitet under tømming av blæren.

Videourodynamisk undersøkelse muliggjør registrering av ovennevnte parametere for fyllings- (cystometri) og tømmingsfaser ("trykk-flyt" og EMG av den strierte lukkemuskelen i urinrøret og bekkenbunnsmusklene) av blæren med samtidig radiografisk avbildning av øvre og nedre urinveier. Under videourodynamisk undersøkelse er det, i motsetning til standard UDI, mulig å oppdage nedsatt avslapning av glatte muskelstrukturer i blærehalsen (indre detrusor-sfinkter dyssynergi) og vesikoureteral refluks.

I henhold til indikasjoner utføres spesielle tester under UDI: kaldtvannstest. Kaldvannstesten består av å måle detrusortrykket ved raskt å introdusere avkjølt destillert vann i blæren. Hos pasienter med skade på øvre motoriske nevroner oppstår en kraftig sammentrekning av detrusoren som respons på rask introduksjon av avkjølt væske, ofte ledsaget av akutt urininkontinens.

Et positivt testresultat indikerer skade på de nedre segmentene av ryggmargen eller blærenervene.

Urodynamiske undersøkelsesmetoder gjør det mulig å avdekke alle eksisterende former for nevrogen dysfunksjon i de nedre urinveiene. Fyllingscystometri gjør det mulig å evaluere blærens akkumuleringsfase og bestemme en reduksjon eller økning i blærefølsomhet, en reduksjon i detrusorens tilpasningsevne (compliance), en økning i blærens volum, detrusorhyperaktivitet og sfinkterakontraktilitet.

"Trykk-flyt" med samtidig EMG av bekkenbunnsmusklene bidrar til å vurdere fasen av tømming av blæren og identifisere en reduksjon eller fravær av kontraktil aktivitet av detrusoren, ekstern detrusor-sfinkter dyssynergi, og et brudd på tilstrekkelig avslapning av den strierte sfinkteren i urinrøret.

Videourodynamisk undersøkelse muliggjør diagnostisering av intern detrusor-sfinkter dyssynergi og nedsatt tilstrekkelig avspenning av blærehalsen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]