Lokalisert prostatakreft (prostatakreft): kirurgi

Aktiv overvåkning av pasienter med lokalisert prostatakreft involverer vanlige grundig undersøkelse og måling av PSA (for eksempel én gang daglig i 3 måneder) uten noen behandling, så lenge det var en sykdom eller symptomer PSA-verdi ikke overstiger et visst nivå.

Konservativ behandling av prostatakreft (prostatakreft) er generelt tilstrekkelig bare for pasienter eldre enn 70 år, med et begrenset (T1a) stadium av sykdommen og en forventet levetid på mindre enn 10 år. Denne sykdomsformen identifiseres ofte etter TUR for prostata adenom. I dette tilfellet vil prostatakreft bare utvikles hos 10-25% av pasientene i 10 år, det går sjelden nok til en vanlig form i 5 år. Hos pasienter med svært differensiert prostatakreft vokser svulsten vanligvis og sprer seg sakte nok, for de fleste eldre menn er det ikke behov for behandling under aktiv overvåkning.

Noen tilbakevirkende studier med en oppfølgingsperiode på 5-10 år stiller spørsmålstegn ved behovet for radikal behandling av pasienter med stadium T1.

Imidlertid peker mange argumenter på bruken av forventningsfull ledelse i tidlig stadium av prostatakreft. Aus et al. Fant det hos gruppen pasienter med ikke-metastatisk prostatakreft som levde mer enn 10 år - 63% døde til slutt av sykdommen. Det er ingen tvil. At pasienter med klinisk stadium av prostatakreft T2 som får konservativ behandling, har stor risiko for å utvikle metastaser og død fra denne sykdommen.

De oppgitte dataene bekrefter mange spesialists meninger om hensiktsmessigheten i taktikken med aktiv overvåking av pasienter i en gruppe pasienter med forventet levetid på mindre enn 10 år. For tiden er det ingen tvil om bestemmelsen om at pasienter med klinisk stadium av prostatakreft T2. Som observeres eller mottar konservativ behandling, har stor risiko for å utvikle metastaser og død fra denne sykdommen

Dermed er aktivitetsobservasjonspolitikken motstridende, ofte avviser leger det.

For øyeblikket er det mest realistiske alternativet til taktikken med aktiv overvåkning i lokaliserte former for prostatakreft radikal prostatektomi og strålebehandling.

[1], [2], [3]

Radikal prostatektomi

Radikal prostatektomi (RPE) er den viktigste metoden for behandling av pasienter med lokaliserte former for prostatakreft. Indikasjoner for gjennomføringen:

• lokaliserte former for kreft (med T1-2);
• forventet levetid over 10 år;
• fravær av kontraindikasjoner til anestesi.

For implementering av radikal prostatektomi, brukes to typer operative tilnærminger: ryggen og perinealen. Begge operasjonsteknikker er like i forhold til radikalitet, etterfølgende overlevelse, hyppigheten av positive kirurgiske marginer. Enkelte forfattere antyder en litt høyere forekomst av den positive apikale kirurgiske marginen med sporetilgang i motsetning til den hyppigere fremre positive kirurgiske margin med skrittilgang, men det er uklart hvilken klinisk betydning dette faktum har.

Fordeler og ulemper ved hver av de beskrevne tilnærminger har blitt diskutert gjentatte ganger. En av de viktigste fordelene ved tilgjengelighet er fraværet av kontakt med bukhulen, noe som reduserer risikoen for postoperativ tarmobstruksjon, reduserer postoperativ smerte og inntakstid på hospitalet. De viktigste ulempene er muligheten for skade på rektum, vanskeligheten med visualisering av nevrovaskulære bunter, noen ganger vanskeligheter med disseksjon av seminalblærer. Fordeler med retropubisk tilgang - muligheten for bilateral bekkenlymfadenektomi, samt bevaring av alle nevrovaskulære bunter og styrke. Den største ulempen er behovet for et abdominal snitt, noe som øker lengden på sykehusinnleggelsen. Det endelige valget er individuelt, det avhenger også av urologens preferanser (basert på hans erfaring).

En av de vanligste komplikasjonene av radikal prostatektomi, som oppstår i 30-100% av tilfellene, er erektil dysfunksjon, som avhenger av pasientens alder og operasjonsteknikk (nervebesparende eller ikke). En annen hyppig komplikasjon er urininkontinens, som forekommer hos 2-18% av pasientene etter operasjon (27,5% i mild form). En del av problemet med impotens og urininkontinens er løst ved noen operasjonelle teknikker: bevaring av den lengre distale enden av urinrøret, blærens hals og de vaskulære neuralbundene. Bruk av intrauretral og intrakorporeal administrering av prostaglandiner. Samt inhibitorer av fosfodiesterase-5, er ganske effektive måter å behandle impotens etter radikal prostatektomi.

Som nevnt tidligere, ofte etter fullførelsen av radikal prostatektomi, er det patomorfologiske stadium høyere enn det kliniske stadiet, som forekommer hos 30-40% av pasientene. I slike pasienter, som regel, svulst utvikles mye raskere. Videre, i studiet av 7500 pasienter viste at chastota.pozitivnogo kirurgisk margin er på 14 til 41% .. Hos pasienter med en positiv kirurgiske marginer og ikke-påvisbare nivåer av PSA, følgende adjuvant behandling, tilsynelatende nødvendig.

Sammendrag, radikal prostatektomi tjener absolutt som en effektiv behandling for pasienter med lokalisert prostatakreft, til tross for at den er ledsaget av noe tap i livskvaliteten.

Endoskopisk radikal prostatektomi

For første gang ble laparoskopisk radikal prostatektomi utført av WW Schuessler i 1990. Franske urologer presenterte en forbedret prosedyre for operasjonen. En Raboe, i 1997, utviklet en ekstraperitoneal endoskopisk radikal prostatektomi, og Bollens R. (2001) og Stolzenburg JU (2002) modifiserte og perfeksjonerte det. Fordelene ved endoskopisk prostatektomi er liten invasivitet, presisjon, mindre blodtap, kort periode med sykehusinnleggelse og rehabilitering. Manglene ved denne teknikken inkluderer behovet for spesialutstyr og verktøy, en lang periode med trening for urologer.

Indikasjoner for endoskopisk radikal prostatektomi er de samme som for retropubic prostatektomi mestnorasprostranonny nemlig prostatakreft og er forventet å ha en varighet på livet til pasienten i minst 10 år. Kontraindikasjoner for henne. Som for de andre laparoskopiske inngrep, forstyrrelser i blodkoagulasjonssystemet og større endringer i lungefunksjon og hjerteaktivitet, vanlige infeksjonssykdommer, purulent betennelse av den fremre abdominalvegg. For relative kontraindikasjoner innbefatter overvekt, liten og stor prostatavolum (mindre enn 20 cm ² og 80 cm ⁵ ), neoadjuvant behandling portert foregående prostatakirurgi (TUR transvesical eller retropubic prostatektomi). Disse faktorer gjør det vanskelig å prostata isolasjon og bidra til fremveksten av intraoperative komplikasjoner.

For tiden er det fortsatt ingen fjerntliggende onkologiske resultater av laparoskopisk og endoskopisk prostatektomi. Imidlertid indikerer foreløpige resultater en lik onkologisk effekt av åpen og laparoskopisk prostatektomi. Positiv kirurgisk margin avsløres avhengig av sykdomsstadiet i 11-50%. Samlet og justert 5-årig overlevelse er 98,6 og 99,1%, 3-årig gjenfallsfri overlevelse er 90,5%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Alternativ behandling av prostatakreft

Søket etter effektive og sikre metoder for behandling av prostatakreft i det siste tiåret er fortsatt et av de aktuelle temaene i urologi. De vanligste moderne, minimalt invasive metoder for behandling av lokalisert prostatakreft er brachyterapi, cryoablation, høyfrekvent fokusert ultralyd.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Krioablyatsiya

Cryoablation er ødeleggelsen av prostatavevet ved frysing. Dette oppnås ved ødeleggelse av cellulære membraner ved iskrystaller, dehydrering av vev og mikrocirkulasjonsforstyrrelser på bakgrunn av hypotermi. I eksisterende systemer sikrer dette sirkulasjonen av argon i nålene som er introdusert i kjertelvevet. Samtidig er det nødvendig å varme urinrøret for å forhindre nekrotisering med et spesielt kateter. Prosessen styres av flere sensorer. Temperaturen i kjertelvevet reduseres til -40 ° C. Cryoablation er anvendbar for pasienter med lokaliserte former av prostatakreft, den grense for volumet av prostata - 40 cm ³, med et større volum av kjertelen det kan dekke bein av bekkenet, samt i skrittet brachyterapi. For å redusere volumet av prostata, er foreløpig hormonbehandling mulig. Ved begynnelsen av den første generasjonen av systemer for kryoterapi av prostatakreft forårsaket enkelheten i metoden, behovet for vevsbestråling, lav traumatisme og god toleranse entusiasmen. Imidlertid, som erfaring negative sider observert metode - en høy risiko for å skade rektumveggen for å danne fistula, impotens, kontrollere kompleksitet sonegrense "is ball" rundt sonden, inkontinens. Store forhåpninger tilskrives den såkalte tredje generasjonen av kryokirurgiske planter ved bruk av argon for kjøling av vev og helium for oppvarming. De har et sofistikert temperaturkontrollsystem for vev med flere temperatursensorer i blærens nakke og den eksterne sphincteren og visualisering med rektal ultralyd i sanntid.

Indikasjon for cryoablation er lokalisert prostatakreft, spesielt hos pasienter. Ikke interessert i å opprettholde potensen eller ikke ha den på behandlingstidspunktet. Det er mulig å utføre cryoablation hos pasienter med små svulster som spiser kapselen, hvis det er sjanse for å komme inn i frysesonen til den ekstrastrostatiske delen av svulsten. Volumet på kjertelen mer enn 50 cm ³ kan gjøre det vanskelig å utføre prosedyren på grunn av den problematiske etrinns tilstrekkelig frysing av et stort volum av vev og forstyrrelser fra pectoral artikulasjonen. I slike tilfeller er foreløpig hormonell behandling mulig å redusere volumet av prostata.
Evalueringen av effektiviteten avhenger av suksesskriteriene som brukes og pasientens risikogruppe. Når terskelen PSA på 0,5 ng / ml og 1 ng / ml av 5-års sykdomsfri ved lav risiko gruppe (mindre enn 10 PSA, Gleason scorer mindre enn 6, mindre enn stadium T2a) når 60 og 76%, respektivt.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Sterkt fokusert ultralyd

Meget fokusert ultralyd tar også et bestemt sted i behandlingen av lokalisert prostatakreft.

I tillegg til den primære behandling av kreft, brukes ultralyd med høyverdighet i redningsbehandling for lokale tilbakefall etter ekstern strålingsbehandling. Metoden består i virkningen av ultralydbølger på vevet. økningen i temperaturen fører til dødelig skade, utseendet av et fokal av nekrose. Den endelige effekten oppnås på grunn av brudd på lipidmembraner og protein denaturering, samt mekanisk forstyrrelse av den normale strukturen av vev under dannelsen av gassbobler og kavitasjon. De to siste øyeblikkene oppretter et teknisk problem med meget nøyaktig energidosering. Fordi det gjør det vanskelig å forutsi nøyaktige grenser til nekrosefoci. Dens volum er liten, så det er nødvendig å gjenta prosedyren gjentatte ganger for behandling av store områder av vev. I det eksisterende apparatet blir ultralyd brukt både for vevs ødeleggelse og for visualisering, to krystaller med forskjellige frekvenser eller en krystall med variabel frekvens kombineres i rektalhodet. Under prosedyren er det viktig å konstant overvåke posisjonen til endetarmsveggen for å unngå skade på den. Bruk neoadjuvant hormonell behandling eller TUR-prostata før prosedyren er mulig for å redusere volumet. Størrelsen er begrenset til 60 cm ². Det er også mulig å gjennomføre to påfølgende økter, siden etter det første blir prostataformen redusert. Meget fokusert ultralyd er en minimal invasiv og sikker prosedyre som ikke krever langvarig sykehusinnleggelse. Som regel er et uretralkateter igjen i noen dager etter prosedyren.

Blant mulig, selv om det sjelden, komplikasjoner kan nevnes urinrøret, rektal kul ut (1%), postoperativ urinretensjon hyppig hos pasienter som ikke gjennomgår prostata provisorisk TUR, kan det være nødvendig eller epiiistostomiya kateterisering. Impotens oppstår i hver andre pasient. Urininkontinens kan være en konsekvens av termisk skade på den eksterne sphincteren og foregår i varierende grad hos 12% av pasientene.

Kriterier for suksess var negativ kontrollbiopsi, en reduksjon i PSA-nivået til en terskelverdi på 0,6 ng / ml (oppnådd etter 3 måneder etter prosedyren) og fravær av vekstdynamikk under oppfølging. For øyeblikket er data for vurdering av langsiktige resultater ikke nok. For pasienter med lav risiko for kontrollbiopsi ved 6 måneder etter behandling oppstår imidlertid et negativt resultat i 87% av observasjonene. Generelt er teknikken allerede mye brukt i mange europeiske land, med opphopning av erfaring, finner den sin plass i behandlingen av prostatakreft.

Adjuvant behandling av prostatakreft (prostatakreft)

Adjuvant behandling av prostatakreft (prostatakreft) hadde en signifikant effekt på sannsynligheten for tilbakefall og dødelighet hos pasienter med lokalisert brystkreft. Ekstrapolering av lignende resultater til pasienter med prostatakreft er viktig for en positiv kirurgisk kant eller ikke oppnå PSA-nivået av en nadir. Det anbefales at adjuvansbehandling er effektiv hos pasienter med begrenset sykdomsform, en positiv kirurgisk margin, et preoperativt PSA nivå over 10 ng / ml. Gleason summen er 7 eller mer. Mulige alternativer er anti-androgen monoterapi, monoterapi med luteiniserende hormonfrigivende hormonanaloger (LHRH), og muligens finasterid. Hjelpeterapi etter orkidektomi og radioterapi i pasienter med stadium T3N0M0 sykdom som gjennomgikk radikal prostatektomi, forårsaker lokal og systemisk progresjon av prosessen, ble signifikante forandringer i overlevelse observert. Scale placebo-kontrollert studie med 8000 pasienter inkludering ferdig- bedømmelse ved bruk av bikalutamid (150 mg / dag) i monoterapi etter radikal prostatektomi eller strålingsterapi hos pasienter med prostatakreft begrenset. Hovedpoengene til studien er overlevelse, tid til progresjon, kostnaden av hvert "vant" livsår.

For tiden er det resultater av studiet av adjuvansbehandling hos pasienter med lokalt avansert sykdom etter strålebehandling. En nylig studie av European Organization for forskning og behandling av kreft i blære, som involverer 415 pasienter med kreft mestnorasprostranonnym, viste at bruken av goserelin depot i umiddelbart før strålebehandling og i 3 år etterpå. Forbedrer lokalt kontroll og overlevelse betydelig etter 45 måneders oppfølging. Fem års overlevelse med estimatet ved Kaplan Meier var 79 og 62%, henholdsvis for adjuvant "skulder" forskning og "skulder" av pasientene behandlet med strålebehandling alene (observasjonsperiode på 5 år). Adjuvansbehandling er også effektiv for store svulster etter strålebehandling (RTOG ved bruk av depotform av goserelin).

Dermed er adjuvanshormonbehandling en lovende behandlingsmetode som blir testet i detalj i dag. Overlevelsesratene er objektivt bedre etter radioterapi, bruk etter radikal prostatektomi krever videre studier. Hovedkriteriene for bruk av hormonadjuvansbehandling er effekt, god toleranse. Bevaring av livskvaliteten på et tilstrekkelig nivå (særlig seksuell funksjon), en praktisk modus for avtale og dosering.

[26], [27], [28], [29], [30], [31],

Funn

Stadiet av tumorprosessen, pasientens alder og den somatiske status er av stor betydning for å bestemme taktikken for å behandle lokalisert prostatakreft. Hos pasienter med lokalisert prostatakreft etter behandlingen, er forventet levealder ikke forskjellig fra befolkningen. Slike positive resultater er en følge av en rekke faktorer:

• gunstig latent løpet av kreft (spesielt diagnostisert med
• identifikasjon og effektiv behandling av aggressive former av sykdommen;
• rasjonell bruk av hormonell behandling for å hindre tilbakefall.

Med bruk av æra av befolkningen screening med PSA, er det nødvendig å løse problemet, diagnostisere om vi virkelig klinisk signifikant prostatakreft, og om vi har rett til alle slike pasienter til å utføre radikal prostatektomi - tilgjengelig informasjon indikerer at majoriteten av diagnostisert kreft er av klinisk betydning. Til tross for dette er screening en kontroversiell metode; American Association of Cancer i sin manuelle anbefaler bruk av PSA screening i menn over 50 år, mens informere ham om potensiell risiko og fordeler. I USA, redusere dødelighet og sykelighet fra prostatakreft kan forbindes med gjennomføring av screening (PSA + DRE). Det er derfor det er et presserende behov for mer randomiserte kontrollerte studier av dette problemet.

For tiden har det vært utført mange studier på effektiviteten av alternative terapier for pasienter med prostatakreft (radikal prostatektomi, fjern strålebehandling, aktiv observasjon med forsinket hormonbehandling).

For noen pasienter er den potensielle fordelen av terapien liten. Derfor er behandlingsalternativer i stor grad avhengig av pasientens valg. Videre analyse viser at for en bestemt gruppe pasienter (ung alder og med svært differensiert kreft i kjertelen) er valget radikal prostatektomi eller strålebehandling. Aktiv overvåking er egnet som et alternativ for de fleste, spesielt med dårlig fysisk status. Likevel avhenger nøyaktigheten av valg av behandling også av påvirkningene på pasientens livskvalitet, det er behov for ytterligere forskning på dette området.

Det er viktig å beregne indikatoren "kostnadseffektivitet", som må utføres når det gjelder "vant" års levetid. Radikal prostatektomi, så populær i mange land, er et relativt dyrt alternativ til behandling. I USA er kostnaden 2 ganger høyere enn kostnaden for strålebehandling ($ 18,140 vs $ 9,800). I henhold til beregningene av forsikringsselskaper utføres ca. 60 000-70 000 radikale prostatektomi årlig, er kostnadene høye. Behandlingen av komplikasjoner er også tatt i betraktning.

Generelt kan ingen forutsi tumorens tendens til å utvikle seg, så de fleste leger er tilbøyelige til å utføre aktiv kirurgisk behandling, spesielt hos pasienter under 75 år og med forventet forventet levetid på mer enn 10 år. Tiden vil fortelle om det er berettiget eller ikke.

På den annen side, bør pasienter med antatt forventet levealder på mindre enn 10 år betraktes som et alternativ for hormonell behandling og forventet behandling. Antiandrogener spiller en stadig viktigere rolle i behandlingen av tidlige stadier av sykdommen, og studier vil bekrefte eller motbevise denne stillingen. Når du behandler antiandrogener, må urologen ta hensyn til slike forhold som toleranse og doseringsregime for å oppnå samsvar. Neoadjuvant behandling før strålebehandling er også berettiget, før rutinebehandling er den rutinemessige bruken fortsatt begrenset av mangel på tilstrekkelig informasjon. Foreløpige tester gjennomgår også slike metoder som høyfrekvent interstitial radioablation av svulsten og fokusert ultralyd av høy intensitet. Av interesse er kryoterapi, laserbehandling med fotodynamisk forbedring og brachyterapi. Likevel er det behov for mer forskning på disse alternativene.

Ytterligere forskning på dette området påvirker rollen av vekstfaktorer, onkogener, svulstundertrykkende gener, apoptoseinduktorer.

[32], [33],