Lupus erythematosus og lupus nefritis: behandling

Behandling av lupus erythematosus og lupus nefritis avhenger av sykdommens aktivitet, klinisk og morfologisk variant av nephritis. Å gjennomføre en nyrebiopsi er nødvendig for å bestemme egenskapene ved morfologiske endringer for å velge adekvat terapi, samt å vurdere prognosen for sykdommen. Behandlingen av lupus nefritis bør korrespondere med sykdommens aktivitet: Jo høyere aktiviteten og jo mer alvorlige de kliniske og morfologiske tegnene til sykdommen, den tidligere aktive terapi bør foreskrives. Vesentlige fremskritt i behandlingen av lupus nefritt er oppnådd de siste 20 årene, takket være utviklingen av komplekse terapeutiske regime, som i utgangspunktet omfatter to grupper medikamenter.

• Glyukokortikoidы.
  • Intravenøs "sjokk" dose av metylprednisolon eller prednisolon (puls terapi med glukokortikoider) fremmer raskere oppnåelse av den effekt i pasienter med høy sykdomsaktivitet og kan redusere varigheten av oral administrering av høye doser, noe som reduserer risikoen for bivirkninger. I nærvær av nefrotisk syndrom, rask forverring av nyrefunksjonen eller spesielt når det kombineres berettiget holdepuls behandling tidlig i sykdomsforløpet.
  • Etter pulsbehandling for å oppnå varig effekt, er det nødvendig å fortsette å ta glukokortikoider inne i en dose på 0,5-1,0 mg / kg. Samtidig fører langvarig bruk av glukokortikoider til utvikling av alvorlige, noen ganger livstruende komplikasjoner.
  • Heavy samtidig hypertensjon ikke forholder seg til de kontraindikasjoner til bestemmelses glukokortikoider, siden i de fleste tilfeller er det en refleksjon av aktivitet og forsvinner i remisjon.
• Cytotoksiske legemidler er den andre gruppen medikamenter, hvor bruk er patogenetisk jordet i lupus nefritis. Generelt er alkyleringsmidler (cyklofosfamid, mindre ofte klorbutin) og antimetabolitter (azatioprin) foreskrevet. Nylig er mycophenolat mycophenolatmofetil i stadig større grad brukt.
  • Blant cytostatika er cyklofosfamid foretrukket, som administreres oralt eller intravenøst (pulsbehandling). Cyclophosphamidbehandling er indisert i aktive former for lupusnefritis, spesielt med raskt progressiv lupusnefritis med klasse IV morfologiske egenskaper.
  • Azathioprin brukes vanligvis med langsomt fremskredende former og ved vedlikeholdsbehandling.
  • Mykofenolatmofetil er en selektiv cytotoksisk med en klinisk effekt som ligner på azathioprin; Legemidlet administreres med aktiv lupus nefritis som et alternativ til azathioprin og cyklofosfamid.
  • Cyklosporin A kliniske effekten av overlegne glukokortikoider gjennom deres evne til å hemme produksjon av interleukin-2 ved å blokkere T-hjelperceller, men dens effekt på syntesen av antistoffer mot naturlig forekommende DNA er minimal. Denne tilstanden, så vel som nefrotoksisitet, begrenser suksessen av bruken i akutt lupus. Cyclosporin A kan anvendes i langsomt progressiv former av lupus nephritis opptrer uten alvorlig hypertensjon og nyrevevet, uttrykt sklerose, så vel som vedlikeholdsterapi som et medikament, som tillater å redusere dosen glukokortikoider, og for reduksjon av proteinuri i pasienter med alvorlig nefrotisk syndrom.
• Det teoretiske grunnlaget for intravenøs administrering av y-globulin er endringen i anti-idiotype strukturen av anti-idiotypiske antistoffer. Disse stoffene brukes kun i tilfeller som er resistente mot konvensjonell immunosuppressiv terapi. Etter forbedring utvikler imidlertid tilbakefall ofte, og hos pasienter med nefrotisk syndrom blir det observert transient nedsatt nyrefunksjon, i noen tilfeller som følge av den osmotiske effekten av glukose.

Noen ganger brukes antikoagulanter i kompleks behandling av lupus nefritis. Aminohinolinovye-legemidler for å undertrykke aktiviteten til lupus nefritis er ineffektive, og de er kun foreskrevet i perifere former for systemisk lupus erythematosus. NSAID som forblir relevante for ekstrarale manifestasjoner av sykdommen, med lupus nefritis, brukes ikke fordi disse stoffene kan føre til en reduksjon i glomerulær filtrering. Blant ekstrakorporeale behandlingsmetoder forblir plasmaferese aktuelt.

[1], [2], [3], [4], [5]

Moderne behandling av lupus nephritis

Nåværende behandling av lupus nefritt (både i åpningen, og ved en forverring) består av en periode med intensiv immunsuppressiv behandling (induksjonsbehandling), og etter en periode med lang og mindre intensiv støttebehandling. Induksjonsbehandlingens oppgaver er å bremse utviklingen av skade, gjenopprette nyrene og forårsake remisjon av lupus nefrit, som kontrollerer den immunologiske aktiviteten til prosessen. For å fikse remisjon og forhindre eksacerbasjoner, foreskrive vedlikeholdsbehandling med legemidler eller behandlingsregimer med mindre risiko for komplikasjoner.

Induksjonsbehandlingen av aktive former av lupus nefritt er å utpeke en kombinasjon av puls terapi med glukokortikoider og cyklofosfamid, og støtteterapi kan enten være en fortsettelse av cyklofosfamid pulsbehandling i mindre doser og med lange mellomrom, en erstatning siste azatioprin eller mykofenolat-mofetil. Kriteriene for respons på induksjonsbehandling i proliferative former av lupus nefritt tjene redusere hematuri, leukocytturi og mengden av cellulære avstøpninger i urinsedimenter, reduksjon eller i det minste stabilisering av serumkreatinin-konsentrasjon (med pasienter med irreversible morfologiske forandringer i vevet av nyrer normalisering kreatinin i blodet kan ikke forekomme), så vel som en reduksjon i proteinuri. Imidlertid er den maksimale reduksjon i albuminutskillelsesgrad skjer gjennom en vesentlig større tidsrom enn den minskning i "aktivitet" urinsedimentet og til og med forbedring av nyrefunksjon. Remisjon av lupus nefritt er definert som "inaktive" urin sediment; konsentrasjonen av kreatinin i blodet - ikke mer enn 1,4 mg / dl, og den daglige proteinuri - ikke mer enn 330 mg.

Også immunsuppressive når lupus nefritt er også vist renoprotective terapi som formål å redusere risikoen for ikke-immun progresjon av nefritt forårsaket intraglomerular hypertensjon i intakte glomeruli.

• Til dette formål foreskrives ACE-hemmere og angiotensin II-reseptorblokkere, i tillegg til antihypertensiv, anti-proteinurisk virkning.
• En annen metode for gjenbeskyttelse er kontrollen av hyperlipidemi (utviklingen av disse er forbundet med tilstedeværelsen av et nefrotisk syndrom og / eller antifosfolipidantistoffer), for hvilke hypolipidemiske legemidler er foreskrevet.

Behandling av lupus nefritis, spesielt dets aktive former, forutsetter utnevnelse av immunosuppressiv terapi.

• For terapi av rask progressiv lupusnefritis, hvis prognose er ugunstig og avhenger av rettidig oppførsel av den
  mest aktive terapien, anses cyklofosfamid i form av pulsbehandling som det valgte stoffet.
  • Medikamentene blir administrert i en dose på 15-20 mg / kg kroppsvekt i blod ble justert til en konsentrasjon på kreatinin, og GFR (kreatinin ved et innhold i blodet til 350 mmol / l eller mer og 50 GFR ml / min eller mindre, bør dosen reduseres med 2 ganger) i en avstand 3-4 uker i kombinasjon med glukokortikoidbehandling. Puls behandling med cyklofosfamid bør utføres kontinuerlig i minst 6 måneder (en sesjon av pulsbehandling i en måned), og i fremtiden - avhengig av dynamikken i kliniske og laboratorieparametere: komplett restaurering av nyrefunksjonen og minimale former for urin syndrom (fravær av blod i urinen) mulig å redusere dosen av cyklofosfamid og øke intervallene mellom pulsterapitimer (ved 2 og 3 måneders), etterfulgt av fullstendig tilbaketrekking av medikamenter.
  • Den første sesjon cyklofosfamid puls terapi er ønskelig å kombinere en puls behandling med metylprednisolon (1 g i 3 dager), samtidig med det formål å prednisolon i en dose på 1 mg / kg kroppsvekt pr dag. Det kan gjentas pulser av metylprednisolon i situasjoner hvor det blir nødvendig raskt å redusere dosen av glukokortikoider utnevnt innvendig (for komplikasjoner), og fremgangsmåten er fremdeles høy aktivitet. Etter intravenøs administrering av metylprednisolon, kan dosen av oral prednisolon reduseres betydelig. Fortsette å motta prednisolon i en daglig dose på 1 mg / kg kroppsvekt per dag bør være innen 6-8 uker med gradvis dets reduksjon til 6 måneder til 20 til 30 mg / dag og de neste 6 måneder til en vedlikeholdsdose på 5-10 mg / dag , som bør tas innen 2-3 år, og noen ganger 5 år og for livet. Vanligvis, med slik behandling av raskt fremgangende lupus nefritis, oppnås klinisk og laboratoriefeil etter 1,5-2 år.
  • Med den raske utviklingen av nyresvikt kan plasmaferese (3 ganger i uken i 1-3 uker og 1 gang hver 2-3 uker, alle behandlinger 6-8), fortrinnsvis med en erstatning fjernplasma et tilstrekkelig stort volum ferskt frosset plasma for beregning av 15-20 mg / kg kroppsvekt. Plasmaferese brukes til å fjerne sirkulerende immunoreaktive midler, men det er ingen konsensus om hensiktsmessigheten av bruk i lupus nephritis.
  • Om nødvendig bør immunosuppressiv terapi utføres mot bakgrunn av hemodialysessessioner. Ved identifisering kliniske og laboratoriemessige tegn på DIC-syndromet viser tilførsel av friskt frosset plasma (eller plasma utveksling) i forbindelse med tilsetting antikoagulantia (heparin), antiblodplatemidler, inhibitorer av proteolyse, reologiske midler handling. Det er nødvendig å korrigere arteriell hypertensjon med obligatorisk bruk av ACE-hemmere.
• Med en langsomt utviklet versjon av lupus nefritis med nefrotisk eller aktivt urinsyndrom, er enhver morfologisk variant av sykdommen mulig.
  • Tilnærminger til behandlingen med diffuse eller fokal lupus nefritt, og mesangiokapillær glomerulonefritt bør være nesten like aktiv som i lupus nefritt raskt fremover, ettersom utilstrekkelig behandling av sykdommen kan utvikle seg til nyresvikt.
  • I andre utførelsesformer kan den morfologiske (membran og mesangioproliferative) immunsuppresiv behandling være mykere: samtidig puls behandling med metylprednisolon og cyklofosfamid ved begynnelsen av behandlingen, etterfulgt av tildeling av prednisolon i en dose på 0,5 mg / kg kroppsvekt pr dag, i kombinasjon med cyklofosfamid puls terapi eller prednisolon i en dose på 50-60 mg / dag pluss cyklofosfamid i en dose på 100-150 mg / dag oralt i 2-3 måneder. Deretter ble daglige doser av prednisolon redusert til 20-30 mg og cyklofosfamid mg til 100-50 (eller erstatte den med azatioprin ved samme dose) og fortsetter behandlingen inntil remisjon.
  • I fravær av morfologiske bekreftelses lupus nefritt indikasjoner for aktiv terapi er nefrotisk syndrom, uttrykt eritrotsiturii, hypertensjon, tegn til renal dysfunksjon. Når isolert med ubetydelig proteinuri eritrotsiturii kanskje mindre aktiv behandling (monoterapi prednisolon i en dose på 50-60 mg / dag), men stabil til behandling av urin-syndrom (som varer i mer enn 8 uker) av behandlingen skal legge cytostatika.

Reduksjon av dosen av kortikosteroider og cytostatika bør utføres svært langsomt (mye langsommere enn med Bright Jade). Etter å ha nådd remisjon, er det nødvendig med langsiktig vedlikeholdsbehandling. Indikasjoner for å kansellere den immunundertrykkende terapi, uten hensyn til de kliniske og morfologiske former av sykdommen, er ikke noe bevis på aktivitet nefritt (proteinuri av ikke mer enn 0,5 g / dag uten eritrotsiturii) og serologiske tegn til sykdomsaktivitet i minst 2 år.

Renal terapi med lupus nefritis

For tiden utvikler kun 10-15% av pasientene med lupus nefritis terminal nyresvikt. Med sin utvikling er det nødvendig med nyreutskifting - dialyse og nyretransplantasjon.

Omtrent 30-35% av pasienter med lupus nefritt som har nådd sluttstadiet nyresvikt, feire ettergivelse av systemisk lupus erythematosus. Imidlertid er funksjonen i sluttstadiet av lupus nefritt, i motsetning til kronisk glomerulonefritt, er konservert i noen tilfeller høye aktivitet lupus prosess forutsatt extrarenale symptomer (eller isolert laboratorie lidelser generelt er konservert i omtrent 30% av pasienter som gjennomgår hemodialyse), til tross for utviklingen nefrosklerose , som dikterer behovet for å fortsette immunosuppressiv terapi mot hemodialyse. Overlevelse av pasienter med lupus nefritt, dialyse, kan sammenlignes med overlevelsen hos pasienter med andre sykdommer og varierer fra 70 til 90% (5 års overlevelse). Typen dialysebehandling (hemodialyse eller PD) for overlevelse påvirkes ikke.

Nyretransplantasjon utføres hos pasienter med et utviklet klinisk bilde av uremi, nødvendigvis i fravær av tegn på aktivitet av systemisk lupus erythematosus. Resultatene av transplantasjon er sammenlignbare med de i andre pasientgrupper.