Kronisk hepatitt - Klassifisering

I 1968 publiserte De Groot et al. en klassifisering av kronisk hepatitt i tidsskriftet Lancet, som ble godkjent av European Association for the Study of the Liver. Klassifiseringen er basert på identifisering av morfologiske varianter av kronisk hepatitt. Forfatterne foreslo å identifisere følgende morfologiske varianter av kronisk hepatitt.

1. Kronisk vedvarende hepatitt kjennetegnes av uttalt infiltrasjon av portalfeltene av lymfoide celler (portalhepatitt). Disse infiltratene trenger ikke inn i leverlobulen og forårsaker ikke skade på integriteten til grenseplaten (laget av hepatocytter som skiller portalfeltet fra leverlobulen). Dystrofiske forandringer kan observeres i hepatocytter. Proliferasjon av Kupffer-celler og utvikling av portalfibrose er mulig.
2. Kronisk aggressiv hepatitt (senere ble begrepet aggressiv erstattet av aktiv hepatitt av deontologiske årsaker).

I denne varianten av kronisk hepatitt fanger det inflammatoriske infiltratet portaltraktene og ødelegger deretter grenseplaten og invaderer leverlobulen, og en inflammatorisk reaksjon fra moderat til alvorlig observeres. Avhengig av dette ble kronisk hepatitt med moderat og alvorlig aktivitet deretter skilt ut.

Kronisk hepatitt med moderat aktivitet kjennetegnes av trinnvis småfokal nekrose av hepatocytter i parenkymet ved siden av portalfeltene. Som regel trenger inflammatoriske infiltrater og trinnvis nekrose ikke lenger enn til midten av lobulene.

Ved kronisk hepatitt med uttalt aktivitet utvikles multilobulær, brodannende portosentrisk (som forbinder portalfelt med hepatocyttens sentrale sone) og portoportal (som forbinder tilstøtende portalfelt) nekrose. Alle forutsetninger er skapt for forstyrrelse av leverlobulenes arkitektur og den påfølgende utviklingen av levercirrhose.

Deretter identifiserte mange forfattere den såkalte nekrotiserende formen for kronisk hepatitt.

I 1971 demonstrerte Popper og Schaarner eksistensen av en lobulær form for kronisk hepatitt. Den er karakterisert av små nekroser i den andre eller tredje sonen av acini og intralobulær lymfocyttinfiltrasjon, som uttrykkes betydelig mer enn infiltrasjonen av portaltraktene (en uttalt overvekt av intralobulære lesjoner over portale og periportale).

I 1974 ble en internasjonal klassifisering av kroniske leversykdommer vedtatt i Acapulco (Mexico). Denne klassifiseringen beholdt det samme morfologiske prinsippet om å dele kronisk hepatitt inn i vedvarende og aktiv. Det ble imidlertid hevdet at etiologien til kronisk hepatitt er en historie med akutt viral hepatitt B eller A, mens andre etiologiske faktorer ble ansett som ubeviste.

I 1994 vedtok verdenskongressen for gastroenterologer i Los Angeles anbefalingene fra den internasjonale arbeidsgruppen for ny nomenklatur og terminologi for kronisk hepatitt og levercirrhose. Det anbefales å inkludere den etiologiske komponenten i diagnosen av kronisk hepatitt og levercirrhose i alle mulige tilfeller.

Nomenklatur og definisjon av kronisk hepatitt
(Verdenskongressen for gastroenterologi, Los Angeles, 1994)

1. Kronisk hepatitt B er en inflammatorisk leversykdom forårsaket av hepatitt B-viruset (HBV) som varer i 6 måneder eller mer og kan føre til skrumplever eller være assosiert med skrumplever.

Uttrykket som skal assosieres med skrumplever betyr mest sannsynlig følgende muligheter:

• kronisk hepatitt B kombineres med eksisterende skrumplever av en annen etiologi;
• Kronisk hepatitt B forekommer parallelt med skrumplever av samme art og bestemmer graden av aktivitet i prosessen.

2. Kronisk hepatitt D er en inflammatorisk leversykdom forårsaket av hepatitt D-virus (HDV) i kombinasjon med HBV-infeksjon, som varer i 6 måneder eller mer, og som kan føre til skrumplever eller være assosiert med skrumplever.
3. Kronisk hepatitt C er en inflammatorisk leversykdom forårsaket av hepatitt C-viruset som varer i 6 måneder eller mer og kan føre til skrumplever eller være assosiert med skrumplever.
4. Kronisk viral hepatitt, ikke spesifisert ellers, er en betennelsessykdom i leveren som varer i 6 måneder eller mer og er forårsaket av et uidentifisert eller ukjent virus.
5. Autoimmun hepatitt er en ikke-behandlende, hovedsakelig periportal hepatitt (vanligvis med hypergammaglobulinemi og vevsautoantistoffer) som i de fleste tilfeller responderer på immunsuppressiv behandling.
6. Kronisk hepatitt som ikke klassifiseres som viral eller autoimmun, er en inflammatorisk leversykdom som varer i 6 måneder eller mer og som har trekk ved viral og/eller autoimmun hepatitt, men den virale eller autoimmune etiologiske faktoren kan ikke fastslås klart.
7. Kronisk medikamentindusert hepatitt er en inflammatorisk leversykdom som varer i 6 måneder eller mer og er forårsaket av en bivirkning av et legemiddel. Bivirkningen av et legemiddel kan skyldes:

• direkte toksisk effekt av legemidlet eller dets metabolitter;
• en idiosynkratisk reaksjon på et legemiddel eller dets metabolitt.

8. Alfa2-antitrypsin-mangel i leveren er en kronisk leversykdom assosiert med eller forårsaket av en autosomal recessiv forstyrrelse i proteinmetabolismen, vanligvis karakterisert ved unormalt lave serumnivåer av alfa-antitrypsin (serum alfa-proteasehemmer). Leversykdommen kan føre til eller være assosiert med kronisk hepatitt eller skrumplever.
9. Primær biliær cirrhose.
10. Primær skleroserende kolangitt.
11. Wilson-Konovalov leversykdom.

Utdaterte begreper som ikke anbefales å bruke er:

• kronisk vedvarende hepatitt;
• kronisk aktiv hepatitt;
• kronisk ikke-purulent destruktiv kolangitt;
• perikolangitt;
• portal levercirrhose;
• postnekrotisk levercirrhose;
• posthepatitt med skrumplever;
• Laennecs levercirrhose;
• næringsrik cirrhose.

Anbefalingen om ikke å bruke begrepene kronisk vedvarende hepatitt, kronisk aktiv hepatitt og kronisk lobulær hepatitt forklares med at disse kategoriene i hovedsak representerer et system for å vurdere graden av aktivitet i den inflammatoriske prosessen i leveren. Morfologiske varianter av kronisk hepatitt korrelerer med graden av aktivitet.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle, Manus og Schneuer foreslo i 1995 en klassifisering av kronisk hepatitt, som etter deres mening tillater implementering av all tilgjengelig klinisk, etiologisk og histologisk informasjon. Klassifiseringen er delt inn i tre hoveddeler: etiologi, aktivitetsgrad og sykdomsstadium.

Forfatterne identifiserer følgende etiologiske former for kronisk hepatitt: kronisk hepatitt B, kronisk hepatitt C, kronisk hepatitt D, autoimmun hepatitt (type 1, 2, 3), medikamentindusert kronisk hepatitt, kronisk hepatitt av ukjent etiologi (kryptogen hepatitt).

Aktivitetsgraden av kronisk hepatitt bestemmes av alvorlighetsgraden, uttrykket og dybden av de nekrotiske og inflammatoriske prosessene.

For å bestemme aktivitetsgraden til kronisk hepatitt foreslår forfatterne å bruke Knodells histologiske indeks (HAI-indeks).

Etiologi av kronisk hepatitt

• Kronisk hepatitt B
• Kronisk hepatitt D
• Kronisk hepatitt E
• Kronisk hepatitt G
• Autoimmun hepatitt
  • type 1
  • type 2
  • type Z
• Medikamentindusert hepatitt
• Kryptogen hepatitt

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Komponenter i den histologiske aktivitetsindeksen (Knodell, 1981)

Komponenter	Digitalt vurderingsområde
1. Periportal nekrose med eller uten bronekrose	0–10
2. Intralobulær degenerasjon og fokal nekrose	0-4
3. Portalnekrose	0-4
4. Fibrose	0-4

Note:

1. Aktivitetsgraden gjenspeiles av de tre første komponentene, den fjerde - prosessens stadium.
2. Den histologiske aktivitetsindeksen oppnås ved å summere tallene for de tre første komponentene.

Avhengig av den histologiske indeksen kan man skille mellom fire aktivitetsgrader: minimal, mild, moderat, alvorlig, og det kan gjøres en korrelasjon med former for kronisk hepatitt i henhold til den gamle terminologien.

For å vurdere aktivitetsgraden av kronisk hepatitt brukes også blodnivået av ALAT og kliniske data.

• Mildt forløp av prosessen - ALT-aktivitet mindre enn 3 normer.
• Moderat forløp - ALT-aktivitet fra 3 til 10 normer.
• Alvorlig forløp - mer enn 10 normer.

Det kliniske kurset vurderes basert på tre hovedmetoder:

• Ved hjelp av et spørreskjema med en liste over symptomer (tretthet, kvalme, magesmerter, dårlig appetitt) angir pasienten graden av påvirkning av disse symptomene på ham: ingen påvirkning (0) eller liten påvirkning (1), moderat (2), ganske betydelig (3), ekstremt (4);
• bruk av en 10 cm lang analog skala, gradert fra «fraværende» til «Jeg har ikke opplevd en mer alvorlig tilstand», hvor pasienten setter et merke på punktet som tilsvarer alvorlighetsgraden av hvert symptom;
• bruk av Karnofsky-skalaen, som ber pasienter vurdere symptomene sine basert på hvordan de takler utfordringene i hverdagen, dvs. at sykdomssymptomenes innvirkning på livskvaliteten vurderes.

Stadier av kronisk hepatitt

Stadier av kronisk hepatitt skilles ut basert på graden av uttrykk og forekomst av fibrose og utvikling av skrumplever. Ved kronisk hepatitt dannes fibrøst vev i og rundt portaltraktene, kombinert med en periportal nekroseprosess. Stegvis nekrose kan spre seg til tilstøtende portaltrakter (portoportal septa) eller trenge inn i leverlobulene og nå de sentrale levervenene (portosentrale septa).

Levercirrhose er karakterisert av parenkymale regenerative noduler omgitt av fibrøse septa, noe som fører til arkitekturforstyrrelser, nedsatt blodstrøm og portal hypertensjon.

Med tanke på ovennevnte anbefalinger fra Verdenskongressen for gastroenterologer i Los Angeles (1994) og forslagene fra Desmet et al. (1995), kan den moderne klassifiseringen av kronisk hepatitt presenteres som følger:

Serologiske markører og varianter av kronisk hepatitt

Kronisk hepatitt B

• Replikasjonsfase (HBeAg-positiv kronisk hepatitt) – serologiske markører: HBeAg, HBcAbIgM, pre-S-antigener, DNA-polymerase, DNA-HBV
• Integrasjonsfase (HBeAg-negativ kronisk hepatitt) - serologiske markører: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• HBeAg-negativ kronisk hepatitt med bevart virusreplikasjon (mutant HBVe-variant) - serologiske markører: DNA-
  polymerase, DNA-HBV, HBcAgM, pre-S-antigener, HBeAb

Kronisk hepatitt D

• Serologiske markører for replikasjonsfasen. HDV-RNA, antistoffer mot D-antigen IgM og IgG

Kronisk hepatitt C

• Serologiske markører for replikasjonsfasen: HCV-RNA, HCVcoreAblgM og IgG

Kronisk hepatitt G

• HGV-PHK

Autoimmun hepatitt (type 1)

• Antistoffer mot nukleære antigener eller glatt muskulatur

Autoimmun hepatitt (type 2)

• Antistoffer mot lever-nyremikrosom type I, rettet mot cytokrom P-450 11 D6

Autoimmun hepatitt (type 3)

• Antistoffer mot oppløst leverantigen

Medikamentindusert hepatitt

• I noen tilfeller antinukleære antistoffer og antistoffer mot lever-nyremikrosomer

Aktivitetsgraden til kronisk hepatitt

• Kronisk hepatitt med minimal aktivitet
• Mild kronisk hepatitt
• Moderat kronisk hepatitt
• Alvorlig kronisk hepatitt

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Grad (stadium) av fibrose

• Ingen fibrose
• Svak uttrykt
• Moderat fibrose
• Alvorlig fibrose
• Skrumplever

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]