Korreksjon av kognitiv svikt hos pasienter med cerebrale vaskulære lidelser

Prinsippene for korrigering av kognitiv svikt hos pasienter med cerebrovaskulære lidelser vurderes. Effektiviteten til memantinhydroklorid på kognitive funksjoner, daglig aktivitet, emosjonell og somatisk tilstand er bevist, og det anbefales å administrere det til pasienter med denne patologien.

Nøkkelord: hjernesykdommer, memantinhydroklorid.

Kognitiv svikt (KI) observeres hos 20–50 % av pasienter som har hatt hjerneslag, og har en negativ innvirkning på sosial aktivitet og pasientenes livskvalitet. Det er påvist en nær sammenheng mellom livskvalitet og prognose for graden av uførhet hos pasientene.

Ifølge epidemiologiske data utvikler 4–6 % av pasienter som har hatt hjerneslag demens i løpet av de påfølgende seks månedene. Etter 5 år øker dette tallet til 20–25 %. Moderat kognitiv svikt eller mild demens er enda vanligere.

Kognitiv svikt etter hjerneslag (PSCI) bør forstås som enhver kognitiv svikt som har en tidsmessig sammenheng med hjerneslag, dvs. oppdages i løpet av de første 3 månedene etter hjerneslag (tidlig PSCI) eller på et senere tidspunkt, men vanligvis senest et år etter hjerneslag (sen PSCI). Tremånedersintervallet ble introdusert i NINDS-AIREN-kriteriene for vaskulær demens som et av bevisene for en årsakssammenheng mellom cerebrovaskulær sykdom og demens.

I 1993 foreslo V. Hachinski begrepet «vaskulære kognitive lidelser» (VCD) for å betegne kognitive svekkelser som oppstår som følge av cerebrovaskulær sykdom. VCD-strukturen foreslo å betrakte vaskulær demens som egentlig, kognitiv svekkelse på grunn av en kombinasjon av vaskulær og nevrodegenerativ patologi i hjernen (blandet demens med en vaskulær komponent), og vaskulære kognitive svekkelser som ikke når nivået av demens.

Basert på graden og forekomsten av kognitiv svikt, kan man skille mellom tre typer kognitiv svikt som oppstår etter et hjerneslag:

• fokale (monofunksjonelle) kognitive svekkelser, vanligvis assosiert med fokal hjerneskade og som kun påvirker én kognitiv funksjon (afasi, hukommelsestap, apraksi, agnosi); i slike tilfeller er det over tid mulig å oppnå en viss grad av kompensasjon for kognitivt underskudd på grunn av hjernens plastisitet og bevarte kognitive funksjoner;
• flere kognitive svekkelser som ikke når nivået av demens (mild kognitiv svekkelse etter hjerneslag);
• flere kognitive svekkelser som forårsaker forstyrrelse av sosial tilpasning (uavhengig av eksisterende motorisk eller annet fokalt nevrologisk underskudd) og dermed tillater diagnosen demens (post-slag demens).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer på vaskulær kognitiv svikt

Det kliniske bildet av vaskulære kognitive lidelser, som reflekterer dysfunksjon i hjernens frontallapper på grunn av dannelsen av et syndrom med frakobling av frontallappenes cortex og subkortikale ganglier, inkluderer ofte langsomhet i tenkningen, konsentrasjonsvansker, svekket frivillig oppmerksomhet og bytte fra en oppgave til en annen, økt distraherbarhet, utholdenhet og økt impulsivitet, redusert taleaktivitet, analytiske evner, planlegging, organisering og kontroll av aktiviteter.

Primære hukommelsessvekkelser (svekket memorering av nytt materiale, vansker med å huske tidligere lært informasjon) er ikke typiske for vaskulære kognitive lidelser, men arbeidshukommelsessvekkelser kan observeres: pasienter synes det er vanskelig å huske store mengder informasjon, å bytte fra å oppfatte én informasjon til en annen. Dette kompliserer læring og tilegnelse av nye ferdigheter, men gjelder ikke memorering og reproduksjon av livshendelser. Pasienter med arteriell hypertensjon (AH) viser lavere resultater i alle nevropsykologiske tester (reaksjonstid, romlig, auditiv og visuell hukommelse, umiddelbar og forsinket reproduksjon av memorerte ord, reaksjonshastighet, informasjonsanalyse, problemløsning, identifisering av likheter og forskjeller, generalisering, aktivitet, motivasjon, programkonstruksjon, inferens, frivillig oppmerksomhet).

Det morfologiske grunnlaget for utvikling av kognitive svekkelser kan være:

• hjerneslag i strategiske områder av hjernen som sørger for hukommelse og andre viktige mentale funksjoner; når de blir skadet, oppstår en betydelig kognitiv defekt;
• flere vaskulære lesjoner (lacunae), når omfattende hjerneskade fører til et sammenbrudd av forbindelsene mellom frontal cortex og andre viktige sentre, noe som forårsaker kognitive underskudd;
• leukoaraiose - fortynning av hvit substans, som er årsaken til kognitive forstyrrelser hos pasienter med hypertensjon, under dannelsen av cerebrovaskulær insuffisiens.

Vaskulære skader på hjernen er ledsaget av en forstyrrelse i funksjonen til nevrotransmittersystemer involvert i reguleringen av kognitive funksjoner. Blant de sistnevnte er det glutamaterge systemet av spesiell betydning.

Det er kjent at glutamatreseptorer spiller en viktig rolle i utviklingen av sentralnervesystemet, ved å modulere prosessene for nevronmigrasjon, sikre deres overlevelse og dannelsen av nevrale nettverk. Disse reseptorene er delt inn i ionotrope, assosiert med ionekanaler, og metabolotrope, som induserer endringer i metabolske prosesser. Et karakteristisk trekk ved ionotrope reseptorer i NMDA-klassen er deres iboende funksjon med å regulere konduktiviteten til ionekanaler for CA2+. På grunn av dette spiller NMDA-reseptorer en viktig rolle i å regulere varigheten av det eksitatoriske potensialet, og deltar dermed i implementeringen av kognitive funksjoner, og formidler prosesser i hjernen som læring, koordinasjon og hukommelse.

Behandling av vaskulær kognitiv svikt

Spekteret av terapeutiske intervensjoner som tar sikte på å behandle og forebygge progressive kognitive lidelser er ganske bredt og inkluderer følgende typer terapi: blodplatehemmende, antihypertensive, samt rettet mot å stimulere nevroplastisitetsprosesser og korrigere nevrotransmitterforstyrrelser. Sistnevnte områder inkluderer kolinerg terapi, bruk av nevrotrofiske legemidler og korrigering av glutamaterge nevrotransmisjonsforstyrrelser. Et av legemidlene som korrigerer tilstanden til det glutamaterge systemet er memantinhydroklorid.

Memantinhydroklorid er en potensialavhengig, ikke-kompetitiv NMDA-reseptorantagonist med middels affinitet. Den blokkerer kalsiumstrømmer, forbedrer glukoseutnyttelsen i hjernen og dopaminfrigjøringen, har nevrobeskyttende egenskaper, øker mitokondrieresistens mot hypoksi og bremser nevrodegenerative prosesser. Ved å blokkere aktiviteten til ionekanaler ved lave glutamatkonsentrasjoner og interagere med reseptoren når den er i "åpen" tilstand, forstyrrer ikke memantinhydroklorid den fysiologiske aktiveringen av NMDA-reseptoren, som er nødvendig for effekten av langsiktig potensiering og hukommelseskonsolidering. Legemidlets kliniske effekt er observert hos mange pasienter med varierende grad av kognitiv svikt.

Dermed gikk memantinhydroklorid, med nevrobeskyttende egenskaper, inn i klinisk praksis som et legemiddel som kan forbedre tilstanden til pasienter med kognitiv svikt.

Målet med arbeidet er å studere effekten av legemidlet memantinhydroklorid hos pasienter med kognitiv svikt som utviklet seg etter akutt cerebrovaskulær hendelse (2–3 måneder etter hjerneslag) og etter iskemisk eller hemorragisk hjerneslag (1–2 år etter hjerneslag).

Tolerabilitet, effekt og sikkerhet av en behandlingsforløp med memantinhydroklorid (Mema, Actavis) ble studert i henhold til følgende regime: 5 mg kun om morgenen i 5 dager, deretter 5 mg 2 ganger daglig i 3 måneder hos pasienter med akutt cerebrovaskulær hendelse og hos pasienter med en historie med iskemisk eller hemorragisk hjerneslag med kognitiv svikt.

Studien inkluderte 60 personer i alderen 47 til 78 år som hadde hatt en akutt cerebral hendelse, med ulike kognitive forstyrrelser som bakgrunn. Pasientene ble delt inn i to grupper: hovedgruppen (n = 30) fikk memantinhydroklorid i henhold til skjemaet mot bakgrunn av basisk terapi; kontrollgruppen (n = 30) fikk basisk terapi (metabolsk, antiødematøs).

Nevropsykologisk testing hadde som mål å identifisere kognitive svekkelser som hukommelse, oppmerksomhet, konsentrasjon, mental ytelse og psykomotorisk funksjon. Objektiv vurdering av kognitive svekkelser ble utført ved hjelp av et sett med nevropsykologiske tester. Mental tilstand ble bestemt ved hjelp av MMSE (mini mental state examination), 10-ordstesten, Isaac-testen og 3A33O-ZCT-testen ved behandlingsstart, etter 1 måned og etter 3 måneder. Bivirkninger av legemidlet ble registrert gjennom hele observasjonsperioden.

MR-undersøkelse av hjernen ble utført på pasienter på sykehus for å bekrefte tilstedeværelsen av en historie med iskemisk eller hemorragisk hjerneslag.

Hos pasienter i begge gruppene utviklet det seg vaskulære hendelser mot bakgrunn av hypertensjon, hjertearytmier, diabetes mellitus og aterosklerose. Ingen statistisk signifikante forskjeller ble funnet mellom gruppene for indikatorene ovenfor.

I hovedgruppen ble kognitiv svikt observert mot bakgrunn av hemoragisk hjerneslag i 4,5 % av tilfellene, iskemisk hjerneslag - i 22,7 % av tilfellene, lakunære tilstander - i 18,2 % av tilfellene, ved konsekvenser av hemoragisk hjerneslag - i 9,1 % av tilfellene, konsekvenser av iskemisk hjerneslag - i 31,8 % av tilfellene, mot bakgrunn av kronisk cerebrovaskulær hendelse av 2.-3. grad - i 13,6 % av tilfellene.

Ved innleggelse klaget pasientene over svakhet i lemmene med svekket motorikk, talevansker (sløret, uklar uttale av noen lydkombinasjoner), svimmelhet, hodepine av ulik art og lokalisering, økende med psyko-emosjonell og fysisk stress, hukommelsestap, svekket oppmerksomhet, humørsvingninger, manglende evne til å konsentrere seg, rask tretthet, psyko-emosjonell ustabilitet med en overveiende depressiv bakgrunn. Noen pasienter bemerket en forstyrrelse i søvnrytmen, som ble overfladisk, med hyppige oppvåkninger.

Fokale symptomer ble representert ved motoriske forstyrrelser: mono- og hemiparese av varierende alvorlighetsgrad, sensoriske forstyrrelser (hypestesi av smertefølsomhet ved mono- eller hemitype), taleforstyrrelser (elementer av motorisk afasi, dysartri), okulomotoriske forstyrrelser, redusert faryngealrefleks; symptomer på cerebellare forstyrrelser (diffus muskelhypotoni, statisk-lokomotorisk ataksi), oral automatisme ble observert.

Dynamikken i kognitive funksjoner hos pasienter med vaskulære hendelser under behandling med memantinhydroklorid ble vurdert ved hjelp av MMSE. Under behandlingen ble det observert pålitelige endringer i alvorlighetsgraden av kognitiv svikt.

Langtidshukommelse, tretthet og oppmerksomhetsaktivitet ble vurdert ved hjelp av 10-ordstesten. Et stort antall "ekstra" ord indikerer hemningsløshet eller bevissthetsforstyrrelser. Ved undersøkelse av voksne, gjengir en person med normal hukommelse vanligvis korrekt opptil 9 eller 10 ord ved den tredje repetisjonen. Memoriseringskurven kan indikere en svekket oppmerksomhet, alvorlig tretthet. Økt tretthet registreres hvis personen umiddelbart gjengir 8–9 ord, og deretter mindre og mindre hver gang. I tillegg, hvis personen gjengir færre og færre ord, kan dette indikere glemsomhet og glemsomhet. I hovedgruppen av pasienter som fikk memantinhydroklorid før behandlingsstart, forbedret resultatene seg betydelig.

I kontrollgruppen var ikke forbedringen like uttalt.

Isaac-testsettet for taleaktivitet ble brukt til å vurdere evnen til å gjengi ordlister i fire semantiske kategorier, det maksimale resultatet var 40 poeng. Pasienter i hovedgruppen viste en nedgang i taleaktivitet før behandling, etter tre måneder nådde den normen. Alle pasientene gjentok de samme ordene og brukte ord fra andre semantiske kategorier.

I Zazzos korrekturlesingstest indikerte hastigheten på oppgavefullføringen før behandlingsstart en reduksjon i konsentrasjon og generell ytelse; den økte innen den tredje behandlingsmåneden.

De oppnådde resultatene indikerer effektiviteten av memantinhydroklorid i kompleks behandling av kognitiv svikt hos pasienter med akutte (2-3 måneder etter hjerneslag) cerebrale vaskulære hendelser, deres konsekvenser (1-2 år etter hjerneslag). Bruk av memantinhydroklorid er trygg og er ikke ledsaget av uttalte bivirkninger. Det påvirker de sentrale mediatorprosessene, fremmer regresjon av eksisterende kognitiv svikt, reduserer samtidige emosjonelle-affektive og atferdsforstyrrelser og forbedrer pasientenes livskvalitet.

Etter behandlingen var det endringer i pasientenes kognitive status. I følge MMSE-skalaen forbedret indeksene seg med gjennomsnittlig 4,5 poeng (opptil 29,45 ± 0,19 poeng) i hovedgruppen og med 1,8 poeng (opptil 27,44 ± 0,27 poeng) i kontrollgruppen. Ingen dynamikk i symptomene på organisk hjerneskade ble observert. Noen pasienter noterte en økning i generell motorisk aktivitet. I Isaac-testen opphørte repetisjoner av de samme ordene, og hastigheten på testutførelsen økte betydelig hos pasienter som fikk memantinhydroklorid. Hos pasientene i denne gruppen, i Zazzo-korrekturlesingstesten, ble det også registrert en betydelig økning i hastigheten på oppgaveutførelsen og en reduksjon i feil, noe som indikerer en økning i konsentrasjon og en forbedring i ytelse generelt sammenlignet med kontrollgruppen. De oppnådde resultatene indikerer høy effektivitet, god toleranse og en tilstrekkelig langvarig terapeutisk effekt av memantinhydroklorid.

Bruk av NMDA-reseptorantagonister er derfor en berettiget og effektiv metode for kompleks behandling av kognitiv svikt. Gitt den komplekse effekten av memantinhydroklorid på kognitive funksjoner, daglig aktivitet, emosjonell og somatisk tilstand, kan det anbefales å bruke det bredt til pasienter med cerebrale vaskulære hendelser.

Prof. VA Yavorskaya, OB Bondar, T. Kh. Mikhaelyan, Yu. V. Pershina, Ph.DBE Bondar // International Medical Journal - nr. 4 - 2012