Koronarografi (koronar angiografi)

Koronarangiografi er fortsatt «gullstandarden» for å diagnostisere koronararteriestenose, og bestemme effektiviteten av medikamentell behandling, PCI og CABG.

Koronarangiografi er en undersøkelse der koronararterier under røntgenkontroll kontrasteres med innføring av RVC i arterienes munninger og bildet tas opp på røntgenfilm eller videokamera. Harddisker og CD-er brukes i økende grad, og bildekvaliteten forringes ikke.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikasjoner for koronarangiografi

I de siste tiårene har indikasjonene for koronarangiografi stadig økt på grunn av spredningen av slike metoder for behandling av koronar aterosklerose og koronar hjertesykdom som TBCA med stenting og CABG. Koronarangiografi brukes til å vurdere koronarsengen (innsnevring og lengde, alvorlighetsgrad og lokalisering av aterosklerotiske forandringer), bestemme behandlingstaktikker og prognose hos pasienter med symptomer på koronar hjertesykdom. Det er også svært nyttig for å studere dynamikken i koronartonus, umiddelbare og fjerne resultater av TBCA, CABG og medikamentell behandling. Kort fortalt kan indikasjonene for koronarangiografi formuleres som følger:

1. utilstrekkelig effektivitet av medikamentell behandling hos pasienter med koronar hjertesykdom og beslutningen om andre behandlingstaktikker (TBCA eller CABG);
2. avklaring av diagnose og differensialdiagnose hos pasienter med en uklar diagnose av tilstedeværelse eller fravær av koronar hjertesykdom, kardialgi (vanskelig å tolke eller tvilsomme data fra ikke-invasive tester og stresstester);
3. bestemmelse av tilstanden til koronarsengen hos representanter for yrker forbundet med økt risiko og ansvar, i tilfeller av mistanke om tegn på koronar hjertesykdom (piloter, astronauter, transportførere);
4. AMI i de første timene av sykdommen for (intrakoronar) trombolytisk behandling og/eller angioplastikk (TBCA) for å redusere nekroseområdet; tidlig angina etter infarkt eller tilbakevendende hjerteinfarkt;
5. evaluering av resultatene av CABG (åpenhet av aortokoronære og mammare koronar bypass-transplantater) eller PCI ved tilbakevendende anfall av angina pectoris og myokardiskemi.

Metodikk for å utføre koronarangiografi

Koronarangiografi kan utføres enten separat eller i kombinasjon med kateterisering av høyre hjerte og kateterisering av venstre (sjeldnere høyre) lungearterie, myokardbiopsi, når det sammen med vurdering av koronarsengen i tillegg er nødvendig å kjenne parametrene for trykk i høyre ventrikkel, høyre atrium, lungearterie, minuttvolum og hjerteindeks, indikatorer for generell og lokal ventrikulær kontraktilitet (se ovenfor). Ved utførelse av koronarangiografi bør konstant EKG- og blodtrykksmonitorering sikres, en fullstendig blodtelling bør utføres og biokjemiske parametere, blodets elektrolyttsammensetning, koagulogram, blodurea- og kreatininparametere, tester for syfilis, HIV og hepatitt bør vurderes. Det er også ønskelig å ha et røntgenbilde av thorax og dupleksskanningsdata av iliofemoralsegmentkarrene (hvis lårbensarterien er punktert, noe som fortsatt er tilfelle i de fleste tilfeller). Indirekte antikoagulantia seponeres 2 dager før planlagt koronarangiografi med blodkoagulasjonsmonitorering. Pasienter med økt risiko for systemisk tromboembolisme (atrieflimmer, mitralklaffsykdom, historie med systemiske tromboembolismeepisoder) kan få intravenøs ufraksjonert heparin eller subkutant lavmolekylært heparin under koronarangiografiprosedyren under seponering av indirekte antikoagulantia. Ved planlagt koronarangiografi bringes pasienten til røntgenoperasjonsstuen på tom mage, premedikasjon består av parenteral administrering av beroligende midler og antihistaminer. Behandlende lege må innhente skriftlig informert samtykke fra pasienten for prosedyren, med angivelse av de sjeldne, men mulige komplikasjonene ved denne teknikken.

Pasienten legges på operasjonsbordet, EKG-elektroder festes til lemmene (prekordialelektroder bør også være tilgjengelige om nødvendig). Etter behandling av punkteringsstedet og isolering med sterilt sengetøy, administreres lokalbedøvelse ved arterielt punkteringspunkt, og arterien punkteres i en vinkel på 45°. Når blodstrømmen nås fra paviljongen, settes en 0,038 × 0,035 tommers ledetråd inn i punkteringsnålen, nålen fjernes, og en introduser installeres i karet. Deretter administreres vanligvis 5000 IE heparin som en bolus, eller systemet skylles kontinuerlig med heparinisert isotopisk natriumkloridløsning. Et kateter settes inn i introduseren (forskjellige typer koronarkatetre brukes for venstre og høyre koronararterie), det føres frem under fluoroskopisk kontroll til aortakolben, og under blodtrykkskontroll kateteriseres koronararterieåpningene fra kateterets haleben. Størrelsen (tykkelsen) på katetrene varierer fra 4 til 8 F (1 F = 0,33 mm) avhengig av tilgangen: for femoral tilgang brukes 6-8 F katetre, for radial tilgang - 4-6 F. Ved hjelp av en sprøyte med 5-8 ml RVC kontrasteres venstre og høyre koronararterie manuelt selektivt i forskjellige projeksjoner, ved bruk av kranial og kaudal vinkling, i et forsøk på å visualisere alle segmenter av arterien og deres grener.

Hvis stenose oppdages, utføres en undersøkelse i to ortogonale projeksjoner for en mer nøyaktig vurdering av graden og eksentrisiteten til stenosen: hvis i venstre koronararterie, står vi vanligvis i høyre fremre skrå projeksjon eller direkte (på denne måten kontrolleres venstre koronararteriestamme bedre), i høyre (RCA) i venstre skrå projeksjon.

LCA utgår fra venstre koronarsinus i aorta med en kort (0,5–1,0 cm) truncus, hvoretter den deler seg i den fremre nedadgående (AD) og den cirkumflekse (CV) arterien. ADA går langs den fremre interventrikulære furen i hjertet (også kalt den fremre interventrikulære arterien) og gir diagonale og septale grener, og forsyner blod til et stort område av LV-myokardiet – fremre vegg, interventrikulært septum, apex og deler av sideveggen. CV ligger i venstre atrioventrikulære fure i hjertet og gir stumpe marginale grener, venstre atrie og, ved venstre type blodforsyning, bakre nedadgående gren, som forsyner blod til sideveggen i LV og (sjeldnere) den nedre veggen i LV.

RCA utgår fra aorta fra høyre koronarsinus, går langs hjertets høyre atrioventrikulære fure, i den proksimale tredjedelen avgir den grener til conus og sinusnuten, i den midtre tredjedelen - høyre ventrikkelarterie, i den distale tredjedelen - arterien i den akutte marginen, posterolaterale (hvorfra en gren går til atrioventrikulærnuten) og posteriore nedadgående arterier. RCA forsyner blod til høyre ventrikkel, pulmonalstammen og sinusnuten, den nedre veggen av venstre ventrikkel og det tilstøtende interventrikulære septum.

Typen blodtilførsel til hjertet bestemmes av hvilken arterie som danner den bakre, nedadgående grenen: i omtrent 80 % av tilfellene kommer den fra RCA - den riktige typen blodtilførsel til hjertet, i 10 % - fra OA - den venstre typen blodtilførsel, og i 10 % - fra RCA og OA - en blandet eller balansert type blodtilførsel.

Arteriell tilgang for koronarangiografi

Valget av tilgang til koronararteriene avhenger vanligvis av den opererende legen (hans erfaring og preferanser) og av tilstanden til de perifere arteriene, pasientens koagulasjonsstatus. Femoral tilgang er den hyppigst brukte, trygge og utbredte (lårbensarterien er ganske stor, kollapser ikke selv i sjokk, ligger langt fra vitale organer), selv om det i noen tilfeller er nødvendig å bruke andre ruter for kateterinnføring (aksillær eller aksillær; brachial eller radial). Derfor brukes punksjon av arteriene i de øvre ekstremitetene (brachial, aksillær, radial) hos pasienter med aterosklerose i karene i nedre ekstremiteter eller som tidligere er operert av denne grunn, hos polikliniske pasienter.

Ved femoralmetoden palperes den fremre veggen av høyre eller venstre femoralarterie godt og punkteres 1,5–2,0 cm under lyskeligamentet ved bruk av Seldinger-metoden. Punktering over dette nivået fører til vanskeligheter med å stoppe blødning digitalt etter fjerning av introduceren og til et mulig retroperitonealt hematom, under dette nivået – til utvikling av et pseudoaneurisme eller en arteriovenøs fistel.

Ved aksillærmetoden punkteres oftest høyre aksillararterie, sjeldnere venstre. Ved grensen av det distale området av armhulen palperes pulseringen av arterien, som punkteres på samme måte som lårbensarterien, etter lokalbedøvelse med påfølgende installasjon av en introduktor (for denne arterien prøver vi å ta katetre som ikke er større enn 6 F for lettere å stoppe blødning og redusere sannsynligheten for hematomutvikling på dette punkteringsstedet etter undersøkelsen). Denne metoden brukes sjelden av oss for tiden på grunn av innføringen av radial tilgang for flere år siden.

Brachial- eller skuldermetoden har vært brukt lenge: Sones brukte den i 1958 for selektiv kateterisering av koronararterier, der man foretar et lite hudsnitt og isolerer arterien med påføring av en vaskulær sutur på slutten av prosedyren. Da forfatteren utførte denne metoden, var det ingen stor forskjell i antall komplikasjoner sammenlignet med punktering av lårbensarterien, men hans tilhengere hadde en høyere frekvens av vaskulære komplikasjoner (distal embolisering, arteriell spasme med nedsatt blodtilførsel til lemmet). Denne tilnærmingen brukes kun i isolerte tilfeller på grunn av de vaskulære komplikasjonene som er nevnt ovenfor og vanskeligheten med å fikse brachialarterien under perkutan punktering (uten hudsnitt).

Den radiale metoden - punktering av arteria radialis på håndleddet - har blitt brukt stadig oftere de siste 5-10 årene for poliklinisk koronarangiografi og rask pasientmobilisering; tykkelsen på introduseren og katetrene i disse tilfellene overstiger ikke 6 F (vanligvis 4-5 F), og med femur- og brakial tilgang kan 7 og 8 F katetre brukes (dette er spesielt viktig ved komplekse endovaskulære inngrep, når det er behov for 2 eller flere ledetråder og ballongkatetre, ved behandling av bifurkasjonslesjoner med stenting).

Før punktering av arteria radialis utføres en Allen-test med kompresjon av arteriene radialis og ulnaris for å oppdage tilstedeværelsen av kollateralisering i tilfelle en komplikasjon etter prosedyren - okklusjon av arteria radialis.

Den radiale arterien punkteres med en tynn nål, deretter føres en introduser inn i karet via en ledetråd, hvorigjennom en blanding av nitroglyserin eller isosorbiddipitrat (3 mg) og verapamil (2,5–5 mg) umiddelbart injiseres for å forhindre arteriell spasme. For subkutan anestesi brukes 1–3 ml 2 % lidokainløsning.

Ved radial tilgang kan det oppstå vanskeligheter med å føre kateteret inn i aorta ascender på grunn av buktningen av a. brachialis, arteria subclavia høyre og truncus brachiocephalicus; andre koronarkatetre (ikke Judkins, som ved femurtilgang) som Amplatz og multiprofilkatetre er ofte nødvendig for å nå koronararteriens ostia.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kontraindikasjoner for koronarangiografi

Det finnes for tiden ingen absolutte kontraindikasjoner for store kateteriseringsangiografiske laboratorier, bortsett fra pasientens nektelse å gjennomgå denne prosedyren.

Relative kontraindikasjoner er som følger:

• ukontrollerte ventrikulære arytmier (takykardi, flimmer);
• ukontrollert hypokalemi eller digitalisforgiftning;
• ukontrollert arteriell hypertensjon;
• ulike febertilstander, aktiv infeksiøs endokarditt;
• dekompensert hjertesvikt;
• blodkoagulasjonsforstyrrelser;
• alvorlig allergi mot RVC og jodintoleranse;
• alvorlig nyresvikt, alvorlig skade på parenkymale organer.

Følgende risikofaktorer for komplikasjoner etter hjertekateterisering og koronarangiografi bør tas i betraktning: høy alder (over 70 år), komplekse medfødte hjertefeil, fedme, underernæring eller kakeksi, ukontrollert diabetes mellitus, lungesvikt og kronisk obstruktiv lungesykdom, nyresvikt med kreatininnivå i blodet på over 1,5 mg/dl, trekars koronarsykdom eller venstre hovedkoronarsykdom, angina klasse IV, mitral- eller aortaklaffefeil (samt tilstedeværelse av kunstige klaffer), LVEF < 35 %, lav treningstoleranse i henhold til tredemølletest (eller andre treningstester) ledsaget av hypotensjon og alvorlig myokardisk iskemi, pulmonal hypertensjon (systolisk trykk i lungearteriene over 30–35 mm Hg), kiletrykk i lungearteriene over 25 mm Hg. Vaskulære risikofaktorer for komplikasjoner ved koronarangiografi: forstyrrelser i blodkoagulasjonssystemet og økt blødning, arteriell hypertensjon, alvorlig aterosklerose i perifere kar, nylig hjerneslag, alvorlig aortainsuffisiens. Pasienter med disse risikofaktorene bør overvåkes nøye med hemodynamisk overvåking, EKG i minst 18–24 timer etter koronarangiografi og kateterisering. Koronarangiografi utført for nødindikasjoner er også forbundet med økt risiko for komplikasjoner under og etter prosedyren, noe som krever at risiko/nytte-prinsippet for pasienten overholdes.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Bestemmelse av graden av stenose og varianter av koronar arteriesykdom

Koronararteriestenose er delt inn i lokal og diffus (utvidet), ukomplisert (med glatte, jevne konturer) og komplisert (med ujevne, uregelmessige, undergravde konturer, lekkasje av koronararteriestenose til plakksårsteder, parietal tromber). Ukomplisert stenose forekommer vanligvis ved et stabilt sykdomsforløp, komplisert - i nesten 80 % av tilfellene - forekommer hos pasienter med ustabil angina, ACS.

Hemodypatisk signifikant, dvs. begrensende koronar blodstrøm, regnes som en innsnevring av kardiameteren på 50 % eller mer (men dette tilsvarer 75 % av arealet). Imidlertid kan stenoser på mindre enn 50 % (den såkalte ikke-obstruktive, ikke-stenotiske koronar aterosklerose) være prognostisk ugunstige ved plakkruptur, dannelse av en mural trombe med utvikling av koronar sirkulasjonsstabilitet og AMI. Okklusjoner - fullstendig overlapping, blokkering av karet ved morfologisk struktur - kan være kjegleformede (langsom progresjon av innsnevring etterfulgt av fullstendig lukking av karet, noen ganger til og med uten hjerteinfarkt) og ved en kraftig ruptur av karet (trombotisk okklusjon, oftest ved AMI).

Det finnes ulike alternativer for kvantitativ vurdering av omfanget og alvorlighetsgraden av koronar aterosklerose. I praksis brukes oftere en enklere klassifisering, der man anser de tre hovedarteriene (LA, OA og RCA) som de viktigste og skiller mellom koronarlesjoner med ett, to eller tre kar. Lesjonen i venstre koronarstamme er angitt separat. Proksimal signifikant stenose av LCA og OA kan anses som ekvivalent med lesjonen i venstre koronarstamme. Store grener av de tre hovedkoronararteriene (intermediære, diagonale, obtuse marginale, posterolaterale og posterodescendende) tas også i betraktning når man vurderer alvorlighetsgraden av lesjonen, og kan, i likhet med hovedarteriene, gjennomgå endovaskulær behandling (TBCA, stenting) eller bypass.

Polyposisjonell kontrastering av arterier er viktig (minst 5 projeksjoner av LCA og 3 av RCA). Det er nødvendig å utelukke overlapping av grener på den stenotiske delen av karet som undersøkes. Dette gjør det mulig å utelukke undervurdering av graden av innsnevring i tilfelle en eksentrisk plakklokasjon. Dette bør huskes ved standardanalyse av angiogrammer.

Selektiv kontrastbehandling av venøse aortokoronære og aortoarterielle (intern thoracic arteria og gastroepiploic arteria) bypasser er ofte inkludert i planen for koronarangiografi hos pasienter etter CABG for å vurdere bypassenes åpenhet og funksjon. For venøse bypasser som starter på aortas fremre vegg omtrent 5 cm over RCA-åpningen, brukes koronarkatetre JR-4 og modifisert AR-2, for intern thoracic arteria - JR eller IM, for gastroepiploic - et Cobra-kateter.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikasjoner av koronarangiografi

Dødeligheten for koronarangiografi i store klinikker er mindre enn 0,1 %. Alvorlige komplikasjoner som hjerteinfarkt, hjerneslag, alvorlig arytmi og karskade forekommer i mindre enn 2 % av tilfellene. Det er 6 pasientgrupper som har økt risiko for alvorlige komplikasjoner:

• barn og personer over 65 år, der eldre kvinner har høyere risiko enn eldre menn;
• pasienter med angina pectoris FC IV, er risikoen deres høyere enn hos pasienter med angina pectoris FC I og II;
• Pasienter med skade på venstre koronararteriestamme har 10 ganger større sannsynlighet for å utvikle komplikasjoner sammenlignet med pasienter med skade på 1–2 koronararterier;
• pasienter med hjerteklafffeil;
• pasienter med venstre ventrikkelsvikt og LVEF < 30–35 %;
• pasienter med ulike ikke-kardiale patologier (nyresvikt, diabetes, cerebrovaskulær patologi, lungesykdommer).

I to store studier av pasienter som gjennomgikk kateterisering og koronarangiografi, var dødeligheten 0,1–0,14 %, hjerteinfarkt 0,06–0,07 %, cerebral iskemi eller nevrologiske komplikasjoner 0,07–0,14 %, reaksjoner på RCA 0,23 % og lokale komplikasjoner ved lårbenspulsåren 0,46 %. Hos pasienter som brukte brachial- og aksillararteriene, var komplikasjonsprosenten noe høyere.

Antall dødelige utfall øker hos pasienter med skade på venstre koronararteriestamme (0,55 %), med alvorlig hjertesvikt (0,3 %). Ulike rytmeforstyrrelser - ekstrasystoli, ventrikulær takykardi, ventrikkelflimmer, blokader - kan forekomme i 0,4–0,7 % av tilfellene. Vasovagale reaksjoner forekommer, ifølge våre data, i 1–2 % av tilfellene. Dette uttrykkes i en reduksjon i blodtrykk og tilhørende cerebral hypoperfusjon, bradykardi, blek hud, kaldsvette. Utviklingen av disse fenomenene bestemmes av pasientens angst, reaksjon på smertestimuli under arteriell punksjon og stimulering av kjemo- og mekaporeseptorer i ventriklene. Som regel er det tilstrekkelig å bruke ammoniakk, heve bena eller fotenden av bordet, sjeldnere er intravenøs administrering av atropin, mesaton nødvendig.

Lokale komplikasjoner oppstår, ifølge våre data, i 0,5–5 % av tilfellene med forskjellige vaskulære tilganger og består av et hematom på punksjonsstedet, infiltrat og falsk aneurisme.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Medfødte anomalier i koronar sirkulasjon

Koronararteriovenøse fistler er en ganske sjelden patologi som består av en forbindelse mellom en koronararterie og et hvilket som helst hjertehulrom (oftest høyre atrium eller ventrikkel). Blodstrømmen er vanligvis liten, og myokardblodstrømmen påvirkes ikke. 50 % av slike pasienter har ingen symptomer, mens den andre halvparten kan utvikle symptomer på myokardiskemi, hjertesvikt, bakteriell endokarditt og i sjeldne tilfeller pulmonal hypertensjon. Fistler fra RCA og dens grener er vanligere enn fistler fra LAD og OA.

Blodutslipp til høyre ventrikkel observeres i 41 % av fistlene, til høyre atrium i 26 %, til lungearterien i 17 %, til venstre ventrikkel i 3 % av tilfellene og til vena cava superior i 1 %.

Hvis fistelen stammer fra den proksimale delen av koronararterien, kan opprinnelsen bestemmes ved hjelp av ekkokardiografi. Den beste metoden for å diagnostisere denne patologien er CGA.

LCA-stammen har sitt opphav i pulmonalarterien er også en sjelden patologi. Denne anomalien manifesterer seg i de første levemånedene med hjertesvikt og myokardiskemi. I dette tilfellet opphører den generelle perfusjonen av myokardiet gjennom LCA og utføres kun på grunn av RCA, og kan være tilstrekkelig forutsatt at det utvikles kollateral blodstrøm fra RCA til LCA.

Vanligvis utvikler slike pasienter hjerteinfarkt i løpet av de første 6 månedene av livet, noe som deretter fører til død i løpet av det første leveåret. Bare 10–25 % av dem overlever uten kirurgisk behandling frem til barndommen eller ungdomsårene. I løpet av denne tiden utvikler de vedvarende myokardiskemi, mitralinsuffisiens, kardiomegali og hjertesvikt.

Ved kontrast til den ascenderende aorta, kan man bare se RCA forgrene seg fra aorta. I senere bilder kan man se RCA og OA fylles opp langs kollateralene med kontrastmiddelutslipp inn i lungestammen. En av metodene for å behandle voksne pasienter med unormal forgrening av LCA fra lungestammen er å sette en venøs shunt på LCA. Resultatet av en slik operasjon og prognosen avhenger i stor grad av graden av hjertemuskelskade. I svært sjeldne tilfeller forgrener RCA, og ikke LCA, seg fra lungearterien.

Slike anomalier som LCAs opprinnelse fra RCA og OA fra RCA eller nær RCA-åpningen observeres også sjelden.

En nylig publikasjon indikerer prosentandelen av forekomst av noen anomalier i koronararterienes opprinnelse: opprinnelse av LCA og artrose fra separate åpninger - 0,5 %, opprinnelse av artrose fra høyre sinus Valsalva - 0,5 %. Opprinnelse av RCA-åpningen fra aorta ascenderende over høyre sinus Valsalva - 0,2 %, og fra venstre sinus koronar - 0,1 %, arteriovenøs fistel - 0,1 %, opprinnelse av LCA-stammen fra aortas høyre sinus koronar - 0,02 %.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Sikkerhetsblodstrøm

I et normalt hjerte med intakte koronararterier er ikke kollateraler (små anastomosegrener som forbinder store koronararterier) synlige på CAG fordi de er kollapset. Når en obstruktiv lesjon i én arterie er tilstede, skapes en trykkgradient mellom den distale delen av det hypoperfuserte karet og det normalt fungerende karet, noe som fører til at de anastomosekanalene åpnes og blir angiografisk synlige. Det er ikke helt klart hvorfor noen pasienter utvikler effektivt fungerende kollateraler mens andre ikke gjør det. Tilstedeværelsen av kollateral blodstrøm som omgår den blokkerte arterien beskytter området med myokardiell hypoperfusjon. Kollateraler blir vanligvis synlige når karet er innsnevret med mer enn 90 % eller okkludert. I en studie av pasienter med AMI og ISA-okklusjon, avslørte koronarangiografi for første gang 6 timer etter AMI kollateraler bare i 50 % av tilfellene, og CAG etter 24 timer etter AMI - i nesten alle tilfeller. Dette bekreftet at kollateralisering etter karokklusjon utvikler seg ganske raskt. En annen faktor i utviklingen av kollateral blodstrøm er tilstanden til arterien som vil gi kollateraler.

Kollateral intersystemisk og intrasystemisk blodstrøm spiller en betydelig rolle i stenotiske lesjoner i koronarsengen. Hos pasienter med fullstendig okklusjon av karet er regional LV-kontraktilitet bedre i de ventrikulære segmentene som forsynes av kollateral blodstrøm enn hos de uten kollateralisering. Hos pasienter med AMI uten tidligere TLT viste akutt CAG at individer med tilstrekkelig utviklede kollateraler hadde lavere LV EDP, høyere KI og LVEF, og en lavere prosentandel av myokardiell asynergi enn de uten kollateraler. Under TBCA forårsaket ballonginflasjon på stedet for arteriell stenose en mindre uttalt smerterespons og en endring i ST-segmentet på EKG hos de pasientene med velutviklede kollateraler sammenlignet med de med dårlig utviklede.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Feil i koronarangiografi

Bilde-for-bilde-vurdering, multiprojeksjonsavbildning av karet med definisjon av alle proksimale, midtre og distale segmenter av arterien og dens grener, angiogrammer av god kvalitet og det erfarne øyet til en spesialist bidrar til å unngå feil i utførelse og tolkning av CAG-data.

Tolkning av koronarangiogrammer kompliseres av utilstrekkelig tydelig kontrast i koronararteriene. Normale, uendrede koronararterier har glatte konturer ved koronarangiografi, med fri passasje av kontrastmiddel, god fylling av det distale laget og fravær av uskarphet og uregelmessigheter i konturene. For god visualisering av alle segmenter av arterien bør det være god fylling av det vaskulære laget med kontrast, noe som er mulig med tett fylling av arterien ved manuell innføring av RCA. Fyllingen av karet er ofte dårlig ved bruk av katetre med mindre indre diameter (4-5 F), som brukes i transradial koronarangiografi. Utilstrekkelig fylling av koronararterien med kontrast kan føre til en konklusjon om en ostial lesjon, uregelmessigheter i konturene eller en mural trombe.

Superselektiv dyp kateterisering av venstre koronararterie, spesielt hos pasienter med kort truncus, med introduksjon av kontrastmiddel i venstre koronararterie kan feilaktig indikere okklusjon av venstre koronararterie. Andre årsaker til utilstrekkelig tett fylling med kontrastmiddel kan være dårlig semiselektiv kanylering av arterieåpningen (det er nødvendig å velge et kateter som tilsvarer koronaranatomien), økt koronar blodstrøm ved myokardhypertrofi (arteriell hypertensjon, hypertrofisk kardiomyopati, aortainsuffisiens) eller et for bredt venøst aortokoronært bypass-transplantat.

Intravaskulær ultralyd og bestemmelse av trykkgradienten ved stenose hjelper i diagnostisk vanskelige tilfeller når man skal vurdere betydningen av innsnevring av karet.

Uoppdagede okklusjoner av grener av store koronararterier kan bare påvises i sene angiografibilder når de distale segmentene av den okkluderte grenen er fylt med kollateraler.

Superposisjon av store grener av LCA i venstre og høyre skrå projeksjoner kompliserer noen ganger visualisering av stenoser eller okklusjoner av disse karene. Bruk av kaudale og kraniale projeksjoner bidrar til å unngå diagnostiske feil. Den første septale grenen av LCA, når selve LCA er okkludert umiddelbart etter opprinnelsen, blir noen ganger forvekslet med selve LCA, spesielt siden denne grenen utvider seg for å skape kollateral blodstrøm til den distale LCA.

"Muskelbroer" - systolisk kompresjon av koronararterien, når dens epikardiale del "dykker" ned i myokardiet; manifestert av normal kardiameter i diastole og innsnevring av en kort del av arterien som går under myokardiet i systole. Oftest observeres disse fenomenene i LAD-bassenget. Selv om koronar blodtilførsel hovedsakelig utføres i den diastoliske fasen, beskrives tilfeller av myokardisk iskemi, angina pectoris og hjerteinfarkt noen ganger som et resultat av uttalt systolisk kompresjon langs "muskelbroen". Det er også paroksysmer av atrioventrikulær blokk, episoder med ventrikulær takykardi under anstrengelse eller plutselig død. Effektiv behandling for disse tilstandene inkluderer bruk av betablokkere og, i svært sjeldne tilfeller, kirurgisk behandling.

Hjertesondering og kateterisering, koronarangiografi og ventrikulografi beholder sitt høye informasjonsinnhold, nøyaktighet og pålitelighet i diagnostisering og behandling av ulike former for hjerte- og karsykdommer, og fortsetter å være «gullstandarden» for å bestemme behandlingstaktikker for ulike patologiske tilstander i hjertet og blodårene.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]