Myasthenia gravis: behandling

Myasthenia Behandlingen omfatter symptomatisk behandling med acetylcholinesterase-inhibitorer, så vel som terapi for å endre den naturlige forløp av sykdommen (thymektomi, immunsuppresjon med kortikosteroider, azatioprin, og / eller cyklosporin, plasmaferese, intravenøs immunglobulin). Selv om kunnskap om patogenesen av myasthenia gravis, sikkert bidrar til å forklare den positive effekten av disse behandlingene dessverre ikke gjennomført store dobbeltblinde kontrollerte studier, med resultater som vil bidra til å bestemme hvilken behandling som er best egnet i en bestemt pasient på et gitt tidspunkt. Som et resultat, anbefaler ulike spesialister ulik behandlingsregime for myasthenia gravis.

Antikolinesterase-medikamenter kan øke muskelstyrke, og forlenger halveringstiden av AChRs i den nevromuskulære krysset, noe som øker sannsynligheten for at en neurotransmitter i stand til å overvinne forbedret synaptiske spalten og i inngrep med AChRs på muskelmembran, hvis tall er redusert. Fra acetylkolinesterase-hemmer pyridostigmin mest brukte. Behandlingen startes vanligvis med en dose på 60 mg, som administreres 4-6 ganger per dag. Tilgjengelig pyridostigmin doseringsform med forlenget frigivelse, inneholdende 180 mg av medikamentet og er vanligvis foreskrevet ved sengetid - for å opprettholde muskelstyrke i de tidlige morgentimer, og slik at pasienten kan svelge morgendosen. Farmakologisk virkning dose på 60 mg begynner i 30-60 minutter, og når en topp i 2-3 timer og deretter dempes i 2-3 timer. Følsomheten av muskler overfor medikamentet er variabel, i denne forbindelse, for å øke deres styrke og frekvens av dose administrering av legemidlet må økes. Men behovet for å ta stoffet i en dose høyere enn 120 mg, oftere enn hver tredje time, forekommer sjelden. Det er viktig å merke seg at styrken kan økes, mens andre med økende doser av acetylkolinesterasehemmere i noen muskler - å avta. Under behandling, må man sørge for å forbedre funksjonen av enkelte muskelgrupper er ikke ledsaget av en forverring av pustefunksjon, som bør være nøye kontrollert. Acetylcholinesterase-inhibitorer Bivirkninger er diaré, smertefulle kramper, forbedret bronkial sekresjon, hvorav de fleste kan forhindres. Som acetylcholinesteraseinhibitorer gir bare symptomatisk lindring, de er ofte kombinert med immunosupressivnoi terapi som påvirker forløpet av sykdommen.

Kortikosteroider har utvilsomt en positiv effekt på myasthenia gravis, men eksperter er ikke enige om optimal ordning for bruk. Den terapeutiske effekten av kortikosteroider er antakelig knyttet til deres effekt på immunforløp, men de spesifikke mekanismene for deres virkning i myastheni er uklare. Som med andre autoimmune sykdommer, som starter behandling med høye doser kortikosteroider, kan man få en raskere effekt enn å foreskrive lavere doser. Bivirkninger er hovedfaktoren som begrenser varigheten av kortikosteroidbehandling. Disse bivirkningene inkluderer diabetes mellitus, magesår, hypertensjon, vektøkning, væskeretensjon, aseptisk nekrose av bein, osteoporose, katarakt. Frykt også forårsake mulighet for gjentagende infeksjoner, som ofte oppstår når man bruker noen behandlingsregime. Hvis en pasient som allerede før behandling avslører en av disse tilstandene (for eksempel diabetes mellitus, magesårssykdom), er kortikosteroider kontraindisert.

Bruk av kortikosteroider i spedbarn er forbundet med en spesiell risiko på grunn av deres høye doser kan utløse den raske veksten av svakhet, spesielt i åndedrettsmuskulaturen. Avhengig av dosen og administreringsmåte av stoffet kan dette skje 4-7 dager etter initiering av behandling. Følgelig kan høy-dose kortikosteroider bare gis når muligheten for omhyggelig kontroll av pasientens tilstand. I alvorlig svakhet i munnhule og svelg eller respirasjonsmusklene vanligvis sykehusinnleggelse for å sikre kontroll av den neurologiske status, respiratorisk funksjon, og respons på behandling. I alvorlig generalisert myasthenia gravis hos pasienter med svekket svelge og mild til moderat respiratorisk svikt ved fravær av kontraindikasjoner, kan man ty til intravenøs høydose metylprednisolon (1,000 mg / dag i 5 dager) med nøye kontroll av blodsukker, blodtrykk, åndedrettsfunksjon. Samtidig tildele kalsiumpreparater og H2-reseptorantagonister. Med forringelse av åndedrettsfunksjonen til pasienten skal overføres til intensivavdelingen, og for å vurdere andre fremgangsmåter for immunterapi, for eksempel plasmapheresis og / i administrasjonen av immunoglobulin. Med en reduksjon i symptomer på pasienten overføres til prednison oralt annenhver dag. I enkelte sentre, hell administrert metylprednisolon i / på noen andre ordninger.

Med mild svakhet kan pasientene behandles på poliklinisk basis. For det første blir prednisolon foreskrevet med en dose på 60 mg / dag daglig, og etter noen uker bytter de gradvis til å ta stoffet annenhver dag. Derefter reduseres dosen av prednisolon med 10 mg per måned til minimumsdosen som opprettholder den kliniske effekten. Vanligvis er vedlikeholdsdosen 15-20 mg annenhver dag. Men selv ved å ta en dose på 60 mg / dag, vokser det plutselig i svakhet hos noen pasienter. I dette henseende begynner noen spesialister behandling med en dose på 20 mg / dag, og deretter øker dosen med 10 mg per uke for å oppnå en dose på 60 mg / dag. Etter at de gradvis bytter til å ta stoffet annenhver dag. Ved langsom økning av dosen av kortikosteroid kan du unngå plutselig forverring av respiratorisk funksjon, men ved hjelp av denne ordningen utvikler den terapeutiske effekten sakte, og sannsynligheten for andre bivirkninger reduseres ikke. Behovet for gradvis å redusere dosen av kortikosteroid er diktert av ønsket om å balansere den kliniske forbedringen i form av økt muskelstyrke med økende risiko for bivirkninger. Men med for rask reduksjon av dosen av kortikosteroider kan symptomene på myasthenia gravis øke.

Azathioprin i en dose på 2-3 mg / kg / dag har en positiv effekt hos en betydelig del (70-90%) av pasienter med myasthenia gravis. Kliniske studier har vist at effekten av monoterapi med prednisolon eller azatioprin, samt deres kombinasjon, ikke er signifikant forskjellig. I alvorlige tilfeller med resistens mot prednisolon kan imidlertid effekten kombinere prednisolon og azatioprin. Manglene til azathioprin inkluderer langsom utvikling av den kliniske effekten (det forekommer bare etter 3-6 måneder). Behandlingen med azathioprin starter vanligvis med en dose på 50 mg / dag, da økes den med 50 mg hver tredje dag for å oppnå en daglig dose på 150-200 mg. Spesiell oppmerksomhet bør gis til muligheten for å utvikle hematologiske komplikasjoner og leverskade. Irriterende effekt på mage-tarmkanalen kan svekkes hvis du tar azathioprin fraksjon etter måltid. Muligheten for mutagene effekter utelukker bruk av azatioprin hos fruktbare kvinner. Bruk av azathioprin begrenser også sin relativt høye kostnad.

I følge noen data forårsaker syklosporin en signifikant forbedring hos pasienter med myasthenia gravis, tidligere ikke behandlet med immunsuppressive midler. Behandlingen med syklosporin begynner med en dose på 5 mg / kg / dag, som foreskrives i 2 delte doser med intervaller på 12 timer under kontroll av serumnivået av legemidlet. Bruk av cyklosporin begrenser dets høye kostnader og mulige bivirkninger, inkludert toksiske effekter på nyre og lever, arteriell hypertensjon, som imidlertid kan korrigeres ved å senke dosen av legemidlet. På grunn av den høye kostnaden og risikoen for bivirkninger, anser de fleste klinikere ikke for syklosporin det valgfrie stoffet for myasthenia gravis.

Plasmaferese er vist i hovedsak av den plutselige oppbygging av symptomer på myasthenia gravis, om nødvendig, øke muskelstyrke i forberedelse til operasjonen, utvikling av bivirkninger av kortikosteroider, samt ineffektivitet av andre behandlinger. Plasmaferese forårsaker en forbedring som kan vare bare noen få dager, men noen ganger varer mange uker. Ofte utføres 6 økter med erstatning av 2 liter i 9 dager. Etter prosedyren foreskrives 30 mg prednisolon og 100 mg cyklofosfamid daglig for å unngå en ricochetøs økning i symptomer. Etter avslutningen av plasmaferese er skjemaet for å ta prednisolon endret - pasienten veksler mellom 50 mg og 10 mg av legemidlet annenhver dag, cyklofosfamid er foreskrevet i 1 måned og deretter kansellert. Kombinasjonen av plasmaferes med de to indikerte immunosuppressive midlene gjør det mulig å forlenge sin vanligvis tidsbegrensede virkning med flere måneder. Som et resultat oppstår behovet for gjentakelse av plasmaferese hos mange pasienter som behandles i henhold til denne ordningen ikke tidligere enn i 1 år. Bivirkninger med dette diett er vanligvis minimal. Bruken av plasmaferese begrenser hovedsakelig de høye kostnadene og mulige komplikasjoner, som for eksempel smerte og infeksjoner assosiert med påføring av en shunt for å gi tilgang til vaskulærsengen.

Når myasthenia gravis vellykket brukes og intravenøs immunoglobulin. I gjennomsnitt vises effekten av immunoglobulin etter flere dager og vedvarer i flere uker, men reaksjonen hos ulike pasienter er svært variabel. Hvis det er kontraindikasjoner mot bruk av kortikosteroider og plasmaferese, i / immunoglobulin kan være en metode for valg. Myasthenia immunoglobulin blir administrert i samme dose som i de andre nevromuskulære sykdommer, nemlig 2 g / kg. Det administreres iv i flere doser i 2-5 dager. For å opprettholde effekten, bruk "pulsbehandling" med intravenøs administrering av 600 mg / kg immunoglobulin en gang i måneden. Selv om mekanismen for virkningen av immunoglobulin i myastenia ikke er nøyaktig kjent, tilsynelatende, er det det samme som ved andre sykdommer: på grunn av tilstedeværelsen av anti-idiotype-antistoffer som blokkerer den Fc-komponenten antistoff immunoglobulin hindrer avsetning av komplement, utvikling av immunresponsen og cytokinproduksjon. Bivirkningene av immunglobulin - kuldegysninger, hodepine, feber - er beskrevet tidligere. Hovedfaktoren som begrenser bruken av IV-immunoglobulin er høy kostnad. I et nylig studie ble 87 pasienter med myasthenia forverrede symptomer randomisert i to grupper som ble behandlet henholdsvis med tre sesjoner plasmaferese eller / immunoglobulin (400 mg / kg) i 3-5 dager. Effekten ble observert ved anvendelse av begge metoder, men ved bruk av immunoglobulin ble bivirkninger observert mindre hyppig. Prøven var ganske liten i denne studien, i forbindelse med behovet for mer store, velorganiserte, kontrollerte studier for å sammenligne effektiviteten av plasmaferese og / i immunoglobulin og for å bestemme den optimale ordningen med sin søknad.

Timektomi har utvilsomt også en positiv effekt på myasthenia gravis. Effekten fortsetter å vokse til og med etter 7-10 år etter operasjonen, med en remisjonsrate på ca. 50%. Forbedring er notert hos både menn og kvinner og er langvarig. Hos kvinner med tidlig sykdomsbegynnelse, hyperplasi av tymuskjertelen, en høy titer av antistoffer mot AChR, manifesterer effekten tidligere, men det er ikke alltid mer signifikant. Hos pasienter som er eldre enn 60 år, er vevets funksjonelle vev svært begrenset, derfor kan effekten av tymektomi være lavere. Optimal forberedelse til drift av pasienter med alvorlig svakhet kan kreve foreløpig plasmaferes eller utnevnelse av immunosuppressiv terapi. I hendene på en erfaren kirurg gir transkutan transthorak tilgang de beste forholdene for maksimal fjerning av thymus vev. Postoperativ behandling, utført i intensivavdelingen av erfarne spesialister, gir et godt sluttresultat. Tilstedeværelsen av thymoma i den fremre mediastinum, oppdaget i computertomografi, krever kirurgisk inngrep. I den postoperative perioden øker følsomheten til pasienter til acetylkolinesterasehemmere kraftig, derfor er det nødvendig med forsiktighet ved bruk av disse legemidlene i de første 24-36 timer etter operasjonen.

Utviklingen av myasthenisk krise med brudd på pust og svelging krever akutt sykehusinnleggelse. En nedgang i lungens livskapacitet under 2 liter er en indikasjon på overføring til en intensivavdeling med erfaring i behandling av respiratorisk svikt. Med ytterligere forverring av respirasjonsfunksjonen og en nedgang i lungens vitale kapasitet under 1 L eller 25% av riktig verdi, indikeres intubasjon og kunstig ventilasjon. Spesiell oppmerksomhet bør også tas på vann-elektrolyttbalansen og mulig utvikling av infeksjon. I intensivavdelingen i fravær av infeksjon, er bruk av plasmaferes vist for å akselerere utvinning. I nærvær av infeksjon er bruk av iv-immunoglobulin i kombinasjon med tilstrekkelig antibiotisk terapi å foretrekke. Selv om immunosuppressiv terapi kan også være effektiv, er den viktigere faktoren som bestemmer utfallet av en krise tilsynelatende tilstrekkelig støttende og fremfor alt respiratorisk terapi utført av erfarne spesialister. Foreløpig er prognosen for pasienter med myasthenia gravis dramatisk forbedret, og mer enn 90% av dem er i stand til å gå tilbake til fullt produktivt liv.

[1], [2], [3], [4], [5]