Nevrogen blære - behandling

Behandling av nevrogen blære bør forfølge følgende mål: å bevare nyrefunksjonen, skape forhold for tilstrekkelig tømming av blæren eller urinkontinens, og forbedre livskvaliteten. I hvert enkelt tilfelle er en individuell tilnærming viktig for å bestemme behandlingstaktikken. Behandling av nevrogen blære avhenger av typen dysfunksjon i de nedre urinveiene, med tanke på funksjonen til detrusoren og blærens lukkemuskler.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Forstyrrelse av urinopphopning i blæren

Nedsatt urinopphopning i blæren på grunn av nevrologiske sykdommer og skader uttrykkes som nevrogen detrusoroveraktivitet (en av formene for overaktiv blære). Tilnærminger til behandling av overaktiv blære er beskrevet i detalj i det tilsvarende kapittelet i denne veiledningen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Nedsatt blæretømming

Detrusor-sfinkter dyssynergi, nedsatt kontraktil aktivitet av detrusoren og nedsatt tilstrekkelig avslapning av sfinktrene fører til nedsatt tømming av blæren.

Intermitterende autokateterisering av blæren, foreslått av Lapides i 1972, er fortsatt den beste metoden for behandling av pasienter med nedsatt blæretømming på grunn av nevrologiske sykdommer. Imidlertid brukes andre metoder hos pasienter med nedsatt håndfunksjon (som ikke kan utføre intermitterende selvkateterisering), samt hos pasienter som av en eller annen grunn nekter denne typen blæretømming.

Den glatte muskulaturen i blærehalsen og den proksimale urinrøret kontrolleres av toniske sympatiske stimuli via alfa-adrenerge reseptorer. Alfa-adrenerge reseptorblokkering kan forbedre blæretømmingen. Selv om alfa-adrenerge blokkere (tamsulosin, alfusazin, doksazosin og andre) brukes med hell i behandlingen av pasienter med prostataadenom, har de ikke funnet bred anvendelse ved funksjonelle forstyrrelser i blæretømmingen. Likevel anser de fleste forfattere det som passende å bruke alfa-adrenerge blokkere ved milde former for blæretømmingsdysfunksjon.

Ved detrusor-sfinkter dyssynergi, ledsaget av høyt detrusortrykk (mer enn 40 cm H2O), er det svært viktig å velge en adekvat metode for å tømme blæren under vannlating.

Medikamentell behandling av nevrogen blære inkluderer benzodiazepiner og sentralt virkende muskelavslappende midler. Sentralt virkende muskelavslappende midler er de vanligste. De reduserer eksitasjon av motoriske nevroner og internevroner og er i stand til å hemme overføring av nerveimpulser i ryggmargen, noe som reduserer spastisiteten i tverrstripete muskler. Imidlertid observeres en positiv effekt bare hos 20 % av pasientene ved bruk av disse legemidlene, selv i maksimalt tillatte doser.

Medikamentell behandling av nevrogen blære (metoklopramid) har heller ingen vesentlig betydning i behandlingen av pasienter med redusert eller fraværende kontraktil aktivitet i detrusoren. Noen pasienter med redusert eller fraværende kontraktil aktivitet i detrusoren og med en paralytisk tilstand av den strierte lukkemuskelen i urinrøret kan tømme blæren ved kunstig å øke det intraabdominale trykket med digital kompresjon av nedre del av magen (Creda-teknikken). Ved en spastisk tilstand av den ytre lukkemuskelen i urinrøret fører ikke bruk av Creda til tilstrekkelig tømming av blæren.

Hvis autokateterisering er umulig eller pasienten nekter det, og hvis medikamentell behandling er ineffektiv, foreskrives pasienter med både detrusor-sfinkter dyssynergi og nedsatt kontraktil aktivitet av detrusoren i kombinasjon med en spastisk tilstand av urinrørets ytre lukkemuskel kirurgiske behandlingsmetoder for å eliminere obstruksjon i området rundt nevnte lukkemuskel. Spesielt brukes en injeksjon av botulinum-nevrotoksin type A i området rundt den strierte lukkemuskelen i urinrøret, en turnovergang av blærehalsen, et snitt i den strierte lukkemuskelen i urinrøret og implantasjon av spesielle stenter i området rundt den ytre lukkemuskelen i urinrøret.

100 U botulinumneurotoksin type A fortynnes i 8 ml steril 0,9 % natriumkloridløsning. Legemidlet injiseres i urinrørets ytre lukkemuskel. Hos menn injiseres legemidlet transuretralt på fire punkter klokken 15, 18, 21 og 12 på en konvensjonell urskive, og hos kvinner - parauretralt på to punkter til venstre og høyre for urinrøret. Kemodenervasjon av urinrørets ytre lukkemuskel reduserer intrauretral motstand, og forbedrer dermed blæretømming, og i noen tilfeller gjenoppretter spontan vannlating.

Turografisk undersøkelse av blærehalsen brukes ved obstruksjon av blærehalsen og proksimal urethra, fastslått ved resultater fra en videourodynamisk studie. Blærehalsen dissekeres gjennom alle lag klokken 5 og/eller 7 på en konvensjonell urskive (hos menn - fra blærens bunn til sædknuten).

Incisjon av urinrørets strierte lukkemuskel (sfinkterotomi) utføres med kald kniv eller laser klokken 12 på en konvensjonell urskive. Positive resultater er observert hos 70 % av pasientene. Mulige komplikasjoner: blødning, impotens, urinlekkasje.

Behandling av nevrogen blære krever også bruk av permanente metallstenter. Stentene installeres transuretralt på en slik måte at de kun splinterer den strierte lukkemuskelen i urinrøret. I denne posisjonen sørger de glatte muskelfibrene i blærehalsen for urinretensjon. De vanligste komplikasjonene er spontan stentmigrasjon og stentbelegg med salter.

Elektrisk stimulering av de fremre sakralrøttene brukes også i behandlingen av nevrologiske pasienter med nedsatt blæretømmingsfunksjon. Teknikken ble først foreslått av Brindley. Den brukes hos pasienter med fullstendig ryggmargsskade. Elektrisk stimulering av de fremre sakralrøttene stimulerer samtidig de autonome fibrene i detrusoren og de somatiske fibrene i den ytre lukkemuskelen i urinrøret og bekkenmembranen. På grunn av det faktum at strierte muskelfibre ikke er i stand til langvarig tonisk kontraksjon, er det en reduksjon i intrauretralt trykk, og kontraksjon av de glatte muskelfibrene i detrusoren fremmer vannlating.

I spesielle tilfeller av alvorlig nevrogen dysfunksjon i de nedre urinveiene og alvorlig funksjonshemming hos pasienten, omdirigeres urin fra blæren ved å installere et permanent uretralkateter eller suprapubisk cystostomi.

Behandling av urininkontinens forårsaket av lukkemuskelen med nedsatt innervasjon av den strierte lukkemuskelen i urinrøret utføres ved kirurgisk inngrep. Hos kvinner brukes en urinrørslynge og en kunstig lukkemuskel, hos menn - en kunstig lukkemuskel.

Dermed er manifestasjonene av vannlatingsforstyrrelser hos pasienter med nevrogen dysfunksjon i de nedre urinveiene ganske varierte. I alle tilfeller er det nødvendig å gjennomføre en omfattende UDI for å avklare den funksjonelle tilstanden til blæren og dens lukkemuskler. Dessverre tillater ikke moderne behandling av nevrogen blære hos de aller fleste pasienter fullstendig gjenoppretting av normal funksjon i de nedre urinveiene, og da består behandlingen av å velge en tilstrekkelig og passende metode for å tømme blæren for en bestemt pasient.

[ 11 ], [ 12 ]