Mitralklaff

Mitralventilen er en anatomisk og funksjonell struktur av hjertet med en traktform, bestående av en fibrøs ring, spisser med akkorder, papillarmuskler, funksjonelt forbundet med tilstøtende deler av venstre atrium og ventrikkel.

Den fibrøse ringen i mitralklaffen dannes av venstre og høyre fibrøse trekant og de fibrøse trådene (grenene) som strekker seg fra dem. De mediale (anteriore) grenene, forbundet med hverandre, danner den såkalte mitral-aorta-kontakten, eller subaorta-gardinen, som skiller innløps- og utløpsåpningene til venstre ventrikkel. De laterale (posteriore) trådene i begge fibrøse trekantene danner den bakre "halvsirkelen" av den venstre fibrøse ringen, ofte tynnet og dårlig definert av dens bakre tredjedel. Den fibrøse ringen som mitralklaffen har er en del av hjertets fibrøse rammeverk.

Hovedkuspene som danner mitralventilen er den fremre (aorta- eller septale) og den bakre (murale). Festelinjen til den fremre kuspen opptar mindre enn halvparten av omkretsen av den fibrøse ringen. Mesteparten av omkretsen er opptatt av den bakre kuspen. Den fremre kuspen, som er firkantet eller trekantet i formen, har et større areal enn den bakre kuspen. Den brede og mobile fremre kuspen spiller hovedrollen i mitralventilens lukkefunksjon, mens den bakre kuspen spiller en overveiende støttende funksjon. Antall kusper varierer: to kusper hos 62 % av befolkningen, tre hos 19 %, fire hos 11 % og fem hos 8 %. Områdene der kuspene er forbundet med hverandre kalles kommissurer. Det finnes anterolaterale og posteromediale kommissurer. Kommissurer er vanligvis plassert i en avstand på 3–8 mm fra den fibrøse ringen som danner mitralventilen. Det intraatriale topografiske landemerket for den høyre fibrøse trekant er den posterointernale kommissuren til mitralklaffen, og omvendt. For å bestemme den patologisk endrede kommissuren styres de av fordypningen på veggen av venstre atrium i dette området. Den anterolaterale kommissuren til mitralklaffen tilsvarer området av den venstre fibrøse trekant, hvor arteria cirkumfleks passerer ganske nært. Akkordene forbinder cuspene med papillarmusklene, og antallet akkorder kan nå flere dusin. Fra de fremre papillarmusklene strekker seg fra 5 til 20 akkorder, fra 5 til 30 fra de bakre papillarmusklene. Det er akkorder av 1. (marginal), 2. (støttende eller ventrikulær) og 3. (annulær eller basal) orden, festet henholdsvis til den frie kanten, ventrikulæroverflaten og basen av cuspene. Marginalakkorder kan dele seg inn i flere terminale grener. I tillegg skilles det ut kommissurale (vifteformede) akkorder, som er små marginale akkorder (opptil 5-7) og som strekker seg fra en sentral kommissural akkord. Vifteformede akkorder er festet til den frie kanten av det kommissurale segmentet av hver klaff. Det skilles også ut parakommissurale og paramediane akkorder, som er festet i en vinkel til den tilsvarende halvdelen av den fremre klaffen. De kraftigste akkordene av 2. orden er vanligvis festet ved grensen mellom den grove og akkordfrie sentrale sonen til den fremre klaffen. På den bakre klaffen, i tillegg til akkordene av 1. og 2. orden, er det basale og muskulære akkorder som strekker seg direkte fra veggen i venstre ventrikkel.

De seneformede kordene i begge cuspene stammer fra to grupper papillarmuskler - anterior (anterolateral) og posterior (posteromedial). Antallet papillarmuskler i venstre ventrikkel varierer fra 2 til 6. I dette tilfellet stammer kordene fra hver muskelgruppe både til den fremre og den bakre cuspen. Begge musklene er plassert vinkelrett på planet til en slik formasjon som mitralklaffen og begynner nær grensen mellom den apikale og midtre tredjedelen av den frie veggen i venstre ventrikkel. Den fremre papillarmuskelen stammer fra den fremre veggen av ventrikkelen, og den bakre muskelen - fra dens bakre vegg nær krysset med det interventrikulære septum. Høyre og venstre papillarmuskel forsynes med blod hovedsakelig av septalgrenene til henholdsvis høyre og venstre koronararterie.

Mitralklaffen lukkes og åpnes med en aktiv bevegelse der de fleste komponentene i mitralapparatet deltar samtidig. Lukking av mitralklaffen begynner i diastolen (tidlig diastolisk lukkingfase av cuspene) under rask fylling av ventrikkelen.

Virvler dannet bak klaffenes cusper sikrer deres konvergens i diastolen. Sammentrekning av atriene øker effekten av å dekke cuspene på grunn av spenningen i atriemuskelbuntene.

Ved begynnelsen av systolen lukkes cuspene som danner mitralventilen med sine frie kanter på grunn av sammentrekning av venstre ventrikkel og forekomsten av en revers gradient på ventilen. Den bakre cuspen forskyves fremover mot septumcuspen som et resultat av innsnevring av åpningen (med 20-40%) langs den murale delen av den fibrøse ringen. Mer enn halvparten av innsnevringen av den fibrøse ringen skjer under atriesystolen, og den resterende innsnevringen skyldes sammentrekning av basalsegmentene i venstre ventrikkels myokard. I dette tilfellet reduseres størrelsene på mitralåpningen anteroposterior (med 6%) og mediolateral (med 13%), koaptasjonssonen til cuspene øker, og påliteligheten av ventillukkingen øker. Størrelsen på det fremre segmentet av den fibrøse ringen som danner mitralventilen forblir nesten uendret under hjertesyklusen. Utvidelse av venstre hjertekamre, redusert kontraktilitet i myokardiet deres, rytme- og ledningsforstyrrelser kan påvirke sammentrekningen av den fibrøse ringen. I den tidlige utstøtingsfasen, ettersom venstre ventrikkeltrykket øker raskt, opprettholder isometrisk kontraksjon av papillarmusklene lukking av klaffene. I den sene utstøtingsfasen bidrar forkorting av papillarmusklene (med gjennomsnittlig 34 %) til å forhindre klaffprolaps inn i venstre atrium ettersom avstanden mellom mitralklaffen og hjertets apex reduseres.

I utstøtingsfasen stabiliserer støttestrengene og den fibrøse ringen mitralventilen i ett plan, og hovedbelastningen faller på den ru sonen for koaptasjon av kuspene. Trykket på koaptasjonssonen til begge de lukkede kuspene er imidlertid balansert, noe som antagelig sikrer dannelsen av moderat belastning langs den ru kanten. Den fremre kuspen, som danner mitralventilen, grenser til aortaroten i en vinkel på 90°, noe som sikrer dens posisjon i systole parallelt med blodstrømmen, og dermed reduserer belastningen på den.

Mitralklaffen åpnes ikke bare under påvirkning av hemodynamiske mekanismer, men også med aktiv deltakelse fra alle strukturer i mitralapparatet. Klaffen åpnes i fasen med isovolumisk avslapning av venstre ventrikkel på grunn av en økning i avstanden mellom dens apex og base (med en endring i formen på venstre ventrikkel), samt på grunn av fortsatt sammentrekning av papillarmusklene. Dette bidrar til tidlig divergens av cuspene. I diastolen forenkles den uhindrede passasje av blod fra atriumet til ventrikkelen av den eksentriske utvidelsen av den bakre delen av den fibrøse ringen og den tilsvarende forskyvningen av den murale cuspen.