Kronisk hepatitt C: behandling

Kronisk hepatitt C-behandling innebærer en lang og kompleks. Imidlertid kan behandlingen dessverre ikke anses tilfredsstillende. Normalisering av serumtransaminaseaktivitet under behandling er observert hos 50% av pasientene; mens 50% av dem senere forverres, slik at en vedvarende effekt kun kan oppnås hos 25% av pasientene. Hvis HCV-RNA brukes til overvåking i serum, vil effekten av behandling for kronisk hepatitt C bli lavere.

Resultatene kan vurderes ved å bestemme aktiviteten til ALT i dynamikk. Dessverre reflekterer denne indikatoren ikke nøyaktig effekten av behandling av kronisk hepatitt C. Definisjonen av HCV-RNA i dynamikk er av stor betydning. En leverbiopsi før behandlingsstart lar deg kontrollere diagnosen. Ikke start behandling for kronisk hepatitt C hos pasienter med leverbiopsi som viser minimal lesjon, og HCV-RNA i PCR-testen er ikke tilgjengelig. Hos pasienter med skrumplever er sannsynligheten for å oppnå forbedring i behandlingen ekstremt liten.

Utvalget av pasienter til behandling av kronisk hepatitt C er svært komplisert og krever at mange faktorer vurderes. De gunstige faktorene som er forbundet med pasienten, omfatter kvinnelig kjønn, mangel på fedme og normal aktivitet av GGTP-serum, lavt reseptbelagte infeksjoner og fravær av histologiske tegn på cirrhose. Gunstige faktorer forbundet med viruset er lave nivåer av viremia, genotype II eller III, og homogenitet av viruspopulasjonen.

Utilfredsstillende resultater assosiert med genotypen 1b, tilskrevet mutasjonene av genet N55A.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Narkotikabehandling for kronisk hepatitt C

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Interferon-en

Den vedtatte ordningen for behandling av kronisk hepatitt C med interferon-a sørger for injeksjon av 3 millioner enheter 3 ganger i uken i 6 måneder. Hittil er det ikke klart om resultatene kan forbedres ved å endre behandlingsregime, for eksempel ved å øke dosen eller varigheten av behandlingen. I en kontrollert studie fikk pasienter med kronisk hepatitt A eller B en første interferondosis på 3 millioner enheter 3 ganger i uken i 6 måneder. De var delt inn i 3 grupper: i den første gruppen ble terapien videreført i ytterligere 6 måneder, det andre legemidlet ble brukt i en lavere dose i 12 måneder, og i den tredje ble det gitt en placebo. Observasjonen ble utført i 19-42 måneder. En betydelig andel av pasientene som fikk 3 millioner enheter 3 ganger i uken i 12 måneder normaliserte aktiviteten til ALT, ble serum HCV RNA negativt og det histologiske bildet ble forbedret.

Faktorer forbundet med den gunstige effekten av antiviral behandling av kronisk hepatitt C

Faktorer knyttet til pasienten

• Alder under 45 år
• Kvinne sex
• Mangel på fedme 5 år
• Infeksjons holdbarhet er mindre enn
• Fravær av saminfeksjon med HBV
• Fravær av immunosuppresjon
• Fravær av alkoholisme
• Moderat økning i ALT aktivitet
• Normal aktivitet av GGTP
• Leverbiopsi: Lav aktivitet av prosessen
• Fravær av cirrhosis

Faktorer assosiert med viruset

• Lavt serum HCV-RNA
• Genotype II eller III
• Enhetlighet av viruspopulasjonen
• Lavt jerninnhold i leveren

Tre regimer for behandling av kronisk hepatitt C med IFN-a (startdosen på 3 millioner enheter 3 ganger i uken i 6 måneder)

Behandlingstaktikk	Normalisering av ALT,%	Forbedring i histologisk undersøkelse,%	Forsinkelse av HCV-RNA,%
Ekstra behandling innen 6 måneder etter startdosen	22,3	69	65
1 million enheter 3 ganger i uken i 12 måneder	9.9	47	27
Avbrytelse av behandlingen	9.1	38	31

I en annen studie økte forlengelsen av behandlingen fra 28 til 52 uker antallet pasienter med en vedvarende forbedring fra 33,3 til 53,5%. Imidlertid var 38% av pasientene resistente mot langvarig behandling av kronisk hepatitt C med interferon. Utvidelsen av behandlingen til 60 uker økte også andelen pasienter med vedvarende effekt. Langsiktig behandling av kronisk hepatitt C er indisert for pasienter med høyt nivå av viremia i perioden før behandling.

Resultater fra en randomisert studie utført i Italia viste at varig effekt er mer vanlig hos pasienter behandlet med interferon administrert på 6 millioner enheter 3 ganger per uke i 6 måneder med påfølgende korreksjon av dosen avhengig av aktiviteten av ALT og videreføring av behandling av inntil 12 måneder . Nesten halvparten av pasientene med bestemthet normalisert ALT nivåer, forsvant fra HCV-PHK serum og forbedret leverhistologi. Imidlertid varierte pasientene med en relativt ung alder, et lavt resept for HCV-infeksjon og lav forekomst av cirrose. De gode resultatene som er oppnådd, kan ikke gjenspeile det generelle bildet.

Den mest effektive dosen interferon og varigheten av kurset er ikke endelig fastslått. En meta-analyse av 20 randomiserte studier viste at det beste effekt / risikofaktor ble oppnådd i en dose på 3 millioner enheter 3 ganger per uke og en løpetid på minst 12 måneder; Den vedvarende effekten av behandlingen vedvarer i 1 år. Hvis det ikke er noen forbedring innen 2 måneder, bør behandlingen ikke fortsette. Flere forbedrede resultater oppnås med økende doser.

Hos barn som får 5 millioner enheter / m ² i 12 måneder, kan vedvarende normalisering av ALT-aktivitet og forsinkelse av HCV-RNA oppnås i 43% tilfeller.

Med forbedring av leverfunksjonen i kronisk hepatitt C og cirrhosis, reduseres forekomsten av hepatocellulær karsinom.

Tilstedeværelsen av antistoffer mot skjoldbruskkjertelmikrosomene før initiering av interferonbehandling er en risikofaktor for den etterfølgende utviklingen av skjoldbruskdysfunksjon. I fravær av antityroid-antistoffer er risikoen for skjoldbruskdysfunksjon betydelig lavere.

Hos anti-LKM-positive pasienter med kronisk hepatitt C i behandlingen av kronisk hepatitt C øker interferon risikoen for utvikling av bivirkninger fra leveren. Likevel er denne risikoen minimal i forhold til forventet effekt. Imidlertid må slike pasienter nøye overvåke leverfunksjonen.

Behandling av kronisk hepatitt C hos pasienter som opplevde en eksacerbasjon etter behandlingsintervallet med interferon eller ikke hadde effekt, synes å være vanskelig. I noen tilfeller kan forbedring oppnås ved å øke interferondosen til 6 millioner enheter 3 ganger i uken. Andre bør vurdere å kombinere terapi med interferon med ribavirin. I mange tilfeller er det nødvendig å begrense seg til psykologisk støtte og regelmessig tilsyn.

Kombinasjon av interferon med ribavirin

Ribavirin er en analog av guanosin med et bredt spekter av aktivitet mot RNA og DNA som inneholder virus, inkludert familien av flavivirus. Hos pasienter med kronisk HCV-infeksjon reduseres det ALT-aktiviteten midlertidig, men har liten effekt på nivået av HCV-RNA, noe som kan øke.

Endringen i ordningen for videre behandling av IFN ved 2 måneder fra begynnelsen (3 millioner enheter 3 ganger i uken), avhengig av aktiviteten til ALT

ALT aktivitet	Behandlingstaktikk
Normal	Fortsatt i en dose på 3 millioner enheter
Delvis reduksjon	Øk til 6 millioner enheter
Faller ikke	Avbrytelse av behandlingen

Fordelen med ribavirin er oral administrering; bivirkninger er minimal og inkluderer mindre ubehag i magen, hemolyse (under behandling av kronisk hepatitt C skal monitorere hemoglobin og serum bilirubin nivåer) og hyperurikemi. Hemolyse kan føre til økning i jernavsetning i leveren.

Studier tyder på at administrering av ribavirin i kombinasjon med interferon forbedrer den antivirale virkning, spesielt i de pasienter som ikke klarte å oppnå en stabil effekt i behandlingen av interferon alene. Ribavirin er foreskrevet i en dose på 1000-1200 mg / dag i 2 doser. Dosen av interferon er 3 millioner enheter 3 ganger i uken. Begge legemidlene er foreskrevet i 24 uker. Behandling av kronisk hepatitt C er ledsaget av en reduksjon av ALT, vedvarende forsvinning av HCV-PHK 40% av pasientene og redusert aktivitet i inflammatorisk og nekrotisk fremgangsmåten i henhold til leverbiopsi. Kombinasjonen av disse legemidlene var også effektiv i tilbakefall etter et interferonbehandlingstilbud hos pasienter uten cirrhose. Sammenligning av resultatene av behandling med interferon og ribavirin, derav indikerer en kombinasjon som ribavirin gir forbigående virkning, og ved tilordning av legemiddelkombinasjonen og fullstendig bevis effekt er mulig å nå mer enn behandling med interferon alene. I enda en annen studie 6 måneders behandling av kronisk hepatitt resulterte i en normalisering av serumtransaminase interferon og ribavirin i 78% av pasientene, som ble opprettholdt i 5 måneder etter behandlingen. Ved behandling med interferon alene ble normalisering av transaminaseaktivitet oppnådd hos 33%, med ribavirin monoterapi, var transaminaseaktiviteten ikke tilbake til normal.

Disse studiene ble utført hos et lite antall pasienter. Foreløpig utføres multicenterstudier med inkludering av pasienter som mottar interferon for første gang, pasienter hvis interferon var ineffektivt, og pasienter som utviklet en eksacerbasjon etter interferonbehandling. Det må avgjøre om en dyr kombinasjon av interferon og ribavirin er effektiv i behandlingen av kronisk hepatitt C, og om den er rimeligere enn tilgjengelig for tiden.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Ursodeoksykolsyre

Ursodeoksyolsyre kan forbedre leverfunksjonen hos pasienter med kronisk hepatitt. Det er spesielt fordelaktig effekt på "galle" komponent: en reduksjon i aktiviteten av serumtransaminaser og GGT, grad duktular metaplasia, ødeleggelse av galleganger, og endringer i cytoskjelettet.

Tilsetningen av ursodeoxycholsyre til interferonbehandling øker signifikant perioden hvor ALT-aktiviteten forblir innenfor normale grenser. Det fører imidlertid ikke til at HCV-RNA forsvinner fra blodet og ikke forbedrer det histologiske bildet i leveren.

Fjernelse fra leveren av jern

Kronisk hepatitt C, hvis behandling var effektiv ved bruk av interferon, er konsentrasjonen av jern i leveren lavere enn hos pasienter som ikke reagerte på denne behandlingen. Økt jerninnhold kan reflekteres i tilstanden til oksidative prosesser og gjør cellen enkel å løsrive seg. Blødning for fjerning av jern i kombinasjon med bruk av interferon kan forbedre effektiviteten av behandlingen (som dømt av ALT-aktivitet og serum HCV-RNA-nivå) og redusere sannsynligheten for eksacerbasjoner.

Nye antivirale midler

Utviklingen av nye antivirale midler og vaksiner hindres ved å ikke oppnå en egnet cellekultur for HCV. Kunnskap om molekylærbiologi av HCV førte imidlertid til identifisering av spesifikke funksjoner assosiert med bestemte regioner av viruset. Sistnevnte inkluderer det formodede ribosomale inngangsstedet i den 5'-ikke-kodende regionen, sentrene av proteaseaktivitet og helikase i NS3-regionen og den RNA-avhengige RNA-polymerase bundet til NS5-regionen. Som metodene for studien av disse funksjonene vises, vil det også være mulig å studere den spesifikke hemmende aktivitet av nye forbindelser.