Klassifisering av lungebetennelse

Tidligere fantes det flere vellykkede kliniske klassifiseringer av lungebetennelse, som sørget for inndeling avhengig av etiologi, klinisk og morfologisk variant av lungebetennelse, lokalisering og omfang av lesjonen, alvorlighetsgraden av det kliniske forløpet, tilstedeværelsen av respirasjonssvikt og andre komplikasjoner.

I lang tid har det i innenlandsk medisinsk praksis vært rådende inndeling av lungebetennelse, hovedsakelig etter kliniske og morfologiske prinsipper, i lobær (lobær) og fokal lungebetennelse (bronkopneumoni), med betydelige forskjeller i morfologiske endringer i lungeparenkymet, patogenese, kliniske manifestasjoner og prognose. Imidlertid har det de siste årene blitt innhentet nye data som indikerer at en slik inndeling ikke gjenspeiler hele mangfoldet av kliniske varianter av lungebetennelse, og viktigst av alt, er lite informativ med tanke på valg av optimal etiotropisk terapi.

Dermed ble det demonstrert viktige trekk ved det kliniske forløpet og utfallene av sykdommen forårsaket av intracellulære patogener av lungebetennelse (Legionella, mykoplasma, klamydia, etc.), gramnegativ mikroflora, anaerobe bakterier, etc. Signifikante trekk ved aspirasjonspneumoni, samt lungebetennelse som utvikler seg mot bakgrunn av immunsvikttilstander og andre samtidige sykdommer, ble beskrevet. Dermed ble den avgjørende betydningen av den etiologiske faktoren demonstrert.

I følge moderne konsepter er grunnlaget for klassifiseringen av lungebetennelse det etiologiske prinsippet, som sørger for identifisering av det forårsakende agensen til lungebetennelse. Dette prinsippet ble i størst grad implementert i International Statistical Classification of Diseases, 10. revisjon, 1992 (ICD-X).

Det bør imidlertid erkjennes at det for tiden, i reell klinisk praksis, ikke bare i vårt land, men også i utlandet, er praktisk talt umulig å avkode etiologisk lungebetennelse ved første kontakt med pasienten. Dessuten overstiger pålitelig identifisering av det forårsakende agensen til lungebetennelse i løpet av de neste 4-7 dagene fra sykdomsdebut, selv på et velutstyrt spesialsykehus, vanligvis ikke 60-70%, og i polikliniske settinger - 10%. Likevel bør tilstrekkelig og, om mulig, individuelt valgt etiotropisk terapi foreskrives til pasienten umiddelbart, umiddelbart etter klinisk eller klinisk-radiologisk bekreftelse av diagnosen lungebetennelse.

Derfor har klassifiseringen av lungebetennelse, foreslått av European Society of Pulmonologists og American Thoracic Society og godkjent av V National Congress on Respiratory Diseases (Moskva, 1995), fått generell anerkjennelse de siste 10 årene. I følge denne klassifiseringen skilles det mellom fire hovedformer for lungebetennelse, som hver kjennetegnes av et svært spesifikt spekter av de mest sannsynlige patogenene for lungebetennelse.

1. Samfunnservervet lungebetennelse utvikler seg utenfor sykehus, i et «hjemmemiljø», og er den vanligste formen for lungebetennelse.
2. Sykehuservervet (sykehus-, nosokomial) lungebetennelse, som utvikler seg tidligst 48–72 timer etter at pasienten er innlagt på sykehus. Andelen av disse formene for lungebetennelse er 10–15 % av alle tilfeller av sykdommen, men dødeligheten når 30–50 % og mer i noen tilfeller på grunn av den spesielle virulensen og resistensen mot antibakteriell behandling av gramnegativ mikroflora, som er hovedårsaken til denne formen for lungebetennelse.
3. «Atypiske» lungebetennelser er lungebetennelser forårsaket av intracellulære («atypiske») patogener (Legionella, mykoplasma, klamydia, etc.).
4. Lungebetennelse hos pasienter med immunsvikttilstander.

Til tross for all konvensjonalitet og intern inkonsekvens i denne klassifiseringen, er bruken i klinisk praksis for tiden fullt berettiget, siden inndelingen av lungebetennelse i samfunnservervet og sykehus (nosokomial) i de fleste tilfeller lar den praktiserende legen mer fornuftig tilnærme seg valget av optimal antibakteriell behandling, og umiddelbart etter å ha samlet anamnese og klinisk undersøkelse av pasienten.

Samtidig bestrider mange forskere, ikke uten grunn, legitimiteten i å skille ut såkalte «atypiske» lungebetennelser som en egen gruppe, ettersom sistnevnte, hovedsakelig forårsaket av intracellulære patogener, kan utvikle seg både under «hjemme» (utenfor sykehuset) og sykehusforhold. Derfor anbefales det i de nåværende retningslinjene fra American and British Thoracic Societies (2001) å unngå å bruke begrepet «atypiske» lungebetennelser helt.

På den annen side diskuteres det i økende grad hvorvidt det er tilrådelig å identifisere andre typer lungebetennelse, hvis forekomst er assosiert med en bestemt klinisk situasjon: aspirasjon av mageinnhold, bruk av kunstig ventilasjon, operasjoner, skader osv.

I tillegg til verifisering av den etiologiske faktoren, legges det stor vekt i den moderne kliniske klassifiseringen av lungebetennelse på diagnosen av alvorlighetsgraden av lungebetennelse, lokalisering og omfang av lungeskade, diagnostisering av komplikasjoner av lungebetennelse, noe som muliggjør en mer objektiv vurdering av sykdomsprognosen, valg av et rasjonelt program for kompleks behandling og identifisering av en gruppe pasienter som trenger intensivbehandling. Det er ingen tvil om at alle disse overskriftene, sammen med empirisk eller objektivt bekreftet informasjon om det mest sannsynlige årsaksmiddelet til sykdommen, bør presenteres i den moderne klassifiseringen av lungebetennelse.

Den mest komplette diagnosen av lungebetennelse bør inneholde følgende overskrifter:

• form for lungebetennelse (samfunnservervet, sykehuservervet, lungebetennelse mot bakgrunn av immunsvikttilstander, etc.);
• tilstedeværelsen av ytterligere kliniske og epidemiologiske forhold for forekomst av lungebetennelse;
• etiologi av lungebetennelse (verifisert eller mistenkt smittestoff);
• lokalisering og omfang;
• klinisk og morfologisk variant av lungebetennelsesforløpet;
• alvorlighetsgraden av lungebetennelse;
• grad av respirasjonssvikt;
• tilstedeværelsen av komplikasjoner.

Fra et synspunkt om korrekt tolkning av kliniske og radiologiske tegn er det også viktig å være oppmerksom på sykdommens kliniske og morfologiske substrat - fokal eller lobær lungebetennelse, som avviker i kliniske manifestasjoner og noen trekk ved etiologi og patogenese. Det bør tas i betraktning at begrepene "lobær" og "lobær" lungebetennelse ikke er synonymer i ordets strenge forstand, siden skade på en hel lungelapp (pleuropneumoni) i noen tilfeller kan være et resultat av dannelsen av fokal konfluent bronkopneumoni med skade på flere segmenter. På den annen side finnes det tilfeller der lobær lungebetennelse får et mislykket forløp og ender med tilsvarende skade på bare noen få segmenter av lungelappen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Arbeidsklassifisering av lungebetennelse

Etter skjema

• Utenfor sykehus (hjemme)
• Intrahospital (sykehus, nosokomialt)
• Lungebetennelse hos immunkompromitterte pasienter

Etter etiologi (verifisert eller mistenkt patogen)

• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Mycoplasma spp.
• Klamydofila (Klamydia pneumoniae)
• Legionella spp.
• Staphylococcus aureus
• Klebsiella pneumoniae
• Eschenchiae coli
• Proteus vulgans
• Pseudomonas aeruginosa
• Anaerobe bakterier (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., osv.)
• Virus
• Sopp
• Andre patogener

I henhold til kliniske og epidemiologiske forhold ved forekomst

• Aspirasjon
• Tidlig VAP
• Sen VAP
• Postoperativ
• Posttraumatisk
• På bakgrunn av KOLS
• På bakgrunn av alkoholisme
• Mot bakgrunnen av ondartede neoplasmer
• Mot bakgrunnen av immunsviktstilstander
• Hos personer under 25 år
• Hos personer over 60 år
• Andre alternativer

I henhold til kliniske og morfologiske trekk

• Fokal (bronkopneumoni)
• Konfluent fokuspunkt
• Lobar (lobar)
• Bilateral (indikerer lokalisering og omfang)

Etter lokalisering og omfang

• Total
• Andel (med angivelse av andel)
• Segmentell (indikerer segmentnummeret)

Etter alvorlighetsgraden av kurset

• Alvorlig forløp
• Moderat alvorlighetsgrad
• Mild strømning

Komplikasjoner

• Respirasjonssvikt (akutt eller kronisk) med indikasjon på grad
• Pleuraleffusjon
• Abscessdannelse
• Infeksiøst giftig sjokk
• Sepsis
• Akutt lungesviktsyndrom
• Andre komplikasjoner

* - Såkalte «atypiske» lungebetennelser er ekskludert, og gyldigheten av disse er for tiden omstridt.

Nedenfor er noen eksempler på hvordan man kan stille en diagnose for lungebetennelse, med tanke på alle overskriftene som presenteres i arbeidsklassifiseringen.

Eksempler på diagnose

• Samfunnservervet pneumokokkbronkopneumoni med skade på segment IX og X i høyre lunge, moderat alvorlighetsgrad, komplisert av respirasjonssvikt grad II.
• Sykehus (nosokomial) ventilasjons-aspirasjonspneumoni (forårsakende agens - Pseudomonas aeruginosa) med skade på VIII-X-segmentene i høyre lunge, alvorlig forløp, komplisert av ekssudativ pleuritt, infeksiøst toksisk sjokk og respirasjonssvikt i stadium III.
• Samfunnservervet legionellapneumoni lokalisert i nedre lungelapp (lobær), alvorlig forløp, komplisert av parapneumonisk effusjonspleuritt, infeksiøst toksisk sjokk og respirasjonssvikt i stadium III.
• Samfunnservervet lobær (krupøs) pleuropneumoni av ukjent etiologi, lokalisert i nedre lungelapp i høyre lunge, moderat alvorlighetsgrad, komplisert av respirasjonssvikt i stadium II.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]