Svulst i spyttkjertlene

Epidemiologiske og statistiske data om en sykdom som spyttkjerteltumor har ikke blitt registrert før nylig. Hovedårsakene til dette var: mangel på separate statistiske registre; sammenheng med andre ondartede svulster i den øvre delen av fordøyelseskanalen, samt statistiske feil, demografiske forskjeller og andre lokale faktorer.

I følge konsoliderte data fra Oxford University forekom spyttkjertelsvulster i 1963–1980 med en frekvens på 0,4 til 13,5 per 100 000 innbyggere i Uganda, Malaya, Malawi, Skottland og Grønland. Ondartede spyttkjertelsvulster varierer fra 0,4 til 2,6 per 100 000 innbyggere. I USA utgjør ondartede spyttkjertelsvulster opptil 6 % av alle tilfeller av hode- og nakkekreft og opptil 0,3 % av alle ondartede neoplasmer.

Den viktigste morfologiske formen blant godartede neoplasmer er en godartet svulst i spyttkjertelen - pleomorf adenom (85,3 %), hvor 86 % av pleomorfe adenomer er lokalisert i parotis, 6 % - i submandibulærkjertelen, 0,1 % - i submandibulærkjertelen og 7,8 % - i de mindre kjertlene. Andreplassen i hyppighet inntas av adenolymfom (9,2 %), andelen av andre morfologiske typer adenomer utgjør 5,5 %. Blant karsinomer tilhører den dominerende rollen adenoid cystisk (33,3 %), hvor 59,4 % utvikler seg i den mindre kjertelen, 29 % - i parotis, 10 % - i submandibulærkjertelen og 1,6 % - i den sublinguale kjertelen.

Ifølge det amerikanske nasjonale kreftregisteret utgjør ondartede svulster i spyttkjertelen 6 tilfeller per 1 000 000 innbyggere.

Hva forårsaker spyttkjerteltumorer?

Årsakene til spyttkjertelsvulster er ukjente, men som med andre neoplasmer vurderes rollen til skadelige miljøfaktorer og genetiske abnormaliteter. Spyttkjertelsvulster er for tiden assosiert med inflammatoriske sykdommer, fordøyelsesfaktorer, hormonelle og genetiske lidelser. Det finnes data om rollen til epidemisk parotitt, faktorer som bekrefter overføring av arvelige endringer i spyttkjertelens parenkym, samt endringer i embryogeneseprosessen, er identifisert.

Blant de skadelige miljøfaktorene som påvirker spyttkjertelsvulster, spiller høydose stråling en velkjent rolle. Hyppige røntgenundersøkelser, radioaktiv jodbehandling og overdreven ultrafiolett stråling har en negativ effekt. Effekten av stråling ble studert hos innbyggere i Hiroshima og Nagasaki 13–25 år etter atomeksplosjonen. En høyere frekvens av godartede og ondartede spyttkjertelsvulster ble observert i denne populasjonen, spesielt slik som mukoepidermoid karsinom. Studier utført for å studere årsakene til lymfoepiteliom viste at 11,4 % av pasientene tidligere hadde blitt utsatt for stråling, og hos 9,8 % av pasientene var spyttkjertelsvulsten innenfor strålingsfeltet. Mange forfattere peker på den potensielle risikoen for ultrafiolett stråling. En økning i forekomsten av spyttkjertelsvulster er observert hos individer som tidligere hadde mottatt ioniserende stråling for ulike hode- og nakkesvulster, inkludert i barndommen for dermatomykose i hodet, og hos individer som ble behandlet med radioaktivt jod for hypertyreose. Hyppig røntgenundersøkelse av hode- og nakkeorganene bidrar også til utviklingen av svulster.

Virus

Rapporter om rollen til onkogene virus vitner overbevisende bare om rollen til Epstein-Barr-viruset. Rollen til cytomegalovirus og humant herpesvirus har også blitt studert. I svulster med lymfoid stroma er det en korrelasjon mellom mengden Epstein-Barr-virus og udifferensiert karsinom i nesesvelget. Dette forholdet ble registrert blant innbyggere i Nord-Amerika, Grønland og Sør-Kina. Lymfoepitelialt karsinom og udifferensiert karsinom i spyttkjertlene i disse populasjonene hadde lignende patogenetiske forbindelser med Epstein-Barr-viruset. Virusets virkning består i å introdusere produktet av dets vitale aktivitet (onkoprotein) i de epiteliale neoplastiske cellene i disse svulstene. Den høye frekvensen av disse svulstene hos eskimoer og sørkinesere er et resultat av en økning i virusets onkogene potensial eller genetisk mottakelighet. Sammenhengen mellom udifferensiert parotiskarsinom og viruset hos kaukasiske pasienter er også bekreftet. Data om virusets effekt på forekomsten av godartede neoplasmer er også bekreftet. Under virusets påvirkning skjer det endringer i spyttkjertelenes epitelceller i form av lymfeepitelial proliferasjon og inflammatoriske forandringer, spesielt i duktale celler og B-lymfocytter. Spyttkjerteltumorer, spesielt adenolymfom, som er preget av lymfeepitelial proliferasjon, utvikles som følge av viruset. I 87 % av tilfellene med multiple eller bilaterale adenolymfomer ble det endrede genomet til Epstein-Barr-viruset funnet i cytoplasmaet til neoplastiske oksyfile celler, sammenlignet med solitære adenolymfomer, hvor virusgenomet ble påvist i 17 % av tilfellene (Epstein-Barr-virusgenomet ble påvist i cytoplasmaet til duktale celler i bilaterale adenolymfomer i 75 % av tilfellene, i 33 % av tilfellene med solitære adenolymfomer, og en liten mengde ble funnet i acinære celler). Adenolymfomer er ofte kombinert med noen autoimmune sykdommer som fører til utvikling av infeksjon og en tilstand av immundepresjon. Studier viser et høyt nivå av O-antistoffer mot kapsidet og tidlige antigener i Epstein-Barr-viruset; forholdet mellom H1-A-DR6-antigener er også av statistisk betydning. En betydelig forekomst av infeksjon forårsaket av viruset er kjent i den kinesiske befolkningen med en høy frekvens av Epstein-Barr-lymfoepiteliomer (25 % blant svulster i parotidkjertelen). Presenterte data bekrefter Epstein-Barr-virusets rolle i patogenesen til adenolymfomer.

Røyking

Røykingens innflytelse på etiologien er bekreftet av mange forfattere. For eksempel peker italienske og amerikanske forskere på sammenhengen mellom røyking og adenolymfomer. De bemerker tilstedeværelsen av adenolymfomer hos 87 % og pleomorf adenom hos 35 % av langtidsrøykere og storrøykere. Røyking forårsaker imidlertid ikke ondartede svulster i spyttkjertelen.

Yrke

Det er vist at noen yrkesgrupper har en innflytelse på spyttkjertelsvulster. Dette er arbeidere innen gummi-, metallurgi-, trebearbeidings-, bilindustrien, asbestgruver, kjemiske laboratorier, skjønnhetssalonger og frisører. De er utsatt for komponenter som bly, nikkel, silisium, krom, asbest og sementstøv under produksjonsprosessen.

Ernæring

Potensielle risikofaktorer for spyttkjertelsvulster inkluderer bruk av parafin i matlaging, høyt kolesterol og lavt vitamininntak. Lavt inntak av gule grønnsaker, frukt og plantebasert mat har en skadelig effekt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hormoner

Endogen hormonell aktivitet er blitt påvist i normalt og tumorvev i spyttkjertelen. I normalt spyttkjertelvev er østrogenreseptorer funnet i 80 % av tilfellene hos kvinner og menn, og i halvparten av tilfellene av spyttkjerteltumorer hos kvinner er østrogenuttrykk påvist, som ved hormonavhengig brystkreft. Publikasjoner indikerer tilstedeværelsen av et lite antall østrogenreseptorer i acinærcelle- og mukoepidermoidkarsinom; de finnes i adenoid cystisk karsinom og er fraværende i svulster fra spyttkjertelkanalene. Progesteronreseptorer er blitt påvist i normalt spyttkjertelvev i noen pleomorfe adenomer; dette faktum har imidlertid ingen prognostisk betydning. Androgenreseptorer finnes i mer enn 90 % av duktale karsinomer. Androgenreseptorimmunreaktivitet er karakteristisk for alle spyttkjertelkanalkreftformer, pleomorfe adenomkarsinomer og basalcelleadenokarsinomer. Omtrent 20 % av mukoepidermoid-, acinærcelle- og adenoid cystisk karsinom er positive for androgenreseptorer.

Genmutasjoner av spytt-onkogener

Cytogenetiske og molekylære studier av kromosomale og genmutasjoner i godartede og ondartede spyttkjerteltumorer utført de siste årene har utvidet mulighetene for vellykket diagnostikk, behandling og prognose av tumorprosessen. Spesifikke strukturelle kromosomale endringer i ulike histologiske typer spyttkjerteltumorer er et resultat av bevegelse av genetisk materiale som involverer kromosom 8 i pleomorf adenom, kromosom 11 i mukoepidermoid karsinom og translokasjon på kromosom 6 i adenoid cystisk karsinom.

Det mest studerte av de alternerende kromosomene i adenokarsinomer er Y-kromosomet. Ved mukoepidermoid karsinom i tungeroten har trisomi 5-genet blitt beskrevet som en unormal karyotype. Polysomiske kromosomer 3 og 17 er signifikante for adenoid cystisk karsinom; tumorsuppressorgenet som ligger på dette kromosomet er også av interesse.

Analyse av genetiske abnormaliteter avslører mikrosatellittduplisering av de fleste kromosomale regioner og en situasjon der det er en økning i reaksjonen med polymerasekjedereaksjon (PCR). Dette er en sensitiv markør som oppdager replikasjonsfeil og genomiske mutasjoner. Det er et tap av det alleliske genet i kromosom 12p (35 % av tilfellene) og kromosom 19q (40 % av tilfellene) ved pleomorf adenom, adenoid cystisk karsinom. Mukoepidermoid karsinom viser 50 % og et større tap av 2q, 5p, 1, 2p, 16q. De fleste pleomorfe adenomer mister det alleliske genet på kromosom 8, noe som observeres i 53 % av ondartede og 41 % av godartede svulster. Ondartede svulster som har mistet det heterozygote genet, får aggressive egenskaper, og transformasjonen av godartet pleomorf adenom til en ondartet svulst er assosiert med endringer på overflaten av kromosom 17.

Tap av allelgenet og heterozygot gen (LOH) forårsaker dermed endringer i kromosomene 1, 2p og 19q ved mukoepidermoid karsinom, kromosom 8 ved adenoid cystisk karsinom og LOH i mange kromosomale soner av ondartede svulster, noe som bekrefter viktigheten av genetiske endringer i tumorgenesen for spyttkjertlene. Moderne studier har gjort det mulig å isolere gener som involverer spyttkjertlene i tumorprosessen. Onkogener aktiveres og suppressorgener inaktiveres.

Det mest kjente tumorsuppressorgenet p53 er lokalisert på kromosom 17 (p13) og oppdages ofte i noen godartede og spesielt ondartede svulster i spyttkjertelen. Mutasjonsproduktet av p53-genet akkumuleres i kjernen til den neoplastiske cellen og ble funnet i 3 (11 %) av 26 godartede og i 31 (67 %) av 46 ondartede svulster i parotis spyttkjertelen. Rapporter indikerer at p53-avvik var assosiert med regionale og fjerne metastaser. Mutasjoner i p53- og/eller p53-proteinuttrykk er tilstede i de fleste spyttkjertelsvulster, inkludert adenoidcystisk karsinom, adenokarsinomer og karsinomer i spyttkanalene, pleomorfe adenomer og karsinomer, samt i mukoepidermoid- og plateepitelkarsinomer. Transformasjon av GC-celler til tumorceller forekommer. Økt p53-uttrykk påvirker faktorer som fremmer angiogenese. Fravær eller reduksjon i E-cadherin-ekspresjon er en sensitiv prognostisk markør for adenoid cystisk karsinom, noe som bekrefter rollen til tumorsuppresjon av genet.

Studien av onkogenene c-erbB-2 (HER-2, pei) bekrefter analogien som eksisterer mellom spyttkjerteltumorer og brysttumorer. Økte protoonkogener, kompleksitet i strukturen deres og uttrykk av proteinene deres ble påvist hos 35 % av pasientene med spyttkjerteltumorer, og korrelerte med tumoraggressivitet, spesielt i adenoidcystiske karsinomer og adenokarsinomer med stor SG. Overekspresjon av c-erb-B2 er påvist i 47 % av Warthin-tumorer og i 33 % av pleomorfe adenomer.

Ekspresjon av proto-onkogenet C-Kit som koder for en transmembran type tyrosinkinasereseptor ble påvist i adenoid cystisk og myoepitelial kreft i GS og var fraværende i andre morfologiske typer karsinomer. Ingen av svulstene som uttrykte dette genet hadde genmutasjoner i ekson 11 og 17. Resultatene av studiene understreker den mulige viktige rollen til genaktiveringsmekanismer og andre genetiske lidelser. Ytterligere studier av dette genet avdekket dets høye ekspresjon i noen andre spyttkjertelsvulster (inkludert monomorfe typer adenomer). 

Spyttkjerteltumorer: typer

Spyttkjerteltumorer er en mangfoldig og kompleks gruppe svulster, så klassifiseringen av dem er vanskelig. Morfologiske tegn på malignitet gjenspeiles ikke alltid i den kliniske manifestasjonen av neoplasmen. Det er nesten umulig å uttrykke de kliniske og morfologiske trekkene til hver nosologiske enhet og presentere dem i en enkelt klassifisering. Derfor har spyttkjerteltumorer som studeres av patologer blitt forbedret etter hvert som moderne data akkumuleres og ble formalisert til en internasjonal histologisk klassifisering vedtatt av WHO i 1972, som ble supplert og godkjent av WHO i 1991. Dette betyr imidlertid ikke at patomorfologien til svulster har blitt grundig studert. Moderne ultrastrukturelle studier hjelper ikke bare med å forestille seg svulstens morfologiske natur, men også å bestemme graden av malignitet og responsen på behandling.

Klassifiseringen som ble brukt av innenlandske onkologer inkluderte tre grupper av svulster:

1. Godartet svulst i spyttkjertelen:
   • epitel (adenom, adenolymfom, blandet svulst);
   • bindevev (fibrom, hemangiom, kondrom, etc.);
2. Lokalt destruktiv svulst i spyttkjertelen:
   • mukoepidermoid tumor, sylindrom.
3. Ondartet svulst i spyttkjertelen:
   • epitel (kreft);
   • bindevev (sarkom, etc.);
   • ondartet, utviklet fra godartede neoplasmer;
   • sekundær (metastatisk).

Hva er prognosen for en spyttkjerteltumor?

De viktigste prognostiske og prediktive faktorene er de som påvirker overlevelse. Disse inkluderer morfologiske kriterier (histologisk type og grad av svulstmalignitet), etiologi, lokalisering, prevalens av svulstprosessen og metoder for terapeutisk intervensjon. Studiet av objektive kriterier for å vurdere effektiviteten av behandlingen gjør det mulig å forutsi utfallet av sykdommen. De viktigste av disse kriteriene er hyppigheten av tilbakefall og metastaser. Den mest uttalte korrelasjonen er prognosen med det kliniske stadiet av svulstprosessen, noe som understreker viktigheten av å stille en diagnose så tidlig som mulig. Det har blitt vist at den mikroskopiske graden av differensiering ("grad") og svulsttypen er uavhengige prognostiske faktorer og ofte spiller en viktig rolle i å optimalisere behandlingsprosessen. Tendensen til mange neoplasmer til tilbakefall, regional og fjern metastase indikerer behovet i mange tilfeller for å ty til mer aggressive initiale behandlingstaktikker. Forholdet mellom det kliniske stadiet av sykdommen og graden av differensiering ("grad") av svulsten indikerer svulstens biologiske trekk, gjør det mulig å forutsi stadiene i sykdomsutviklingen (klinisk forløp) og responsen på behandlingsmetodene. Innflytelsen av prognostiske faktorer for hver morfologiske svulsttype har sine egne karakteristikker. En godartet svulst i spyttkjertelen har et tilstrekkelig kirurgisk inngrep som hovedfaktor som bestemmer prognosen. Imidlertid manifesterer det biologiske trekket ved noen svulster seg av en tendens til tilbakefall og malignitet. Dermed får en spyttkjertelsvulst, basalcelleadenom, vanligvis ikke tilbakefall, med unntak av den membranøse typen, som oppstår igjen i omtrent 25 % av tilfellene. Det er rapporter om malign transformasjon av basalcelleadenom, selv om dette er ekstremt sjeldent. Tilbakefall etter kirurgisk behandling (parotidektomi eller enukleasjon) forekommer i 2–2,5 % av tilfellene, noe som hovedsakelig skyldes den multifokale naturen til svulstveksten. Når det gjelder prognostiske og prediktive faktorer i forhold til adenolymfom, bør det sies at malignitet av adenolymfom er sjelden - omtrent 1 % av observasjonene. Malignitet kan gjelde epitel- eller lymfoide komponenten. Noen pasienter har en historie med eksponering for stråling. Adenolymfomer forekommer noen ganger i kombinasjon med andre godartede svulster i spyttkjertelen, spesielt ofte ved pleomorf adenom. Det finnes studier som indikerer en økning i hyppigheten av "ekstrasalivare" svulster ved adenolymfomer. Her forklarer røyking sannsynligvis den vanlige etiologien for adenolymfomer og kreft i lunge, strupehode, blære, mens andre neoplasmer (nyrekreft, brystkreft, etc.) tilsynelatende representerer en tilfeldig kombinasjon.

For adenoid cystisk karsinom er den histologiske typen, tumorlokalisering, klinisk stadium, tilstedeværelse av beinlesjoner og tilstanden til kirurgiske reseksjonsmarginer avgjørende. Generelt har tumorer som består av kribriforme og rørformede strukturer et mindre aggressivt forløp enn de med solide områder som opptar 30 % eller mer av tumorarealet. Sykdommens kliniske stadium har en betydelig innvirkning på prognosen. I andre studier mislyktes forsøk på å bekrefte den prognostiske verdien av "graden", og den prognostiske verdien av det kliniske stadiet og tumorstørrelsen som de mest konstante faktorene for klinisk utfall hos disse pasientene ble revidert. Femårsoverlevelse er 35 %, men mer fjerntliggende resultater er betydelig dårligere. Fra 80 til 90 % av pasientene dør etter 10–15 år. Lokale tilbakefall forekommer, ifølge ulike data, i 16–85 % av tilfellene. Tilbakefall er et alvorlig tegn på uhelbredelighet. Lymfeknuteinvolvering er uvanlig, fra 5 % til 25 %, og forekommer vanligvis i tumorer lokalisert i submandibulær SG, på grunn av direkte utvidelse til en lymfeknute snarere enn metastase. Fjernmetastaser forekommer i 25 % til 55 % av adenoidcystiske karsinomer; de vanligste stedene for metastase er lunger, bein, hjerne og lever. Bare 20 % av pasienter med fjernmetastaser overlever 5 år eller mer. Effekten av perineural invasjon på overlevelse er kontroversiell. Bred radikal lokal eksisjon etterfulgt av strålebehandling er den foretrukne behandlingen. Strålebehandling alene eller i kombinasjon med kjemoterapi har begrenset suksess i behandlingen av tilbakefall eller metastatisk sykdom, men forbedrer resultatene når den brukes lokalt for å kontrollere mikroskopisk gjenværende sykdom. Verdien av kjemoterapi ved acinærcellekarsinom er begrenset og krever videre studier.