Teknikk for hysteroskopi

Gasshysteroskopi

Utvidende miljø

Ved gasshysteroskopi brukes karbondioksid til å utvide livmorhulen. Rubin var den første som rapporterte bruken av CO₂ _ved hysteroskopi i 1925. En hysteroflator brukes til å tilføre gass inn i livmorhulen. Ved diagnostisk hysteroskopi er tilstrekkelig trykk i livmorhulen 40–50 mm Hg, og gassstrømningshastigheten er mer enn 50–60 ml/min. Den viktigste indikatoren er gasstilførselshastigheten. Når gass tilføres med en hastighet på 50–60 ml/min, er selv det at den kommer inn i en vene ikke farlig, siden karbondioksid lett løses opp i blodet. Når CO₂- _{tilførselshastigheten} er mer enn 400 ml/min, oppstår acidose, derfor manifesterer den toksiske effekten av CO₂ _seg i form av hjertedysfunksjon, og når gasstilførselshastigheten er 1000 ml/min, inntreffer død (Lindemann et al., 1976; Galliant, 1983). Ved trykk over 100 mm Hg og _CO2- strømningshastigheter over 100 ml/min er det rapportert tilfeller av gassemboli. Derfor er det uakseptabelt å bruke en laparoskopisk insufflator eller andre apparater som ikke er beregnet for hysteroskopi for å levere gass inn i livmorhulen. Dette kan føre til ukontrollert høyhastighets gasstilførsel og forårsake komplikasjonene beskrevet ovenfor.

Diagnostisk hysteroskopi tar vanligvis noen få minutter, og den lille mengden gass som kommer inn i bukhulen absorberes vanligvis raskt uten å forårsake komplikasjoner. Noen ganger, hvis egglederne er godt patenterte, kommer gass inn i bukhulen, noe som kan forårsake lett smerte i høyre skulder, som går over av seg selv etter en stund. Gasshysteroskopi er enkel å utføre og gir et veldig godt bilde av livmorhulen, spesielt hos pasienter etter overgangsalderen og i den proliferative fasen av menstruasjonssyklusen. Hvis det er blod i livmorhulen, forårsaker CO2 _at det dannes bobler, noe som begrenser utsikten. I en slik situasjon er det nødvendig å bytte til væskehysteroskopi.

CO2 støtter ikke forbrenning, _så det kan trygt brukes i elektrokirurgi, slik det ble gjort i stadiet med å innføre hysteroskopisk sterilisering ved koagulering av åpningene i egglederne.

For langvarige operasjoner er imidlertid karbondioksid uakseptabelt, da det ikke gir tilstrekkelige forhold på grunn av betydelig lekkasje gjennom egglederne, livmorhalskanalen og kirurgisk kanal.

I tillegg anbefales ikke gasshysteroskopi ved deformiteter i livmorhalsen, når det er umulig å skape tilstrekkelig tetthet og oppnå full utvidelse av livmorhulen, og når man prøver å bruke adaptere for livmorhalshettene, er det risiko for skade på livmorhalsen. Når myometriet er invadert av en kreftsvulst, kan hermetisk forsegling av livmorhalsen med en adapter bidra til ruptur av livmorkroppen selv med ubetydelig gasstrykk.

På grunn av den mulige risikoen for gassemboli brukes ikke CO2 _til utskrapning av livmorhulen. Ulempene med gasshysteroskopi inkluderer også vanskeligheter med å innhente _CO2.

Bruk av karbondioksid anbefales ved diagnostisk hysteroskopi og i fravær av blodig utflod.

Dermed har gasshysteroskopi følgende ulemper:

1. Umulighet av å utføre kirurgiske inngrep i livmorhulen.
2. Umulighet av å utføre hysteroskopi ved livmorblødning.
3. Risiko for gassemboli.
4. Høye kostnader.

Teknikk

Ved gasshysteroskopi er det bedre å ikke utvide livmorhalskanalen, men om nødvendig settes Hegar-dilatatorer opptil nr. 6-7 inn i livmorhalskanalen.

Avhengig av størrelsen på livmorhalsen velges en adapterhette i passende størrelse. En Hegar-dilatator opptil nr. 6-7 settes inn i adapterkanalen, og ved hjelp av denne (etter at kuletangen er fjernet fra livmorhalsen) settes hetten på livmorhalsen og festes på den ved å skape undertrykk i hetten ved hjelp av en spesiell sprøyte eller vakuumsuging.

Etter at dilatoren er fjernet fra adapterkanylen, settes hysteroskopkroppen uten det optiske røret inn i livmorhulen. 40–50 ml isotonisk natriumkloridløsning føres inn i livmorhulen gjennom kroppskanalen (for å skylle livmorhulen for blod), deretter suges løsningen ut.

_{En lysleder er koblet til hysteroskopets optiske rør, og optikken er festet til hysteroskopets kropp. Et rør for CO2-strøm} fra hysteroflatoren med en hastighet på 50–60 ml/min er koblet til en av ventilene i kroppen, mens trykket i livmorhulen ikke skal overstige 40–50 mm Hg.

Flytende hysteroskopi

Utvidende miljø

De fleste kirurger foretrekker flytende hysteroskopi. Med tilstrekkelig klar sikt gir flytende hysteroskopi enkel overvåking av forløpet av hysteroskopiske operasjoner.

Væsken tilføres livmorhulen under et visst trykk. For lavt trykk vil svekke sikten, forhindre tilstrekkelig utvidelse av livmorhulen og tamponering av skadede kar. For høyt trykk vil gi utmerket sikt, men væsken vil komme inn i sirkulasjonssystemet under trykk med risiko for betydelig væskeoverbelastning og metabolske forstyrrelser. Derfor er det ønskelig å kontrollere trykket i livmorhulen på et nivå på 40–100 mm Hg. Måling av intrauterint trykk er ønskelig, men ikke nødvendig.

Væsken som strømmer gjennom utløpsventilen eller den utvidede livmorhalskanalen må samles opp, og volumet må måles kontinuerlig. Væsketap bør ikke overstige 1500 ml. Under diagnostisk hysteroskopi overstiger disse tapene vanligvis ikke 100–150 ml, under mindre operasjoner – 500 ml. Når livmoren perforeres, øker væsketapet umiddelbart kraftig, den slutter å strømme gjennom klaffen eller livmorhalsen og forblir i bukhulen.

Det skilles mellom høy- og lavmolekylære væsker for utvidelse av livmorhulen.

Høymolekylære væsker: 32 % dekstran (giscon) og 70 % dekstrose. De opprettholder den nødvendige distensjonen av livmorhulen, blandes ikke med blod og gir god oversikt. Selv 10–20 ml av en slik løsning injisert i livmorhulen med en sprøyte er nok til å gi en klar oversikt. Høymolekylære løsninger er imidlertid ganske dyre og svært viskøse, noe som skaper vanskeligheter i arbeidet. Nøye rengjøring og skylling av instrumenter er nødvendig for å unngå blokkering av kranene for tilførsel og utstrømning av væske når disse løsningene tørker ut. Den største ulempen med disse mediene er muligheten for anafylaktisk reaksjon og koagulopati. Hvis hysteroskopien forsinkes, kan dekstran komme inn i bukhulen og, etter å ha blitt absorbert i karsystemet på grunn av dets hyperosmolare egenskaper, forårsake overbelastning, noe som kan føre til lungeødem eller DIC-syndrom. Cleary et al. (1985) viste i sine studier at for hver 100 ml høymolekylær dekstran som kommer inn i karsystemet, øker volumet av sirkulerende blod med 800 ml. I tillegg skjer absorpsjonen av disse løsningene fra bukhulen sakte og når en topp først innen 3.-4. dag.

På grunn av alle disse manglene brukes høymolekylære flytende medier for tiden ekstremt sjelden, og i noen land (for eksempel i Storbritannia) er bruken av dem i hysteroskopi forbudt.

Lavmolekylære løsninger: destillert vann, fysiologisk løsning, Ringers og Hartmanns løsninger, 1,5 % glysinløsning, 3 og 5 % sorbitolløsning, 5 % glukoseløsning, mannitol. Dette er de viktigste dilateringsmediene som brukes i moderne hysteroskopi.

1. Destillert vann kan brukes til diagnostisk og operativ hysteroskopi, kortvarige manipulasjoner og operasjoner. Det er viktig å vite at når mer enn 500 ml destillert vann absorberes i karsystemet, øker risikoen for intravaskulær hemolyse, hemoglobinuri og dermed nyresvikt.
2. Fysiologiske løsninger, Ringers og Hartmanns løsninger, er tilgjengelige og billige medier. Disse væskene er isotoniske med blodplasma og fjernes lett fra karsystemet uten å forårsake alvorlige problemer. Isotoniske løsninger brukes med hell under hysteroskopi mot livmorblødning, da de lett løses opp i blodet, vasker ut blod og fragmenter av utskåret vev fra livmorhulen og gir ganske god sikt. Disse løsningene er uakseptable i elektrokirurgi på grunn av deres elektriske ledningsevne, og anbefales kun for diagnostisk hysteroskopi, operasjoner med mekanisk vevsdisseksjon og laserkirurgi.
3. For elektrokirurgiske operasjoner brukes ikke-elektrolyttløsninger av glysin, sorbitol og mannitol. Det er tillatt å bruke en 5 % glukoseløsning, reopolyglucin og polyglucin. De er ganske billige og tilgjengelige, men bruken krever nøye overvåking av volumet av væske som introduseres og fjernes. Differansen bør ikke overstige 1500–2000 ml for å unngå en betydelig økning i volumet av sirkulerende blod, noe som fører til elektrolyttforstyrrelser, lunge- og hjerneødem.
   • Glysin er en 1,5 % løsning av aminosyren glysin, og bruken ble først beskrevet i 1948 (Nesbit og Glickman). Når glysin absorberes, metaboliseres det og skilles det ut fra kroppen via nyrer og lever. Derfor foreskrives glysin med forsiktighet ved lever- og nyredysfunksjon. Tilfeller av fortynningshyponatremi er beskrevet både ved transuretral reseksjon av prostata og ved intrauterin resektoskopi.
   • 5 % sorbitol, 5 % glukose – isotoniske løsninger, lett blandbare med blod, gir ganske god sikt og elimineres raskt fra kroppen. Hvis en stor mengde av disse løsningene kommer inn i karsystemet, er hyponatremi og postoperativ hyperglykemi mulig.
   • Mannitol er en hypertonisk løsning som har en sterk vanndrivende effekt, og fjerner hovedsakelig natrium og svært lite kalium. Som et resultat kan mannitol forårsake betydelige elektrolyttforstyrrelser og lungeødem.

Dermed har flytende medier som brukes til å utvide livmorhulen følgende ulemper:

• Reduksjon av synsfeltet med 30°.
• Økt risiko for smittsomme komplikasjoner.
• Risiko for anafylaktisk sjokk, lungeødem og koagulopati ved bruk av løsninger med høy molekylvekt.
• Mulighet for overbelastning av karsystemet med alle påfølgende konsekvenser.

Teknikk

Når man utfører væskehysteroskopi med ulike mekaniske apparater for væsketilførsel, anbefales det å utvide livmorhalskanalen maksimalt for bedre væskeutstrømning (Hegar-dilatatorer opptil nr. 11-12).

Når man bruker et system med konstant tilførsel og utstrømning av væske og et hysteroskop i drift (kontinuerlig strømning), anbefales det å utvide cervikalkanalen til nr. 9-9,5.

Teleskopet plasseres i hysteroskopkroppen og sikres med en låseklemme. En fleksibel lysleder med en lyskilde, en leder som forbinder enheten med mediet for utvidelse av livmorhulen, og et videokamera er festet til hysteroskopet. Før hysteroskopet settes inn i livmorhulen, kontrolleres væsketilførselen som er beregnet for utvidelse av livmorhulen, lyskilden slås på og kameraet fokuseres.

Hysteroskopet føres inn i livmorhalskanalen og føres gradvis inn under visuell kontroll. Man venter til det er nok tid til at livmorhulen har utvidet seg tilstrekkelig. Egglederåpningene fungerer som landemerker for å sikre at hysteroskopet er i hulrommet. Hvis gassbobler eller blod forstyrrer undersøkelsen, er det nødvendig å vente litt til den utstrømmende væsken fører dem ut.

Det er best å først sette inn hysteroskopet med innløpsventilen halvåpen og utløpsventilen helt åpen. Om nødvendig kan disse ventilene lukkes delvis eller helt åpnes for å regulere graden av utvidelse av livmorhulen og forbedre synligheten.

Alle vegger i livmorhulen, området rundt egglederåpningene og livmorhalskanalen ved utgangen undersøkes nøye én etter én. Under undersøkelsen er det nødvendig å være oppmerksom på fargen og tykkelsen på endometriet, dens korrespondanse med dagen i menstruasjons- og eggstokksyklusen, formen og størrelsen på livmorhulen, tilstedeværelsen av patologiske formasjoner og inneslutninger, veggenes avlastning og tilstanden til egglederåpningene.

Hvis det oppdages fokal patologi i endometriet, utføres en målrettet biopsi ved hjelp av en biopsitang som føres inn gjennom hysteroskopets kirurgiske kanal. Hvis det ikke er noen fokal patologi, fjernes teleskopet fra livmoren, og det utføres en separat diagnostisk skraping av livmorslimhinnen. Skraping kan være mekanisk eller vakuum.

Hovedårsakene til dårlig sikt kan være gassbobler, blod og utilstrekkelig belysning. Ved bruk av væskehysteroskopi er det nødvendig å overvåke væsketilførselssystemet nøye for å unngå at luft under trykk kommer inn, og for å opprettholde en optimal strømningshastighet av væske for å vaske livmorhulen for blod.

Mikrohysteroskopi

For tiden er to typer Hamou-mikrohysteroskop kjent - I og II. Egenskapene deres ble presentert ovenfor.

Mikrohysteroskop I er et originalt multifunksjonsinstrument. Det kan brukes til å undersøke livmorslimhinnen både makro- og mikroskopisk. Makroskopisk undersøkes slimhinnen ved hjelp av et panoramabilde, og mikroskopisk undersøkelse av celler utføres ved hjelp av kontaktmetoden etter intravital cellefarging.

Først utføres en standard panoramaundersøkelse, med spesiell oppmerksomhet rettet mot, om mulig, atraumatisk passasje gjennom cervikalkanalen under konstant visuell kontroll.

Ved gradvis å føre hysteroskopet fremover undersøkes slimhinnen i livmorhalskanalen, deretter undersøkes hele livmorhulen panoramisk ved å rotere endoskopet. Ved mistanke om atypiske forandringer i endometriet byttes det direkte okularet ut med et lateralt, og en panoramisk undersøkelse av livmorhulens slimhinne utføres med 20-gangers forstørrelse. Med denne forstørrelsen er det mulig å vurdere tettheten av endometriets kjertelstrukturer, samt tilstedeværelsen eller fraværet av dystrofiske og andre forandringer, samt arten av karenes plassering. Med samme forstørrelse utføres en detaljert undersøkelse av livmorhalsens slimhinne, spesielt dens distale del (cervicoskopi). Deretter utføres mikrokolpohysteroskopi.

Det første trinnet i undersøkelsen av livmorhalsen ved hjelp av et mikrohysteroskop (20x forstørrelse) er kolposkopi. Deretter behandles livmorhalsen med en løsning av metylenblått. Forstørrelsen endres til 60x, og en mikroskopisk undersøkelse utføres med et direkte okular ved å berøre den distale enden mot livmorhalsens vev. Bildet fokuseres med en skrue. Denne forstørrelsen lar en undersøke cellestrukturer og identifisere atypiske områder. Spesiell oppmerksomhet rettes mot transformasjonssonen.

Det andre trinnet i mikrokolposkopi er en undersøkelse av livmorhalsen med en bildeforstørrelse på 150 ganger, undersøkelse på cellenivå. Undersøkelsen utføres gjennom et sideokular, den distale enden presses mot epitelet. Med en slik forstørrelse undersøkes kun patologiske områder (for eksempel proliferasjonssoner).

Teknikken med mikrokolpohysteroskopi er ganske komplisert og krever omfattende erfaring, ikke så mye innen hysteroskopi som innen cytologi og histologi. Kompleksiteten i bildeevaluering ligger også i det faktum at cellene undersøkes etter intravital farging. Av de nevnte grunnene har mikrohysteroskop I og mikrokolpohysteroskopi ikke funnet bred anvendelse.

Mikrohysteroskop II er mye brukt i operativ hysteroskopi. Denne modellen muliggjør panoramaundersøkelse av livmorhulen uten forstørrelse, makrohysteroskopi med 20x forstørrelse og mikrohysteroskopi med 80x forstørrelse. Påføringsteknikken er den samme som beskrevet ovenfor. Ved bruk av mikrohysteroskop II utføres operative hysteroskopiske inngrep med halvstive og stive kirurgiske endoskopiske instrumenter. I tillegg brukes et resektoskop med samme teleskop.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]