Kreft i galleblæren

Blant alle ondartede neoplasmer av indre organer, galdeblærekreft, ekstrahepatiske kanaler og bukspyttkjertelen utgjør en spesiell gruppe. Deres forening skyldes lokalisering i en anatomisk sone, ensartetheten av de funksjonelle og strukturelle forandringene forårsaket av dem, samt likheten av patogenetiske mekanismer, kliniske manifestasjoner, komplikasjoner og behandlingsmetoder.

I den generelle strukturen av onkologisk patologi er galleblærekreft ikke vanlig og er ikke mer enn 4-6%. I denne forbindelse kjenner mange leger, og enda flere studenter, ikke spesifikkene til deteksjon og behandling.

Kreft i galleblæren ligger på 5. Til 6. Plass i strukturen av ondartede neoplasmer i mage-tarmkanalen, andelen i strukturen av alle ondartede svulster overstiger ikke 0,6%.

Oftere forekommer kreft i galleblæren hos kvinner over 40 år på bakgrunn av kolelithiasis.

Ondartede neoplasmer av ekstrahepatiske kanaler og store duodenale brystvorter er sjeldne, men oftere enn galleblærekreft. De står for 7-8% av alle ondartede svulster i periampulerende sone og 1% av alle svulster. Kreft i galleblæren kan lokaliseres i hvilken som helst del av kanalene: fra portene til leveren - Klatskin-svulsten (56,3% av tilfellene) til den terminale delen av den vanlige kanalen (43,7% av tilfellene).

[1], [2], [3],

Hva forårsaker galleblæren kreft?

Den gradvise forverringen av økosituasjonen, mangelen på et rasjonelt ernæringssystem, økningen i husholdningsfarer, inkludert tobakksrøyking og alkoholforbruk, bidrar til en jevn økning i antall pasienter i denne gruppen.

Hva forårsaker galdeblæren kreft er fortsatt ukjent. For tiden er det vanskelig å skille den etiologiske faktoren i hver pasient, så når man søker etter personer med økt risiko for å utvikle den neoplastiske prosessen, tas hensyn til de forhold som oftest bidrar til realiseringen av onkogen. Disse inkluderer følgende risikoparametere:

• entydige dommer om rollen av matvarer i fremveksten av neoplasma, særlig bruken av animalsk protein og kjøtt, samt innholdet av mettede og umettede fettsyrer;
• i debatten om alkoholens rolle i opprinnelsen til prostatakreft er det kompromissdommer - ansvaret for alkohol for utvikling av kronisk pankreatitt, som er predisponert for utviklingen av svulsten;
• en stor gruppe av skadelige kjemiske og fysiske faktorer øker risikoen for å utvikle en svulst med langvarig produksjon og kontakt med husholdningen;
• genetisk predisposisjon - forekomst av kreft hos slektninger;
• parasittisk infestasjon (opisthorchiasis, klonorchosis), ulcerøs kolitt.

Kviser av galleblæren og ekstrahepatiske kanaler har følgende predisponerende sykdommer:

• Den ledende faktoren i begynnelsen av en slik sykdom som galleblærekreft og til en viss grad svulsten i de ekstrahepatiske kanaler er den eksisterende kolelitiasen. Tilsynelatende er hyppig mukosaltrauma og kronisk betennelse utløsermekanismen i epiteldysplasi;
• Primær skleroserende kolangitt kombinert med neoplasma av kanalene hos ca 14% av pasientene;
• adenomatøse polypper, spesielt de som er større enn 1 cm i diameter, er ofte ondartede;
• kronisk cholecystitis med komplikasjon av tyfus paratyphoid infeksjon kan være en bakgrunn for utviklingen av denne sykdommen;
• viss betydning er knyttet til biliær cirrhose, medfødt fibrose og polycystose i leveren i begynnelsen av Klatskin-svulsten.

De hyppigste histologiske former er adenokarsinom og scirrus.

Kreft i galleblæren: symptomer

Kreft i galleblæren har symptomer, spesielt i de tidlige stadiene, som generelt er preget av fravær av spesifikke tegn. Ganske lang tid, spesielt, bortsett fra tegn på bakgrunnssykdommer, er det ingen andre manifestasjoner. Ca 10% av pasientene opplever paraneoplastisk Tussauds syndrom - migrerende tromboflebitt.

I løpet av sykdommen i denne gruppen er det registrert forskjellige doser for perioden av anicteric og icteric perioder. Tidlige symptomer i pre-egg perioden er helt uspecifik. Pasienter kan klage på epigastrisk hevelse, en følelse av tyngde i riktig hypokondrium, kvalme, avføring ubehag, generell ubehag, svakhet, vekttap. Varigheten av pre-egg perioden er direkte avhengig av lokalisering av det patologiske fokuset og nærheten til galdekanaler. Således, i tumorer i ekstrahepatiske kanaler, store duodenal papilla, er hodet av bukspyttkjertelen i denne perioden mye kortere enn med lokalisering av foci i kroppen og halen i bukspyttkjertelen.

Ledende, og i noen tilfeller er det første, men ikke tidligste, det symptomatiske komplekset av mekanisk gulsott. Det oppstår på grunn av spiring eller komprimering av den vanlige kanalen og brudd på utløpet av galde til tolvfingertarmen. Den isteriske perioden er preget av vedvarende og intens mekanisk gulsott, en økning i leverstørrelse (et symptom på Courvoisier), utseendet av misfarget avføring og mørk brun urin.

Gulsott observert i tumorer i ekstrahepatiske kanalene i 90-100% av tilfellene, tumorer av hodet i bukspyttkjertelen - fra 50 til 90% av tilfellene, patologien parapapillyarnoy duodenum sone - i 50% av tilfellene. Det er ledsaget av endogent rus-syndrom, hepato-renal svikt, inhibering av koagulasjonssystemet, av en økning i den immunologiske status, metabolske forstyrrelser, betennelse og kanaler etc.

Implantasjon metastase i neoplasia biliopancreatoduodenal sone merket ikke ofte opptrer ved kontakt overføring av tumorceller til utvikling av peritoneal karsinomatose og kreft ascites.

Som et resultat av generaliseringen av svulstprosessen, kommer de fleste pasientene til onkologen i avanserte terminale stadier og har ingen reell sjanse for utvinning.

[4], [5],

Hvordan gjenkjenner galleblæren kreft?

Kreft i galleblæren er vanskelig å diagnostisere. Dette skyldes det faktum at det ved det diagnostiske polykliniske stadiet ofte gjøres feil, og de fleste pasienter kommer til onkologen når sjansene for utvinning forblir minimal.

Diagnostiske og taktiske feil på prehospitalstadiet er ofte forbundet med lav onkologisk leseferdighet hos første kontaktleger, utilstrekkelig kunnskap om dem med denne dødelige patologien, vanskeligheter med differensialdiagnose og andre faktorer.

For å diagnostisere kreft i galleblæren, som andre ondartede neoplasmer, bør være kompleks og flertrinns. Det er nødvendig å ta hensyn til dataene fra anamnesen, resultatene av objektiv undersøkelse, bruk rutinemessige og høyteknologiske instrumentelle diagnostiske metoder og nødvendigvis oppnå en morfologisk verifikasjon av den patologiske prosessen.

Kreft i galleblæren har følgende diagnostiske trinn:

1. primærdiagnostikk;
2. verifisering av tumorprosessen;
3. Definisjon av scenen;
4. Egenskaper av funksjonelle evner av organer og systemer.

Primærdiagnose

Av stor betydning på dette diagnostiske stadiet er historiedataene, som indikerer tilstedeværelsen av risikofaktorer, prekerose sykdommer. Det er nødvendig å studere dynamikken i løpet av den patologiske prosessen før pasientens opptak til sykehuset: manifestasjoner av gulsott og isteriode, etc.

Laboratoriemetoder

Blant laboratoriemetodene er definisjonen av tumormarkører mye brukt: CA-19-9, CEA, CA-50, etc.

Markøren CA-19-9 er ikke helt spesifikk, men har en viktig prognostisk betydning. Markøren er nesten alltid positiv for svulster som er større enn 3 cm, og nivået stiger når tumorprosessen blir forsømt.

Nesten halvparten av pasientene med galleblærekreft har karcinoembryonisk CEA-antigen, som gjør det mulig å skille mellom godartede neoplasmer fra ondartede.

Blodprøven bestemmer anemi, leukopeni, akselerert ESR, økt lipase og amylase, alkalisk fosfatase, trypsininhibitorer.

Instrumental diagnostikk

Denne gruppen av diagnostiske metoder er delt inn i ikke-invasiv og invasiv. Den første inkluderer røntgen- og ultralyd, datatomografi og diagnostikk ved hjelp av atommagnetisk resonans. Invasive metoder inkluderer ulike typer endoskopisk diagnostikk, laparoskopi og morfologisk diagnostikk.

Røntgendiagnostikk inkluderer:

• Røntgen i mage og tolvfingertarmen. Med denne rutinemetoden kan forskjellige deformiteter av organene detekteres på grunn av kompresjon eller spiring av deres neoplasma og brudd på motløpet i tolvfingertarmen;
• avslappningsduodenografi gjør det mulig å oppdage tarmdeformasjoner, dens forskyvning, utvidelsen av hesteskoen;
• Irrigoskopi i noen tilfeller tillater etablering av kompresjon eller spiring av tverrgående tykktarm.

Rutinemessig smil smile gjør det mulig å avvise en kolelithiasis og å etablere en kreft av en cholisk boble. I studien er det mulig å oppdage en økning i kjertelens størrelse og dets hode, konturens fuzziness, tilstanden til kjertelens parenchyma og tilstedeværelsen av heterogene ekkostrukturer. Symptomer på hepatisk hypertensjon kan defineres: forstørrelse av intra- og ekstrahepatiske kanaler.

Beregnet tomografi er mer presis og stabil enn ultralyd, det avslører galleblærekreft tilstanden i hepatobiliary sonen, gjør det mulig å bestemme sykdomsstadiet riktig. Hos 90% av pasientene bestemmes et indirekte tegn - utvidelsen av kanalene med mekanisk gulsott.

En fremgangsmåte for kjernemagnetisk resonans, og positronemisjonstomografi (PET), men er vanskelig for praktiske institusjoner, men de kan oppdage galleblærekreft av liten størrelse, lokal invasjon av fartøyer for å lage et differensialdiagnose.

For å diagnostisere neoplasmer av ekstrahepatiske kanaler, brukes høyteknologiske og informative røntgenendoskopiske og røntgenkirurgiske teknikker for tiden:

• retrograd endoskopisk cholangiopancoscopy og cholangiopancreatography kan visuelt bestemme kreft i galleblæren og lokaliseringen. Den største fordelen med metoden er muligheten for morfologisk verifisering av neoplasma i den store duodenale brystvorten og ekstrahepatiske kanaler.
• perkutan transhepatisk cholangiography (CHCHHG) er ikke bare diagnostisk men også terapeutisk aktivitet: angir nivået og graden av tilstopning av kanalene og deres drenering eliminerer hypertensjon, lindrer inflammatorisk ødem i tumorområdet innsnevring;
• endoskopisk ultralydsskanning tillater en nøyaktig aktuell diagnose av svulsten og tilstanden til regionale lymfeknuter.

Kreft i galleblæren er vanskelig å bekrefte morfologisk, og i noen tilfeller er det en uoppløselig oppgave i preoperativ fase.

Med introduksjonen av høyteknologiske metoder nå blitt mulig å fremstille et materiale for morfologiske studier ved perkutan biopsi pankreas-tumorer og lymfeknuter under kontroll av endoskopisk og Transabdominal ultralyd. Retrograd endoskopisk kolangiopancoskopi tillater biopsi av neoplasma av ekstrahepatiske kanaler.

Disse metodene er ennå ikke mye brukt i det generelle medisinske nettverket og brukes i spesialiserte sykehus.

Bestemmelse av scenen

Oppgavene til dette stadiet av diagnose, samt i andre svulsterlokasjoner, er å identifisere lokal spredning av den patologiske prosessen og tilstedeværelsen av metastase i fjerne organer.

For å løse det første problem i praksis anvender slike informative og behandling, som for eksempel enkle og endoskopisk ultralyd, røntgen-computertomografi, noe som gjør det mulig å oppnå en romlig bilde, dets forhold til det omgivende vev, de store fartøyene og nervebadebukser; de gir informasjon om tilstanden til regionale lymfeknuter og tillater målrettet punkteringsbiopsi.

Radiografi av lungene, ultralyd og CT av lunger og lever, radioisotopdiagnostikk er av stor betydning for anerkjennelsen av fjerne organmetastaser. Scintigrafi av bein av skjelettet i nærvær av indikasjoner gjør det mulig for oss å etablere tilstedeværelsen av intraostale metastaser mye tidligere enn radiografien.

[6], [7], [8], [9], [10]

Bestemmelse av funksjonelle evner hos organer og systemer

Under påvirkning av utvikling av ondartet neoplasma i pasientens kropp er det ulike brudd på kompenserende mekanismer, funksjonelle evner i de grunnleggende livstøttesystemene, immunologisk status. Oppgaven med dette stadiet er å identifisere og korrigere disse forstyrrelsene, spesielt mekanisk gulsott.

Som et resultat av undersøkelsen etableres en detaljert diagnose med karakteristikkene til primærtumoren og forekomsten av tumorprosessen.

[11], [12]

Hvordan behandles galleblæren kreft?

Behandlingen av pasienter med galleblærekreft er en kompleks flerfaset og høyteknologisk prosess. Behandlingen utføres for følgende formål:

• når radikal behandling er gitt, om mulig, fullstendig fjerning av neoplasma og eksisterende satellittmikrofragmenter, forebygging av metastaser og tilbakefall;
• Målet med palliativ og symptomatisk behandling er eliminering av slike formidable komplikasjoner av svulsten som mekanisk gulsott, kolangitt; forbedring av kvalitet og forventet levetid.

Valget av en metode for behandling av pankreatoduodenal sone er betydelig påvirket av mange faktorer:

• Klinisk-biologiske og morfologiske egenskaper i neoplasma;
• tumor lokalisering i dette eller det orgel og graden av sin malignitet;
• grad av svulst følsomhet for ulike typer behandling;
• alvorlighetsgrad av pasientens tilstand, forårsaket av komplikasjoner av sykdommen og sammenbrudd i homeostasesystemet etc.

Når du utarbeider en behandlingsplan for en pasient med neoplasma i bivirkningen i bivirkningen, bør følgende regler følges nøye:

• Ved slutten av diagnostikkstadiet bør den endelige avgjørelsen om medisinsk taktikk tas av en konsultasjon bestående av en onkolog, en radiolog og en kjemoterapeut.
• behandling bør ofte være flertrinns og multikomponent;
• høyteknologisk behandling med bruk av moderne teknikker bør utføres på grunnlag av en spesialisert medisinsk institusjon;
• bruk av aggressive nok og stressende metoder i behandling dikterer behovet for å løse et viktig problem: behandling bør ikke være mer alvorlig enn sykdommen og bør forbedre livskvaliteten.

Valget av det optimale og individuelle behandlingsalternativet er ekstremt vanskelig, siden en stor andel pasienter går inn på sykehuset i avansert metastatisk stadium.

Behandling av pasienter med bukspyttkjertel og duktale svulster, som med andre svulster, kombineres, konsistent bruk av lokale, lokalregionale og systemiske eksponeringsmetoder.

En viss optimisme i å forbedre resultatene av behandling av pasienter med denne komplekse og noen ganger dødelige patologi skyldes bruken av høyteknologiske metoder:

• perkutan transhepatisk røntgen endotracheal drenering (CHSRBD);
• en teknikk for intra-current kontaktstrålebehandling med Ir-191 filamenter.

Hovedmetoden for behandling av pasienter i denne gruppen forblir kirurgisk i forskjellige varianter: fra palliativ, hovedsakelig rettet mot galleutskillelse, til utvidet kombinert operasjon.

Til tross for de høye dødelighetsnivåene, så vel som utilfredsstillende langsiktige resultater, har palliativ galdeutskillelse rett til å eksistere i pasientens alvorlige tilstand og som første fase før radikal kirurgisk inngrep.

Når tumorer av hodet i bukspyttkjertelen, en stor duodenal papilla og terminal del av felles gallegang til palliativ tiltak omfatter forskjellige biliodigestive anastomoser. Anvendelser og fremgangsmåter "ublodig zhelcheotvedeniya" perkutan transhepatisk rekanalise hepaticocholedochus med endobiliary protese eller stent, en utvendig eller ytre-indre dreneringskanaler.

Kirurgiske inngrep bør alltid innledes med en detoksifiseringsterapi, og i alvorlig leversvikt anvendelse av metodene i ekstrakorporale avgiftning: hemodialyse og lymphosorption, intravaskulær UV og laserbestråling av blod, og andre.

Når tumorer proksimale felles gallegang (Klatskin) radikal er ansett for å være det volum av transaksjoner: hepaticocholedochus reseksjon med reseksjon kvadratisk eller hemihepatectomy fraksjon. Slike operasjoner utføres kun i spesialiserte avdelinger av høyt kvalifiserte kirurger. Imidlertid gir de ennå ikke oppmuntrende resultater: Prosentandelen av postoperative komplikasjoner er høy (opptil 56%), og femårsoverlevelsesgraden når knapt 17%.

I svulster i den store duodenale brystvorten og proksimale koledoka, betraktes en pancreatoduodenal reseksjon ved hjelp av radioterapi som en radikal metode.

Det er fortsatt uenigheter om effektiviteten av strålebehandling og kjemoterapi i kompleks behandling av neoplasmer av denne lokaliseringen. Mange onkologer anser kjemoterapi ineffektiv.

Fra praktiske stillinger brukes ulike strålekilder: fjern gamma terapi, bremsstrahlung, raske elektroner.

Bestråling brukes før kirurgi (svært sjelden), intraoperativt og etter operasjon.

Intraoperativ bestråling utføres i en dose på 20-25 Gy og som en komponent i kompleks behandling kan den kombineres med ekstern bestråling, noe som forbedrer resultatene av lokal sykdomskontroll: Median overlevelse er 12 måneder.

Som strålekomponent i den postoperative perioden, brukes følgende avanserte teknologier for svulster av ekstrahepatiske kanaler:

• Intraluminal strålebehandling av tumorstrengninger av de vanlige kanalene og anastomose sonene etter reseksjon av hepatitt choledocha;
• intrastrømkontaktstrålebehandling med Ir-191 filamenter.

Slike behandlingsmetoder for pasienter med lokalt avansert kreft, utført ved bruk av høye totale brennstoffdoser, er et effektivt terapeutisk tiltak som fører til en forbedring i pasientens livskvalitet og en økning i varigheten.

Forskere gjennomfører studier på resultatene av bruk av neoadjuvant og adjuverende kjemoterapi ved behandling av neoplasmer i pankreatoduodenal sonen, men så langt er de ikke overbevisende.

Bruk gamle testede stoffer, for eksempel fluorouracil, doxorubicin, ifosfamid, nitrosoureer.

Forsøk gjøres for å legge til legemidler i svulstfokuset ved hjelp av ferromagneter (mikrokapsler) i et kontrollert magnetfelt og bruk av monoklonale antistoffer ved kompleks behandling av svulster av denne lokaliseringen.

Hvilken prognose har galleblæren kreft?

Kreft i galleblæren har en ekstremt ugunstig prognose og skyldes hovedsakelig forsømmelsen av svulstprosessen allerede ved den første henvisningen til pasienten til onkologen.

Kirurgisk behandling er bare 5-10% av et radikal, i 50% av pasientene med galleblæren kreft gjentar seg, og i 90-95% av pasientene som gjennomgår pancreatoduodenectomy utvikle fjernmetastaser i løpet av det første året. Pasienter dør oftest av raskt voksende tumorforgiftning, cachexia, mekanisk gulsott og andre alvorlige komplikasjoner.

Selv bruk av kombinert og kompleks behandling forbedrer langtidsresultatene: 5 års overlevelse hos pasienter på gallblærekreft er ca 5%, de fleste pasienter dør innen 1,0-1,5 år etter operasjonen. Selv etter radikale operasjoner lever bare 10% av pasientene i 5 år.

Forbedring av resultatene av behandling av denne komplekse patologien skyldes primært utviklingen av metoder for tidlig diagnose og komponenter i kompleks høyteknologisk behandling.