Medfødte ryggdeformiteter og ryggsmerter

Et av de vanskeligste problemene ved vurdering av medfødte ryggdeformiteter er å forutsi forløpet deres, og dermed bestemme tidspunktet og indikasjonene for kirurgisk inngrep. Kanskje det eneste forfatterne er enige om i dag, er at konservative behandlingsmetoder er ineffektive ved medfødte deformiteter. Samtidig var holdningen til tidlig kirurgisk behandling av medfødte ryggdeformiteter nylig diametralt motsatt: H.G. Gotze (1978) bemerket dermed "meningsløsheten" i langtidsobservasjon av prognostisk ugunstige medfødte deformiteter, mens A.I. Kazmin (1981) anså tidlige operasjoner for medfødt skoliose som "uberettiget maksimalisme". Stadig akkumulerende erfaring og en differensiert tilnærming til vurdering av anomalier har gjort det mulig for oss å identifisere tegn i hver av de anatomiske variantene av defekter som med høy sannsynlighet indikerer et gunstig eller ugunstig forløp av deformasjonen, og derfor å reise spørsmålet om kirurgisk behandling så tidlig som mulig hvis det foreligger indikasjoner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Medfødt skoliose

RB Winter et al. (1968) foreslo å bruke følgende kriterier for å vurdere progresjonsraten av medfødte ryggdeformiteter, idet de studerte det naturlige forløpet av medfødt skoliose:

• forfatterne anså deformasjon som ikke endret seg i størrelsesorden under dynamisk observasjon eller økte med mindre enn 1° per år som stabil;
• moderat progressiv skoliose omfatter skoliose som øker med 1–2° per år, noe som fører til en total økning i deformasjon over 10 år («barndomsperioden») på mindre enn 20°, dvs. ikke overskrider grensene for én klassifiseringsgrad;
• Med rask progresjon øker deformasjonen med 2° eller mer per år. Dette er mer enn 20° i løpet av «barndomsperioden» og overskrider grensene for klassifiseringsgraden.

Etter vår mening bør vi snakke om den progressive naturen til medfødt skoliosemisdannelse i to tilfeller:

1. Hvis økningen i skoliose bevises ved hjelp av spondylometriske metoder under dynamisk observasjon av pasienten og regelmessig røntgenkontroll, er bruken av de samme metodene for å vurdere deformasjon i dynamikk, som nevnt tidligere, grunnleggende. Progresjonsraten for deformasjon beregnes ved hjelp av formelen

V=>(Sc² _-Sc¹ ) /t _,

Der V er økningen i deformasjon i grader per år, Sc2 _er deformasjonsverdien ved slutten av observasjonsperioden, Sс1 _er deformasjonsverdien i løpet av den innledende studien, og t er observasjonsvarigheten (i år).

2. Hvis klinisk undersøkelse og røntgenundersøkelse avdekker tegn som med høy grad av sikkerhet indikerer et ugunstig forløp av deformasjonen.

I mange år var prognosen for forløpet av medfødt skoliose forårsaket av et brudd på ryggvirveldannelsen basert på bestemmelsen av den røntgenanatomiske varianten av hemivertebraen, eller mer presist, typen av segmentering. I følge I.A. Movshovich (1964), R.B. Winter, J.H. Moe, V.E. Eilers (1968) har hver fullstendig segmenterte ryggvirvel, inkludert en unormal ryggvirvel, to apofyseale vekstsoner - kranial og kaudal. Etter deres mening vil antallet apofyseale vekstsoner i en fullstendig segmentert hemivertebra på den konvekse siden av deformasjonen være to flere enn på den konkave, noe som bør føre til en asymmetri i veksten av høyre og venstre halvdel av ryggraden og til en økning i deformasjonen. Med en semi-segmentert hemivirt vil antallet apofyseale vekstsoner på den konvekse siden av deformasjonen være det samme som på den konkave, og med en ikke-segmentert - enda færre. Dermed bør fullt segmenterte eller "aktive" hemivirtler være prognostisk ugunstige, medfødte deformasjoner med dem bør være progressive. Samtidig bør skoliose med ikke-segmenterte hemivirtler være ikke-progressive. Prognosen for forløpet av skoliose med semi-segmenterte hemivirtler er ifølge forfatterne fortsatt usikker.

Den gradvise økningen i antall observasjoner av pasienter med medfødt skoliose gjorde oss skeptiske til den prognostiske påliteligheten til tegnet på segmentering av hemivertebraen. Dessuten har bruken av MR i diagnostisering av medfødte deformiteter satt spørsmålstegn ved selve det radiologiske konseptet med segmentering. For tiden har kvantitative indikatorer beregnet fra røntgenbilder ved hjelp av matematiske metoder fått større prognostisk betydning i vurderingen av dynamikken i deformasjoner.

For å forutsi forløpet av medfødt skoliose forårsaket av forstyrrelser i dannelsen av virvellegemer, brukes aktivitetsindeksen til hemivertebraen, progresjonsindeksen for medfødt deformitet og koeffisienten for total dysplasi.

Aktivitetsindeksen til halvvirvelen (IIa) beregnes basert på forholdet mellom avstandene mellom røttene til ryggvirvelbuene som er i kontakt med den unormale ryggvirvelen, målt på de konvekse og konkave sidene av deformasjonen. En økning i indeksen under studiet av røntgenbilder i dynamikk indikerer en økning i kileformen til halvvirvelen og følgelig en økning i deformasjonen.

Indeksen for progresjon av deformasjon (IP) måles ved forholdet mellom størrelsen på den skoliose buen og kileformvinkelen til den apikale (halvvirvelen) ("halv-" er satt i parentes, siden indeksen også kan beregnes i forhold til kileformede ryggvirvler). Progresjonsindeksen gjenspeiler ikke så mye anomaliens natur, som graden av kompensasjon av deformasjonen på grunn av seksjonene som er i kontakt med den unormale ryggvirvelen. Ved kompensert ikke-progressiv deformasjon bør indeksverdien være mindre enn eller lik 1,0, ved progressiv (dekompensert) deformasjon - overstige 1,0. Progressivt forløp av medfødt skoliose, ledsaget av verdien IP> 1,0, observeres ofte i tilfeller der medfødt deformasjon oppstår som idiopatisk (dysplastisk) skoliose.

Koeffisienten for total dysplasi (Ced) tar ikke bare hensyn til den apikale anomaliens natur, men også endringer i alle ryggvirvler som er inkludert i deformasjonsbuen, som også kan være dysplastiske.

For å vurdere progresjonen av medfødt skoliose med segmenteringsforstyrrelser i vertebrale områder, ble det foreslått en vekstasymmetriindeks, analogt med hemivertebraaktivitetsindeksen. Økningen i dynamikk indikerer også progresjon av deformasjon.

For å identifisere de mest ugunstige tegnene på progresjon av medfødt skoliose, utførte vi en polyfaktoriell analyse, som tillot oss å identifisere kvantitative og kvalitative indikatorer som med høy sannsynlighet indikerer en mulig økning i deformasjon, og derfor i disse tilfellene anbefale en mer aktiv behandlingstaktikk allerede ved pasientens første konsultasjon. Tilstedeværelsen av tegnene gitt i tabellen indikerer dermed et prognostisk ekstremt ugunstig forløp av medfødt skoliose - den raske progresjonen er notert med en sannsynlighet på over 70 %.

Ved forstyrrelser i ryggvirveldannelsen beregnet vi sannsynligheten for rask progresjon av medfødt skoliose avhengig av den innledende størrelsen på skoliosedeformasjonen og alvorlighetsgraden av patologisk rotasjon av ryggraden.

Tegn på høy sannsynlighet for rask progresjon av medfødte spinaldeformiteter

Ved brudd på dannelsen av ryggvirvler	Tilstedeværelsen av en kyfotisk komponent av deformiteten (sannsynligheten for progresjon er nær 90 %). Ensidig arrangement av 2 eller flere halvvirvler ved buens spiss. Den opprinnelige deformasjonsverdien er mer enn 30°. Tilstedeværelsen av uttalt patologisk rotasjon (2 eller flere grader i henhold til pedikkelmetoden). Tilstedeværelsen av halvvirveler med forskjellige sider, plassert mer enn 3 segmenter fra hverandre. Verdien av hemivertebraaktivitetsindeksen er > 2,3. Verdien av deformasjonsprogresjonsindeksen er > 1,1.
Ved brudd på vertebral segmentering	Enhver kyfosevariant av defekten. Brudd på segmentering av typen «blokkering gjennom segment». Den opprinnelige deformasjonsverdien er mer enn 30°. Thorakolumbal lokalisering av defekten. Verdien av asymmetriindeksen er >1,3.
For blandede laster	Kombinasjonen av gjensidig forverrende varianter av defekter er prognostisk ugunstig.

Sannsynligheten for rask progresjon av skolios deformasjon avhengig av dens opprinnelige størrelse

Initial størrelsesorden av skoliose	Sannsynligheten for rask progresjon
Mindre enn 30°	16 %
30–50°	70 %
Mer enn 50°	100 %

Sannsynligheten for rask progresjon av deformasjon avhengig av graden av patologisk rotasjon (torsjon)

Torsjonsgrad i henhold til pedikkelmetoden	Sannsynligheten for rask progresjon
0-1 st II-IV st.	15 % 80 %

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]