Komplikasjoner etter glaukomkirurgi

Statistikk viser at man oppnår gode umiddelbare og langsiktige resultater når man utfører glaukomkirurgi i tidlige stadier, og i de fleste tilfeller observeres stabilisering av synsfunksjonene. Komplikasjoner etter operasjonen er imidlertid mulige.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Reduksjon av fremre kammerdybde

En av de hyppigste komplikasjonene etter trabekulektomi kan være assosiert med: pupillblokk, hyperfiltrering, malign glaukom. Uttalt langvarig reduksjon av dybden av det fremre kammeret er sjelden og går vanligvis over av seg selv. I andre tilfeller kan mer alvorlige komplikasjoner oppstå: dannelse av fremre perifere synekier, endoteldystrofi i hornhinnen, katarakt, hypotoni og tilhørende makulopati.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Karakter

Det er 3 grader av sliping av det fremre kammerdybden.

• Grad 1: forskyvning av iris til baksiden av hornhinnen.
• Grad 2: Kontakt mellom pupillens kant og hornhinnen.
• Grad 3: Korneolentikulær kontakt, som kan føre til endoteldegenerasjon og kataraktdannelse.

Årsaker

• Tydelig perifer iridektomi og iriskonfigurasjon som utelukker forekomst av pupillblokk.
• Overvåking av filterputens tilstand.
• Seidels test med drypping av 2 % fluoresceinløsning i konjunktivalhulen eller på en filtreringspute. Ved ekstern filtrering bestemmes fluorescein oppløst i kammervann i det rødfrie lyset fra en spaltelampe, som har en lys grønn farge i motsetning til en 2 % fluoresceinløsning med en mindre intens farge.
• Kontroll av intraokulært trykk.
• Undersøkelse av fundus for å utelukke koroidal avløsning.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Iridectomy-hull

Årsak: Ikke-fungerende perifer iridektomi.

Tegn: høyt intraokulært trykk, flat filtreringspute, negativ Seidel-test, irisbombasje, tilstedeværelse av ikke-perforerende iridektomi.

Behandling: argonlasereksisjon av pigmentarket i området med det eksisterende iridektomiehullet hvis perforeringen er ufullstendig, eller ny laseriridektomi.

Pupillblokk

Årsaker

• Overdreven filtrering gjennom skleralklaffområdet oppstår på grunn av utilstrekkelig tilpasning. Dette kan forhindres ved å tette suturer av sklerallaget. Tidlig postoperativt er det mulig å forbedre utstrømningen ved å kutte skleralsuturene med en argonlaser eller ved å løsne dem med glideknuter. Disse handlingene er effektive i opptil 10 dager etter operasjonen;
• overdreven filtrering gjennom puten (ekstern filtrering) i nærvær av en åpning i konjunktivalsuturområdet eller utilstrekkelig suturering av konjunktiva og Tenons kapsel.

Skilt

• Hypotensjon.
• Filtreringsputen uttrykkes på grunn av overflødig filtrering i området rundt skleralklaffen.
• Seidel-testen er negativ ved hyperfiltrering i området rundt skleralappen og positiv ved ekstern filtrering.
• Descemets membran folder seg ved hypotensjon.
• I noen tilfeller - koroidal avløsning.

Behandlingen avhenger av årsaken til og omfanget av kollapsen av det fremre kammeret.

• initial konservativ terapi utføres i fravær av iridocorneal kontakt;
  • Instillasjoner av 1 % atropin for å opprettholde mydriasis og forhindre pupillblokk.
  • Innføring av betablokkere eller oral acetazolamid for å redusere produksjonen av kammervann og fremme heling, samtidig som fisteldrenasje midlertidig reduseres.
  • Punktsoner med ekstern filtrering er forseglet med cyanoakrylat eller fibrinlim, men store konjunktivaldefekter eller sårdiastase elimineres kirurgisk.
  • Ofte resulterer disse tiltakene i restaurering av det fremre kammeret i løpet av få dager.
• Oppfølgingsbehandling utføres dersom konservativ behandling er ineffektiv. Konjunktivaltamponade er mulig for å fremskynde helbredelsen ved å legge trykk på det kirurgiske området. Myke kontaktlinser med stor diameter, en kollagenramme eller et spesielt Simmons-skjold brukes som bandasje. Hvis tiltakene som er tatt ikke fører til fordypning av det fremre kammeret innen få timer, er ytterligere tiltak ineffektive;
• Sluttbehandling utføres ved progressiv sliping av det fremre kammeret og risiko for å utvikle korneolentikulær kontakt (eller allerede eksisterende):
  • Øyets fremre kammer er fylt med luft, natriumhyaluronat eller gass (SF6 ₎.
  • Årehinneavløsning dreneres kun når nivået er svært høyt eller det er risiko for kontakt mellom boblene («kyssende» årehinne).
  • Skleralklaffen og konjunktiva sys på nytt, noe som kan være vanskelig å utføre på grunn av den løse strukturen i det opererte vevet.

Ciliærblokk

Atypisk vandig utstrømningssyndrom er en sjelden, men svært alvorlig komplikasjon.

Årsaker: blokkering av utstrømningen av kammervann gjennom pars plicata i ciliærlegemet med dens omvendte (retrograde) utstrømning inn i glasslegemet.

Tegn: grunt fremre kammer kombinert med høyt intraokulært trykk, fravær av filtreringspute og negativ Seidel-test.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling

Innledende konservativ terapi.

• Innføring av mydriatika (atropin 1 % og fenylefrin 10 %) for å oppnå maksimal cykloplegi. Dette øker avstanden mellom ciliærprosessene og linsens ekvator, komprimerer den zonulære sonen og returnerer linsen til sin normale posisjon.
• Hvis mydriatika er ineffektive, administreres mannitol intravenøst for å redusere volumet av glasslegemet og forskyve linsen bakover.
• Redusere produksjonen av kammervann for å kontrollere intraokulært trykk.

Oppfølgingsbehandling hvis medikamentell behandling ikke er effektiv.

• Nd:YAG-Aa3epOM gjennom iridektomiehullet, hyaloidmembranen ødelegges og ciliærblokken elimineres. Ved pseudofaki utføres den bakre kapsulotomien først, deretter ødelegges den fremre hyaloidmembranen.
• Pars plana vitrektomi utføres når laserbehandling er ineffektiv. Tilstrekkelig mengde glasslegeme fjernet lar kammervann bevege seg fritt til fremre kammer. Hvis vitrektomi ikke er mulig på grunn av væskeansamling, bør aspirasjon utføres med en nål som føres inn 3,5 mm rett utenfor limbus mot midten av øyeeplet.

"Dysfunksjon" av filterputen

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Klinisk kurs

Tilfredsstillende filtrering: lavt intraokulært trykk og en utpreget type 1 eller 2 filtreringspute.

• type 1 - tynnvegget og polycystisk pute, ofte med transkonjunktival filtrering;
• Type 2 – lav, tynnvegget, diffus filtreringssone, avaskulær i forhold til den omkringliggende konjunktiva. Konjunktivale epiteliale mikrocyster er tydelig synlige ved høy forstørrelse.

Filtreringspute "dysfunksjon": økt intraokulært trykk og type 3 eller 4 filtreringspute.

• type 3 - på grunn av episkleral fibrose er skleralklaffen ikke assosiert med mikrocyster og har karakteristisk utvidelse av overfladiske blodkar;
• Type 4 - innkapslet filtreringspute (Tenons cyste), som fremstår 2–8 uker etter operasjonen som en begrenset, væskefylt formasjon med fordypninger i den hypertroferte Tenons kapsel og overfladiske blodkar.

Fordypningene beholder kammervann og blokkerer filtrering; noen ganger endres ikke oftalmotonusnivået på grunn av tilstrekkelig funksjon av tilstøtende soner. Risikofaktorer: tidligere operasjoner med konjunktivaldisseksjon, lasertrabekuloplastikk, bruk av lokale sympatomimetika og en innkapslet filtreringspute på det andre øyet.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Årsaker til feil

Ekstraokulær

• Subkonjunktival og episkleral fibrose er de vanligste årsakene til svikt, men en riktig dannet pute er aldri avgrenset. Intra- eller postoperativ subkonjunktival blødning øker risikoen for påfølgende fibrose.
• Innkapsling av filterputen.

Skleral

• Overdreven spenning i skleralklaffen.
• Gradvis arrdannelse i skleralområdet, noe som fører til blokkering av fistelen.

Intraokulær

• Blokkering av sklerostomiåpningen av glasslegemet, blod eller uveavvev.
• Blokkering av den indre åpningen av forskjellige tynne membraner fra omkringliggende vev (hornhinne eller senehinne). Dette kan være et resultat av dårlig kirurgisk teknikk.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Taktikk for ugunstige utfall

Avhenger av etiologien og elimineres som følger.

Kompresjon av øyeeplet for å forbedre utstrømningen av kammervann gjennom den opprettede fistelen.

• Fingermassasje-kompresjon gjennom nedre øyelokk med lukkede øyne og fremovervendt blikk. Trykk påføres i 5–10 sekunder, hvoretter filtreringssonen overvåkes. Hvis fistlen er helt lukket, vil ikke nivået av intraokulært trykk og filtreringsputens tilstand endres. Med effektiv kompresjon vil det intraokulære trykket synke og filtreringsskaftet øke. Pasienten må gjenta massasjen flere ganger om dagen på egenhånd;
• lokal kompresjon med biomikroskopisk kontroll under lokalbedøvelse ved bruk av en fuktet bomullspinne som plasseres i området rundt sklerallappens projeksjon for å forbedre utstrømningen.

Manipulasjoner med sklerale suturer er mulige på den 7.-14. dagen etter operasjonen hvis det er høyt intraokulært trykk, en flat pute og et dypt fremre kammer.

• justerbare sting kan løsnes eller fjernes avhengig av teknikken som brukes til å påføre dem;
• Argonlaser-suturolyse av sklerale suturer er mulig dersom justerbare suturer ikke er brukt. Slike suturer kuttes gjennom en spesiell Hoskins-goniolens eller en firespeils-goniolens. Lasereksponeringsvarigheten er 0,2 sekunder, lyspunktstørrelsen er 50 μm og effekten er 500–700 mW.

Nåling av den cystiske puten utføres under lokalbedøvelse og biomikroskopisk kontroll. 1 ml av en balansert løsning administreres subkonjunktivalt. Nålen brukes også til å lage 2 mm mikrosnitt i den fibrøse veggen av den cystiske puten uten å krenke konjunktivaens integritet.

Subkonjunktivale injeksjoner av 5-fluorouracil 7–14 dager etter operasjon for å undertrykke episkleral fibrose brukes i en dose på 5 mg (0,1 ml ved 50 mg/ml), med nålen stukket inn i en avstand på 10 mm fra filterputen.

NdrYAG-laser brukes i to tilfeller:

• intern handling for å åpne en fistel blokkert av vev oppdaget under gonioskopi, selv om filtreringsputen er dannet;
• Ekstern transkonjunktival eksponering ved sen episkleral fibrose av filtrasjonsblemmen.

Revisjon av operasjonsstedet for å kontrollere den eksisterende fistelen eller opprettelse av en ny på et annet sted. I slike tilfeller kan tilleggsbehandling med antimetabolitt forbedre hvor vellykket det kirurgiske inngrepet er.

Medikamentell behandling foreskrives når den utførte operasjonen ikke er effektiv nok.

Sen ekstern filtreringsputefistel

Årsak: diastase av konjunktiva over sklerostomisonen etter bruk av antimetabolitter, spesielt mitomycin C, og nekrose av det overfladiske epitelet i konjunktiva.

Komplikasjoner av udiagnostiserte fistler: hornhinnedystrofi, dannelse av fremre perifere synekier, hemorragisk suprakoroidal avløsning, kororetinale folder, hypotoni, makulopati, intraokulær infeksjon.

Skilt

• Hypotensjon og avaskulær cystisk pute.
• Seidel-testen er i utgangspunktet negativ, kun mange områder med uskarpe flekker (svetting) observeres. Senere, når åpningen er dannet, registreres en positiv test med en uttalt ekstern fistel.
• I noen tilfeller observeres et grunt fremre kammer og koroidal avløsning.

Behandlingen er vanskelig (ingen av metodene som presenteres nedenfor er universelle).

• Innledende tiltak for alvorlig hyperfiltrering i den tidlige postoperative perioden er sjelden vellykkede;
• De neste trinnene avhenger av om filtreringen rett og slett skyldes svetting eller om det dannes et hull.
  • "Svettende" filterputer kan blokkeres ved injeksjon av autologt blod, bruk av vevslim eller strekksuturer.
  • Ved fullstendig åpning er revisjon av operasjonsområdet nødvendig med plastisk kirurgi av filterputen med en konjunktivalklaff, fjerning av den eksisterende puten og suturering av senehinnen for å begrense utstrømningen gjennom senehinneåpningen.

Hypotensjon og avaskulær cystisk pute

En tynnvegget filterpute med positiv Seidel-test etter bruk av antimetabolitter er et potensielt inngangspunkt for infeksjon. Pasienten bør advares om å kontakte lege dersom rødhet, utflod eller tåkesyn oppstår. Traumatiske manipulasjoner (f.eks. innsetting av kontaktlinser eller gonioskopi) bør unngås.

Andre risikofaktorer inkluderer fullstendig drenasje (f.eks. Scheie-termosklerostomi), lav eller atypisk plassering av filtreringssonen og langvarig antibiotikabehandling etter operasjon.

Blebitter

Glasslegemet er ikke involvert i prosessen.

De manifesterer seg som moderat ubehag og rødhet, som vanligvis varer i flere dager.

Skilt

• Blekhet på filterputen (den såkalte «melkeaktige» puten).
• Tegn på fremre uveitt kan være fraværende (stadium 1) eller tilstede (stadium 2).
• Fundusrefleksen er uendret.

Behandling: fluorokinolon eller andre legemidler som brukes i behandling av bakteriell keratitt. Dette er vanligvis tilstrekkelig, men pasienten må observeres en stund for å utelukke muligheten for at glasslegemet er involvert i den inflammatoriske prosessen.

[ 38 ]

Blebitt assosiert med endoftalmitt

De manifesterer seg akutt, med en kraftig forverring av synet, smerte og rødhet.

Skilt

• Lysegul "melkeaktig" filterpute.
• Klinisk presentasjon av alvorlig uveitt med hypopyon.
• Bitrate og fremveksten av patologisk refleks.

Behandling: glasslegemebiopsi og intravitreale antibiotika.

I denne forbindelse utføres trabekulektomi for å redusere oftalmotonus ytterligere. Denne ikke-penetrerende typen intervensjon innebærer å kutte ut to skleraflapper og fjerne de dype lagene av sklera, samtidig som en tynn membran bestående av trabekelen og Descemets membran bevares, hvorigjennom kammervann lekker fra det fremre kammeret inn i subkonjunktivalrommet.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Dyp sklerektomi

1. Et konjunktivalsnitt gjøres med basen mot fornix.
2. En tynn overfladisk skleral flik er separert ned til den gjennomsiktige delen av hornhinnen.
3. En andre skleral flik, 4 mm bred, kuttes fra de dype lagene av sklera til området ved Schlemms kanal.
4. Et kollagendren plasseres i skleralsengen.
5. Fri reposisjonering av den overfladiske sklerale klaffen utføres med suturering av konjunktivalsnittet.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Viskokanalostomi

1. En konjunktivalflik dannes med basen mot fornix.
2. En overfladisk flik av senehinnene skjæres ut til 1/3 av tykkelsen.
3. Den andre klaffen er kuttet fra de dypere lagene slik at den gir tilgang til Schlemms kanal.
4. Et høymolekylært viskoelastisk materiale injiseres i lumen i Schlemms kanal ved hjelp av en spesiell hul nål.
5. Et «vindu» opprettes i Descemets membran ved å nøye dissekere senehinnen under en dyp senehinneklaff i området over Schlemms kanal, og deretter fjernes dette området av senehinnen.
6. Den overfladiske sklerale klaffen er tett sydd for å minimere subkonjunktival drenering av kammervann og danne en filtreringspute.
7. Viskoelastisk stoff injiseres i sklerotomiområdet.
8. Konjunktiva er sydd.

Til tross for vellykket behandling, er det fortsatt risiko for tilbakefall av infeksjonen.