Magesår og sår på tolvfingertarmen - Symptomer

Det bør forstås at anamnestiske data om tidligere identifisert Helicobacter pylori-infeksjon og langvarig bruk av NSAIDs hos pasienten ikke kan være en avgjørende faktor for å stille diagnosen magesår. Anamnestisk identifisering av risikofaktorer for magesår hos pasienter som tar NSAIDs kan være nyttig for å etablere indikasjoner for FGDS.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

De viktigste symptomene på magesår

De viktigste symptomene på magesår er smerter og dyspeptiske syndromer (et syndrom er et stabilt sett med symptomer som er karakteristiske for en gitt sykdom).

Smerte er det vanligste symptomet på magesår og tolvfingertarmsår. Det er nødvendig å bestemme smertens art, hyppighet, tidspunkt for forekomst og forsvinning, og dens sammenheng med matinntak.

Opptil 75 % av pasientene klager over smerter i øvre del av magen (vanligvis i den epigastriske regionen). Omtrent 50 % av pasientene opplever smerter av lav intensitet, og omtrent en tredjedel av pasientene opplever sterke smerter. Smerter kan oppstå eller forverres under fysisk anstrengelse, spising av krydret mat, en lang pause fra mat eller drikking av alkohol. I det typiske forløpet av magesår er smertene tydelig assosiert med matinntak, de oppstår under en forverring av sykdommen og er preget av sesongmessighet - oftere om våren og høsten. I tillegg er en reduksjon eller til og med forsvinning av smerte etter inntak av brus, mat, antisekretoriske (omez, famotidin, etc.) og syrenøytraliserende legemidler (almagel, gastal, etc.) ganske typisk.

Tidlige smerter oppstår 0,5–1 time etter å ha spist, øker gradvis i intensitet, vedvarer i 1,5–2 timer, avtar og forsvinner når mageinnholdet beveger seg inn i tolvfingertarmen; karakteristisk for magesår. Når hjerte-, subkardiale og fundale deler er berørt, oppstår smertefølelser umiddelbart etter å ha spist.

Sen smerte oppstår 1,5–2 timer etter å ha spist, og øker gradvis etter hvert som innholdet i magen tømmes; det er typisk for sår i pylorusdelen av magen og tolvfingertarmssår.

"Sult"-smerter (nattlige) oppstår 2,5–4 timer etter måltider og forsvinner etter neste måltid. De er typiske for sår i tolvfingertarmen og pylorusdelen av magen. En kombinasjon av tidlige og sene smerter observeres ved kombinerte eller flere sår.

Smerteintensiteten kan avhenge av alder (mer uttalt hos unge mennesker) og tilstedeværelsen av komplikasjoner.

Den mest typiske projeksjonen av smerte, avhengig av lokaliseringen av den ulcerøse prosessen, anses å være følgende:

• for magesår i hjerte- og subkardiale deler av magen - området med xiphoid-prosessen;
• for magesår - den epigastriske regionen til venstre for midtlinjen;
• for sår i pylorusregionen og tolvfingertarmen - den epigastriske regionen til høyre for midtlinjen.

Palpasjon av den epigastriske regionen kan være smertefull.

Fravær av typisk smerte motsier ikke diagnosen magesår.

Dyspeptisk syndrom er preget av halsbrann, raping, kvalme, oppkast, avføring, samt endringer i appetitten, en følelse av metthet eller oppblåsthet i magen, og en følelse av ubehag i den epigastriske regionen. Halsbrann observeres hos 30–80 % av pasientene, det kan være vedvarende og oppstår vanligvis 1,5–3 timer etter å ha spist. Minst 50 % av pasientene klager over raping. Kvalme og oppkast er vanlig ved magesår, oftest utvikler oppkast seg på smertenes høydepunkt og gir lindring til pasienten, slik at pasientene kan fremkalle kunstig brekninger. Nesten 50 % av pasientene lider av forstoppelse, noe som oftere observeres under en forverring av prosessen. Diaré er ikke typisk. Uttrykte appetittforstyrrelser ved magesår observeres som regel ikke. Pasienten kan begrense seg i ernæring med sterke smerter, noe som oppstår under en forverring.

Det er viktig å sjekke med pasienten for episoder med oppkast av blod eller svart avføring (melena). I tillegg bør man under den fysiske undersøkelsen spesifikt forsøke å identifisere tegn på en mulig ondartet natur av såret eller tilstedeværelse av komplikasjoner av magesår.

Ved gunstig forløp forløper sykdommen uten komplikasjoner, med vekslende perioder med forverring som varer fra 3 til 8 uker, og perioder med remisjon, hvis varighet kan variere fra flere måneder til flere år. Et asymptomatisk sykdomsforløp er også mulig: diagnosen magesår stilles ikke i løpet av livet i 24,9–28,8 % av tilfellene.

Symptomer på magesår avhengig av sårets plassering

Symptomer på magesår i hjerte- og subkardiale deler av magen

Disse sårene er lokalisert enten direkte ved øsofagogastriske krysset eller distalt til det, men ikke mer enn 5-6 cm.

Følgende trekk er karakteristiske for hjerte- og subkardiale sår:

• menn over 45 år har større sannsynlighet for å bli syke;
• smerten oppstår tidlig, 15–20 minutter etter å ha spist, og er lokalisert høyt oppe i epigastrium nær xiphoid-prosessen;
• Smerter stråler ofte ut til hjerteområdet og kan feilaktig vurderes som angina. Ved differensialdiagnostikk bør det tas hensyn til at smerter ved iskemisk hjertesykdom oppstår når man går, på høyden av fysisk aktivitet og forsvinner i hvile. Smerter ved hjerte- og subkardiale sår er tydelig assosiert med matinntak og er ikke avhengige av fysisk anstrengelse, gange, og avtar ikke etter inntak av nitroglyserin under tungen, som ved angina, men etter inntak av syrenøytraliserende midler, melk;
• preget av et svakt uttrykk for smertesyndrom;
• smerte er ofte ledsaget av halsbrann, raping, oppkast på grunn av insuffisiens av hjertesfinkteren og utvikling av gastroøsofageal refluks;
• Ofte er sår i hjerte- og subkardiale deler av magen kombinert med en brokk i spiserørets åpning av mellomgulvet, refluksøsofagitt;
• Den vanligste komplikasjonen er blødning; perforasjon av sår er svært sjelden.

Symptomer på magesår med mindre krumning

Den lille krumningen er det vanligste stedet for magesår. De karakteristiske trekkene er som følger:

• Pasientenes alder overstiger vanligvis 40 år, ofte forekommer disse sårene hos eldre og gamle mennesker;
• Smerten er lokalisert i den epigastriske regionen (litt til venstre for midtlinjen), oppstår 1-1,5 timer etter å ha spist og stopper etter at maten er tømt fra magen; noen ganger er det sent, "nattlig" og "sult"-smerter;
• Smerten er vanligvis av en gnagende natur, intensiteten er moderat; i den akutte fasen kan imidlertid svært intense smerter oppstå;
• halsbrann, kvalme og, sjeldnere, oppkast observeres ofte;
• magesekresjonen er vanligvis normal, men i noen tilfeller er en økning eller reduksjon i surhetsgraden i magesaften også mulig;
• i 14 % av tilfellene kompliseres de av blødning, sjelden av perforasjon;
• I 8–10 % av tilfellene er malignitet i sår mulig, og det er generelt akseptert at malignitet er mest karakteristisk for sår lokalisert ved bøyningen av den lille krumningen. Sår lokalisert i den øvre delen av den lille krumningen er for det meste godartede.

Symptomer på magesår i den større krumningen av magen

Magesår med større krumning har følgende kliniske trekk:

• er sjeldne;
• eldre menn dominerer blant pasientene;
• symptomene avviker lite fra det typiske kliniske bildet av et magesår;
• I 50 % av tilfellene er sår i magesekkens større krumning ondartede, så legen bør alltid vurdere et sår på dette stedet som potensielt ondartet og utføre gjentatte biopsier fra kantene og bunnen av såret.

Symptomer på antralsår

Magesår i den antrale delen av magen ("prepylorisk") utgjør 10–16 % av alle tilfeller av magesår og har følgende kliniske trekk:

• finnes hovedsakelig hos unge mennesker;
• Symptomene ligner på symptomene på tolvfingertarmsår, kjennetegnet av sene, "nattlige", "sultne" smerter i epigastriumet; halsbrann; oppkast av surt innhold; høy surhetsgrad i magesaften; positivt Mendels symptom til høyre i epigastriumet;
• Det er alltid nødvendig å utføre differensialdiagnostikk med den primære ulcerøse kreftformen, spesielt hos eldre, siden antralregionen er en favorittlokalisering av magekreft;
• i 15–20 % av tilfellene kompliseres de av mageblødning.

Symptomer på pylorusår

Pylorusår utgjør omtrent 3–8 % av alle gastroduodenale sår og kjennetegnes av følgende trekk:

• vedvarende sykdomsforløp;
• et uttalt smertesyndrom er karakteristisk, smerten er paroksysmal, varer omtrent 30-40 minutter, hos 1/3 av pasientene er smerten sent, om natten, "sultrelatert", men hos mange pasienter er den ikke forbundet med matinntak;
• smerte er ofte ledsaget av oppkast av surt innhold;
• kjennetegnet av vedvarende halsbrann, paroksysmal overdreven spyttsekresjon, en følelse av oppblåsthet og fylde i epigastriumet etter å ha spist;
• Ved langvarig tilbakefall av pyloruskanalsår kompliseres de av pylorusstenose; andre vanlige komplikasjoner inkluderer blødning (pyloruskanalen er sterkt vaskularisert), perforasjon og penetrasjon inn i bukspyttkjertelen; malignitet observeres hos 3–8 %.

Symptomer på duodenalsår

Sår i tolvfingertarmen er oftest lokalisert på fremre vegg. Det kliniske bildet av sykdommen har følgende trekk:

• pasientenes alder er vanligvis under 40 år;
• menn blir syke oftere;
• epigastriske smerter (mer til høyre) oppstår 1,5–2 timer etter å ha spist, ofte om natten, tidlig om morgenen, og også «sultsmerter»;
• oppkast er sjelden;
• sesongmessigheten av eksaserbasjoner er typisk (hovedsakelig om våren og høsten);
• et positivt Mendels symptom bestemmes i epigastriumet til høyre;
• Den vanligste komplikasjonen er perforasjon av sår.

Når såret er lokalisert på den bakre veggen av tolvfingertarmen, er følgende manifestasjoner mest karakteristiske i det kliniske bildet:

• Hovedsymptomene ligner på symptomene beskrevet ovenfor, karakteristiske for lokaliseringen av såret på den fremre veggen av tolvfingertarmsløret;
• spasmer i Oddi-sfinkteren, hypoton dyskinesi i galleblæren (en følelse av tyngde og dump smerte i høyre hypokondrium som utstråler til høyre subskapularregion) observeres ofte;
• Sykdommen er ofte komplisert av sårpenetrasjon i bukspyttkjertelen og hepatoduodenalt ligament, og utvikling av reaktiv pankreatitt.

Sår i tolvfingertarmen, i motsetning til magesår, blir ikke ondartede.

Symptomer på ekstrabulbære (postbulbære) magesår

Ekstrabulære (postbulære) sår er de som ligger distalt for tolvfingertarmen. De utgjør 5–7 % av alle gastroduodenale sår og har følgende karakteristiske trekk:

• oftest funnet hos menn i alderen 40-60 år, sykdommen debuterer 5-10 år senere enn duodenalsår;
• I den akutte fasen er intense smerter i øvre høyre kvadrant av magen, som utstråler til høyre subscapular region og ryggen, svært typiske. Ofte er smertene paroksysmale og kan ligne et anfall av urolithiasis eller kolelithiasis;
• smerte oppstår 3-4 timer etter å ha spist, og å spise mat, spesielt melk, lindrer smertesyndromet ikke umiddelbart, men etter 15-20 minutter;
• sykdommen er ofte komplisert av tarmblødning, utvikling av perivisceritt, perigastritt, penetrasjon og stenose i tolvfingertarmen;
• perforasjon av sår, i motsetning til lokalisering på den fremre veggen av tolvfingertarmen, observeres mye sjeldnere;
• Hos noen pasienter kan det utvikles mekanisk (subhupepatisk) gulsott, som er forårsaket av kompresjon av gallegangen på grunn av inflammatorisk periulcerøst infiltrat eller bindevev.

Symptomer på kombinerte og multiple gastroduodenale sår

Kombinerte magesår forekommer hos 5–10 % av pasienter med magesår. I dette tilfellet utvikles det først et duodenalsår, og etter flere år et magesår. Den antatte mekanismen for en slik sårutviklingsforløp er som følger.

Ved duodenalsår utvikles slimhinneødem, tarmspasmer og ofte arrstenose i den første delen av tolvfingertarmen. Alt dette kompliserer tømmingen av mageinnhold, den astrale delen (antralstase) strekker seg, noe som stimulerer hyperproduksjon av gastrin og følgelig forårsaker gastrisk hypersekresjon. Som et resultat skapes forutsetninger for utvikling av et sekundært magesår, som oftest er lokalisert i området rundt magevinkelen. Utvikling av et sår først i magen og deretter i tolvfingertarmen er ekstremt sjelden og regnes som et unntak. Samtidig utvikling er også mulig.

Kombinert gastroduodenalt sår har følgende karakteristiske kliniske trekk:

• tillegg av magesår forverrer sjelden sykdomsforløpet;
• smerter i epigastriumet blir intense, sammen med sent, nattlig, "sult"-smerter, tidlige smerter dukker opp (oppstår like etter å ha spist);
• området med smertelokalisering i epigastrium blir mer utbredt;
• etter å ha spist, er det en smertefull følelse av metthet i magen (selv etter å ha spist en liten mengde mat), alvorlig halsbrann og oppkast er ofte en bekymring;
• Når man undersøker magesekkens sekretoriske funksjon, observeres uttalt hypersekresjon, mens produksjonen av saltsyre kan bli enda høyere sammenlignet med verdiene som var tilstede i et isolert duodenalsår;
• utviklingen av slike komplikasjoner som arrstenose i pylorus, pylorospasme, gastrointestinal blødning, perforasjon av sår (vanligvis duodenalt) er karakteristisk;
• I 30–40 % av tilfellene endrer ikke tillegg av magesår til tolvfingertarmsår det kliniske bildet av sykdommen vesentlig, og magesår kan kun oppdages ved gastroskopi.

Multiple magesår er to eller flere magesår som befinner seg samtidig i magesekken eller tolvfingertarmen. Følgende trekk er karakteristiske for multiple magesår:

• tendens til langsom arrdannelse, hyppig tilbakefall, utvikling av komplikasjoner;
• Hos noen pasienter er det kliniske forløpet kanskje ikke forskjellig fra forløpet av et enkelt magesår eller tolvfingertarmsår.

Symptomer på gigantiske magesår og tolvfingertarm

Ifølge ES Ryss og Yu. I. Fishzon-Ryss (1995) er kjempesår de med en diameter på over 2 cm. AS Loginov (1992) klassifiserer sår med en diameter på over 3 cm som kjempesår.

Kjempesår er preget av følgende trekk:

• er hovedsakelig lokalisert på den mindre krumningen av magen, sjeldnere i subkardialregionen, på den større krumningen og svært sjelden i tolvfingertarmen;
• smerten er svært uttalt, dens periodisitet forsvinner ofte, den kan bli nesten konstant, noe som krever differensialdiagnose med magekreft; i sjeldne tilfeller kan smertesyndromet være mildt;
• preget av raskt utviklende utmattelse;
• svært ofte utvikler komplikasjoner - massiv mageblødning, penetrasjon i bukspyttkjertelen, sjeldnere - perforasjon av sår;
• En nøye differensialdiagnose av gigantiske magesår med primær ulcerøs form for magekreft er nødvendig; malignitet av gigantiske magesår er mulig.

Symptomer på langvarige ikke-helende magesår

Ifølge A.S. Loginov (1984) og V.M. Mayorov (1989) kalles sår som ikke danner arr innen 2 måneder langvarig ikke-heling. Hovedårsakene til en kraftig forlengelse av sårhelingstiden er:

• arvelig byrde;
• alder over 50 år;
• røyking;
• alkoholmisbruk;
• tilstedeværelsen av alvorlig gastroduodenitt;
• arrdannelse i magesekken og tolvfingertarmen;
• vedvarende Helicobacter-infeksjon.

Langvarige, ikke-helende magesår kjennetegnes av forsvunnede symptomer, og smertens alvorlighetsgrad avtar med behandling. Slike magesår kompliseres imidlertid ofte av perivisceritt, penetrasjon, og deretter blir smerten vedvarende, konstant og monoton. Progressivt vekttap hos pasienten kan observeres. Disse omstendighetene dikterer behovet for nøye differensialdiagnostikk av et langvarig, ikke-helende magesår med den primære ulcerøse formen for magekreft.

Magesår hos gamle og eldre mennesker

Senile magesår er de som først utviklet seg etter fylte 60 år. Magesår hos eldre er de som først dukket opp i ung alder, men som forblir aktive til alderdommen.

Kjennetegnene på magesår i disse aldersgruppene er:

• en økning i antall og alvorlighetsgrad av komplikasjoner, primært blødning, sammenlignet med alderen da såret først dannet seg;
• tendens til å øke diameteren og dybden av såret;
• dårlig sårheling;
• smertesyndromet er mildt eller moderat;
• akutt utvikling av "senile" magesår, deres dominerende lokalisering i magen, hyppig komplikasjon av blødning;
• behovet for nøye differensialdiagnose ved magekreft.

Særegenheter ved forløpet av magesår hos kvinner

Med en normal menstruasjonssyklus er magesår relativt mildt, remisjon skjer raskt, arrdannelse etter magesår oppstår innenfor vanlig tidsramme, og langvarige ikke-helende magesår er ikke typiske. Smertesyndrom ved magesår hos kvinner er mindre uttalt enn hos menn, komplikasjoner observeres sjeldnere. Graviditet forårsaker vanligvis remisjon eller fremmer rask debut.

Ved menstruasjonsforstyrrelser og i overgangsalderen blir forløpet av magesår mer alvorlig.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Særegenheter ved forløpet av magesårssykdom i ungdomsårene og ungdomsårene

Magesårssykdom i ungdomsårene og ungdomsårene er preget av følgende trekk:

• forekomsten av magesår og tolvfingertarmsår i disse aldersgruppene er betydelig høyere enn hos eldre;
• sykdommen forløper ofte latent eller atypisk, smertesyndromet er svakt uttrykt og kan maskeres av betydelige nevrovegetative manifestasjoner (svette, arteriell hypotensjon, økt irritabilitet);
• såret er vanligvis lokalisert i tolvfingertarmen;
• komplikasjoner oppstår sjelden;
• testing av funksjonell kapasitet avslører alvorlig gastrisk hypertensjon;
• sårheling skjer relativt raskt;
• Komplikasjoner av magesår utvikler seg sjelden.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Atypisk forløp av magesår

Avvik fra det typiske forløpet av magesår (atypiske former) er som følger:

• Smerten er ofte hovedsakelig lokalisert i høyre hypokondrium eller i høyre iliacregion, og da diagnostiseres pasienter vanligvis med kronisk kolecystitt (ofte kalkholdig), kronisk eller akutt blindtarmbetennelse ("kolecystitt" eller "appeudicitt" maskerer magesårssykdom). Det bør understrekes at for tiden ikke alle er enige om eksistensen av kronisk blindtarmbetennelse;
• atypisk lokalisering av smerte er mulig: i hjerteregionen (med magesår i den mindre krumningen av magen - "hjerte"-maske); i korsryggen ("radikulitt"-maske);
• I noen tilfeller finnes det «stille» magesår som ikke manifesterer seg med smerte eller dyspeptisk syndrom. Slike «stille» magesår kan plutselig manifestere seg med mageblødning og perforasjon. Noen ganger fører «stille» magesår gradvis til utvikling av arrstenose i magen. I dette tilfellet avslører ikke en nøye innsamlet anamnese noen indikasjoner på dyspeptiske lidelser eller smerter i den premorbide perioden. Pasienter med arrstenose i magen bør kun oppsøke lege når subjektive symptomer på selve stenosen begynner å manifestere seg. Årsakene til det «stille» forløpet av magesår er ukjente.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]