Korreksjon av blodtap ved kirurgi

Blodtap i kirurgi er et uunngåelig aspekt ved kirurgisk inngrep. I dette tilfellet er ikke bare lokaliseringen av det kirurgiske inngrepet viktig, men også volumet, diagnosen, tilstedeværelsen av samtidig patologi og den initiale tilstanden til blodparametere. Derfor er det nødvendig å forutsi volumet av forventet blodtap, risikoen for blødning og kroppens kompensasjonsevner. Alt dette påvirker prognosen og utfallet av sykdommen for en gitt pasient. Derfor er strategien for rettidig og nøyaktig korrigering av blodtilstanden i den perioperative perioden svært viktig.

Økt blodtap er typisk for en rekke kirurgiske felt. Dette inkluderer spesielt nevrokirurgi, hjertekirurgi, onkologi, urologi, obstetrikk og traumatologi. Derfor er det visse aspekter som må tas i betraktning når man kompenserer og korrigerer blodhomeostase under kirurgiske inngrep.

En vellykket løsning av denne oppgaven avhenger av behovet for å fokusere på en rekke nøkkelposisjoner. I denne situasjonen er dette rettidig kompensasjon for blodtap med overholdelse av det fysiologiske forholdet mellom plasma og dannet cellulær sammensetning av blod for å opprettholde onkotisk balanse mellom volumet av det vaskulære og ekstravaskulære laget, forebygging av skade på karveggen, forebygging og behandling av koagulasjonsforstyrrelser. Hver nosologiske enhet har sine egne egenskaper og skademekanismer som krever hensyn når man velger transfusiologens taktikk.

En av de mest tilgjengelige og utbredte prosedyrene er bruken av frosne autogene erytrocytter. Muligheten for langtidslagring av kryokonserverte autogene erytrocytter kan forbedre resultatene av planlagte kirurgiske inngrep hos pasienter med økte krav til kvaliteten på transfusjonsmediet. Komponentprinsippet for transfusjonsbehandling er ganske anvendelig for autogene transfusjoner. Fraksjonering av det fremstilte autoblodet for å oppnå autogen rød blodcellemasse (auto-EM) og ferskfrosset autoplasma (auto-FFP) forbedrer den terapeutiske effekten av bruken av dem for å kompensere for kirurgisk blodtap betydelig. Tilberedning av ferskfrosset autoplasma på blodtransfusjonsavdelingen (eller kontoret) ved en medisinsk institusjon ved hjelp av plasmaferesemetoden gjør det mulig å akkumulere det i nødvendige mengder og bruke det både til å kompensere for det intravaskulære volumet og til å kompensere for mangelen på plasmakoagulasjonsfaktorer. Tilstedeværelsen av 1-3 doser autogent ferskfrosset plasma gir ytterligere muligheter for korrigering av akutte koagulasjonsforstyrrelser ved massivt intraoperativt blodtap og/eller intraoperativ tilbakeføring av erytrocytter. Tinte og vaskede erytrocytter er araktogene, mangler plasmaproteiner, leukocytter og blodplater, derfor er transfusjoner av disse spesielt indisert for reaktive, alloimmuniserte pasienter.

ESMO (European Society for Medical Oncology) anbefalinger for transfusjon av røde blodlegemer: reduksjon i hemoglobin til under 80 g/l, ASCO (American Society for Clinical Oncology) - tilstedeværelse av kliniske kardiale tegn på anemi (takykardi), ved tilpasning til lave hemoglobinnivåer (80 g/l) kan det ikke være takykardi, her er det ikke de etablerte referanseverdiene som vurderes, men pasientenes tilstand.

Den kliniske bruken av erytropoietin har innledet en ny æra innen transfusjonsmedisin med innlemmelsen av farmakologiske midler i blodkonserveringsstrategier. Rekombinant humant erytropoietin kan spille en betydelig rolle i elektive kirurgiske inngrep med betydelig blodtap, inkludert kompleks revisjon og bilaterale totale leddproteser. Preoperativ bruk av erytropoietin (epoetin alfa) øker muligheten for preoperativ autolog blodinnsamling og perioperativ rød blodcellemasse.

Kliniske anbefalinger for arbeid med erytropoietiner indikerer fordelene ved å bruke dem ved et hemoglobinnivå på 90 til 110 g/l. Ved lavere verdier er det nødvendig med en foreløpig transfusjon av røde blodlegemer med påfølgende administrering av erytropoietiner, siden de røde blodlegemene som introduseres sammen med røde blodlegemer ødelegges, og pasienten får igjen anemi. Det finnes en taktikk med tidlig intervensjon, det vil si at jo tidligere (ved hemoglobin 90–110 g/l) administreringen av erytropoietiner startes, desto bedre, uten å vente på at hemoglobinindikatoren synker til 80–90 g/l, spesielt ved kardiovaskulær patologi eller ved hjertesymptomer på anemi (takykardi). Intravenøs administrering av erytropoietiner bidrar ikke bare til å øke effektiviteten av behandlingen av anemi, men reduserer også forekomsten av trombose. Det er en sammenheng mellom trombose og anemi. Organhypoksi øker forekomsten av trombose. Imidlertid er behandling med erytropoietiner alene en faktor i utviklingen av trombose. Det er nødvendig å koble til intravenøst jern på den 7.-10. dagen av behandlingen med erytropoietiner, siden jernet ikke rekker å forlate depotet og ut i blodet, og pasientens eget jern i blodet allerede er brukt opp. Dermed oppstår en funksjonell jernmangel. Det dannes et platå - hemoglobin ser ut til å fryse, noe som anses som ineffektiviteten av behandlingen med erytropoietiner, og terapien stoppes. Hovedformålet med erytropoietiner er ikke å gjenopprette hemoglobinnivået, men å eliminere andre mulige årsaker til anemi. Hvis nivået av endogent erytropoietin når 1 IE, løser ikke tilførsel utenfra problemet. Med mangel på dette er dette en absolutt indikasjon for tilførsel. Problemet med anemi er ikke bare et problem med redusert hemoglobin, men også overlevelse av røde blodlegemer. Dette gjelder spesielt for kreftpasienter. Den mulige bekymringen for at erytropoietiner er pro-onkogener er ubegrunnet på grunn av mangelen på substrat og ekspresjonsreseptorer for dette substratet i erytropoietiner.

Dermed underbygges tre argumenter for behandling av perioperativt blodtap: rød blodcellemasse, erytropoietiner og intravenøst jern.

En av de enklest implementerte, billigste og mest effektive metodene for blodkonservering er imidlertid akutt isovolemisk hemodilusjon (AIHD). Den isovolemiske hemodilusjonsmetoden brukes for tiden mye og med hell innen ulike kirurgiske felt, inkludert nevrokirurgi, hvor betydelig blodtap forutsies basert på et sett med kliniske og radiologiske data - et stort tumorvolum, nærhet til store kar, uttalt akkumulering av kontrastmiddel (computertomografi, magnetisk resonansavbildning), tilstedeværelsen av tumorens eget vaskulære nettverk (cerebral angiografi), intraventrikulære tumorer, samt pasienter med omfattende kranioplastikkrekonstruksjoner. Denne metoden gjør det mulig å redusere volumet av faktisk kirurgisk blodtap betydelig og dermed den nødvendige transfusjonsbelastningen på pasienten.

Dette problemet er spesielt relevant ved nevrokirurgiske inngrep hos barn – lave absoluttverdier for BCC og toleranse for blodtap, rask utvikling av sirkulasjonsdekompensasjon, systemiske hemodynamiske og metabolske forstyrrelser. Hos barn ble det på grunn av det massive blodtapet brukt en kombinasjon av isovolemisk hemodilusjon og metoden med maskinvarebasert reinfusjon av autoerytrocytter (Cell Saver Fresenius CATS). Denne metoden gjør det mulig å redusere volumet av faktisk kirurgisk blodtap betydelig, og dermed den nødvendige transfusjonsbelastningen på pasienten.

Hemotransfusjon er fortsatt en av de viktigste metodene for behandling av akutt blodtap i dag, ettersom det er det eneste transfusjonsmediet som inneholder hemoglobin.

Av de fire hovedtypene blodtransfusjon (transfusjon av konservert blod, direkte transfusjon, reinfusjon og autohemotransfusjon), er direkte blodtransfusjon for tiden forbudt i henhold til forskrift nr. 363 fra det russiske helsedepartementet. Reinfusjon av blod reduserer risikoen for komplikasjoner ved blodtransfusjon, eliminerer risikoen for at pasienten blir smittet med blodbårne infeksjoner og utvider mulighetene for å utføre omfattende kirurgiske inngrep. Autohemotransfusjon eller omvendt transfusjon av tidligere preparert blod har blitt stadig mer anerkjent i obstetrisk praksis de siste årene. Dette inkluderer både innhenting av autologt plasma (innsamling starter vanligvis 1-2 måneder før abdominal fødsel ved hjelp av plasmaferese) og kryokonservering av erytrocytter ved å opprette en autolog blodbank før graviditet.

Naturlige bærere av blodgasser inkluderer erytrocyttmasse og erytrocytsuspensjon: én dose donorerytrocytter øker hemoglobin med 10 g/l og hematokrit med 3–4 %. Følgende hemogramverdier indikerer et tilstrekkelig etterfylt volum av sirkulerende erytrocytter, noe som sikrer effektiv oksygentransport: hematokrit - 27 %, hemoglobin - 80 g/l.

For tiden foretrekkes erytrocytsuspensjon, siden nivået av 2,3-difosfoglyserat i den synker kraftig innen 2-3 dager etter lagring når erytromass brukes i behandlingen av akutt blodtap. Under generell endotelskade, som oppstår ved dekompensert sjokk, vises den veldig raskt i det interstitielle rommet. Risikoen for å utvikle akutt lungeskadesyndrom (ALIS) ved bruk i tilfelle massivt blodtap vil øke med 2-3 ganger sammenlignet med fullblod.

Plasma og albumin spiller en spesiell rolle i påfyllingen av basalcellekarsinomet (BCC). Fordelene med plasma inkluderer at det er en universell hemokoagulasjonskorrektor. Et negativt aspekt er forurensning av pasientens plasma med mikrokoagulasjoner, blodcelleaggregater og fragmenter av disse, noe som øker blokkeringen av mikrosirkulasjonen og dysfunksjonen i målorganene; en økning i konsentrasjonen av koagulasjonsaktive fosfolipidmatriser i plasma, som opprettholder hyperkoagulasjon selv under intensiv antikoagulasjonsbehandling; samt en økning i nivået av antiplasmin og vevsplasminogenaktivator.

Albumin har høy onkotisk aktivitet, og opprettholder godt kolloid-osmotisk trykk, noe som bestemmer legemidlets høye hemodynamiske effekt. Legemidlets evne til å binde seg til forskjellige stoffer, inkludert bilirubin (i denne forbindelse er albumin med økt sorpsjonskapasitet spesielt effektivt), bestemmer dets transportfunksjon og gjør det uunnværlig for eliminering av fremmede stoffer og nedbrytningsprodukter, og effekten av 100 ml av en 20 % albuminløsning tilsvarer den onkotiske effekten av omtrent 400 ml plasma. Det bør huskes at bruk av albumin ved kraftig svekket vaskulær permeabilitet på grunn av en endring i refleksjonsvinkelen som følge av alvorlig hypoproteinemi kan føre til lungeødem og forverret hypovolemi på grunn av væskemigrasjon inn i interstitiet.

Av bloderstatninger – oksygenbærere – er de viktigste hemoglobinløsninger uten stroma (erygem) og fluorkarboner (perftoran, perfukol). Bruken av dem er fortsatt begrenset av praktiske mangler som lav oksygenkapasitet, kort sirkulasjonstid i kroppen og reaktogenisitet. Under forholdene med den stadig økende trusselen om AIDS, samt en rekke mangler ved konservert blod, tilhører fremtiden innen transfusiologi oksygenbærere.

Ved behandling av hypovolemi med kolloider eller krystalloider anbefales det å følge følgende regel: kolloidale løsninger bør utgjøre minst 25 % av det infunderte volumet.

Ytterligere hemodynamisk og inotropisk støtte med adrenomimetika dopamin og dopamin gir en positiv effekt på nyreblodstrømmen og minimerer mikrosirkulasjonsforstyrrelser; det er også nødvendig å inkludere en kort kur med glukokortikoider, og hvis indisert, fibrinolysehemmere, rekombinante blodkoagulasjonsfaktorer (Novoseven).

Det er viktig å vurdere behovet for en fin individuell kombinasjon av optimale metoder for behandling av anemi under operasjon for pasienten, som består i evnen til kontinuerlig å reagere dynamisk. Dermed er korrigering av blodtap i den perioperative perioden en ganske delikat vurdering i de dyktige hendene til en blodtransfusjonsspesialist, i hvis rolle oftest viser seg å være en anestesilege-gjenoppliver, samtidig som konstantene for klassisk blodtransfusjon opprettholdes, som ikke forstyrrer, men organisk kombineres med friheten til kreativ eksperimentering.

Doktor i medisinske vitenskaper, professor Ziyatdinov Kamil Shagarovich. Korrigering av blodtap i kirurgi // Praktisk medisin. 8 (64) desember 2012 / Bind 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]