Kirurgiske inngrep på de kvinnelige kjønnsorganene

Kirurgiske inngrep på kvinnelige kjønnsorganer utføres hovedsakelig på to måter - transabdominal (bukvegg) eller transvaginal.

Metoder for kirurgiske tilnærminger i gynekologi

Transabdominal (bukvegg)		Transvaginal (vaginal)
Laparotomi	Laparocentese
Nedre median Tverrgående suprapubisk (ifølge Pfannenstiel) Tverrgående interiliak (ifølge Cherny)	Laparoskopi Åpen laparoskopi	Fremre kolpotomi Posterior kolpotomi hysteroskopi

Det er ekstraperitoneal tilgang til det nedre segmentet av livmoren, utført under keisersnitt med høy risiko for purulent-septiske komplikasjoner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Inferomedisk laparotomi

Snittet går langs midtlinjen fra pubis mot navlen. I noen tilfeller, for å lette manipulering og revisjon av bukhulen, forlenges snittet til venstre, utenom navlen.

Etter å ha kuttet hud og subkutant fett, klemmer kirurgen de blødende karene og ligerer eller, mer rasjonelt, koagulerer dem. Etter å ha eksponert aponeurosen, kuttes den med en skalpell i lengderetningen 1 cm lang, deretter helt langs hele kuttets lengde - med saks. Rektusmusklene spres med fingrene langs hele kuttet, eller en av hylsene til rektusmuskelen kuttes.

Deretter åpnes den tverrgående fascien og det preperitoneale vevet trekkes tilbake, slik at parietalperitoneum, som åpnes mellom to pinsetter, eksponeres. Det er viktig å ikke gripe tak i de tilstøtende tarmslyngene og omentum med pinsetten. Etter å ha dissekert peritoneum langs hele snittets lengde, avgrenses bukhulen.

Etter åpning av bukhulen undersøkes bekkenorganene og separeres fra tarmslyngene og omentum ved å føre en serviett (håndkle) dynket i isotonisk natriumkloridløsning inn i bukhulen.

Etter at operasjonen er fullført, sys den dissekerte bukveggen lag for lag. Bukhinnen sys med en kontinuerlig sutur av absorberbart suturmateriale, startende fra øvre hjørne.

Høyre og venstre rectusmuskel er justert med samme eller separate suturer.

Suturering av aponeurosen under langsgående snitt er av spesiell betydning, siden helingen og muligheten for postoperativ brokk avhenger av grundigheten. Aponeurosen restaureres med separate suturer ved bruk av syntetiske ikke-absorberbare tråder. Det subkutane fettet bringes sammen med separate suturer ved bruk av absorberbart suturmateriale. Separate silkesuturer påføres huden.

Pfannenstiel-laparotomi (transvers suprapubisk laparotomi)

Bukveggen dissekeres langs den suprapubiske hudfolden. Etter eksponering dissekeres aponeurosen i midten i tverrgående retning med en skalpell, slik at snittet til høyre og venstre for midtlinjen ikke overstiger 2 cm. Deretter separeres aponeurosen stumpt, først til høyre og deretter til venstre fra de underliggende rectusmusklene. Disseksjonen av aponeurosen til høyre og venstre skal forlenges med et halvmåneformet snitt, hvis retning skal være bratt, noe som gir maksimal kirurgisk tilgang til bekkenorganene i fremtiden. Aponeurosen skal kun kuttes av langs midtlinjen med en skarp metode. Aponeurosen som kuttes av på denne måten skal ha formen av en kile med en base plassert 2–3 cm fra navlestrengen.

Rektusmusklene separeres ved stump eller skarp disseksjon, deretter åpnes den transversale fascien og parietalperitoneum eksponeres. Bukhulen åpnes og avgrenses på samme måte som ved laparotomi i nedre median.

Når man utfører et Pfannenstiel-snitt, er det nødvendig å huske anatomien og plasseringen av den overfladiske epigastriske arterien og den overfladiske cirkumfleks iliacarterien, som ligger i intervensjonsområdet og krever spesielt nøye hemostase, helst med suturering og ligering.

Den fremre bukveggen gjenopprettes som følger. Peritoneum sutureres på samme måte som ved laparotomi i nedre median, kontinuerlige vridde eller knyttede suturer påføres rectusmusklene, og for å unngå skade på den nedre epigastriske arterien, bør ikke nålen føres dypt inn under musklene. Ved suturering av aponeurosesnittet må alle fire fasciaarkene nødvendigvis fanges. Rectus- og skråmusklene er plassert i sårets laterale deler. Det subkutane fettvevet er forbundet med separate suturer ved hjelp av absorberbart suturmateriale. Huden gjenopprettes ved å påføre en intradermal kontinuerlig sutur eller separate silkesuturer.

Et korrekt utført Pfannenstiel-snitt gir tilstrekkelig tilgang til bekkenorganene til å utføre praktisk talt ethvert intervensjonsvolum og har utvilsomme fordeler fremfor andre: det muliggjør aktiv behandling av pasienten i den postoperative perioden, postoperative brokk og intestinal eventrasjon observeres ikke. For tiden er denne typen laparotomi i operativ gynekologi å foretrekke og utføres i praktisk talt alle medisinske institusjoner.

Denne laparotomimetoden anbefales ikke ved kjønnskreft og purulente inflammatoriske prosesser med uttalte arrdannelser. Ved gjentatt laparotomi gjøres snittet vanligvis langs det gamle arret.

Cherny laparotomi (transvers interiliak laparotomi)

Fordelen med dette snittet fremfor Pfannenstiel-snittet er at det gir bred tilgang til bekkenorganene selv med overdreven utvikling av subkutant fett.

Hud og subkutant fett dissekeres på tvers 4–6 cm over pubis. Aponevrosen dissekeres i samme retning, med kantene avrundet utover. De nedre epigastriske arteriene transekteres og ligateres på begge sider, deretter transekteres begge rectusmusklene. Etter åpning av den transversale fascien åpnes peritoneum på tvers. Snittet sutureres som følger:

• peritoneum gjenopprettes med kontinuerlig suturering ved bruk av absorberbart suturmateriale fra høyre til venstre;
• individuelle U-formede suturer påføres rectusmusklene ved hjelp av absorberbart suturmateriale;
• Suturering av aponeurosen, subkutant fett og hud utføres på samme måte som ved Pfannenstiel-snittet.

Komplikasjoner av laparotomi og forebygging av disse

Alle typer laparotomi medfører risiko for skade på blærespissen. Denne komplikasjonen kan forebygges ved obligatorisk urindrenasje før operasjonen og nøye visuell kontroll under disseksjon av parietalperitoneum.

En farlig komplikasjon som kan oppstå ved et tverrgående suprapubisk snitt er skade på store blodkar som ligger ved bunnen av lårbenstrekanten. Lårbensarterien og -venen med lumboinguinalnerven går gjennom den vaskulære lakunen som ligger her. Karene opptar de ytre to tredjedelene av lakunen, den indre tredjedelen kalles lårbensringen, fylt med fettvev og lymfekar. Forebygging av disse komplikasjonene er et snitt som alltid gjøres over lyskeligamentet.

En av komplikasjonene ved tverrgående snitt er dannelsen av hematomer. Utilstrekkelig ligering av den nedre epigastriske arterien eller skade på dens grener er svært farlig, spesielt ved et Cherny-snitt. I slike tilfeller sprer det lekkende blodet seg lett langs det preperitoneale vevet og møter praktisk talt ingen motstand. I denne forbindelse kan volumet av hematomer være ganske betydelig. Bare riktig kirurgisk teknikk og den mest grundige hemostasen av karene med suturering og ligering lar oss unngå denne komplikasjonen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Komplikasjoner som oppstår under gynekologiske operasjoner

Arten av komplikasjoner som oppstår under kirurgisk behandling av gynekologiske pasienter bestemmes av:

• type operasjon;
• størrelsen på svulsten, dens plassering;
• trekk ved blodtilførselen til de anatomiske områdene der intervensjonen utføres.

Ved abdominale operasjoner for svulster i livmoren og vedhengene kan det oppstå skader på urinlederne, som krysser livmorarteriene ved bunnen av det brede ligamentet; urinblæren, når den er separert, spesielt når myomatiske noder er plassert på livmorens fremre overflate; hematomer i parametriene med utilstrekkelig hemostase under operasjoner.

I den postoperative perioden kan det oppstå indre blødninger når ligaturen glir av store kar i den tidlige postoperative perioden; vesikovaginale, ureterovaginale fistler når de ovennevnte organene i urinsystemet er skadet eller når de setter seg fast i en sutur, spesielt med syntetiske ikke-absorberbare suturer. En uttalt klebende prosess i tynntarmen og bukhulen kan bli en betingelse for å påføre et sår i tarmen når man skiller sammenvoksninger og sammenvoksninger.

Under vaginale operasjoner er det risiko for skade på blæren og endetarmsveggen, samt utvikling av hematom i vaginalveggen og/eller perineum i den postoperative perioden hvis hemostasen utføres dårlig under inngrepet.

Nye medisinske teknologier som har dukket opp de siste årene, gjør det mulig å utføre gynekologiske abdominale operasjoner ved hjelp av endovideoteknologi. Stadiene for å utføre laparoskopiske operasjoner i gynekologisk praksis er i utgangspunktet de samme som for operasjoner utført med laparotomitilgang.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]