Magesår og sår på tolvfingertarmen - Diagnose

Magesår bør mistenkes dersom pasienten opplever smerter forbundet med matinntak, kombinert med kvalme og oppkast, i epigastriske, pyloroduodenale regioner eller høyre og venstre hypokondrium.

Det kliniske bildet kan avhenge av sårdefektens lokalisering, størrelse og dybde, magesekkens sekretoriske funksjon og pasientens alder. Muligheten for asymptomatisk forverring av magesår bør alltid tas i betraktning.

[ 1 ], [ 2 ]

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

• Kirurg: ved mistanke om komplikasjoner – blødning, perforasjon, sårpenetrasjon, stenose.
• Onkolog: hvis det er mistanke om at såret er ondartet.
• Relaterte spesialister: hvis konsultasjoner er nødvendige angående samtidige sykdommer.

Undersøkelsesplan for magesår og tolvfingertarmsår

Anamnese og fysisk undersøkelse.

Obligatoriske laboratorietester

• generell blodprøve;
• generell urinanalyse;
• generell avføringsanalyse;
• test for okkult blod i avføringen;
• nivået av totalt protein, albumin, kolesterol, glukose, serumjern i blodet;
• blodtype og Rh-faktor;
• fraksjonell studie av magesekresjon.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Obligatoriske instrumentale studier

• FEGDS med uttak av 4–6 biopsier fra bunnen og kantene av såret hvis det er lokalisert i magen og med histologisk undersøkelse av dem;
• Ultralyd av leveren, bukspyttkjertelen, galleblæren.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ytterligere laboratorietester

• bestemmelse av Helicobacter pylori-infeksjon ved endoskopisk ureasetest, morfologisk metode, enzymimmunoassay eller pustetest;
• bestemmelse av serumgastrinnivåer.

[ 14 ], [ 15 ]

Ytterligere instrumentelle studier (som angitt)

• intragastrisk pH-måling;
• endoskopisk ultralyd;
• Røntgenundersøkelse av magen;
• computertomografi.

[ 16 ]

Laboratorieundersøkelse

Det finnes ingen patognomoniske laboratorietegn på magesår.

Forskning bør utføres for å utelukke komplikasjoner, primært ulcerøs blødning:

• fullstendig blodtelling (CBC);
• test for okkult blod i avføringen.

Instrumentell diagnostikk av magesår og tolvfingertarmsår

• FEGDS muliggjør pålitelig diagnose og karakterisering av sårdefekten. I tillegg tillater FEGDS overvåking av heling, cytologisk og histologisk vurdering av den morfologiske strukturen i mageslimhinnen, og utelukkelse av malignitet ved sårdannelse. Ved magesår er det nødvendig å ta 4–6 biopsier fra bunnen og kantene av såret med påfølgende histologisk undersøkelse for å utelukke tilstedeværelsen av en svulst.
• Kontrastrøntgenundersøkelse av den øvre mage-tarmkanalen muliggjør også påvisning av ulcerøse defekter, men når det gjelder sensitivitet og spesifisitet er røntgenmetoden dårligere enn den endoskopiske metoden.
• Røntgentegn på magesår og tolvfingertarmsår
  • «Nisje»-symptomet er en skygge av en kontrastmasse som fyller sårkrateret. Sårsilhuetten kan sees i profil (kontur-«nisje») eller i hele ansiktet mot bakgrunnen av slimhinnefolder («avlastningsnisje»). Små «nisjer» kan ikke skilles ved fluoroskopi. Konturene av små sår er glatte og tydelige. Ved store sår blir omrissene ujevne på grunn av utvikling av granulasjonsvev, opphopning av slim og blodpropper. En avlastnings-«nisje» ser ut som en vedvarende rund eller oval opphopning av kontrastmasse på den indre overflaten av magesekken eller tolvfingertarmen. Indirekte tegn er tilstedeværelsen av væske i magesekken på tom mage, akselerert bevegelse av kontrastmassen i sårområdet.
  • "Pekefinger"-symptomet - i magen og pæren oppstår en krampe på magesårnivået, men på motsatt side av den patologiske prosessen.
• Intragastrisk pH-måling. Ved magesår er det vanligste funnet økt eller bevart syreformende funksjon i magen.
• Ultralyd av mageorganene for å utelukke samtidig patologi.

Påvisning av Helicobacter pylori

Invasiv diagnostikk av magesår og tolvfingertarmsår

Minst 5 biopsier av mageslimhinnen tas: to fra antral- og fundalseksjonene og én fra magevinkelen. For å bekrefte at mikrobeutryddelsen er vellykket, utføres denne studien tidligst 4–6 uker etter avsluttet behandling.

Morfologiske metoder for diagnostikk av magesår og tolvfingertarmsår

«Gullstandarden» for å diagnostisere Helicobacter pylori er farging av bakterier i histologiske snitt av mageslimhinnen.

• Cytologisk metode - farging av bakterier i utstryk av biopsiprøver av mageslimhinnen i henhold til Romanovsky-Giemsa og Gram (for tiden ansett som utilstrekkelig informativ).
• Histologisk metode - snittene farges i henhold til Romanovsky-Giemsa, Warthin-Starry, etc.

Biokjemisk metode (hurtig ureasetest) - bestemmelse av ureaseaktivitet i en biopsi av mageslimhinnen ved å plassere den i et flytende eller gelélignende medium som inneholder urea og en indikator. Hvis H. pylori er tilstede i biopsien, omdanner ureasen urea til ammoniakk, noe som endrer pH-verdien i mediet og dermed fargen på indikatoren.

Den bakteriologiske metoden er lite brukt i rutinemessig klinisk praksis.

Immunhistokjemisk metode med monoklonale antistoffer: har større sensitivitet, siden antistoffene som brukes selektivt farger H. pylori. Lite brukt i rutinemessig klinisk praksis for diagnostisering av H. pylori.

Ikke-invasiv diagnostikk av magesår og tolvfingertarmsår

• Serologiske metoder: påvisning av antistoffer mot H. pylori i blodserum. Metoden er mest informativ når man utfører epidemiologiske studier. Klinisk anvendelse av testen er begrenset av at den ikke tillater å skille mellom infeksjonsfaktum i anamnesen og tilstedeværelsen av H. pylori på nåværende tidspunkt. Nylig har det dukket opp mer sensitive systemer som tillater diagnostisering av utryddelse ved å redusere titeren av anti-Helicobacter-antistoffer i blodserum hos pasienter i løpet av standard tidsramme på 4–6 uker ved bruk av enzymimmunoanalysemetoden.
• _{Pustetest - bestemmelse av CO2 merket med}^14C- eller ^13C- isotopen i pasientens utåndede luft, som dannes under påvirkning av H.pylori-urease som et resultat av nedbrytningen av merket urea i magen. Muliggjør effektiv diagnose av resultatet av eradikasjonsbehandling.
• PCR-diagnostikk. Både biopsi og avføring fra pasienten kan undersøkes.

Hvis alle reglene for utførelse av metodene følges og det endoskopiske utstyret steriliseres på riktig måte, rettferdiggjør den primære diagnosen H.pylori igangsetting av anti-Helicobacter-behandling når bakterien oppdages med en av de beskrevne metodene.

Diagnostikk av resultatet av eradikasjonsbehandling av H. pylori

Diagnostikk med en hvilken som helst metode utføres tidligst 4-6 uker etter slutten av behandlingen med anti-Helicobacter.

Referansemetoden for å bestemme hvor vellykket behandlingen mot H.pylori er eradikasjon er en pustetest med en testfrokost av urea merket med ^14C. Ved bruk av metoder for direkte påvisning av bakterier i en biopsi (bakteriologisk, morfologisk, urease), er det nødvendig å undersøke minst to biopsier fra magesekken og én fra antralseksjonen.

Den cytologiske metoden er ikke anvendelig for å bestemme effektiviteten av utryddelse.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Differensialdiagnostikk av magesår og tolvfingertarmsår

Differensialdiagnose utføres mellom magesår med ulik lokalisering, mellom magesår og symptomatiske magesår, samt mellom godartede magesår og den ulcerøse formen for magekreft.

Når en ulcerøs defekt oppdages i magen, er det nødvendig å utføre en differensialdiagnose mellom godartede sår og den primære ulcerøse formen for magekreft. Denne kreftformen kan fortsette en stund under "masken" av et godartet sår. Følgende indikerer et ondartet sår: dets store størrelse (spesielt hos unge pasienter), lokalisering av den ulcerøse defekten på magesekkens større krumning, økt ESR. Ved ondartede magesår avslører røntgen- og endoskopisk undersøkelse en ulcerøs defekt av uregelmessig form med ujevne og humpete kanter; mageslimhinnen rundt såret er infiltrert, mageveggen på sårstedet er stiv. Den endelige konklusjonen om sårets natur tas etter histologisk undersøkelse av biopsiprøvene. For å unngå falske negative resultater bør biopsien gjentas til såret er fullstendig grodd.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]