Overgangsalderen

Menopause er en fysiologisk eller iatrogen opphør av menstruasjon (amenoré) på grunn av redusert eggstokkfunksjon. Følgende kliniske manifestasjoner er notert: hetetokter, atrofisk vaginitt og osteoporose. Klinisk diagnose: fravær av menstruasjon i 1 år. Hvis kliniske symptomer på menopause er tilstede, er behandling nødvendig (for eksempel hormonbehandling eller administrering av selektive serotoninhemmere).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Fører til menopauser

Klimakterium er en lengre periode der kvinner mister sin reproduktive evne. Denne perioden begynner før perimenopausen.

Med alderen avtar ovarieresponsen på FSH og LH, noe som resulterer i en kortere follikulær fase (med kortere, mer uregelmessige sykluser) og færre eggløsningssykluser, som alle fører til redusert progesteronproduksjon. Etter hvert blir folliklene ikke lenger respondert på hormonell stimulering og produserer reduserte mengder østradiol. Østrogener (hovedsakelig østron) sirkulerer fortsatt i blodet; de syntetiseres av perifert vev (f.eks. subkutant fett, hud) fra androgener (f.eks. androstendion, testosteron). Imidlertid forblir de totale østrogennivåene betydelig lavere. Ved overgangsalderen reduseres plasmanivåene av androstendion med halvparten, men nedgangen i testosteronnivåer, som begynner gradvis i yngre aldre, akselererer ikke i overgangsalderen fordi stroma i postmenopausale eggstokker og binyrer fortsetter å skille ut hormoner.

Reduserte nivåer av ovarieinhibin og østrogener fører til blokkering av hypofysens produksjon av LH og FSH, noe som fører til en betydelig økning i sirkulerende LH og FSH.

For tidlig overgangsalder (for tidlig aldring av eggstokkene) er opphør av menstruasjon på grunn av ikke-iatrogen eggløsningsforstyrrelse før fylte 40 år.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Risikofaktorer

Predisponerende faktorer kan omfatte røyking, opphold i høytliggende områder og dårlig ernæring. Iatrogen (kunstig) overgangsalder oppstår som et resultat av medisinske inngrep (f.eks. fjerning av eggstokker, cellegiftbehandling, bekkenstrålebehandling og ethvert inngrep som reduserer blodstrømmen til eggstokkene).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogenesen

Fysiologisk overgangsalder er definert som fravær av menstruasjon i 1 år. I USA er gjennomsnittsalderen for fysiologisk overgangsalder 51 år. Perimenopause er perioden i løpet av året før og etter siste menstruasjon. Perimenopause kjennetegnes vanligvis i utgangspunktet av en økning i hyppigheten av menstruasjonsperioder med redusert blodtap (oligomenoré), men andre manifestasjoner er mulige. Unnfangelse er mulig under perimenopause.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Symptomer menopauser

Perimenopausale endringer i menstruasjonssyklusen starter vanligvis hos kvinner i 40-årene. Menstruasjonene blir uregelmessige, og syklusens lengde kan endre seg. Store daglige svingninger i østrogennivåene starter vanligvis omtrent 1 år før overgangsalderen, og det er dette som forårsaker perimenopausale symptomer. Symptomene kan vare fra 6 måneder til 10 år, og de kan forverres med alderen.

Hetetokter og svetting på grunn av vasomotorisk labilitet forekommer hos 75–85 % av kvinner, vanligvis før menstruasjonen slutter. Hetetokter varer i mer enn 1 år, men de fleste kvinner rapporterer hetetokter i 5 år eller mer (mer enn 50 % av pasientene). Pasienter klager over hetetokter, noen ganger kraftig svetting og økt kroppstemperatur.

Hyperemi i ansikt og hals oppstår. Episodiske hetetokter som varer fra 30 sekunder til 5 minutter kan være ledsaget av frysninger. Hetetokter kan intensiveres om natten og kvelden. Mekanismen bak hetetokter er ikke fullt ut kjent, men de kan være forårsaket av sigarettrøyking, varme drikker, mat som inneholder nitritter eller sulfitter, krydret mat, alkohol og muligens koffein.

Nevropsykiatriske forandringer (f.eks. dårlig konsentrasjon, hukommelsestap, depresjon, angst) kan forekomme i overgangsalderen, men forekomsten av disse er ikke direkte relatert til reduserte østrogennivåer. Alvorlige hetetokter om kvelden kan forstyrre søvnen og føre til søvnløshet, tretthet, irritabilitet og dårlig konsentrasjon.

En reduksjon i østrogennivåer fører til tørrhet i vaginalregionen og tynning av vulvaen, noe som bidrar til utvikling av betennelse i vaginalslimhinnen (atrofisk vaginitt). Atrofi kan forårsake irritasjon, dyspareuni og dysuriske lidelser, og øke pH-verdien i vaginalinnholdet. De små kjønnsleppene, klitoris, livmoren og eggstokkene reduseres i størrelse. Forbigående svimmelhet, parestesier og hjertebank kan forekomme. Kvalme, forstoppelse, diaré observeres også, artralgi, muskelsmerter og kulde i hender og føtter er mulig.

Vektøkning med økt fettmasse og redusert muskelmasse er vanlig. Selv om overgangsalderen, hvis symptomer er en fysiologisk periode, kan forårsake helseproblemer og forverring av livskvaliteten hos noen pasienter. Risikoen for osteoporose øker på grunn av reduserte østrogennivåer; beinresorpsjonen av osteoklaster øker. Det raskeste tapet av beinmasse skjer innen 12 år etter at østrogennivåene begynner å synke.

Komplikasjoner og konsekvenser

Alle problemene er relatert til reduserte østrogennivåer.

• På grunn av anovulatoriske sykluser blir menstruasjonen ofte uregelmessig til den forsvinner.
• Vasomotoriske lidelser forårsaker hetetokter, svetting og økt hjertefrekvens. Hetetokter er en kortvarig tilstand, men de forårsaker mye ubehag. Hetetokter kan komme tilbake med flere minutters intervaller og forstyrre en kvinnes søvn og normale liv i mange år (mer enn 10).
• Atrofi av østrogenavhengig vev (kjønnsorganer, brystkjertler). Tørrhet i skjeden fører til utvikling av infeksjon i den og i urinveiene, dyspareuni, traumatisk blødning, deprimerende urininkontinens og prolaps.
• Osteoporose. Overgangsalderen forverrer forstyrrelser i beinstrukturen som disponerer for brudd i lårhalsen, radius, ribbein og ryggrad.
• Etter overgangsalderen er kvinner mer utsatt for å lide av arteriell sykdom.

Holdninger til overgangsalderen varierer mye; utbruddet av overgangsalderen forverrer eller forverres av visse psykologiske problemer, som irritabilitet, depresjon og «empty rede»-syndrom.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostikk menopauser

Diagnosen stilles på grunnlag av kliniske manifestasjoner. Menopause er sannsynlig hvis menstruasjonsfrekvensen gradvis avtar og menstruasjonen uteblir i 6 måneder. Kvinner med amenoré under 50 år undersøkes alltid for å utelukke graviditet og også for å utelukke eggstokktumorer (for å vurdere amenoré). Tumorer i det lille bekkenet bestemmes. Hvis pasienter i alderen 50 år har en historie med uregelmessig menstruasjon eller fravær av menstruasjon med eller uten symptomer på østrogenmangel og ingen andre patologiske lidelser identifiseres, utføres ingen ytterligere diagnostisk testing. FSH-nivåer kan bestemmes. En jevn økning i hormonnivåer predikerer menopause, noen ganger mange måneder før den inntreffer.

Kvinner etter overgangsalderen som har risikofaktorer for osteoporose og alle kvinner over 65 år bør screenes for osteoporose.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Behandling menopauser

20 % av kvinnene trenger medisinsk behandling.

• Er det overgangsalder? Skjoldbruskkjertelsykdom eller psykiske lidelser kan like gjerne observeres. Hos yngre kvinner er det nødvendig å bestemme FSH-nivået (det øker betydelig i overgangsalderen).
• Å diskutere problemer fremmer psykologisk avslapning og hjelper kvinnen med å takle symptomene lettere. Forstår pasientens familie henne?
• Menoragi kan korrigeres. Uregelmessig blødning krever diagnostisk utskrapning (avgjørelsen kan være vanskelig).
• Du bør fortsette å bruke prevensjon i ett år etter din siste menstruasjon. Du kan også bruke progestin-piller (POP), spiral og barriereprevensjon.
• Mot hetetokter er klonidin i en dose på 50–75 mcg hver 12. time oralt eller hormonbehandling effektivt.
• Ved tørrhet i skjeden er østrogener indisert.

Det er svært viktig å diskutere de fysiologiske årsakene til overgangsalderen og mulige symptomer på dens manifestasjon med pasientene. Behandlingen er symptomatisk. Ved hetetokter anbefales det å bruke lette klær og unngå provoserende faktorer. Cimicifuga (i homeopatiske fortynninger), som har en østrogenlignende effekt, brukes, selv om de langsiktige resultatene av behandlingen er ukjente. Soyaprotein brukes, men effektiviteten er ikke bekreftet. Medisinske urter, vitamin E og akupunktur foreskrives. Regelmessige gymnastikkøvelser forebygger spenninger og fremmer bedre søvn, reduserer irritabilitet og reduserer vasomotoriske manifestasjoner. Ikke-hormonell farmakoterapi for hetetokter inkluderer bruk av selektive serotoninhemmere (f.eks. fluoksetin, paroksetin, sertralin), hemmere av noradrenalin og serotoninopptak (f.eks. venlafaksin) og klonidin 0,1 mg transdermalt 1 gang daglig. Behandlingsdoser for selektive serotoninhemmere kan variere; startdosene kan være lavere enn de som brukes til å behandle depresjon, da kan medikamentdosen økes avhengig av situasjonen.

Forskrivning av vaginale glidemidler og fuktighetskremer reduserer vaginal tørrhet. Kremer brukes når vaginale symptomer er tilstede, for eksempel 0,1 % krem med østriol (Oestriol). Foreskrives per vagina, én påføring to ganger i uken. Salven absorberes, men ved periodisk bruk kan progesteroner være unødvendig.

Hudplaster er mindre av en "medisin", men er dyrere, og kvinner uten en historie med hysterektomi bør ta progesterontabletter i tillegg til hudplastrene. Esfadiol-plaster inneholder 25–100 mcg per 24 timer og er beregnet på 3–4 dager. Bivirkninger: dermatitt.

Østradiolimplantasjon krever kirurgisk inngrep. 25 mg av legemidlet er nok til omtrent 36 IE, 100 mg - i 52 uker. Kostnaden for "behandling" for kvinner i overgangsalderen vil være enorm.

Det iverksettes tiltak for å forebygge og behandle osteoporose.

Behandling med hormonbehandling

Østrogener er ikke et universalmiddel for alle problemer, men de er svært effektive mot hetetokter og atrofisk vaginitt. De forebygger osteoporose og beskytter mot arteriell patologi. Risikoen for brystkreft øker imidlertid.

Kvinner med intakt livmor bør gis progesteroner, som norgestrel 150 mcg oralt hver 24. time i 12 dager av 28 dager, for å redusere risikoen for endometriekarsinom. Legemidlet kan forårsake blødning selv om menstruasjonen har stoppet.

Kontraindikasjoner for HRT: østrogenavhengige svulster, leversykdom, alvorlige hjerte- og karsykdommer. Blodtrykk, tilstanden til melkekjertlene og bekkenorganene bør kontrolleres årlig, og uvanlige blødninger bør oppdages. Tabletter som inneholder naturlige konjugerte østrogener foreskrives i en dose på 0,625–1,25 mg hver 24. time eller syntetiske østrogener, som østradiol, i en dose på 1–2 mg hver 24. time. Start med en lav dose, og øk gradvis til symptomene forsvinner.

Hormonbehandling brukes når symptomene på overgangsalderen er moderate til alvorlige. Kvinner som har hatt en hysterektomi får østrogener oralt eller som transdermale plaster, kremer eller geler. Kvinner som har livmor får også progestiner når de tar noen form for østrogen, fordi østrogener uten progestiner kan øke risikoen for livmorkreft. For de fleste kvinner oppveier risikoen ved oral hormonbehandling fordelene. Fordelene inkluderer kortere hetetokter, bedre søvn og redusert vaginal tørrhet. Kombinasjonsbehandling med østrogen/progestin reduserer risikoen for osteoporose (fra 15 til 10 tilfeller per 10 000 behandlede kvinner) og reduserer risikoen for kolorektal kreft (fra 16 til 10 tilfeller). Hos kvinner med asymptomatisk overgangsalder har ikke hormonbehandling en betydelig innvirkning på livskvaliteten.

Risikoen ved hormonbehandling er assosiert med økt forekomst av brystkreft (30 til 38 tilfeller per 10 000 behandlede kvinner), iskemisk hjerneslag (21 til 29), lungeemboli (16 til 34), demens (22 til 45) og koronarsykdom (30 til 37). Risikoen for koronarsykdom øker nesten doblet i løpet av ett års behandling og er spesielt høy hos kvinner med forhøyede nivåer av lavdensitetslipoproteiner. Bruk av aspirin og statiner forhindrer ikke risikoen for å utvikle denne patologien. I tillegg utvikles metastatisk brystkreft oftest, og i så fall er mammogrammer falskt positive.

Ren østrogenbehandling øker ikke risikoen for koronar arteriesykdom, men den øker risikoen for iskemisk hjerneslag (32 til 44 tilfeller per 10 000 behandlede kvinner) og reduserer forekomsten av hoftebrudd (17 til 11 tilfeller). Effektene av ren østrogenbehandling på brystkreft, demens, kolorektal kreft og lungeemboli er mindre godt forstått.

Ved tørr vaginal tilstand eller atrofisk kolpitt er bruk av østrogener i form av kremer, vaginaltabletter eller ringer like effektivt som orale former. Hvis en kvinne har livmor, brukes progestinlignende legemidler parallelt med bruk av kremer med østrogener. Hormonbehandling anbefales ikke for forebygging og behandling av osteoporose, fordi det finnes andre effektive tiltak (for eksempel bruk av bisfosfonater).

Progestiner (f.eks. megestrolacetat 10–20 mg oralt én gang daglig, medroksyprogesteronacetat 10 mg oralt én gang daglig, eller depotmedroksyprogesteronacetat 150 mg intramuskulært én gang i måneden) kan redusere hetetokter, men påvirker ikke tørrhet i skjeden.

Progestiner har bivirkninger: oppblåsthet, økt ømhet og ømhet i brystene, hodepine, økte lipoproteiner med lav tetthet, reduserte lipoproteiner med høy tetthet; mikrodosert progesteron har færre bivirkninger. Det finnes ingen data om langtidseffektene av å bruke progestiner for å behandle tilstander som overgangsalder.