Kreft i galleblæren

Blant alle ondartede neoplasmer i indre organer utgjør kreft i galleblæren, ekstrahepatiske kanaler og bukspyttkjertelen en spesiell gruppe. Deres forening skyldes lokalisering i en anatomisk sone, ensartetheten av de funksjonelle og strukturelle endringene de forårsaker, samt likheten i patogenetiske mekanismer, kliniske manifestasjoner, komplikasjoner og behandlingsmetoder.

I den generelle strukturen av onkologisk patologi er galleblærekreft ikke vanlig og utgjør ikke mer enn 4–6 %. I denne forbindelse kjenner mange leger, og spesielt studenter, ikke detaljene rundt deteksjon og behandling.

Galleblærekreft rangerer som nummer 5-6 i strukturen til ondartede neoplasmer i mage-tarmkanalen; andelen i strukturen til alle ondartede svulster overstiger ikke 0,6%.

Galleblærekreft forekommer oftest hos kvinner over 40 år mot bakgrunn av gallesteinsykdom.

Ondartede svulster i de ekstrahepatiske kanalene og den store duodenalpapillen er sjeldne, men vanligere enn galleblærekreft. De står for 7–8 % av alle ondartede svulster i den periampullære sonen og 1 % av alle svulster. Galleblærekreft kan være lokalisert i hvilken som helst del av kanalene: fra porta hepatis – Klatskin-svulsten (56,3 % av tilfellene) til den terminale delen av ductus communis (43,7 % av tilfellene).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hva forårsaker galleblærekreft?

Den gradvise forverringen av miljøsituasjonen, mangelen på et rasjonelt ernæringssystem, økningen i husholdningsfarer, inkludert røyking og alkoholforbruk, bidrar til den jevne økningen i antall pasienter i denne gruppen.

Hva som forårsaker galleblærekreft er fortsatt ukjent. For tiden er det vanskelig å identifisere den etiologiske faktoren hos hver pasient, så når man søker etter personer med økt risiko for å utvikle en neoplastisk prosess, tas de forholdene som oftest bidrar til implementeringen av onkogenen i betraktning. Disse inkluderer følgende risikoparametere:

• det finnes entydige meninger om matvarers rolle i utviklingen av neoplasmer, spesielt forbruket av animalske proteiner og kjøtt, samt innholdet av mettede og umettede fettsyrer;
• i tvisten om alkoholens rolle i opprinnelsen til prostatakreft, finnes det kompromissdommer - alkoholens ansvar for utviklingen av kronisk pankreatitt, som disponerer for utvikling av en svulst;
• en stor gruppe skadelige kjemiske og fysiske faktorer øker risikoen for å utvikle en svulst ved langvarig industriell og husholdningskontakt;
• genetisk predisposisjon - tilstedeværelsen av kreft hos slektninger;
• parasittinnvasjon (opisthorchiasis, klonorchiasis), uspesifikk ulcerøs kolitt.

Følgende sykdommer disponerer for kreft i galleblæren og ekstrahepatiske kanaler:

• Den ledende faktoren i utviklingen av slike sykdommer som galleblærekreft og, til en viss grad, ekstrahepatiske kanalsvulster er langvarig kolelithiasis. Hyppige traumer på slimhinnen og kronisk betennelse er tilsynelatende utløsende mekanisme for epitelial dysplasi;
• Primær skleroserende kolangitt er kombinert med duktale neoplasmer hos omtrent 14 % av pasientene;
• adenomatøse polypper, spesielt de med en diameter større enn 1 cm, er ofte utsatt for malignitet;
• kronisk kolecystitt som en komplikasjon av tyfus-paratyphoid infeksjon kan være bakgrunnen for utviklingen av denne sykdommen;
• Det legges en viss betydning på biliær cirrhose, medfødt fibrose og polycystisk leversykdom ved forekomsten av Klatskin-svulst.

De vanligste histologiske formene er adenokarsinom og scirrhus.

Galleblærekreft: Symptomer

Galleblærekreft har symptomer, spesielt i de tidlige stadiene, som vanligvis kjennetegnes av fravær av spesifikke tegn. I ganske lang tid, spesielt bortsett fra tegn på bakgrunnssykdommer, er det ingen andre manifestasjoner. Omtrent 10 % av pasientene har paraneoplastisk Trousseau syndrom - migrerende tromboflebitt.

I løpet av sykdomsforløpet i denne gruppen observeres pre-ikteriske og ikteriske perioder av varierende varighet. Tidlige symptomer i den pre-ikteriske perioden er fullstendig uspesifikke. Pasienter kan klage over oppblåsthet i epigastriet, en følelse av tyngde i høyre hypokondrium, kvalme, tarmforstyrrelser, generell uvelhet, svakhet og vekttap. Varigheten av den pre-ikteriske perioden er direkte avhengig av lokaliseringen av det patologiske fokuset og nærheten til gallegangene. Ved neoplasmer i de ekstrahepatiske kanalene, den store duodenale papillen og bukspyttkjertelhodet er denne perioden betydelig kortere enn ved lokalisering av det patologiske fokuset i bukspyttkjertelens kropp og hale.

Det ledende, og i noen tilfeller det første, men ikke det tidligste, symptomkomplekset er mekanisk gulsott. Det oppstår på grunn av spiring eller kompresjon av den felles ductus communis og forstyrrelse av utstrømningen av galle til tolvfingertarmen. Den ikteriske perioden er preget av vedvarende og intens mekanisk gulsott, en økning i leverstørrelsen (Courvoisiers symptom), forekomsten av misfarget avføring og mørkebrun urin.

Mekanisk gulsott observeres i 90–100 % av tilfellene med svulster i de ekstrahepatiske kanalene, i 50–90 % av tilfellene med neoplasmer i bukspyttkjertelhodet, og i 50 % av tilfellene med patologi i den parapapillære sonen i tolvfingertarmen. Det er ledsaget av endogent forgiftningssyndrom, hepatorenal svikt, hemming av koagulasjonssystemet, redusert immunologisk status, metabolske forstyrrelser, betennelse i kanalene, etc.

Implantasjonsmetastase i neoplasmer i biliopankreatoduodenalsonen observeres ikke ofte og skjer ved kontaktoverføring av tumorceller langs peritoneum med utvikling av karsinomatose og kreftascites.

Som et resultat av generaliseringen av tumorprosessen kommer de fleste pasienter til en onkolog i avanserte terminale stadier og har ingen reell sjanse til å bli frisk.

[ 4 ], [ 5 ]

Hvordan gjenkjenne galleblærekreft?

Galleblærekreft er vanskelig å diagnostisere. Dette skyldes at det ofte gjøres feil i den diagnostiske polikliniske fasen, og de fleste pasienter kommer til en onkolog når sjansene for bedring fortsatt er minimale.

Diagnostiske og taktiske feil i den prehospitale fasen er ofte forbundet med lav onkologisk kompetanse hos førstekontaktleger, deres utilstrekkelige kjennskap til denne fatale patologien, vanskeligheter med differensialdiagnose og andre faktorer.

Galleblærekreft, som andre ondartede neoplasmer, bør diagnostiseres på en omfattende og flertrinns måte. Det er nødvendig å ta hensyn til anamnesedata, resultatene av en objektiv undersøkelse, bruke rutinemessige og høyteknologiske instrumentelle diagnostiske metoder og nødvendigvis oppnå morfologisk verifisering av den patologiske prosessen.

Galleblærekreft har følgende diagnostiske stadier:

1. primærdiagnostikk;
2. verifisering av tumorprosessen;
3. definisjon av iscenesettelse;
4. kjennetegn ved organers og systemers funksjonelle evner.

Primærdiagnostikk

Av stor betydning på dette diagnostiske stadiet er anamnesedata som indikerer tilstedeværelsen av risikofaktorer, precancerøse sykdommer. Det er nødvendig å studere dynamikken i den patologiske prosessen før pasienten legges inn på sykehus: manifestasjoner av den pre-ikteriske og ikteriske perioden, etc.

Laboratoriemetoder

Blant laboratoriemetoder er bestemmelse av tumormarkører mye brukt: CA-19-9, CEA, CA-50, etc.

CA-19-9-markøren er ikke helt spesifikk, men har en viktig prognostisk verdi. Markøren er nesten alltid positiv for svulster større enn 3 cm, og nivået øker etter hvert som svulstprosessen utvikler seg.

Nesten halvparten av pasienter med galleblærekreft har karsinoembryonisk antigen CEA, som tillater differensiering av godartede svulster fra ondartede.

Blodprøver avslører anemi, leukopeni, økt ESR, økt lipase og amylase, alkalisk fosfatase og trypsinhemmere.

Instrumentell diagnostikk

Denne gruppen av diagnostiske metoder er delt inn i ikke-invasive og invasive. Førstnevnte inkluderer røntgen- og ultralydundersøkelse, computertomografi og diagnostikk ved bruk av kjernemagnetisk resonans. Invasive metoder inkluderer ulike typer endoskopisk diagnostikk, laparoskopi og morfologisk diagnostikk.

Røntgendiagnostikk inkluderer:

• Røntgenundersøkelse av magesekk og tolvfingertarm. Denne rutinemetoden kan avdekke ulike organdeformasjoner forårsaket av kompresjon eller invasjon av en svulst og nedsatt motilitet i tolvfingertarmen;
• Avslapningsduodenografi lar oss identifisere tarmdeformasjoner, dens forskyvning og utvidelse av «hesteskoen»;
• I noen tilfeller kan irrigoskopi oppdage kompresjon eller invasjon av den tverrgående tykktarmen.

Rutinemessig ultralyd gjør det mulig å utelukke gallesteinsykdom og fastslå galleblærekreft. Undersøkelsen gjør det mulig å avdekke en økning i størrelsen på kjertelen og dens hode, uskarpe konturer, tilstanden til kjertelparenkym og tilstedeværelsen av heterogene ekkostrukturer. Symptomer på hepatisk hypertensjon kan bestemmes: utvidelse av intra- og ekstrahepatiske kanaler.

Computertomografi er mer nøyaktig og stabil enn ultralyd, avslører galleblærekreft, tilstanden til hepatobiliærsonen, og lar deg korrekt bestemme sykdomsstadiet. Hos 90 % av pasientene bestemmes et indirekte tegn - utvidelse av kanalene med mekanisk gulsott.

Metodene kjernemagnetisk resonans og positronemisjonstomografi (PET) er fortsatt vanskelige å få tilgang til for praktiske institusjoner, men de tillater å oppdage små galleblærekreft, lokal vaskulær invasjon og utføre differensialdiagnostikk.

For å diagnostisere neoplasmer i ekstrahepatiske kanaler brukes for tiden høyteknologiske og informative røntgenendoskopiske og røntgenkirurgiske teknikker:

• Retrograd endoskopisk kolangiopankreatoskopi og kolangiopankreatografi muliggjør visuell bestemmelse av galleblærekreft og dens lokalisering. Hovedfordelen med metoden er muligheten for morfologisk verifisering av neoplasmen i den store duodenale papillen og ekstrahepatiske kanaler;
• Perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC) er ikke bare et diagnostisk, men også et terapeutisk tiltak: det fastslår nivået og graden av okklusjon av kanalene, og ved drenering elimineres hypertensjon og lindres inflammatorisk ødem i området med tumorstrikturen;
• Endoskopisk ultralydskanning muliggjør nøyaktig topisk diagnostikk av svulsten og bestemmelse av tilstanden til regionale lymfeknuter.

Galleblærekreft er vanskelig å bekrefte morfologisk og er i noen tilfeller et uløselig problem i den preoperative fasen.

Med innføringen av høyteknologiske metoder har det nå blitt mulig å skaffe materiale til morfologisk undersøkelse ved perkutan biopsi av pankreasneoplasmer og lymfeknuter under kontroll av transabdominal og endoskopisk ultralydundersøkelse. Retrograd endoskopisk kolangiopankreatoskopi muliggjør biopsi av neoplasmer i ekstrahepatiske kanaler.

Disse metodene har ennå ikke blitt utbredt i det generelle medisinske nettverket og brukes på spesialiserte sykehus.

Bestemmelse av sykdomsstadiet

Målene med denne diagnostiske fasen, som med andre tumorlokaliseringer, er å identifisere den lokale spredningen av den patologiske prosessen og tilstedeværelsen av metastase til fjerne organer.

For å løse det første problemet brukes i praksis informative og teknologiske metoder som enkel og endoskopisk ultralydskanning og røntgencomputertomografi, som tillater å få et romlig bilde, dets forhold til omkringliggende vev, store kar og nervestammer; de gir informasjon om tilstanden til regionale lymfeknuter og muliggjør målrettet punkteringsbiopsi.

For å gjenkjenne fjerntliggende organmetastaser er røntgen av thorax, ultralyd og CT av lunger og lever, samt radioisotopdiagnostikk av stor betydning. Benscintigrafi, hvis indisert, muliggjør påvisning av intraossøse metastaser mye tidligere enn røntgen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Bestemmelse av organers og systemers funksjonelle evner

Under påvirkning av utviklingen av en ondartet svulst i pasientens kropp oppstår ulike forstyrrelser i kompensasjonsmekanismer, funksjonelle evner i de viktigste livsstøttesystemene og immunologisk status. Oppgaven i denne fasen er å identifisere og korrigere disse forstyrrelsene, spesielt mekanisk gulsott.

Som et resultat av undersøkelsen stilles en detaljert diagnose med kjennetegn ved den primære svulsten og forekomsten av svulstprosessen.

[ 11 ], [ 12 ]

Hvordan behandles galleblærekreft?

Behandling av pasienter med galleblærekreft er en kompleks, flertrinns, høyteknologisk prosess. Behandlingen utføres med følgende formål:

• radikal behandling innebærer, om mulig, fullstendig fjerning av neoplasmen og eksisterende satellittmikrofoci, og forebygging av forekomst av metastaser og tilbakefall;
• Målet med palliativ og symptomatisk behandling er å eliminere alvorlige komplikasjoner av svulsten som mekanisk gulsott og kolangitt, samt å forbedre livskvaliteten og -varigheten.

Valg av behandlingsmetode for pankreatoduodenalsonen påvirkes betydelig av en rekke faktorer:

• kliniske, biologiske og morfologiske trekk ved neoplasmen;
• lokalisering av svulsten i et bestemt organ og graden av dens malignitet;
• graden av svulstens følsomhet for ulike typer behandling;
• alvorlighetsgraden av pasientens tilstand, forårsaket av komplikasjoner av sykdommen og sammenbrudd i homeostasesystemet, etc.

Når man utarbeider en behandlingsplan for en pasient med neoplasmer i biliopankreatoduodenal sone, bør følgende regler følges strengt:

• Etter at diagnostikkfasen er fullført, bør den endelige avgjørelsen om behandlingstaktikk tas av et råd bestående av en kirurgisk onkolog, en radiolog og en cellegiftterapeut;
• behandlingen må oftest være flertrinns og flerkomponents;
• høyteknologisk behandling ved bruk av moderne metoder må utføres på en spesialisert medisinsk institusjon;
• Bruken av ganske aggressive og stressende metoder i behandlingen dikterer behovet for å løse et viktig problem: behandlingen bør ikke være mer alvorlig enn sykdommen og bør bidra til å forbedre livskvaliteten.

Det er ekstremt vanskelig å velge det optimale og individuelle behandlingsalternativet, siden en stor andel av pasientene blir innlagt på sykehus i et avansert metastatisk stadium.

Grunnlaget for behandling av pasienter med svulster i bukspyttkjertelen og kanalene, som med andre neoplasmer, er den kombinerte, konsekvente bruken av lokale, lokoregionale og systemiske påvirkningsmetoder.

En viss optimisme når det gjelder å forbedre behandlingsresultatene for pasienter med denne komplekse og noen ganger dødelige patologien skyldes bruken av høyteknologiske metoder:

• perkutan transhepatisk endobiliær drenasje (PTEBD);
• Metode for intraduktal kontaktstrålebehandling med Ir-191-tråder.

Hovedmetoden for behandling av pasienter i denne gruppen er fortsatt kirurgisk i ulike former: fra palliativ, hovedsakelig rettet mot galledrenering, til utvidede kombinasjonsoperasjoner.

Til tross for høy dødelighet og utilfredsstillende langtidsresultater, har palliative galledrenasjeoperasjoner en eksistensberettigelse ved alvorlige pasienttilstander og som første trinn før radikal kirurgisk inngrep.

Ved svulster i bukspyttkjertelhodet, den store duodenale papillen og den terminale delen av gallegangen, anses ulike biliodigestive anastomoser som palliative inngrep. Metoder for "blodløs galledrenasje" brukes også: perkutan transhepatisk rekanalisering av hepatisk koledokus med endobiliær protese eller stenting, ekstern eller ekstern-intern drenasje av gallegangene.

Kirurgisk inngrep bør alltid innledes med avgiftningsbehandling, og i tilfeller av alvorlig leversvikt brukes ekstrakorporale avgiftningsmetoder: hemo- og lymfosorpsjon, intravaskulær ultrafiolett og laserbestråling av blod, etc.

Ved neoplasmer i den proksimale delen av gallegangen (Klatskin), regnes operasjonsvolumet som radikalt: reseksjon av hepatisk-koledoch med reseksjon av firkantlappen eller hemihepatektomi. Slike operasjoner utføres kun på spesialiserte avdelinger av høyt kvalifiserte kirurger. Selv de gir imidlertid ikke oppmuntrende resultater ennå: andelen postoperative komplikasjoner er svært høy (opptil 56 %), og femårsoverlevelsesraten når knapt 17 %.

For svulster i den store duodenale papillen og den proksimale felles gallegang, anses den radikale metoden å være pankreatoduodenal reseksjon etterfulgt av bruk av strålebehandling.

Det er fortsatt debatter om effektiviteten av å bruke stråling og cellegift i den komplekse behandlingen av neoplasmer i denne lokalisasjonen. Mange onkologer anser cellegift som ineffektiv.

Fra et praktisk synspunkt brukes ulike strålingskilder: fjern gammaterapi, bremsestråling, raske elektroner.

Bestråling brukes før operasjon (ekstremt sjelden), intraoperativt og etter operasjon.

Intraoperativ bestråling utføres i en dose på 20–25 Gy, og som en del av kompleks behandling kan den kombineres med ekstern bestråling, noe som forbedrer resultatene av lokal sykdomskontroll: median overlevelse er 12 måneder.

Følgende avanserte teknologier brukes for tiden som en strålingskomponent i den postoperative perioden for svulster i de ekstrahepatiske kanalene:

• intraluminal strålebehandling av tumorinnsnevringer i fellesgangskanalen og anastomosesoner etter reseksjon av fellesgangskanalen;
• Intraduktal kontaktstrålebehandling med Ir-191-tråder.

Slike metoder for behandling av pasienter med lokalavansert kreft, utført ved bruk av høye totale fokale doser av stråling, er et effektivt behandlingstiltak som fører til en forbedring av pasientenes livskvalitet og en økning i varigheten.

Forskere forsker på resultatene av bruk av neoadjuvant og adjuvant cellegiftbehandling i behandlingen av neoplasmer i pankreatoduodenalsonen, men så langt er de ikke overbevisende.

Gamle, velprøvde legemidler som fluorouracil, doksorubicin, ifosfamid og nitrosourin brukes.

Det gjøres forsøk på å levere legemidler til tumorstedet ved hjelp av ferromagneter (mikrokapsler) i et kontrollert magnetfelt og bruk av monoklonale antistoffer i den komplekse behandlingen av tumorer på dette stedet.

Hva er prognosen for galleblærekreft?

Galleblærekreft har en ekstremt ugunstig prognose og skyldes først og fremst det avanserte stadiet av svulstprosessen allerede ved pasientens første besøk hos en onkolog.

Kirurgisk behandling er radikal i bare 5–10 % av tilfellene, galleblærekreft kommer tilbake hos 50 % av pasientene, og fjernmetastaser utvikles hos 90–95 % av pasientene som har gjennomgått pankreatoduodenal reseksjon i løpet av det første året. Pasientene dør oftest av raskt økende tumorforgiftning, kakeksi, mekanisk gulsott og andre alvorlige komplikasjoner.

Selv bruk av kombinerte og komplekse behandlinger forbedrer langtidsresultatene noe: femårsoverlevelsen for pasienter med galleblærekreft er omtrent 5 %, de fleste pasienter dør innen 1,0–1,5 år etter operasjonen. Selv etter radikale operasjoner lever bare 10 % av pasientene i 5 år.

Forbedring av behandlingsresultatene for denne komplekse patologien er først og fremst knyttet til utviklingen av tidlige diagnostiske metoder og komponenter i kompleks høyteknologisk behandling.