Lupus erythematosus og lupusnefritt - Behandling

Behandling av lupus erythematosus og lupusnefritt avhenger av sykdomsaktiviteten, den kliniske og morfologiske varianten av nefritt. Nyrebiopsi er nødvendig for å bestemme egenskapene til morfologiske endringer for å velge adekvat behandling, samt for å vurdere prognosen for sykdommen. Behandlingen av lupusnefritt bør samsvare med sykdomsaktiviteten: jo høyere aktivitet og jo mer alvorlige de kliniske og morfologiske tegnene på sykdommen er, desto tidligere bør aktiv behandling foreskrives. Betydelige fremskritt i behandlingen av lupusnefritt har blitt oppnådd de siste 20 årene på grunn av utviklingen av komplekse terapeutiske regimer, hovedsakelig inkludert to grupper av legemidler.

• Glukokortikoider.
  • Intravenøs administrering av "sjokk"-doser av metylprednisolon eller prednisolon (pulsbehandling med glukokortikoider) fremmer en raskere oppnåelse av effekt hos pasienter med høy sykdomsaktivitet og gjør det mulig å redusere varigheten av oral administrering i høye doser, noe som reduserer risikoen for å utvikle bivirkninger. Ved nefrotisk syndrom, rask forverring av nyrefunksjonen, eller spesielt i kombinasjon med disse, er pulsbehandling berettiget ved sykdomsdebut.
  • Etter pulsbehandling er det nødvendig å fortsette å ta glukokortikoider oralt i en dose på 0,5–1,0 mg/kg for å oppnå en stabil effekt. Langvarig bruk av glukokortikoider fører imidlertid til utvikling av alvorlige, noen ganger livstruende komplikasjoner.
  • Samtidig alvorlig arteriell hypertensjon anses ikke som en kontraindikasjon for administrering av glukokortikoider, siden det i de fleste tilfeller tjener som en refleksjon av prosessens aktivitet og forsvinner under sykdomsremisjon.
• Cytostatika er den andre gruppen legemidler hvis bruk er patogenetisk begrunnet ved lupusnefritt. Alkylerende midler (cyklofosfamid, sjeldnere klorbutin) og antimetabolitter (azatioprin) foreskrives hovedsakelig. Mykofenolatmofetil har blitt brukt i økende grad i den senere tid.
  • Blant cytostatika foretrekkes cyklofosfamid, som administreres oralt eller intravenøst (pulsbehandling). Cyklofosfamidbehandling er indisert for aktive former for lupusnefritt, spesielt for raskt progredierende lupusnefritt med morfologiske tegn av klasse IV.
  • Azatioprin brukes vanligvis til langsomt progressive former og til vedlikeholdsbehandling.
  • Mykofenolatmofetil er et selektivt cytostatika med en klinisk effekt som ligner på azatioprin; legemidlet er foreskrevet for aktiv lupusnefritt som et alternativ til azatioprin og cyklofosfamid.
  • Ciklosporin A er bedre enn glukokortikoider i klinisk effekt på grunn av dets evne til å undertrykke interleukin-2-produksjon ved å blokkere T-hjelpere. Effekten på syntesen av antistoffer mot naturlig DNA er imidlertid minimal. Denne omstendigheten, samt nefrotoksisitet, begrenser suksessen med bruken ved akutt lupus. Ciklosporin A kan brukes ved langsomt progredierende former for lupusnefritt som oppstår uten alvorlig arteriell hypertensjon og uttalt sklerose av nyrevevet, samt i vedlikeholdsbehandling som et legemiddel som gjør det mulig å redusere dosen av glukokortikoider, og for å redusere proteinuri hos pasienter med alvorlig nefrotisk syndrom.
• Det teoretiske grunnlaget for intravenøs administrering av y-globulin anses å være endringen i strukturen til anti-idiotypen forårsaket av anti-idiotypiske antistoffer. Disse legemidlene brukes kun i tilfeller som er resistente mot konvensjonell immunsuppressiv behandling. Etter bedring utvikles det imidlertid ofte tilbakefall, og pasienter med nefrotisk syndrom opplever en forbigående forverring av nyrefunksjonen, i noen tilfeller som et resultat av glukosens osmotiske effekt.

Noen ganger brukes antikoagulantia i den komplekse behandlingen av lupusnefritt. Aminokinolinmedisiner for å undertrykke aktiviteten til lupusnefritt er ineffektive, og de foreskrives kun for perifere former for systemisk lupus erythematosus. NSAIDs, som fortsatt er relevante for ekstrarenale manifestasjoner av sykdommen, brukes ikke for lupusnefritt fordi disse legemidlene kan føre til en reduksjon i glomerulær filtrasjon. Blant ekstrakorporale behandlingsmetoder er plasmaferese fortsatt relevant.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Moderne behandling av lupusnefritt

Moderne behandling av lupusnefritt (både ved debut og under eksaserbasjon) består av en periode med intensiv immunsuppressiv behandling (induksjonsbehandling) og en påfølgende periode med langvarig og mindre intensiv vedlikeholdsbehandling. Målene med induksjonsbehandling er å bremse utviklingen av skade, gjenopprette nyrefunksjonen og indusere remisjon av lupusnefritt ved å kontrollere den immunologiske aktiviteten i prosessen. For å konsolidere remisjon og forhindre eksaserbasjoner foreskrives vedlikeholdsbehandling med legemidler eller behandlingsregimer med lavere risiko for komplikasjoner.

Induksjonsbehandling av aktive former for lupusnefritt består av administrering av kombinert pulsbehandling med glukokortikoider og cyklofosfamid, og vedlikeholdsbehandling kan enten være fortsettelse av pulsbehandling med cyklofosfamid i mindre doser og med lengre intervaller, eller erstatning av sistnevnte med azatioprin eller mykofenolatmofetil. Kriteriene for respons på induksjonsbehandling ved proliferative former for lupusnefritt er en reduksjon i hematuri, leukocyturi og antall cellulære avstøpninger i urinsedimentet, en reduksjon eller i det minste stabilisering av kreatininkonsentrasjonen i blodet (hos pasienter med irreversible morfologiske endringer i nyrevevet kan normalisering av kreatinininnholdet i blodet utebli), samt en reduksjon i proteinuri. Imidlertid skjer den maksimale reduksjonen i proteinutskillelse etter en betydelig lengre tidsperiode enn reduksjonen i "aktiviteten" til urinsedimentet og til og med en forbedring av nyrefunksjonen. Remisjon av lupusnefritt er definert som "inaktivt" urinsediment; blodkreatininkonsentrasjon på ikke mer enn 1,4 mg/dl og daglig proteinuri på ikke mer enn 330 mg.

I tillegg til immunsuppressiv behandling er renoprotektiv behandling også indisert for lupusnefritt, med sikte på å redusere risikoen for ikke-immun progresjon av nefritt forårsaket av intraglomerulær hypertensjon i de bevarte glomeruli.

• For dette formålet foreskrives ACE-hemmere og angiotensin II-reseptorblokkere, som i tillegg til antihypertensive og antiproteinuriske effekter har.
• En annen metode for renoproteksjon er kontroll av hyperlipidemi (utviklingen av denne er assosiert med tilstedeværelsen av nefrotisk syndrom og/eller antifosfolipidantistoffer), som lipidsenkende legemidler er foreskrevet for.

Behandling av lupusnefritt, spesielt dens aktive former, innebærer administrering av immunsuppressiv terapi.

• For behandling av raskt progressiv lupusnefritt, hvis prognose er ugunstig og avhenger av rettidig implementering av
  maksimal aktiv terapi, anses cyklofosfamid i form av pulsbehandling som det foretrukne legemidlet.
  • Legemidlene administreres i en dose på 15–20 mg/kg kroppsvekt, justert for kreatininkonsentrasjonen i blodet og SCF (hvis kreatinininnholdet i blodet er 350 μmol/l eller mer og SCF er 50 ml/min eller mindre, bør dosen reduseres med 2 ganger) med intervaller på 3–4 uker i kombinasjon med glukokortikoidbehandling. Pulsbehandling med cyklofosfamid bør utføres kontinuerlig i minst 6 måneder (én pulsbehandling per måned), og deretter – avhengig av dynamikken i kliniske og laboratorieparametre: med fullstendig gjenoppretting av nyrefunksjonen og minimale manifestasjoner av urinveissyndrom (fravær av hematuri), kan dosen av cyklofosfamid reduseres og intervallene mellom pulsbehandlingsøktene kan økes (etter 2, deretter etter 3 måneder) med påfølgende fullstendig seponering av legemidlene.
  • Den første økten med cyklofosfamidpulsbehandling bør helst kombineres med metylprednisolonpulsbehandling (1 g i 3 dager), samtidig med forskrivning av prednisolon oralt i en dose på 1 mg/kg kroppsvekt per dag. Metylprednisolonpulser kan gjentas i situasjoner der det er behov for raskt å redusere dosen av oralt administrerte glukokortikoider (på grunn av komplikasjoner), og aktiviteten i prosessen forblir høy. Etter intravenøs administrering av metylprednisolon kan dosen av oral prednisolon reduseres betydelig. Prednisolon bør fortsettes oralt med en daglig dose på 1 mg/kg kroppsvekt per dag i 6-8 uker, og gradvis reduseres med 6 måneder til 20-30 mg/dag og i de påfølgende 6 månedene til en vedlikeholdsdose på 5-10 mg/dag, som bør tas i 2-3 år, og noen ganger 5 år og resten av livet. Vanligvis oppnås klinisk og laboratoriemessig remisjon innen 1,5-2 år med slik behandling for raskt progredierende lupusnefritt.
  • Ved rask progresjon av nyresvikt kan plasmaferese utføres (3 ganger i uken i 1–3 uker eller én gang hver 2.–3. uke, totalt 6–8 prosedyrer), helst med erstatning av det fjernede plasmaet med et tilstrekkelig volum ferskfrossent plasma med en hastighet på 15–20 mg/kg kroppsvekt. Plasmaferese brukes til å fjerne sirkulerende immunreaktanter, men det er ingen enighet om hvorvidt det er tilrådelig å bruke det ved lupusnefritt.
  • Om nødvendig bør immunsuppressiv behandling administreres i kombinasjon med hemodialyse. Hvis kliniske og laboratoriemessige tegn på DIC-syndrom oppdages, er infusjoner av ferskfrossent plasma (eller plasmaferese) indisert i kombinasjon med administrering av antikoagulantia (heparin), platehemmere, proteolysehemmere og reologiske midler. Det er nødvendig å korrigere arteriell hypertensjon med obligatorisk bruk av ACE-hemmere.
• Ved en sakte progressiv variant av lupusnefritt med nefrotisk eller aktivt urinsyndrom er enhver morfologisk variant av sykdommen mulig.
  • Behandlingsmetodene for diffus eller fokal lupusnefritt og mesangiokapillær glomerulonefritt bør være nesten like aggressive som for raskt progressiv lupusnefritt, siden sykdommen med utilstrekkelig behandling kan utvikle seg til nyresvikt.
  • Ved andre morfologiske varianter (membranøse og mesangioproliferative) kan immunsuppresjonsregimet være mildere: kombinert pulsbehandling med metylprednisolon og cyklofosfamid i starten av behandlingen, etterfulgt av prednisolon i en dose på 0,5 mg/kg kroppsvekt per dag, i kombinasjon med pulsbehandling med cyklofosfamid eller prednisolon i en dose på 50–60 mg/dag + cyklofosfamid i en dose på 100–150 mg/dag oralt i 2–3 måneder. Deretter reduseres de daglige dosene av prednisolon til 20–30 mg, og cyklofosfamid til 100–50 mg (eller erstattes med azatioprin i samme dose), og behandlingen fortsettes inntil remisjon oppnås.
  • I mangel av morfologisk bekreftelse av lupusnefritt, inkluderer indikasjoner for aktiv behandling nefrotisk syndrom, alvorlig erytrocyturi, arteriell hypertensjon og tegn på nyredysfunksjon. Ved isolert proteinuri med mindre erytrocyturi er mindre aktiv behandling mulig (monoterapi med prednisolon i en dose på 50–60 mg/dag), men ved behandlingsresistent urinsyndrom (som vedvarer i mer enn 8 uker) bør cytostatika legges til behandlingen.

Dosen av kortikosteroider og cytostatika bør reduseres svært sakte (mye saktere enn ved Brights nefritt). Etter oppnådd remisjon er langvarig vedlikeholdsbehandling uansett nødvendig. Indikasjonen for å seponere immunsuppressiv behandling, uavhengig av sykdommens kliniske og morfologiske form, er fravær av tegn på nefrittaktivitet (proteinuri ikke mer enn 0,5 g/dag uten erytrocyturi) og serologiske tegn på sykdomsaktivitet i minst 2 år.

Nyreerstatningsterapi for lupusnefritt

For tiden utvikler bare 10–15 % av pasienter med lupusnefritt terminal nyresvikt. Når det utvikler seg, er nyreerstatningsterapi nødvendig – dialyse og nyretransplantasjon.

Omtrent 30–35 % av pasienter med lupusnefritt som har nådd terminal nyresvikt, opplever remisjon av systemisk lupus erythematosus. Imidlertid er et trekk ved det terminale stadiet av lupusnefritt, i motsetning til kronisk glomerulonefritt, den vedvarende høye aktiviteten til lupusprosessen i noen tilfeller, representert ved ekstrarenale symptomer (eller isolerte laboratorieavvik, vanligvis vedvarer hos omtrent 30 % av pasientene som gjennomgår hemodialyse), til tross for utvikling av nefrosklerose, noe som dikterer behovet for å fortsette immunsuppressiv behandling mot bakgrunnen av hemodialyse. Overlevelsen til pasienter med lupusnefritt som gjennomgår dialyse er sammenlignbar med overlevelsen til pasienter med andre sykdommer og varierer fra 70 til 90 % (5-års overlevelse). Type dialysebehandling (hemodialyse eller PD) påvirker ikke overlevelsen.

Nyretransplantasjon utføres på pasienter med et fullstendig klinisk bilde av uremi, nødvendigvis i fravær av tegn på aktiv systemisk lupus erythematosus. Resultatene av transplantasjonen er sammenlignbare med resultatene i andre pasientgrupper.