Kirurgisk behandling av kronisk forstoppelse: En historisk oversikt

Ved begrepet "forstoppelse" (forstoppelse, forstoppelse, kolostase, kolikstasis) forstås en vedvarende eller intermitterende brudd på funksjonen av tarm evakuering. En indikasjon på kronisk er bevaring av forstoppelse hos pasienten i minst 12 uker, ikke nødvendigvis kontinuerlig, i et halvt år.

Kronisk forstoppelse er en vanlig heterogen patologi som forekommer i alle befolkningsgrupper, hvis frekvens øker med alderen. Dette forenkles av en stillesittende livsstil, et bredt spekter av sykdommer som direkte fører til utvikling av kronisk forstoppelse, sammenhengende sykdommer, misbruk av avføringsmidler.

Ifølge russiske forfattere har de siste årene vært en betydelig økning i forekomsten av forstoppelse. Ifølge amerikanske forskere WexnerS.D. Og Duthie GD (2006) bruker amerikanske innbyggere mer enn 500 millioner dollar årlig på avføringsmidler, og mer enn 2,5 millioner besøk til en lege er forbundet med et anfallssyndrom. I tillegg overstiger antall personer som lider av kronisk forstoppelse i USA antall personer som lider av slike kroniske sykdommer som hypertensjon, migrene, fedme og diabetes.

Kronisk forstoppelse er en av de mest presserende problemene med moderne medisin, som skyldes ikke bare dens utbredelse. Til slutt har spørsmål om patogenese, diagnose, konservativ og kirurgisk behandling av kronisk kolostase ikke blitt studert. Hittil har ingen av de mange foreslåtte metodene for konservativ og kirurgisk behandling ikke en hundre prosent effektivitet.

I denne forbindelse kan vurderingen av vitenskapelig litteratur, som reflekterer utviklingen av syn på kronisk forstoppelse, etter vår vurdering være av interesse for både forskere og praktikere.

I 10. Volumet av "Great Medical Encyclopedia" 1929-utgaven, er gitt ved følgende notasjon av kronisk forstoppelse: en lang forsinkelse av avføring i tarmen forårsaket av forsinket frigjøring av legemet av avføring. I første bind "leksikon Dictionary of medisinske termer" (1982) sier at forstoppelse - en langsom, anstrengt eller systematisk mangel på avføring. Som du kan se, i den andre definisjonen er tatt hensyn til ikke bare å bremse evakuering av avføring, men også vanskeligheter med avføring. Ifølge Fedorov V.D. Og Dultsev Yu.V. (1984), forstoppelse er vanskelig å tømme tykktarmen i mer enn 32 timer. Den mest vanlig i vitenskapelige artikler av 80-tallet av forrige århundre ble betegnelsen foreslåtte Drossman i 1982 - "en tilstand hvor avføring skjer med belastende, men forsøk på å okkupere 25% av sin tid, eller" hvis en uavhengig møteleder kommer minst 2 ganger i uken . Imidlertid kan bare sjelden utløps ikke være fleksible og tilstrekkelig kriterium for tilstedeværelsen av forstoppelse: det er nødvendig å vurdere nærværet av ufullstendig tarm evakuering, vanskeligheter i avføring med sparsom avføring fast konsistens, fragmentert typen "sheep feces."

Å utvikle en enhetlig tilnærming til definisjonen av kronisk forstoppelse i 1988, 1999 og 2006, Komité av eksperter på området of Gastroenterology og Tykktarms spesiell enighet om de funksjonelle forstyrrelser i mage-tarmkanalen har blitt utviklet (de såkalte Roma kriterier, henholdsvis I, II, III revisjon). I henhold til Roma-kriteriene for revisjon III, bør kronisk forstoppelse forstås som en tilstand som preges av to eller flere av følgende hovedtrekk:

• Sjeldne evakuering av innholdet i tarmene (mindre enn 3 avføring i uken);
• avføring med stor tetthet, tørrhet, fragmentert ("sau" type), traumatisering av anus av anus (tegn er observert i minst 25% av defekasjonene);
• ingen følelse av fullstendig tarmbevegelse etter avføring (følelse av ufullstendig evakuering) i minst 25% av avføring;
• Tilstedeværelsen av en følelse av å blokkere innholdet i endetarm med forsøk (anorektal obstruksjon), ikke mindre enn 25% av defekasjonene;
• behovet for sterke forsøk, til tross for tilstedeværelsen av den myke innholdet i rektum og trangen til å tømme det, noen ganger sammen med behovet for å slette innholdet i fingeren fra rektum, bekkenbunnen støtte fingrene, etc., er ikke mindre enn 25% av avføring .;
• Uavhengig stol oppstår sjelden uten bruk av avføringsmidler.

I 1968 foreslo Z.Marzhatka å dele kronisk forstoppelse i to hovedtyper: symptomatisk og uavhengig forstoppelse. Denne klassifiseringen gjenkjenner muligheten for forstoppelse som en primær lidelse, som senere fant sin utvikling i utseendet av begrepet "funksjonelt" og senere "idiopatisk forstoppelse."

For tiden er den vanligste klassifiseringen av kronisk forstoppelse delingen av dens karakteristika ved kolontransitt, foreslått i verkene av A. Koch (1997) og SJ Lahr (1999). Det innebærer en oppdeling i forstoppelse relatert:

• med bremsing av transitt gjennom tarmene -
• med brudd på avføring - proktogene,
• blandede former.

Problemet med kronisk forstoppelse bekymret forskere gjennom utviklingen av medisinsk vitenskap. I arbeidskraft healer og forsker i det gamle Øst Abu Ali Ibn Sina (980-1037), "Canon of Medicine" har et eget kapittel viet til dette emnet - "På fenomener forårsaket av forvaring og tømming" Det beskrives ganske nøyaktig de viktigste punktene i moderne forståelse av etiologi og patogenese av kronisk forstoppelse, "det er enten fra svakhet utdrivnings-kraft eller kraft av holdekraft", "den svakhet av fordøyelses krefter, slik at stoffet i lang tid forblir i en bin", "på grunn av trang av passasjene og tilstopping dem eller på grunn av densiteten eller viskositeten substans "" på grunn av tap fornemmelser som trengs for å fordrive, samt tømming og fremmer viljestyrke. " Hvis vi oppgir de ovennevnte uttrykkene i moderne medisinske språk, kan vi få et komplett bilde av patogenesen av forstoppelse. Forsinkelse fremme kolon innholdet i enkelte segmenter, svakheten av de mest tarmveggen muskler og kraftig motstand mot krampe av den anale lukkemuskel, organisk eller funksjonell innsnevring av hulrommet i tykktarmen, sammenpressede fekale klumper, tap av frivillig trang til avføring - alle disse koblinger i patogenesen av forstoppelse skissert Degradation, og vår tid synes å være den viktigste.

I dette arbeidet er det en indikasjon på at forstoppelse kan oppstå fra dårlig drikkevann, fra svakhet i tarmens fordøyelseskapasitet, som heller ikke er i strid med ideene til moderne forskere. Brudd på utvisning av tarminnhold fører, etter forfatterens mening, til ulike sykdommer (for eksempel "fordøyelsesbesvær i mage ... Svulster ... Kviser"). Når det gjelder behandling av forstoppelse, peker forfatteren på behovet for å ta kåljuice, hjertet av saflor med bygvann, bruk av spesielle "våte" og oljede klymper, etc.

En kjent forsker i antikken, Galen, som bodde i II århundre f.Kr., viet et kapittel i sitt verk "På utnevnelsen av en menneskekropp deler" Funksjoner av funksjon av kolon, "tykktarmen ble opprettet for å eliminering av ekskrementer bestod ikke for fort." Forfatteren påpeker at "dyr av høyere orden og fullstendig struktur ... Ikke blir frigjort fra ekspresjon kontinuerlig" på grunn av "tykkets tykkelse". Videre diskuteres prosessen med avføringsteksten med en beskrivelse av arbeidet til musklene involvert i det i stor detalj.

Siden midten av XIX århundre, legger legene spesiell oppmerksomhet til lock-up syndromet, i vitenskapelige tidsskrifter er det de første artiklene som er viet til dette problemet. De fleste av dem er beskrivende: er tilfeller av individuell klinisk praksis, beskriver resultatene av obduksjonen, mye oppmerksomhet er betalt til det kliniske bildet, og som en behandling som tilbys i hovedsak bruk av rensing enemas, og motta en rekke naturmidler.

I 1841, en fransk anatomist, patolog, en militær kirurg, leder i den franske Academy of Medicine J. Cruveilhier ga en detaljert beskrivelse av de tverrgående kolon, er plassert i bukhulen i en sikk-sakk-posisjon og senkes ned i bekkenhulen. Han foreslo at dette skjer som et resultat av iført trange korsetter, som skifter ned i leveren, som igjen fører til en endring i avførings forskrifter og reflekteres i arbeidet med mage-tarmkanalen.

H. Collet i 1851 understreket at problemet med å behandle kronisk forstoppelse er svært akutt, siden det ofte er ineffektivt. Han trodde at den første tingen å gjøre er å fastslå fraværet av en organisk årsak til forstoppelse, og bare da fortsette behandlingen, og ta medisiner bør være under oppsyn av en lege. Forfatteren ga stor oppmerksomhet til overholdelse av diett og livsstil. Brudd på defekasjon forfatter i hovedsak knyttet til kraften av sine samtidige, noe som fører til en reduksjon i volumet av tarminnholdet, hvilket i sin tur medfører en utilstrekkelig tarm distensjon og brudd på dens evakuering funksjon.

Mellom 1885 og 1899 CMF Glenard fransk klinikeren har utviklet læren av delesjonen av de indre organer (visceroptosis, visceroptosia), som Han mente, er et resultat av menneskelig bipedalism. Totalt skrev han omtrent 30 vitenskapelige arbeider om dette emnet. I de første verkene skrev Glenard at det som følge av bølgen i tykktarmen forekommer stasis av innholdet, noe som fører til et skifte nedover av deler med mulig utvikling i den etterfølgende kroniske forstoppelsen. I senere arbeider uttrykte han den mening at utelatelse av tarmen kan skyldes svekket leverfunksjon, som fører til en forringelse av intrahepatisk blodsirkulasjonen og redusere intestinal tone.

Isolert form visceroptosia beskrevet og foreslått en metode for eliminering sin i 1905, tysk kirurg, en professor ved Universitetet Kirurgisk klinikk i Walde Grayfs Erwin Payr. Det var en karakteristisk symptom, som forekommer i stenose av tykktarmen på grunn av sin vendepunkt i området fra miltkrumning. Klinisk han manifestert paroksysmal smerte på grunn av stagnasjon av gass eller avføring i milten flexure, en følelse av trykk eller fylde i øvre venstre kvadrant av magen, press eller brennende smerter i hjertet, hjertebank, kortpustethet, retrosternale eller prekordiale smerte med frykt, en eller bilateral smerte i skulderen med bestråling i armen, smerte mellom skulderbladene. Forskjellige forfattere vurderer denne anatomiske anomali forskjellig. Noen anser det som en misdannelse forbundet med prenatal strid med festing av mesentery av tykktarmen, den andre refererer til manifestasjon av generell visceroptosia. Deretter ble denne patologiske tilstanden kalt - syndromet Payra.

Sir William Arbuthnot Lane - berømt skotsk lege og forsker begynnelsen av XX århundre, først beskrevet ildfast kronisk forstoppelse hos kvinner, og ta hensyn til sin typiske kliniske bildet, og den første som tilbød seg å behandle dem kirurgisk. I en hyllest til forskeren, kalles denne type forstoppelse i utlandet "Lane's disease". I 1905 analyserte han de mulige årsakene til forstoppelse syndromet, beskrev de karakteristiske kliniske symptomene. Lane blinket følgende patogenesen av kronisk forstoppelse: ekspandere og bevege cecum i bekkenet på grunn av tilstedeværelsen av adhesjoner i bukhulen, tilstedeværelse av høy anordnet lever- og milt bøyning av tykktarmen, tilstedeværelsen av langstrakte tverrgående kolon og sigmoid kolon. Utelatelsen av kolon resulterer i en generell visceroptosis, noe som resulterer i nedsatt funksjon av fordøyelseskanalen og urogenitale system. Også viktig han mente utviklingen av "auto-rus" som et resultat av inn i blodet produkter colonic mikroflora evne til å leve med kronisk forstoppelse. Han bemerket at de fleste kvinner som lider av kronisk forstoppelse, som er eldre enn 35 år, muskelbunt, de fastspent og uelastisk hud, hyppig mastitt (som resulterer i en økt risiko for brystkreft), nyre, unormal bevegelighet, svekket ekstern mikrosirkulasjonen, dårlig utviklet sekundær kjønnskarakteristika, og økt antall cyster på eggstokkene, de lider av infertilitet og amenoré. Og W. Lane trodd at han kom til de symptomer brudd krakk magesmerter indikerer en høy grad av "auto-rus".

DM Preston og JE Lennard-Jones i 1986 studerte pasienter med forstoppelse, også oppmerksom på det karakteristiske kliniske bildet av ildfast kronisk forstoppelse hos kvinner. De foreslo et nytt begrep for denne gruppen av pasienter: idiopatisk langsom transitt forstoppelse. I disse pasientene er det en signifikant forlengelse av transittiden for kolon i fravær av organiske årsaker til obstruksjon av passasje, økt kalibertarmen, dysfunksjon av bekkenbunnsmusklene og andre årsaker til utviklingen av blokkeringssyndromet.

I 1987 ble en monografi av den russiske forskeren P.A. Romanova "Klinisk anatomi av varianter og unormaliteter i tykktarmen", som frem til nå er den eneste i dette feltet. I dette papiret oppsummerer vi de mange dataene som er publisert i litteraturen, samt resultatene av forfatterens egen forskning. De foreslo en original topografisk anatomisk klassifisering av kolonvarianter.

Når du snakker om kronisk forstoppelse, kan du ikke ignorere den medfødte formen av megacolon. I det XVII århundre gjorde den berømte nederlandske anatomisten F. Ruycsh den første beskrivelsen av denne patologien, oppdaget utvidelsen av tykktarmen i obduksjon av et femårig barn. Senere i litteraturen viste enkelte rapporter av samme type om individuelle observasjoner, som ble ansett som kriminelle handlinger. Prioriteten til megakolonbeskrivelsen hos voksne tilhører den italienske legen S. Fawalli. I tidsskriftet Gazetta medica di Milano i 1846 publiserte han observasjonen av hypertrofi og forstørrelse av tyktarmen hos en voksen mann.

I 1886, en dansk barnelege Hirschsprung talte på et møte i Berlin Society of Barneleger i rapporten og senere publisert en artikkel "Forstoppelse hos nyfødte på grunn av ekspansjon og hypertrofi av tykktarmen", der han har samlet 57 beskrevet av tids tilfeller og to in-house overvåking megacolon. Han identifiserte det først som en selvstendig nosologisk enhet. I den innenlandske litteraturen ble den første rapporten om Hirschsprungs sykdom laget i 1903 av V.P. Zhukovsky.

Kvalitativ endring i forståelsen essensen av lidelse har oppstått med bruk av verk FR Whitehouse, O. Swenson, I. Kernohan (1948). Forfatterne studert i detalj det autonome innervasjon av tykktarmen hos pasienter i alle aldre, inkludert nyfødte hadde symptomer på "medfødt megakolon," og funnet at sykdommen Hirshsprunga område fullt aganglioza gradvis passerer inn i sonen til den normale strukturen av det parasympatiske plexus (proksimal colon) .

I vårt land ble informasjon om den første grunnleggende patomorfologiske undersøkelsen i Hirschsprungs sykdom publisert i boken Yu.F. Isakova "Megakolon hos barn" (1965). Og i 1986 i Sovjetunionen boken VD. Fedorov og GI Vorobiev 'Megacolon hos voksne", som beskrevet i detalj de kliniske symptomer hos 62 pasienter med agangliozom gipogangliozom og tykktarm, samt en detaljert analyse av forskjellige metoder for kirurgisk behandling av sykdommer og korrigering av postoperative komplikasjoner.

Til tross for en hundreårs historie av operasjonen av resistente former for kolostase er indikasjonene på kirurgisk behandling, omfanget, tidspunktet for konservativ behandling og kriteriene for å vurdere effektiviteten, ikke klart fastslått hittil.

Pioner i operasjonen av kronisk kolostase var ovennevnte WA Lane. I 1905 skrev han at andelen pasienter med sterke smerter er ofte utført appendektomi uten en positiv klinisk resultat. I 1908 rapporterte han om opplevelsen av kirurgisk behandling av 39 pasienter med kronisk colostasis. Behovet for kirurgi i resistente former for forstoppelse viste det seg utviklingen av "auto-rus". Lane påpekte at å ty til kirurgi bør være bare i tilfelle av svikt i konservativ behandling. Når det gjelder valg av volumet av operative inngrep, forfatterne understreker at det er på grunn av alvorligheten av forstoppelse, dens varighet og alvorlighetsgraden av morfologiske forandringer i tarmen. I noen tilfeller er det tilstrekkelig atskillelse av adhesjoner eller tarm mobilisering steder bøyning i den andre - legget bypass anastomose mellom den terminale ileum og sigmoid eller rett mens alle tykktarmen, i det tredje - behovet for omfattende fjerning av tykktarmen til kolektomi. Videre vurderte forfatteren den første varianten av operasjonen å være tilstrekkelig og mer foretrukket for menn.
Lane trakk oppmerksomhet til den enkle gjennomføringen av denne operasjonen og dens gode resultater, og de ulike tilknyttede risiko, etter min mening, rettferdiggjort av nytte eliminering av "autointoxication" symptomer. Lane bemerkes at gjennomføringen av begrenset reseksjon av tykktarmen i fremtiden er fylt med lukke tilbakefall syndrom, slik at i tilfelle av alvorlig kronisk forstoppelse foretrukket anses oppfylt kolektomi. Han trakk også frem det faktum at det er nødvendig å advare pasienter om mulige komplikasjoner under operasjonen og i den postoperative perioden.

I 1905 foreslo E. Payr en opprinnelig teknikk for behandling av tykktarmenes ovulasjon beskrevet av ham: Tverrgående tykktarmen ble sutert langs hele lengden til den store krumningen i magen.

For første gang Kolopexy - fiksering til bukveggen på høyre flank av tykktarmen, beskrevet i 1908 av M. Wilms, og sovjetisk kirurg I.E. Hagen-Thorne i 1928 var den første som foreslår mesosigmoplikasjon ved å dreie det langstrakte sigmoid-kolon.

NK Streuli i 1977 rapporterte på erfaring med behandling av 28 pasienter med resistente former av kronisk forstoppelse, anbefale delsum kolektomi med anastomose mellom ileum og sigmoid kolon. Ifølge ham bør operasjonen utføres etter å ha utelukket alle mulige årsaker til kronisk forstoppelse og etter forsiktig utvalg av pasienter.

I 1984 publiserte KP Gilbert et al. Basert på egen erfaring, anbefalte subtotal colectomy som en operasjon av valg for kronisk forstoppelse. Hvis forstoppelse er forårsaket av dolichosigma, så vurderte de det mulig å begrense det til reseksjon, noe som tyder på at det i fremtiden kan være nødvendig med en gjentakelse for tilbakefall av forstoppelse.

I 1988 ble S.A. Vasilevsky et al. Basert på analysen av resultatene av behandlingen, konkluderer 52 pasienter at å utføre en subtotal colectomy med langsomt forbigående karakter av kronisk forstoppelse er tilstrekkelig når det gjelder volumintervensjon. Christiansen var en av de første i 1989 for å tilby total colloctectomy med dannelsen av et tarmtankreservoar for kronisk forstoppelse forårsaket av langsom transitt av tarminnhold og en inert endetarm.

A. Glia A. Et al. (1999) rapporterer gode langsiktige funksjonelle resultater hos pasienter med forstoppelse når de utfører total colectomi med ileorektal anastomosering. Imidlertid er det indikert at i sjeldne tilfeller et tilbakefall av forstoppelse er mulig, men det oppstår ofte nye symptomer som diaré og inkontinens. I 2008 ble Frattini et al. Som en seleksjonsoperasjon for forstoppelse, indikerer en colectomy med ileorekanoanastomozirovaniem. Etter denne metoden er det minste antall tilbakefall, og selve operasjonen utføres laparoskopisk best.

For Hirschsprungs sykdom har mange forsøk på å søke konservative terapier hos både barn og voksne vært mislykket. Behovet for operasjon for denne sykdommen i øyeblikket ingen har tvil. Blant de pediatriske kirurger er det enstemmig oppfatning at en radikal operasjon bør være å fjerne hele eller nesten alle aganglioniske soner og dekompenserte, betydelig utvidede avdelinger i tyktarmen.

I 1954 foreslo O. Swenson en prosedyre for abdominal perineal rectosigmoidektomi, som senere var prototypen for alle påfølgende operasjoner. Snart, i 1958 og 1965, ble denne intervensjonen betydelig forbedret av RB Hiatt og Yu.F. Isakov. I 1956 foreslo Duhamel en operasjon bestående av retrektektal senking av tykktarmen. I ytterligere modifikasjoner (Bairov GA, 1968 ;. Grob M., 1959, etc.) svakhetene ved denne teknikk er i stor grad eliminert. I 1963 F. Soave g. Foreslått å frem mobilisering lesjon rectum og sigmoideum, for å sende ut den fra perineum gjennom kanalen som dannes ved avtrekking av rektal mukosa, og deretter resect del avledes uten å plassere den primære anastomosen.

Spesielle metoder for kirurgisk behandling av Hirschsprungs sykdom hos voksne er ikke utviklet. Opplev SSC Proktologi russiske helsedepartementet viser at bruk av klassiske behandlingsmetoder som brukes i barne Proktologi, hos voksne pasienter er vanskelig på grunn av anatomiske trekk, særlig uttalt cicatricial prosess i veggen av tarmen hos eldre pasienter, som er fylt med sannsynligheten for et stort antall postoperative komplikasjoner . Innenfor veggene av denne institusjon utviklet en modifikasjon av radikal kirurgi for Duhamel utført dvuhbrigadno en to-trinns dannelse av tykk- anastomose.

Den raske utviklingen av laparoskopisk kirurgi i tidlig på 90-tallet av 1900-tallet førte til innføring av kirurgiske inngrep på kolon i klinisk praksis. DL Fowler var den første i koloproktologiens historie, som i 1991 utførte laparoskopisk reseksjon av sigmoid-kolon. Han trodde at neste stadium i utviklingen av endoskopisk kirurgi i bukhulen etter cholecystektomi burde være tarmoperasjon. De fjernede delene av tyktarmen ble ekstrahert gjennom et mini-laparotomi-snitt, og anastomosen ble påført ende-til-ende i maskinvare.

I 1997 publiserte YH Ho et al. En artikkel som sammenlignet den utførte åpne og laparoskopiske colectomi for forstoppelse. Forfatterne konkluderer med at de langsiktige resultatene av begge metodene er like, men laparoskopiske teknikker, selv om de er mer komplekse, har et bedre kosmetisk resultat, samt en kortere varighet av sykehusopphold.

I 2002, Y. Inoue et al. Rapporterte verdens første totale colectomy med ileorektalnym anastomose for kronisk forstoppelse, utført helt laparoskopisk. Den resekterte tykktarm ble evakuert transanalt, og den ileorektale anastomose ble påført "ende-til-ende" med en sirkulær stiftemaskin. Denne tilnærmingen, ifølge forfatterne, forkorter varigheten av operasjonen og reduserer risikoen for sårinfeksjon. I 2012, H. Kawahara et al. Rapporterte den første opplevelsen i 2009 av total colectomy med ileorektoanastomoza single-port tilgang (SILS) for kronisk forstoppelse.

Dermed historien om studiet av kronisk forstoppelse begynte i tåke av tid - selv da forskere har korrekt identifisert de viktigste elementene i utviklingen av denne lidelsen, gi dem nøyaktige beskrivelser, men en grunnleggende forståelse av kronisk forstoppelse i lang tid forble uendret, supplert med nye deler i samsvar med nivået på medisinsk kunnskap. I etterfølgende verk av medisinske forskere ble tidligere ukjente mekanismer avdekket, evalueringen ble gitt, og basert på dataene som ble oppnådd, ble klassifikasjoner utviklet. Arbeidet med å studere patogenesen av kronisk forstoppelse fortsetter til denne dagen. Tilnærminger til behandling av medikamentresistente former av colostasis forbli uendret gjennom årene: operasjonen er en metode for fortvilelse, ty til det bare når den allerede er oppbrukt muligheten for konservativ behandling. Helt fra begynnelsen av historien til kirurgi av kronisk forstoppelse trenger å rettferdiggjøre utviklingen av hennes kirurger rus i alvorlig colostasis som er konsonant med moderne ideer. Selv om kirurgi konstipatsionnogo syndrom i over hundre år, men ikke utviklet en operativ teknikk, problemet med å velge volumet av intervensjon og optimal teknikk for gjennomføring er fortsatt ikke helt løst, og, selvfølgelig, gjenstand for videre diskusjon.

Post-graduate student ved Institutt for kirurgiske sykdommer med onkologi, anestesiologi og reanimatologi kurs Shakurov Aidar Faritovich. Kirurgisk behandling av kronisk forstoppelse: En historisk gjennomgang // Praktisk medisin. 8 (64) desember 2012 / volum 1

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]