Korrigering av blodtap i kirurgi

Blodtapet i kirurgi er et uunngåelig aspekt ved kirurgisk inngrep. Samtidig er det viktig å ikke bare lokalisere det kirurgiske inngrep, men også volumet, diagnosen, tilstedeværelsen av samtidig patologi, den innledende tilstanden til blodindikatorene. Derfor er det nødvendig å forutsi volumet av formodet blodtap, risiko for blødning, kompensasjonsmuligheter for organismen. Alle de ovennevnte påvirker prognosen og utfallet av sykdommen for denne pasienten. Derfor den høye betydningen av strategien om rettidig og nøyaktig korreksjon av blodtilstanden i perioperativ perioden.

En rekke operasjonsområder preget av økt blodtap. Spesielt er dette nevrokirurgi, kardiovirurgi, onkologi, urologi, obstetrik, traumatologi. Derfor er det visse aspekter som må vurderes når refusjon og korrigering av hemostase av blod under kirurgiske inngrep.

Den vellykket løsning på dette problemet er bestemt av behovet for orientering av en rekke nøkkelposisjoner i denne situasjon - det er riktig kompensering av blodtap fra overholdelsen av den fysiologiske forhold mellom plasma og formet blodcellesammensetning for å opprettholde den onkotisk likevekt mellom mengden av vaskulær og ekstravaskulær kanal, forhindring av skade på vaskulære veggen, forebygging og behandling koagulasjonsforstyrrelser. Hver nosologisk enhet har sine egne egenskaper og mekanismer for skade, som krever hensyn når man velger transfusiologens taktikk.

En av de mest tilgjengelige og vanlige prosedyrene er bruk av frosne, autogene røde blodlegemer. Langtidslagring av cryopreserved autologe erytrocytter i stand til å forbedre resultatene av planlagt kirurgi hos pasienter med økt krav til kvalitet transmedia. Komponentprinsippet for transfusjonsterapi er ganske anvendelig for autologe transfusjoner. Fraksjonering av den høstet autologt blod for å skaffe sammenpakkede røde blodcellene autologe (auto EM) og friskt frosset autoplasma (auto FFP) forbedrer den terapeutiske virkning av deres bruk i etterfylles operativt blodtap betydelig. Høsting av avdelingen (eller kontor) overføring av Dypfryst sykehus autoplasma plasmapheresis metoden gjør det mulig å lagre den i de nødvendige mengder og brukes som erstatning når intravaskulær volum, og for å gjøre opp for mangel av plasma koagulasjonsfaktorer. Tilgjengelighet 1-3 doser av autologt friskt frosset plasma gir ytterligere muligheter for korreksjon akutte koagulasjonsforstyrrelser oppstår når massiv intra blodtap og / eller retur intra røde blodceller. Tint, og vaskede erytrocytter areaktogenny fratatt plasmaproteiner, leukocytter og blodplater, slik at de er spesielt indikert transfusjons reaktiv alloimmunizirovannym pasienter.

Anbefalinger ESMO (European Society for medisinsk onkologi) Transfusjon av røde blodlegemer: redusert hemoglobin mindre enn 80 g / l, ASCO (American Society for Clinical Oncology) - tilstedeværelsen av kliniske hjerte symptomer på anemi (takykardi) og tilpasning til lave priser av hemoglobin (80 g / l ) takykardi kan ikke være, her er estimert ikke etablerte referanseverdier, men tilstanden til pasientene.

Den kliniske bruken av erytropoietin markerte starten på en ny epoke med transfusjonsmedisin med inkludering av farmakologiske midler i strategien for blodsparing. Rekombinant human erytropoietin kan spille en betydelig rolle i rutinemessige operasjoner med betydelig blodtap, inkludert kompleks revisjon og bilateral total artroplastikk. Preoperativ bruk av erytropoietin (epoetin alfa) øker muligheten for preoperativ høsting av autologt blod og perioperativ masse erytrocytter.

Kliniske retningslinjer for arbeid med erytropoietin viser fordelene med å bruke dem i hemoglobinnivå på 90 til 110 g / l, til lavere priser til pre-transfusjon av røde blodlegemer ved innføring deretter erytropoietiner som erytrocytter innført seritromassoy blir ødelagt og pasienten tilbake til anemi. Der taktikk tidlig intervensjon, dvs. Jo raskere (ved hemoglobin 90-110 g / l) administrering av erytropoetin i gang, jo bedre, uten å vente på at reduksjonstall av hemoglobin til 80-90 g / l, spesielt i kardiovaskulær sykdom, eller i nærvær av hjertesymptomer på anemi (takykardi). Intravenøse erytropoietiner ikke bare øker effektiviteten ved behandlingen av anemi, men også reduserer hyppigheten av trombose. Det er et forhold mellom tromboser og anemi. Hypoksi av organene øker hyppigheten av trombose. Imidlertid førte behandling med epoetin bare én er en faktor i utvikling av trombose. Det er nødvendig i 7-10 dager med behandling epoetin koble intravenøst jern, fordi jern har ikke tid til å komme ut av depot i blodet, og sin egen jern i blodet har allerede blitt brukt, så det er funksjonell jernmangel. Dannet platået - hemoglobin som det fryser, er det ansett som en behandlingssvikt erytropoietin, og behandlingen avsluttes. Hovedformålet med erytropoietin - ikke gjenopprette nivået av hemoglobin, og eliminering av andre mulige årsaker til anemi. Hvis indikatoren når nivået av endogent erytropoietin 1 IU, gjør innføringen av sin utside ikke løse problemet ved dens mangel på det er absolutt indikasjon for administreringen. Anemi problem - det er ikke bare et problem for reduksjon i hemoglobin, men også overlevelsen av røde blodceller. Dette gjelder spesielt for onkologiske pasienter. Mulig bekymring om det faktum at erytropoietin proonkogenami, urimelig, på grunn av mangel på erytropoietin for dette substratet og uttrykks reseptorer.

Således er tre unnskyldninger berettiget til behandling av perioperativt blodtap: erytromass, erytropoietiner og intravenøst jern.

Likevel er akutt isovolemisk hemodilusjon (IVHD) en av de enklest realiserte, billige og effektive metoder for blodbeskyttelse. Isovolemic hemodilution metoden er nå vidt og hell brukes i forskjellige områder av kirurgi inkludert nevrokirurgi, hvor den projiserte stort volum blodtap på basis av komplekse kliniske og radiologiske data - den store tumorvolum, nærhet til store fartøy markert akkumulering av kontrastmiddel ( computertomografi, magnetic resonance imaging), tilstedeværelse av sin egen tumorvaskulaturen (cerebral angiografi), intraventrikulære svulster, og pasienter med obshi STATLIGE kranioplasticheskimi rekonstruksjoner. Denne metoden gjør at du kan redusere mengden faktisk operativt blodtap og dermed den nødvendige transfusjonsbelastningen på pasienten.

Dette problem er spesielt akutt i løpet av nevrokirurgiske inngrep i barn - lave absoluttverdier av BCC og toleranse for blodtap, den raske utviklingen av dekompensasjon av kretsløpet, systemiske hemodynamiske og metabolske forstyrrelser. På grunn av det massive blodtapet ble det brukt en kombinasjon av isovolemisk hemodilusjon og metoden for hardware reinfusjon av autoeritrocytter (Cell Saver Fresenius CATS). Denne metoden gjør at du kan redusere mengden faktisk operativt blodtap og dermed den nødvendige transfusjonsbelastningen på pasienten.

Hemotransfusjon og i dag er fortsatt en av de viktigste behandlingsmetoder for blodkarets kant, da dette er det eneste transfusjonsmediet som inneholder hemoglobin.

Av de fire hovedalternativer gemotpansfuzii (pepelivanie konsepvipovannoy kpovi, p.pyamo pepelivanie, peinfuziya og autogemotpansfuziya) p.pyamo pepelivanie kpovi nå i henhold til bestillingen Helsedepartementet av Russland № 363 er forbudt. Reinfusjon av blod reduserer risikoen for blodoverføring komplikasjoner, elimineres risikoen for at pasienten infeksjon blodbårne infeksjoner, utvider mulighetene for å kunne foreta større kirurgi. Autogemotpansfuziya eller ob.patno pepelivanie zapanee kpovi høstet de siste årene er stadig ppiznanie i akushepskoy ppaktike. VARIASJONER denne ppedusmatpivaetsya preform autoplasma (zabop begynner vanligvis 1-2 måneder før abdominal podopazpesheniya metode plazmafepeza) og kpiokonsepvatsiya epitpotsitov ved å skape bank autokpovi før bepemennosti.

De naturlige blodgass transportører omfatter røde celler og erytrocyttsuspensjonen: hvor én dose av donor røde blodceller øker hemoglobin ved 10 g / l, og hematokrit - 3-4%. På tilstrekkelig fylle volumet av sirkulerende erytrocytter, ved å gi effektiv oksygentransport, følgende verdier indikerer blod formel: hematokrit - 27%, hemoglobin - 80 g / l.

For tiden foretrekkes eritrovzvesi fordi når epitpomassy variasjoner, ble påført behandling ostpoy kpovopotepi til 2-3 th dager hpaneniya difosfoglitsepata 2,3-nd nivå i reaktoren faller drastisk; i henhold genepalizovannogo endotelial skade både å ha plass VARIANTER dekompensipovannom sjokk, blir det meget raskt til et intepstitsialnom ppostpanstve; pisk syndromet av akutt lungeskade (ALI), når det brukes i tilfelle av massiv kpovopotepi spavneniyu fullblod øker 2-3 ganger for.

Plasma og albumin okkuperer et spesielt sted i erstatning av bcc. Fordelene ved plasma inkluderer det faktum at det er et universelt verktøy for hemokoagulering. Negativt punkt - tilstoppet plasmapatient med mikrogosgustkami, aggregater av blodceller og deres fragmenter, økning av blokkasjonen av mikrosirkulasjon og dysfunksjon av målorganer; en økning i konsentrasjonen i plasma av koagulerende aktive fosfolipidmatriser som støtter hyperkoagulasjon selv mot bakgrunnen av intensiv antikoagulant terapi; samt en økning i nivået av antiplasmin og vev aktivator plasminogen.

Albumin har høy aktivitet onkotisk hoposho poddepzhivaya kolloid osmotisk trykk, noe som fører til høye hemodynamiske effekt ppepapata. Evnen ppepapata binde forskjellige substanser inkludert bilipubin (i dette henseende særlig effektiv albumin øket sopbtsionnoy kapasitet), som bestemmes fra dets t.panspo.ptno funksjon og gjøre uunnværlig for eliminering chuzhepodnyh stoffer og produktleverings forråtnelse, ppichem handling 100 ml 20% pastvopa albumin tilsvarer den på-koticheskomu effekt av ca. 400 ml plasma. Det bør huskes Det påførte med albumin som for svekket drastisk suge-kyanitt pponitsaemosti på grunn av endring av refleksjonsvinkel resulterende vypazhennoy gipoppoteinemiii kan forårsake lungeødem og forverre hypovolemia på grunn av fluidmigrasjon, intepstitsy.

Fra kpovozameniteley-pepenoschikov kislopoda størst betydning pastvopy hemoglobin uten stpomy (epigem) og ftopuglepody (pepftopan, pepfukol). Fortsatt hemmet av deres anvendelse av slike mangler som en lav ppakticheski kislopodnaya beholder ut et kort kvartær tsipkulyatsii i opganizma og peaktogennost. I en napastayuschey ugpozy AIDS, samt mange svakheter konsepvipovannoy kpovi, fremtidig tpansfuziologii for pepenoschikami kislopoda.

VARIASJONER behandling hypovolemia eller kolloider kpistalloidov tselesoobpazno ppidepzhivatsya Reglene følgende: kolloidal pastvopy bør være minst 25% infuzipuemogo volum.

Ytterligere hemodynamiske og inotrope støttedopaminagonister og dopamin gir en positiv effekt på renale blodstrøm og minimerer mikrosirkulasjonsforstyrrelser også nødvendig å inkludere en kort løpet av glukokortikoider på indikasjonene - fibrinolyse-inhibitorer, rekombinante koagulasjonsfaktorer (NovoSeven).

Det er viktig å ta hensyn til behovet for individuell fin kombinasjon av optimale fremgangsmåter for pasienten behandling av anemi i driften, som er evnen til kontinuerlig dynamisk respons. Således korrigering av blodtap i den perioperative perioden er en ganske smykker stillingen i stand hender transfusjonsmedisin, slik det ofte er anestesi, og samtidig opprettholde en konstant klassisk haemotransfusiology uten å blande seg, og organisk kombinerer friheten til reklamen eksperimentering.

Leger i medisinsk vitenskap, professor Zyatdinov Kamil Shagarovich. Korrigering av blodtap i kirurgi // Praktisk medisin. 8 (64) desember 2012 / volum 1

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]