Medfødt kypose

Kyphose - Krumningen i ryggraden i sagittalplanet med dannelsen av konveksitet som vender bakover.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Hva forårsaker medfødt kypose?

Ifølge klassifiseringen av R. Winter et al. Medfødt kypose er delt inn i tre hovedgrupper:

• kyphose på jorden av formasjonsanomalier;
• kyphose på grunnlag av segmentasjonsanomalier;
• kyphos på grunnlag av blandede anomalier.

McMaster et al. Introdusert i den en gruppe uklassifiserbare deformasjoner. Dubousset utpekt i en egen gruppe spesielle kyphotiske deformasjoner, som han kalte en rotasjonsforskjell i ryggen.

Kyphos basert på vertebrale anomalier er den vanligste typen medfødt kypose, som varierer fra 61 til 76%. Disse deformasjonene er basert på følgende typer anomalier; anterior og antero-lateral sphenoid vertebrae, bakre halve vertebrae, posterolateral kvadrant av vertebral kroppen, en sommerfugl vertebra og agenesis av vertebral kroppen.

Kyphose på grunnlag av segmentasjonsavvik. Anomalier av segmentering i frekvensstandard på andre plass etter formasjonsavvik og utgjør 11-21%. Pasienter med disse deformiteter kan deles inn i to undergrupper, avhengig av symmetrien til den lesjon-fremre eller anterolaterale, ikke-segmenterte blokk. Lengden på blokken kan variere fra to til åtte eller ni vertebrale legemer. Det kan lokaliseres på alle nivåer, men oftere i thoracolumbar og lumbale ryggrad.

Hvis segmenteringsfeilen er plassert foran, dannes en "ren" kyphose, hvis asymmetrisk - kyphoscoliosis. Progresjonen av deformasjon er variabel og avhenger av blokkens symmetri og sikkerheten til de bakre delene.

Kyphose på grunnlag av blandede anomalier er resultatet av samtidig eksistens av en usegmentert vertebral kropp med nedsatt formasjon på ett eller to tilstøtende nivåer, og vanligvis lokalisert i kontrast. Frekvensen av slike kyphos varierer fra 12 til 15%.

Kyphos på grunnlag av uklassifiserbare anomalier finnes i hvilken som helst del av ryggraden. Renheten er 5-7%.

Rotasjonsforskjeller i ryggraden. Eventuell anomali kan være grunnlaget for deformasjon. Hovedfunksjonen - kyphosis er lokalisert mellom to medfødte lordoskolioticheskimi multidireksjonsbuer. Møt på alle nivåer, men oftere i øvre thorax og thoracolumbar deler. Kyposen er i form av en øy, vanligvis grov, utviklingen er ledsaget av ryggsøylens sammenbrudd. Ryggmargen deformeres i henhold til deformasjon av vertebralkanalen, det vil si at den er vridd i kort lengde og skarpt.

Symptomer på kyphos

Kifotisk deformasjon (kyphos) kan ha et toppunkt på nesten hvilket som helst nivå, være flatt eller spiss, ofte (opptil 70% av tilfellene) har en scoliotisk komponent. Medfødt kypose er nesten alltid stiv, og de fleste tilfeller er ledsaget av nevrologiske symptomer av varierende alvorlighetsgrad. Svært ofte (opptil 13% av tilfellene) kombineres med en rekke medfødte anomalier utenfor lokalisert lokalisering.

Klinisk og røntgenklassifisering av kyposer

Klassifiseringen er basert på litteraturdata.

Typen av anomali på jorden som deformasjonen sportet

• Posterior (posterolateral) tics (semi-vertebrae).
• Fraværet av vertebrale legemet er asoma.
• Mikrospondiliya.
• Konsentrasjon av vertebrale legemer er delvis eller fullført.
• Flere anomali.
• Blandede anomalier.

Type deformasjon.

• Kifoz,
• Kyphoscoliosis.

Lokalisering av deformasjonstoppen.

• Cervicothoracic.
• Øvre thorax.
• Midtkisten.
• Nedre brystet.
• Den thoracolumbar lobe.
• Korsrygg.

Størrelsen på kyphotisk deformasjon.

• Opp til 20 ° - I grad.
• Opp til 55 ° - II grad.
• Opp til 90 ° - den tredje graden.
• Over 90 ° - IV grad.

Skriv fremdriftsdeformasjon.

• Sakte fremgang (opptil 7 ° og år).
• Raskt progressiv (mer enn 7 ° per år).

Alder av primær deteksjon av deformasjon.

• Spedbarnkyposer.
• Kyphos av små barn.
• Kyphos av ungdom og unge menn.
• Kyphos av voksne.

Tilstedeværelsen av innholdet i vertebralkanalen i prosessen.

• Kyphos med nevrologisk underskudd.
• Kyphos uten nevrologisk underskudd.

Tilknyttede abnormiteter i ryggraden.

• Diastematomieliya.
• Diplomieliya.
• Dermoid cyster.
• Neuro-terrestre cyster.
• Dermal bihuler.
• Fiberforstyrrelser.
• Unormale ryggrad.

Samtidig anomalier av ekstrinsisk lokalisering.

• Anomalier av det kardiopulmonale systemet.
• Anomalier i thorax og bukvegg.
• Uregelmessigheter i urinsystemet.
• Uregelmessigheter i ekstremiteter.

Sekundære degenerative endringer i ryggraden.

1. Ingen.
2. Til stede i skjemaet:
   • skivedegenerasjon;
   • spondilёza;
   • spondyloarthrosis.

[7], [8]

Diagnose av kyphos

Radiografisk bilde av medfødt kypose er svært karakteristisk og det er ingen spesielle vanskeligheter med diagnose.

Profilen til spondylogrammer bestemmes ved hjelp av Cobb-metoden, størrelsen på den kyphotiske deformasjonen.

Diagnose av kyphos er ikke bare i undersøkelsen av spondylografi. MR og CT kan være nyttige her. For å bestemme funksjoner mezhpoznonkovyh plater parasagittal ryggraden ved hjelp av funksjonell spondylography - i sideriss, en mulig stilling av bøyning og forlengelse av ryggraden til pasienten. I alle tilfeller av medfødt deformitet av ryggraden, studie av innholdet i ryggradskanal-kontraststudien, MPT, KT. Neurologisk undersøkelse er obligatorisk.

[9], [10], [11]

Behandling av kyphos

Konservativ behandling av kyphos er utvetydig anerkjent som ineffektiv, da den i beste fall bare kan bremse utviklingen av deformiteten noe.

Modern kirurgisk behandling av medfødt kypose er bygget på den kollektive opplevelsen av ledende verdensklinikker.

Medfødt kypose type I (på grunnlag av formasjonsanomalier)

[12],

Behandling av tidlige deformiteter

Vanligvis behandles pasienter yngre enn 5 år med kyphos mindre enn 75 ° effektivt med bare en posterior spinal fusion. Metoden er basert på prinsippet om å bevare vekstpotensialet til vertebrale legemer under "arresteringen" av deres dorsale deler. Sonen av bakre spinalfusjon bør være større enn den uregelmessige sonen ved ett normalt segment kranialt og caudalt. Dette er nødvendig for dannelse av lordose over og under kyphosesonen, kompensere for eventuell gjenværende kypose.

Hvis det ikke er kyphos, men kyphoskolose, er behandlingen lik. Imidlertid, selv med en god bakre blokk, kan veksten av de apikale vertebrae fortsette lateralt og horisontalt. Dette er fenomenet vevaksel, beskrevet av Dubousset. Utviklingen av denne komplikasjonen betyr fremdrift av deformasjon. I dette tilfellet er det akutte indikasjoner på anteroposterior epifyse på den konvekse siden av deformasjonen.

Et annet problem er pasientens alder. Med tanke på arten av medfødt kypose, er overvåkning av pasienten i dynamikk meningsløs. En tidlig gnostisk bunn og en pålitelig bakre fusjon er nødvendig før utviklingen av grov deformitet. Jo tidligere pasienten drives, jo bedre. Den tidligste tillatte alder for kirurgisk inngrep er 6 måneder.

Prinsippet om å løse problemet, avhengig av størrelsen på deformasjon (ifølge Cobb) med hensyn til kyphoses, er ikke pålitelig. Lett kyfose 30 ° i midten bryst regionen praktisk talt normale, en kyfose i thoracolumbar seksjon allerede patologi, kyfose og 10 ° i den lumbale - generell patologi. Peakedness kyfose på 50 ° på midten bryst regionen - patologi og skråner Kyphosis i samme størrelsesorden i den samme avdelingen - bare den øvre grense for det normale. De oppnådde resultatene indikerer en høy effektivitet av fremgangsmåten. Ikke bare er det ingen progresjon, men oppdager kontinuerlig selvkorrigering av deformasjon. Men selv hos barn yngre enn 5 år, er det mulig og veldig reell utvikling av en falsk felles blokk. Derfor, etter 6 måneder i alle tilfeller, vises en gjentatt operasjon med revisjon av spondylodesis-sonen og legging av ekstra beinplastmateriale. Ingen tilfeller av hyperkorreksjon ble notert, men hvis det er slik, er blokkering av den fremre ryggraden indikert. Kritikken av metoden er basert på det faktum at tidlig siondilodez forårsaker en avkortning av stammen. Et stort tap av høyde på stammen oppstår imidlertid under veksten av deformert ryggrad og er understreket av progressiv kypos.

Behandling av senformede deformiteter

Disse tilfellene virker mye mer kompliserte, da de krever en to-trinns behandling - ventral og dorsal spondylodesis. Følgelig øker risikoen for komplikasjoner.

Foreløpig trekkraft utført for å "myke" deformasjonen før anterior spondylodesis er meningsløs. Leddbånd og brusk i toppen av kyfose er uelastisk, så utover det korreksjon, som er definert i de funksjonelle spondylograms i overtøyning stilling, ikke kan oppnås noe. Traction vist i bare noen få pasienter som lungefunksjon nedgang kombinert med mobilitet i ryggraden tilstrekkelig til å gi noen korreksjon for perioden av lungerehabilitering. Den beste form - halo-bekken trekkraft, slik at pasienten å bevege seg uavhengig av hverandre, noe som er meget viktig når det gjelder forebyggelse av tromboemboliske komplikasjoner og osteoporose. Vanligvis er varigheten av trekkraft ikke mer enn 2 uker. Siden medfødt kyfose anvendelse av trekkraft er farlig på grunn av den høye risiko for paraplegi forårsaket av ryggmargs spenning, bør den brukes sjelden og opprettholde nevrologisk kontroll av minst to ganger om dagen.

Typen av ventral spinalfusjon avhenger av alvorlighetsgraden og omfanget av kyphos. Relativt strukturelt ustabil deformasjon minimum av de som er gjenstand ventral forstyrrelser effektivt kan korrigeres ved fremre fusjon driftstype, delvis erstatning av en ryggvirvel kroppen. Det er ekstremt viktig å eksponere de fremre delene tilstrekkelig ved fjerning av de fremre langsgående ligamentene, skivene og bruskvævet ved apex av deformasjon. Proksimal og caudal fra kyphososonen, blir en vanlig plate fjernet. Etter det blir deformasjonen mer mobil. For å kunne installere den pode-spacer er nødvendig for å trekke pasientens hode og hånd trykk samtidig til toppen av baksiden av kyfose. I tillegg legges ryggmargen i intervertebrale mellomrom. Bakre spondylodesis utføres samme dag. For grovere kyphoser er det nødvendig med bruk av et mellomrom. Jo mer utprøvde kyphos, jo mer ben-plastmateriale brukes. For store deformasjoner vil en bruttofeil være bruken av en transplanteringsavstand ved å komponere et "tomt" mellomrom og kyphosens toppunkt. Det er i slike tilfeller nødvendig å bruke flere stive autografter fra tibia-toppen.

Dorsal inngrep inkluderer fiksering av ryggraden med segmentinstrumentering (CDI) og autonom spondylodesis. Planleggingen av dorsalstadiet innebærer identifisering av krokpunkter.

Behandling av mellomliggende deformasjoner

En pasient med en slik deformasjon er et alvorlig problem, siden tidlig nok deformasjoner justerbar fusjons, og grov kyfose nødvendighet kombinert behandling kyfose. Hvis du er i tvil, er det bedre å utføre posterior arthrodesis, og 6 måneder for å revidere og supplement blokk bein plastmateriale, uansett hvor sterkt det virker kirurg immobilisering korsett trening for en periode på ett år. Hvis den falske leddet av blokken utvikler seg, er anterior spondylodesis indikert.

Valget av ventral og dorsal fusjon sone - i hovedsak biomekanisk problem siden målet for driften av den sentrale fusjon sette en solid bein pode i posisjonen til den mest biomekanisk gunstig for ryggraden effektivt kan motstå de vertikale laster hvis du bruker erfaringene i kirurgisk behandling av pasienter med skoliose, den ideelle arealenhet bør spre seg langs tyngdepunktet fra topp til bunn, dvs. Og den øvre og nedre enden av blokkområdet må ligge på samme linje.

Medfødt kypose er mest stiv i sin sentrale del, par-gambar-seksjonene er mer mobile. Lengden og grensene til disse områdene (stive og mobile) kan bestemmes på et spondylogram gjort i posisjonen for hyperextensjon. Ventral smelting må selvfølgelig ta hele området av strukturelle endringer, men ikke når slutten av ryggvirvlene, hvis linjen passerer tyngdepunktet på sin rygg spondylograms stilling gaperekstenzni. Den bakre beinblokken skal nå tyngdepunktet, selv om den ligger langt fra den kyphotiske buenes endehjul. Etter anteroposterior spondylodesis dannes et enkeltbenkonglomerat, hvis ender ligger langs tyngdepunktets linje.

Medfødt kyphosis II tila (på grunnlag av segmentasjonsavvik)

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Tidlig behandling

Hos små barn er behandlingsgrunnlaget en nedgang i veksten av de bakre delene av ryggvirvlene. Inntil den brutto kyphos utviklet, er valg av valg en bilateral bilateral spondylodease. Lengden er en normal vertebra over og under sonen av den fremre medfødte blokk.

[19], [20], [21]

Senere behandling

Korrigering av den formede deformasjonen er en svært vanskelig oppgave. Det er nødvendig å osteotomere frontblokken på nivåene som tilsvarer de forsvunnet diskene. Erfaring viser at disse nivåene vanligvis kan bestemmes av spondylogrammer eller intraoperativt - av elementene i fibrøse ringer. Deretter utføres interbody fusion og dorsal spondylodesis ved hjelp av moderne segment-CPI instrumenter eller dets analoger.

Drift Tomita

I 1994 utviklet en gruppe japanske ortopedere ledet av K. Tomita og implementerte en operasjon kalt "total spondylomektomi". Forfatterne fortsatte ut fra antagelsen om at den vanlige tostrinnsintervensjonen på de fremre og bakre delene av ryggraden ikke tillater å oppnå en tilstrekkelig grad av korreksjon på grunn av thoraxens stivhet.

Operasjonen består av to faser: en enkelt blokk reseksjon av det bakre vertebrale elementet, reseksjon med en enkelt blokk i den fremre kolonne.

Jeg scenen. Reseksjon av bakre deler av ryggvirvlene.

Access. Pasienten er i mageposisjonen. En lineær median snitt over lengden av den nødvendige for fremtidig pålitelig fiksering av ryggraden med Cotrel-Dubousset instrumentering. Paraspinalmuskulaturen forskyves lateralt i utkanten av leddleddene og tverrgående prosesser. Ved valgte nivåer ribbene skjærer hverandre i 3-4 cm laterale ribbetverrgående skjøter, hvorpå pleura på begge sider forsiktig separert fra de vertebrale legemer. For å eksponere den øvre artikulære prosesser av den fjernbare øvre og nedre ryggvirvler spinous prosesser i den tilstøtende ryggvirvel artikulære osteotomiruyut og fjernes sammen med det gule ligament.

Innføring av en leder for en fleksibel sag. Ekstremt forsiktig så du ikke ødelegger ryggraden, skill det myke vevet fra den nedre delen av rar interarticularis. På denne måten blir inngangen til sagens leder drevet. Deretter settes en fleksibel C-formet buet leder inn i de intervertebrale foramen i craniocaudal retningen. Spissen av føreren må da bevege seg langs medial-lukkeplaten på halvbuen og roten av buen, for ikke å skade ryggmargen og ryggraden. Til slutt vises spissen av guiden under underkanten av pars interarticularis. Deretter føres en tynn, fleksibel multifilament wire sag med en diameter på 0,54 mm gjennom lederen, og dens ender er festet med grippere. Lederen er fjernet, sagen er trukket, denne spenningen støttes.

Krysser røttene til buen og reseksjonen av de bakre delene av ryggvirvlene. Fortsatt å trekke sagen, den er plassert under de øvre artikulære og tverrgående prosessene rundt roten av buen. Sistnevnte krysses av svingesager på alle nødvendige nivåer. Etter det blir de bakre delene av ryggvirvlene fjernet av en enkelt blokk, inkludert leddformede, awned, tverrgående prosesser og røtter av buen. For å opprettholde stabiliteten i ryggsøylen, er øvre og nedre "knær" av kyphosen festet med CDI instrumentasjonen.

II-scenen. Reseksjon av den fremre kolonne i ryggraden.

Kjedelig utvalg av vertebrale legemer. I begynnelsen av dette stadiet er det nødvendig å identifisere segmentale arterier fra begge sider. Spinalgrenen til den segmentale arterien som går langs ryggraden, ligeres og krysses. I thoracic ryggraden krysses en ryggrad på den side som ryggsøyleelementene skal fjernes. Det stumme valget fortsetter i fremre retning mellom pleuraen (eller m. Psoas major) og vertebrallegemet. Vanligvis blir sidebeleggene til vertebrale legemer lett utsatt for en buet spinal trowel. Deretter er det nødvendig å skille segmentkarene fra vertebrale legeme - arterier og årer. Videre er aorta forsiktig atskilt fra den fremre overflaten av vertebrallegemet med en spatel og fingre. Den bakre overflaten av fingeren til venstre for kirurgen registrerer pulsasjonene i aorta. Når spissene av fingrene av høyre og venstre hånd av kirurgen er funnet på den fremre overflate av virvellegemet, ved hjelp av spatier serie av forskjellig størrelse, som administreres sekvensielt (fordi mindre) for å forbedre tilgang. De to største spatlene holdes mellom vertebrale legemer og indre organer for å hindre skade på sistnevnte og for å oppnå maksimal manipulasjonsfrihet.

Gjennomføring av en wire sag. To slike såger settes inn i nivåene av de proksimale og distale seksjoner av den fremre kolonne av ryggraden. Korrektheten til de valgte nivåene er spesifisert ved hjelp av markeringsradiografi, i beinvevet blir små innsnitt laget av meiselen, slik at sagen ikke beveger seg.

Frigivelse av ryggmargen og fjerning av elementene i den fremre kolonne. Med en tynn spatel mobiliseres ryggmargen fra de omkringliggende venøse plexusene og leddene. Deretter innføres en beskytter, som er forsynt på kantene med tenner, for å hindre at sagen glir. Ved hjelp av sistnevnte krysses den fremre vertebral kolonnen med langsgående leddbånd. Deretter kontrollerer du det bevegelige segmentets mobilitet for å sikre at krysset er fullført. Det utskårne fragmentet av den fremre kolonne roteres rundt dural sac og fjernes.

Korrigering av kyphotisk deformasjon. CDI-verktøystavlene krysses på toppen av deformasjonen. De dannede fragmentene, som hver er festet til en av "knærne" til kyposen, er forbundet i deformasjonskorreksjonsposisjonen ved hjelp av koplinger av "domino" -typen. Under korreksjonen er duralposen under konstant visuell kontroll. Riktig beregning av det nødvendige volum resekterte anterior og posterior ryggsøylen som et resultat tillater korreksjon for å oppnå fastklemming benoverflater av virvellegemene og gjenopprette rygg innført kontinuitet kanal bakvegg. Hvis dette ikke er mulig, er det nødvendig å fylle den fremre "tomme" plassen med et implantat, som f.eks. Bur eller tildeling, før korreksjonstrinnet. Det er obligatorisk å utføre posterior spinal fusion med autografter eller gjennom CDI verktøykassen.

Postoperativ ledelse. Pasienten får lov til å stå opp og gå en uke etter operasjonen. Deretter utarbeide en hard korsett for thoracic og lumbosacral ryggraden, den skal brukes i 6 måneder.