Kreft i nesehulen og bihulene: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Kreft i nesehulen og bihulene forekommer oftere hos menn. Blant årsakene som påvirker hyppigheten av kreft i dette området, spiller også profesjonelle faktorer en rolle. Forekomsten av kreft i nesehulen og bihulene er spesielt høy blant møbelsnekkere. Blant sistnevnte er risikoen for død 6,6 ganger høyere enn blant resten av befolkningen.

Etnisiteten til pasienter med ondartede svulster på denne lokaliseringen er viktig. Etniske grupper som representerer den innfødte befolkningen i de østlige og sørøstlige regionene av landet er preget av en høy andel sykdommer med ondartede svulster i nesehulen og bihulene.

[ 1 ], [ 2 ]

Symptomer på nesehule og bihulekreft

I de tidlige stadiene er sykdommen asymptomatisk. Derfor er for eksempel stadium I-II kreft i bihulene over kjeve et funn under antrotomi ved mistanke om polypose i denne bihulen eller kronisk bihulebetennelse. De første tegnene på de innledende stadiene av nesehulekreft er pustevansker gjennom den tilsvarende halvdelen av nesen og blodig utflod. I tillegg er det under fremre rhinoskopi lett å oppdage en svulst lokalisert i den tilsvarende halvdelen av nesen.

Ved kreft i etmoidlabyrintcellene er de første symptomene en følelse av tyngde i det tilsvarende området og purulent-serøs utflod fra nesehulen. Etter hvert som prosessen sprer seg, observeres deformasjon av ansiktsskjelettet. Ved kreft i maksillærbihulen oppstår det derfor hevelse i området rundt den fremre veggen, og ved kreft i etmoidlabyrintcellene i den øvre delen av nesen med forskyvning av øyeeplet. I løpet av denne perioden, ved kreft i alle deler av nesehulen og bihulene, oppstår serøs-purulent utflod, noen ganger med en blanding av blod. Smerter av varierende intensitet kan oppstå, som, hvis svulsten er lokalisert i de bakre delene av maksillærbihulen og pterygopalatinfossa er påvirket, er av nevralgisk art. Denne typen smerte forekommer også ved sarkomer i disse lokaliseringene, selv i begrensede prosesser. I utbredte prosesser, når det ikke er vanskelig å stille en diagnose, kan symptomer som diplopi, utvidelse av neseroten, intens hodepine, neseblod og forstørrelse av livmorhalslymfeknuter oppstå.

Å bestemme vekstretningen til svulsten i sinus maxillaris er viktig både fra et diagnostisk og prognostisk synspunkt, samt valg av metode for kirurgisk inngrep. Dens anatomiske seksjoner bestemmes i henhold til Ongren-skjemaet av frontal- og sagittalplanene, slik at bihulene kan deles inn i 4 anatomiske segmenter: øvre-indre, øvre-ytre, nedre-indre og nedre-ytre.

Klassifisering av kreft i nesehulen og bihulene

I følge den internasjonale klassifiseringen av ondartede svulster (6. utgave, 2003) er kreftprosessen betegnet med symboler: T - primærtumor, N - regionale metastaser, M - fjernmetastaser.

TNM klinisk klassifisering av ondartede svulster i nesen og bihulene.

• T - primærtumor:
• Tx - utilstrekkelige data for å vurdere den primære svulsten;
• T0 - primærtumor oppdages ikke:
• Tis - preinvasivt karsinom (corcinoma in situ).

Maxillaris sinus:

• T1 - svulsten er begrenset til slimhinnen i hulrommet uten erosjon eller ødeleggelse av bein.
• T2 - svulst som forårsaker erosjon eller ødeleggelse av bein i sinus maxillaris og vingene i sphenoidbenet (unntatt bakveggen), inkludert forlengelse til den harde ganen og/eller midtre nesegang;
• T3 - svulsten strekker seg inn i en av følgende strukturer: den benete delen av den bakre veggen av sinus maxillaris, subkutant vev, huden på kinnet, nedre eller mediale vegger i orbita, fossa pterygopalatine, etmoidceller:
• T4 - svulsten strekker seg inn i en av følgende strukturer: orbital apex, dura mater, hjerne, midtre skallegrop, hjernenerver (andre, maxillary gren av trigeminusnerven), nasofarynx, clevus av lillehjernen.

Nesehulen og etmoidceller:

• T1 - svulsten strekker seg til den ene siden av nesehulen eller etmoidcellene med eller uten beinerosjon;
• T2 - svulsten strekker seg til begge sider av nesehulen og tilstøtende områder i nesehulen og etmoidcellene med eller uten beinerosjon;
• T3 - svulsten strekker seg til medialveggen eller gulvet i orbita, sinus maxillaris, ganen, etmoidplaten;
• T4a - svulsten strekker seg inn i en av følgende strukturer: fremre orbitale strukturer, huden på nesen eller kinnene, minimalt inn i den fremre skallegropen, vingene på sphenoidbenet, sphenoid- eller frontale bihuler;
• T4b - svulsten invaderer noen av følgende strukturer: orbital apex, dura mater, hjerne, midtre skallegrop, hjernenerver (unntatt den maksillariserende grenen av trigeminusnerven), nasofarynx, clivus av lillehjernen,

N - regionale lymfeknuter:

• Nx - utilstrekkelige data for å vurdere regionale lymfeknuter;
• N0 - ingen tegn på metastatiske lesjoner i lymfeknutene;
• N1 - metastaser i én lymfeknute på den berørte siden opptil 3,0 cm i største dimensjon;
• N2 - metastaser i én lymfeknute på den berørte siden opptil 6,0 cm i største dimensjon, eller metastaser i flere lymfeknuter på den berørte siden opptil 6,0 cm i største dimensjon, eller metastaser i lymfeknutene på halsen på begge sider eller på motsatt side opptil 6,0 cm i største dimensjon;
• N2a - metastaser i én lymfeknute på den berørte siden opptil 6,0 cm:
• N2b - metastaser i flere lymfeknuter på den berørte siden opptil 6,0 cm;
• N2c - metastaser i lymfeknutene i halsen på begge sider eller på motsatt side opptil 6,0 cm i største dimensjon;
• N3 - metastaser i lymfeknuter med en største dimensjon på over 6,0 cm.

Merk: Midlinjelymfeknuter regnes som lymfeknuter på den berørte siden.

M - fjerne metastaser:

• Mx - utilstrekkelige data for å bestemme fjerne metastaser;
• M0 - ingen tegn på fjerne metastaser;
• M1 - det er fjerne metastaser.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnose av kreft i nesehulen og bihulene

For tiden er det ingen tvil om behovet for omfattende diagnostikk av ondartede svulster i nesehulen og bihulene ved bruk av, i tillegg til rutinemessig undersøkelse, fiberoptikk, CT og MR, samt andre moderne metoder.

Undersøkelse av pasienter bør starte med en grundig undersøkelse av anamnestiske data, som gjør det mulig å avklare arten av pasientenes klager, tidspunktet og rekkefølgen av sykdomssymptomene. Deretter bør man gå videre til undersøkelse og palpasjon av ansiktsskjelettet og nakken. Fremre og bakre rhinoskopi utføres, noen ganger en digital undersøkelse av nesesvelget.

På dette stadiet utføres fibroskopi både gjennom de fremre nesepassene og gjennom nesesvelget. Et fleksibelt fibroskop med et komplekst optisk system muliggjør en detaljert forstørrelsesstudie av alle deler av de spesifiserte organene, en vurdering av arten av tumorlesjonen og tilstanden til det omkringliggende vevet. Den lille størrelsen på enheten og fjernkontrollen av den distale enden av fibroskopet tillater ikke bare undersøkelse av alle deler av nesehulen og bihulene, men også å ta målrettet materiale for cytologisk og histologisk undersøkelse. Enhetens designfunksjoner tillater bruk av fargevideoopptak, samt fotografering og filming, noe som er viktig for å oppnå objektiv dokumentasjon. En tumorbiopsi kan utføres ved hjelp av et fibroskop. Informasjonsinnholdet i fibroskopimetoden er 93 %.

Computertomografi, basert på prinsippet om å lage et røntgenbilde av organer og vev ved hjelp av en datamaskin, muliggjør en mer nøyaktig bestemmelse av svulstens plassering, størrelse, vekstmønster, tilstanden til omkringliggende vev og destruksjonsgrenser. Når det gjelder betydning, er denne forskningsmetoden likeverdig med oppdagelsen av røntgenstråler, noe som ble vist ved tildelingen av Nobelprisen i 1979 til skaperne A.M. Cormak (USA) og G.H. Haunsfield (England). Denne metoden er basert på å oppnå et tynt aksialt snitt som ligner på "Pirogov-snitt" av kroppens organer og vev når en vifteformet stråle av røntgenstråler passerer gjennom det. Ved undersøkelse av nesehulen og bihulene begynner tomografien på nivå med hodeskallens base.

CT for svulster lokalisert i bihulene og nesehulen. Gjør det mulig å nøyaktig bestemme svulstens plassering og størrelse, graden av invasjon i det omkringliggende vevet, noe som er vanskelig tilgjengelig med andre metoder for instrumentell undersøkelse. Det gir en klar idé om svulstens forhold til maksillærbihulen, etmoideumlabyrinten, sphenoidbihulen, pterygopalatinen og infratemporalfossae, for å identifisere ødeleggelse av sphenoidbenets vinger og orbitaveggene og svulstvekst inn i kraniehulen. CT-data tjener også til å vurdere effektiviteten av behandlingen.

Magnetisk resonansavbildning.

Metoden er basert på muligheten til å registrere signaler med forskjellige frekvenser som kommer fra hydrogenkjernen som respons på virkningen av radiofrekvenspulser i et magnetfelt. Dette gir et tilstrekkelig sterkt magnetisk resonanssignal som er egnet for avbildning. Å oppnå et multiplanarbilde gir bedre romlig orientering og større klarhet enn med CT.

MR er god til å oppdage neoplasmer, spesielt bløtvev, og lar en vurdere tilstanden til tilstøtende vev.

Morfologisk verifisering av svulsten inntar en svært viktig plass, siden det uten en nøyaktig diagnose er umulig å velge en tilstrekkelig behandlingsmetode.

[ 8 ], [ 9 ]

Behandling av kreft i nesehulen og bihulene

Behandlingsmetoder for ondartede svulster i nesehulen og bihulene, samt indikasjonene for dem, har gjennomgått betydelige endringer de siste årene. Kirurgisk fjerning av svulster, som begynte å bli brukt som en separat behandlingstype for mer enn 100 år siden, gir tilfredsstillende resultater bare med begrensede lesjoner. I utbredte prosesser er resultatene av kirurgisk behandling utilfredsstillende, og overlevelsesraten overstiger ikke 10–15 %. Innføringen av strålebehandling ved bruk av eksterne gammainstallasjoner i praksis har forbedret resultatene noe, og økt overlevelsesraten til 20–25 %. Strålebehandling som en uavhengig behandlingsmetode viste seg imidlertid å være ineffektiv, og femårsoverlevelsesraten ved bruk overstiger ikke 18 %.

For tiden er kombinasjonsbehandlingsmetoden generelt akseptert.

I første fase utføres preoperativ strålebehandling. Ved ondartede svulster i bihulene over kjeven brukes vanligvis fremre og ytre-laterale felt. Bestråling utføres daglig 5 ganger i uken med en enkelt dose på 2 Gy. Den totale dosen fra to felt er 40–45 Gy. Det bør umiddelbart understrekes at en økning av den preoperative dosen til 55–60 Gy tillater en økning av femårsoverlevelsesraten med 15–20 %.

I de senere år har cellegift blitt brukt i forbindelse med preoperativ strålebehandling, med platina- og fluorouracillegemidler. Medikamentelle behandlingsregimer varierer mye, men for plateepitelkarsinomer i hode og nakke, og spesielt svulster i bihulene, brukes følgende:

• 1., 2., 3. dag - fluorouracil med en hastighet på 500 mg/m2 ^{kroppsoverflate}, 500 mg intravenøst, via jetstrøm;
• Dag 4 - platinapreparater med en hastighet på 100 mg/m2 ^{kroppsoverflate} intravenøst, drypp over 2 timer med en vannmengde av 0,9 % natriumkloridløsning.

For å lindre kvalme og oppkast brukes antiemetika, som for eksempel: ondansetron, granisetron, tropisetron.

Dermed utføres to kurer med cellegift med et intervall på 3 uker, og umiddelbart etter det andre kuret starter strålebehandling.

For å potensere strålebehandling under implementeringen brukes platina i henhold til følgende skjema: cisplatin 100 mg/m2 ^intravenøst hver uke, drypp for drypp i henhold til standardmetoden.

Kirurgi utføres 3 uker etter avsluttet strålebehandling eller kjemoradioterapi.

Ved nesekreft, dersom det er snakk om en begrenset prosess lokalisert i området rundt nesebunnen og neseskilleveggen, er det mulig å bruke intraoral tilgang med disseksjon av slimhinnen i de fremre delene av munnens vestibulum mellom premolarene (Rouget-metoden).

Bløtvevet separeres oppover fra den nedre kanten av sinus pyriformis, og slimhinnen i nesehulen dissekeres. Den bruskholdige delen av septum dissekeres, noe som gjør det mulig å bevege den ytre nesen og overleppen oppover og eksponere bunnen av nesehulen. Med denne tilnærmingen er det mulig å fjerne svulsten i bunnen av nesehulen og neseskilleveggen i friskt vev.

Når svulsten befinner seg i de nedre delene av nesehulens sidevegg, er den mest praktiske tilnærmingen den eksterne Denker-metoden. Et hudsnitt gjøres langs nesens sideflate fra øyekrokens nivå, som omslutter nesevingen, vanligvis med en disseksjon av overleppen. Et snitt i slimhinnen gjøres langs overgangsfolden i vestibulen i munnhulen på den berørte siden, litt forbi midtlinjen og separerer bløtvevet til nivået av den nedre kanten av orbita. I dette tilfellet eksponeres den fremre veggen av overkjeven og kanten av den pyriforme åpningen langs hele lengden. De fremre og mediale veggene i sinus maxillaris fjernes med eksisjon av den nedre, og hvis indisert, den midtre nesemuslingen. Omfanget av operasjonen i nesehulen avhenger av svulstens forekomst.

Ved kreft i etmoidal labyrintcelle brukes Moores metode. Ansiktsvevet skjæres langs den mediale kanten av øyehulen, nesens skråning med vingekanten og den bruskholdige delen flyttes til siden. Deretter fjernes den frontale prosessen i overkjeven, tårebeinet og delvis nesebenet. De etmoidale labyrintcellene fjernes, og kilebihulen revideres. Hvis det er indisert, og når det er nødvendig å utvide operasjonsomfanget, kan denne metoden brukes til å fjerne sideveggen i nesehulen, åpne overkjeven og også revidere den frontale bihulen.

Maxillaris bihule.

Siden ondartede svulster i denne lokaliseringen utgjør 75–80 % av alle neoplasmer i nesehulen, og sykdomsforløpet i de innledende stadiene er asymptomatisk, er operasjonsomfanget av en utvidet-kombinert karakter, og det er mulig å fjerne alle neoplasmer i dette området.

Hudsnittet gjøres fra det indre øyekroken langs nesens skråning, deretter kuttes nesevingen og fortsetter gjennom overleppen langs filtrum. Ved samtidig eksenterasjon av øyehulen suppleres det spesifiserte snittet med et øvre snitt langs øyenbrynslinjen.

Elektroreseksjon av kjeven utføres ved hjelp av trinnvis bipolar koagulering av svulsten med påfølgende vevsfjerning med en avbitertang og en elektrisk sløyfe. Etter fullført operasjon koaguleres såroverflaten med en monoaktiv elektrode. For jevn koagulering av overkjevens benstrukturer mellom to elektriske snitt, bør dette gjøres gjennom små gasbind som måler 1x1 cm, fuktet med en 0,9 % natriumkloridløsning. Hvis dette ikke gjøres, oppstår kun overfladisk forkulling av vevet.

Under elektroreseksjonsprosessen er det nødvendig å med jevne mellomrom kaste servietter dynket i en kald 0,9% natriumkloridløsning på det koagulerte vevet for å forhindre overoppheting.

Det postoperative hulrommet fylles med en gasbindpute tilsatt en liten mengde jodoform. Defekten i den harde ganen og alveolærprosessen dekkes med en beskyttelsesplate, laget på forhånd med tanke på volumet av kirurgisk inngrep. Suturer påføres huden med en traumatisk nål med polyamidtråd. Og i de fleste tilfeller bør det ikke påføres bandasje i ansiktet. Etter behandling med en 1% løsning av briljantgrønn, forblir suturlinjen åpen.

Ved regionale metastaser fjernes de ved hjelp av fascial-case-eksisjon av halsvevet eller Krail-operasjon.

Dysfunksjonen i tygging, svelging, fonasjon og kosmetiske defekter som oppstår etter en operasjon av et slikt volum må gjenopprettes. For å korrigere kosmetiske lidelser brukes en tretrinns kompleks kjeveproteseteknikk. En beskyttelsesplate installeres på det kirurgiske feltet. 2-3 uker etter operasjonen installeres en formende protese, 2-3 måneder senere - en endelig protese med en obturator, som hindrer bløtvevet i infraorbitalregionen og kinnet å synke inn. Isodert protese sammen med timer med en logoped reduserer defekter i funksjon og fonasjon betydelig.

Prognose for kreft i nesehulen og bihulene

Ved kreft i nesehulen og bihulene er prognosen ugunstig. Samtidig gir en kombinert metode med preoperativ kjemoradioterapi og elektroreseksjon av vev i dette området under kirurgisk behandling en femårig kurering i 77,5 % av tilfellene. Ved "blodig" reseksjon, selv ved kombinert behandling, overstiger ikke 5-årskuringen 25–30 %.