Moderne metoder for diagnostisering og behandling av paroksysmal nattlig hemoglobinuri

Paroksysmal nattlig hemoglobinuri (APG) er en sjelden (orphanic) sykdom. Dødelighet i paroksysmal nattlig hemoglobinuri er ca. 35% innen 5 år etter sykdomsstart. Dessverre forblir de fleste tilfeller udiagnostisert. Kliniske manifestasjoner er forskjellige og pasienter kan observeres med slike diagnoser som aplastisk anemi, uklar etiologisk trombose, hemolytisk anemi, ildfast anemi (myelodysplastisk syndrom). Gjennomsnittsalderen til pasientene er 30-35 år.

Kjøring kobling i patogenesen av et tap på grunn av somatiske mutasjoner, protein GPI-AP (glykosyl-fosfatidylinositol anker protein) på celleoverflaten. Dette proteinet er et anker, med tap av hvilke noen viktige proteiner ikke kan bli med i membranen. Evnen til å bli miste mange proteiner som brukes for å diagnostisere paroksysmal nokturnal hemoglobinuri ved immunfenotyping (erytrocytter CD59-, CD16- granulocytter, CD24-, CD14- monocytter). Celler med tegn på fravær av proteiner som studeres kalles APG kloner. Alle disse proteinene har til å interagere med proteinene i komplementsystemet, spesielt med C3b og C4b, ved å ødelegge enzymkomplekser av de klassiske og alternative komplementreaksjonsveier, og således stoppe den kjedereaksjon av komplement. Fraværet av de ovennevnte proteiner fører til ødeleggelse av celler når komplementsystemet er aktivert.

Det er tre hovedkliniske syndromer i paroksysmal nattlig hemoglobinuri: hemolytisk, trombotisk og cytopenisk. Hver pasient kan ha ett, to eller alle tre syndromene.

"Classic" form av sykdomsmanifestasjoner kalles som uttrykkes hemolyse ± trombose, benmarg ved denne formen - hypercellular. Isolert form separate kombinasjoner paroksysmal nattlig hemoglobinuri og benmargssvikt (paroksysmal nokturnal hemoglobinuri + aplastisk anemi, paroksysmal nokturnal hemoglobinuri + myelodysplastisk syndrom) når det ikke er noen markert kliniske manifestasjoner, men det er indirekte laboratorie tegn på hemolyse. Til slutt er det en tredje, en subklinisk form i hvilken ingen kliniske og laboratoriemessige tegn på hemolyse, men det er utilstrekkelig benmarg og små (S 1%) APG-klon.

Hemolyse er hovedsakelig på grunn av fravær av CD59-protein (membran hemmer av reaktivt lyse (MIRL)) på overflaten av røde blodceller. Hemolyse i paroksysmal nokturnal hemoglobinuri intra kan derfor synes mørk urin (gemosiderinuriya) og alvorlig svakhet. Laboratorie faste reduksjon haptoglobin (fysiologisk forsvar reaksjon med hemolyse), økte laktat dehydrogenase (LDH), positive prøver for fritt hemoglobin i urinen (gemosiderinuriya), hemoglobin reduksjon etterfulgt av en økning i retikulocytter, økt bilirubin ubundet fraksjon. Smak Hema (hemolyse når de tilsettes til en blodprøve noen få dråper syre) og sukrose probe (tilsetning av sukrose aktiverer komplementsystemet) blir brukt til å diagnostisere paroksysmal nokturnal hemoglobinuri.

Det er nå antatt at hemolyse renner nesten hele tiden, men det har en gevinst på tid. Et stort antall fritt hemoglobin starter en kaskade av kliniske manifestasjoner. Begjærlig binder seg fritt hemoglobin med nitrogenoksyd (NO), som fører til avbrudd av regulere glatt muskeltonus, blodplateaktivering og aggregering (magesmerter, dysfagi, impotens, trombose, pulmonal hypertensjon). Fritt hemoglobin er ikke bundet til haptoglobin, nyreskader (akutt tubulonekroz, pigment nefropati), og etter noen få år, kan føre til nyresvikt. Mørk urin om morgenen skyldes aktivering av komplementsystemet på grunn av luft acidose under søvn. Fraværet av mørk urin hos noen pasienter når andre laboratorie tegn på hemolyse (øket LDH) er konsistent med diagnose og forklart ved binding av fritt hemoglobin med haptoglobin og nitrogenoksid hemoglobin reabsorpsjon i nyrene.

Trombose er diagnostisert hos 40% av pasientene, og er den viktigste dødsårsaken, oftest trombose i leverenes egne årer (Badd-Chiari syndrom) og PE. Trombose under paroksysmal nattlig hemoglobinuri har trekk: ofte sammenfaller med episoder av hemolyse og forekommer til tross for antikoagulant terapi og en liten APG klon. Den patofysiologiske Begrunnelsen trombose diskutere blodplateaktivering på grunn av mangel av CD59, aktiverer endotelet, nedsatt fibrinolyse, dannelse av mikropartikler som går inn og fosfolipider i blod som et resultat av aktivering av komplementsystemet. En rekke forfattere indikerer en økning i D-dimerer og magesmerter, som de viktigste prediktorer for trombose.

Patogenesen av knoglemarvsfeil syndrom i paroksysmal nattlig hemoglobinuri er uklart. Normale benstamceller (GPI +) og muterte celler (GPI-) eksisterer sammen i beinmargen. Ofte er det en liten (mindre enn 1%) APG klon hos pasienter med aplastisk anemi og myelodysplastisk syndrom.

Gullstandarden for diagnostisering av paroksysmal nattlig hemoglobinuri er immunfenotyping av perifere blodceller for nærvær av APG klon. Til slutt angir studien størrelsen på APG klonen i erytrocytter (CD 59-), granulocytter (CD16-, CD24-) og monocytter (CD14-). En annen diagnostisk metode er FLAER (fluorescensmerket inaktive-toksin aerolysin) - aerolizin bakterietoksin merket med fluorescerende markører som binder til det GPI protein og initiere hemolyse. Fordelen med denne metoden er muligheten til å teste alle cellelinjer i en prøve, en ulempe er umuligheten av testing med en meget lav mengde granulocytter, som observeres med aplastisk anemi.

Behandling kan deles inn i vedlikeholdsterapi, forebygging av trombose, immunosuppresjon, stimulering av erytropoiesis, stamcelletransplantasjon, behandling med biologiske midler. Støttende terapi inkluderer transfusjon av erytrocytter, utnevnelse av folsyre, vitamin B12, jernpreparater. De fleste pasienter med en "klassisk" form for paroksysmal nattlig hemoglobinuri, er avhengige av blodtransfusjoner. Hemokromatose med hjerte- og leverskader hos pasienter med paroksysmal nattlig hemoglobinuri er sjelden, da hemoglobin filtreres i urin. Tilfeller av hemosiderose av nyrene er beskrevet.

Forebygging av trombose utføres av warfarin og lavmolekylært heparin, INR skal ligge i nivået 2,5-3,5. Risikoen for trombose er ikke avhengig av APG klonens størrelse.

Immunosuppresjon utføres av cyklosporin og antitumocytimmunoglobulin. Under akutt hemolyse administreres prednisolon i løpet av kort tid.

Stamcelletransplantasjon er den eneste metoden som gir sjansen for en fullstendig kur. Dessverre begrenser komplikasjoner og vanskeligheter med donorvalg, assosiert med allogen transplantasjon, bruken av denne metoden. Dødeligheten av pasienter med paroksysmal nattlig hemoglobinuri i allogen transplantasjon er 40%.

Siden 2002 bruker verden stoffet Ekulizumab, som er et biologisk middel. Legemidlet er et antistoff som blokkerer C5-komponenten i komplementsystemet. Opplevelsen av søknaden viste en økning i overlevelse, en reduksjon i hemolyse og tromboser, en forbedring i livskvaliteten.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Det kliniske tilfellet av den "klassiske" varianten av paroksysmal nattlig hemoglobinuri

Pasient D., 29 år gammel. Klager på svakhet, den gule fargen på sclera, mørk urin om morgenen, noen dager - urinen er gul, men gjørmete med en ubehagelig lukt. I mai 2007 oppstod mørk urin først. I september 2007 ble hun undersøkt i det hematologiske forskningscentret (SSC), Moskva. Basert på tilstedeværelsen av positive prøver Hema og sukrose prøve, å detektere i blodet på 37% (norm - 0) klon erytrocytter immunfenotypen CD55- / CD59-, gemosiderinurii, anemi, blod retikulocytose til 80% (norm - 0,7-1%), hyperbilirubinemi ved indirekte bilirubin ble diagnostisert som paroksysmal nokturnal hemoglobinuri, sekundær folievo- og jernmangelanemi.

Hemolyse intensivert mot bakgrunnen av graviditet i 2008. I juni 2008, i 37 uker, ble det gjennomført en keisersnitt i forbindelse med delvis placentabrudd og trusselen om fosterhypoksi. Postoperativ perioden ble komplisert ved akutt nyresvikt, alvorlig hypoproteinemi. På bakgrunn av intensiv behandling, OPN løst på den fjerde dagen, ble blodtellingen tilbake til normal, det edematøse syndromet ble stoppet. Etter en uke stiger temperaturen til 38-39 ° C, svakhet, kulderystelser. Metroendometritis ble diagnostisert. Utført behandling var ineffektiv, utryddelse av uterus med rør ble utført. Den postoperative perioden ble komplisert av leverinsufficiens med syndromer av kolestase, cytolyse, mesenkymal betennelse, alvorlig hypoproteinemi, trombocytopeni. Ifølge ultralyd er trombose av leverenes egne vener og portalvein blitt diagnostisert. Antibakteriell og antikoagulant terapi, innføring av hepatoprotektorer, prednisolon, erstatningsterapi av FFP, EMOLT, trombokoncentrat ble utført.

Det ble gjenopptas i SSC i forbindelse med tromboser i portalen og lever vener egne, trombose av de små grener av lungearterien, utvikling av infeksiøse komplikasjoner med raskt økende ascites. Gjennomført intensiv antikoagulant terapi, førte antibiotikabehandling til en delvis rekanalisering av portalvenen og dens egne leverener, en nedgang i ascites ble observert. Senere ble pasienten injisert med lavmolekylær heparin-clexan i lang tid.

For tiden laboratorieparametre lagres pasient hemolyse - reduksjon av hemoglobin til 60-65 g / L (normal 120-150 g / l), retikulocytose til 80% (norm - 0,7-1%), øket LDH nivå til 5608 U / n (norm - 125 til 243 U / l), hyperbilirubinemi og 300 mikromol / l (norm - 4-20 mikromol / liter). Immunfenotyping fra perifert blod - den totale verdien av erythrocytisk klon APG 41% (norm - 0), granulocytter - FLAER- / CD24- 97,6% (norm - 0) Monocytter - FLAER- / CD14 - 99,3% (norm - 0) . En permanent erstatningsterapi vasket erytrocytter (2-3-blodtransfusjon i 2 måneder), folsyre, jern preparater, vitamin B- ₁₂. Gitt en meget høy trombogen risiko, utføres terapi med warfarin (INR 2.5). Pasienten er oppgitt i det nasjonale APG-registeret for å planlegge behandlingen med stoffet ekulizumab.

Et klinisk tilfelle av en kombinasjon av aplastisk anemi og paroksysmal nattlig hemoglobinuri

Pasient E., 22 år gammel. Klager av generell svakhet, tinnitus, blødende tannkjøtt, blåmerker på kroppen, vekttap på 3 kg, kroppstemperatur øker til 38 g.

Utbruddet av sykdommen er gradvis, ca 1 år, da blåmerker på kroppen begynte å dukke opp. For seks måneder siden begynte blødende tannkjøtt, ble generell svakhet økt. I april 2012 var det en reduksjon i hemoglobin til 50 g / l. I CRH utført terapi med vitamin B _{12 ga} jernpreparater ikke en positiv effekt. I hematologiske avdeling RSC - alvorlig anemi, Hb - 60 g / l, leukopeni 2.8x10 ⁹ / L (normal - 4.5-9x10 ⁹ / l), trombocytopeni 54h10 ⁹ / L (normal - 180-320x10 ⁹ / l), øker LDG - 349 Е / л (normen er 125-243 Е / л).

Ifølge aspirere benmargsbiopsi megakaryocytic bakterie reduksjon. Immunfenotyping fra perifert blod - den totale mengde av APG-erytrocytiske klon 5,18% granulocytter - FLAER- / CD24 - 69,89%, monocytter - FLAER- / CD14- 70,86%.

Pasienten ble transfisert tre ganger med erytrocytmasse. I dag vurderes muligheten for allogen stamceltransplantasjon eller utnevnelse av biologisk terapi.

Assistent ved Institutt for sykehusterapi av KSMU Kosterina Anna Valentinovna. Moderne metoder for diagnose og behandling av paroksysmal nattlig hemoglobinuri // Praktisk medisin. 8 (64) desember 2012 / volum 1

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]