Koronar hjertesykdom: symptomer

I følge den moderne klassifiseringen av koronar hjertesykdom finnes det to hovedtyper hjerteinfarkt: hjerteinfarkt med Q-bølge (synonymer: storfokal, transmural) og hjerteinfarkt uten Q-bølge (synonymer: litenfokal, ikke-transmural, subendokardial, intramural). Diagnosen hjerteinfarkt med Q-bølge stilles basert på registrering av karakteristiske EKG-endringer over tid og fremfor alt forekomsten av en patologisk Q-bølge, og for diagnose av hjerteinfarkt uten Q-bølge er det nødvendig å registrere en økning i aktiviteten til hjertespesifikke isoenzymer og troponiner, siden EKG-endringer ved infarkt uten Q-bølge er uspesifikke.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kardiosklerose etter infarkt

Diagnosen kardiosklerose etter infarkt stilles 2 måneder etter hjerteinfarktets debut. Diagnosen kardiosklerose etter infarkt med Q-bølge er mye mer pålitelig. Diagnosen kardiosklerose etter infarkt etter et ikke-Q-bølgeinfarkt er ofte tvilsom, siden det i praktisk helsevesen ikke alltid er mulig å bekrefte diagnosen ikke-Q-bølge hjerteinfarkt.

Plutselig koronar død

Plutselig død regnes som tilfeller av død innen én time etter at de første symptomene oppsto hos en pasient som tidligere var i stabil tilstand. Omtrent 60 % av alle dødsfall ved iskemisk hjertesykdom er plutselige. Dessuten er plutselig død hos omtrent 20 % av pasientene den første manifestasjonen av iskemisk hjertesykdom. Den umiddelbare årsaken til plutselig død er i de aller fleste tilfeller ventrikkelflimmer på grunn av myokardiskemi. Ventrikkeltakykardi oppstår vanligvis først, som raskt går over i flimmer.

I sine ytre manifestasjoner kan døden være plutselig ved alle kardiovaskulære og mange ekstrakardiale sykdommer ("plutselig dødssyndrom"), men hos omtrent 80 % av de som dør plutselig, oppdages koronar hjertesykdom, inkludert postinfarktkardiosklerose hos 70 % av dem. Myokarditt, kardiomyopati, hjertefeil, lungeemboli, Wolff-Parkinson-White syndrom og QT-forlengelsessyndrom på EKG diagnostiseres hos omtrent 20 %. Hos 4–10 % av de som dør plutselig, kan ingen kardiovaskulær sykdom oppdages (plutselig død uten morfologisk substrat – "uforklarlig hjertestans").

Hjerterytmeforstyrrelser ved koronar hjertesykdom

Forstyrrelser i hjerterytmen kompliserer ofte forløpet av andre kliniske former for koronar hjertesykdom. I mange tilfeller er det fortsatt uklart om arytmien er en konsekvens av koronar hjertesykdom eller bare en ledsagende lidelse. Årsak-virkningsforholdet er bare åpenbart i tilfeller av arytmi som oppstår under episoder med iskemi eller etter hjerteinfarkt.

Selv om rytmeforstyrrelser kan være den eneste kliniske manifestasjonen av koronar hjertesykdom (dvs. hos pasienter uten angina pectoris eller hjerteinfarkt i sykehistorien), forblir diagnosen koronar hjertesykdom alltid kun presumptiv, og krever avklaring ved bruk av instrumentelle forskningsmetoder.

Det finnes to mulige typer rytmeforstyrrelser som den eneste kliniske manifestasjonen av koronar hjertesykdom:

1. Episoder med smertefri myokardiskemi forårsaker forekomst av arytmier.
2. Myokardskade på grunn av stille iskemi fører til dannelse av et arytmogent substrat, elektrisk ustabilitet i myokardiet og forekomst av arytmier selv i intervallene mellom episoder med smertefri iskemi.

En kombinasjon av disse to alternativene er mulig. Uansett, hvis arytmi er den eneste kliniske manifestasjonen av koronar hjertesykdom, er årsaken smertefri myokardiskemi.

Arytmier er ikke et symptom på koronar hjertesykdom hos pasienter uten andre tegn på myokardisk iskemi, og som eneste manifestasjon finnes de ikke oftere ved koronar hjertesykdom enn hos friske individer. Derfor er en slik diagnoseformulering som "CHD: aterosklerotisk kardiosklerose" og deretter navnet på en hvilken som helst rytmeforstyrrelse analfabet, siden det ikke finnes kliniske kriterier for aterosklerotisk kardiosklerose, og tegn på myokardisk iskemi ikke er angitt. Det er også uakseptabelt å angi navnet på arytmien umiddelbart etter forkortelsen CHD. Ved diagnosen CHD er det nødvendig å angi tegn på iskemi eller iskemisk skade på myokardiet: angina pectoris, infarkt, kardiosklerose etter infarkt eller smertefri iskemi. Eksempler på formulering av diagnosen arytmi hos pasienter med CHD: "CHD: kardiosklerose etter infarkt, paroksysmal ventrikulær takykardi"; "IHD: angina pectoris, FC-II, hyppige ventrikulære ekstrasystoler."

Det skal bemerkes at atrieflimmer svært sjelden er en konsekvens av koronar hjertesykdom. For eksempel fikk bare 2,2–5 % av pasienter med permanent atrieflimmer påvist koronar arteriesykdom under koronarangiografi. Av 18 000 pasienter med koronar hjertesykdom hadde bare 0,6 % atrieflimmer. Oftest er forekomsten av atrieflimmer assosiert med venstre ventrikkel dysfunksjon og hjertesvikt eller med samtidig arteriell hypertensjon.

Hjertesvikt

I likhet med arytmi er hjertesvikt vanligvis en komplikasjon av ulike kliniske former for koronar hjertesykdom, spesielt hjerteinfarkt og postinfarktkardiosklerose, og ikke den eneste manifestasjonen av koronar hjertesykdom. Ofte har slike pasienter venstre ventrikkelaneurisme, kronisk eller forbigående mitralinsuffisiens på grunn av dysfunksjon i papillarmusklene.

Tilfeller av akutt venstre ventrikkelsvikt under episoder med stille myokardiskemi eller kronisk sirkulasjonssvikt på grunn av myokardskade under stille iskemi er mulige.

Den vanligste årsaken til akutt hjertesvikt er hjerteinfarkt. Kronisk hjertesvikt observeres vanligvis hos pasienter med kardiosklerose etter hjerteinfarkt, spesielt ved aneurisme i venstre ventrikkel. I de fleste tilfeller oppstår aneurismedannelse under et hjerteinfarkt.

Oftest (omtrent 80 %) dannes aneurismer i området rundt den anterolaterale veggen og apex. Bare 5–10 % av pasientene har aneurismer i området rundt den posteroinferiore veggen, og i 50 % av tilfellene er aneurismer i den posteroinferiore veggen falske ("pseudoaneurisme" - en lokalisert "helet" ruptur av myokardiet med blødning i de subepikardielle lagene). Sanne aneurismer brister nesten aldri (bare i de første 1–2 ukene etter hjerteinfarkt, og selv da svært sjelden), og pasienten bør informeres om dette, siden mange er redde for aneurismeruptur (men risikoen for ruptur av en falsk aneurisme er svært høy, så etter diagnosen av en falsk aneurisme er det nødvendig med øyeblikkelig kirurgi).

Tegn på et ekte venstre ventrikkelaneurisme er paradoksal pulsering innover fra den apikale impulsen i regionen av III-IV interkostalrom og en frossen ST-segmentelevasjon på EKG i avledninger med en patologisk Q-bølge. Den beste metoden for å oppdage aneurisme er ekkokardiografi.

Komplikasjoner av venstre ventrikkel aneurisme:

1. hjertesvikt,
2. angina pectoris,
3. ventrikulære takyarytmier,
4. dannelse av en trombe i venstre ventrikkel og tromboembolisme.

En trombe i venstre ventrikkel oppdages ved ekkokardiografi hos omtrent 50 % av pasienter med aneurisme, men tromboembolisme observeres relativt sjelden (hos omtrent 5 % av pasientene), hovedsakelig i de første 4–6 månedene etter hjerteinfarkt.

I tillegg til kardiosklerose etter infarkt, inkludert dannelsen av en venstre ventrikkel aneurisme, kan flere andre tilstander være årsaken til hjertesvikt hos pasienter med koronar hjertesykdom:

"Stunned" myokard er en forbigående, langvarig post-iskemisk myokarddysfunksjon som vedvarer etter gjenoppretting av koronar blodstrøm (fra flere timer til flere uker etter en episode med akutt iskemi).

Konstant alvorlig myokarddysfunksjon på grunn av hyppige gjentatte episoder med iskemi eller kronisk reduksjon av koronar blodstrøm - det såkalte "sovende" eller "inaktive" myokardet ("hibernated" myokard). I dette tilfellet reduseres koronar blodstrøm og opprettholder kun vevslevedyktighet (reversible myokardforandringer). Det er mulig at dette er en beskyttende mekanisme - opprettholdelse av myokardlevedyktighet på bekostning av en kraftig reduksjon i kontraktilitet. Myokardscintigrafi med Thallium-201 viser inntreden av Thallium i områder med reversibel myokarddysfunksjon (i motsetning til arrvev), myokardlevedyktighet oppdages også ved hjelp av positronemisjonstomografi, og ventrikulografi kan vise en forbedring i regional kontraktilitet mot bakgrunnen av dobutamininfusjon. Slike pasienter viser forbedring etter revaskularisering: aortokoronar bypass eller koronar angioplastikk. Interessant nok kan pasienter med "sovende" myokard ikke vise noen endringer på EKG.

«Ikemisk kardiomyopati» («siste stadium av iskemisk hjertesykdom»). En svært vanlig lesjon i koronararteriene, gjentatte episoder med myokardiskemi, inkludert post-iskemisk «stunning», kan forårsake myokardnekrose med påfølgende arrdannelse. Ved diffus koronar arteriesykdom oppstår sakte progredierende diffus myokardskade, helt opp til utviklingen av en tilstand som nesten ikke kan skilles fra dilatert kardiomyopati. Prognosen er svært dårlig, ofte enda verre enn ved dilatert kardiomyopati. Behandling, inkludert koronar bypass-transplantasjon, er ineffektiv eller ubrukelig, siden det nesten ikke finnes levedyktig myokard.

Noen pasienter opplever gjentatte episoder med akutt venstre ventrikkelsvikt (hjerteastma, lungeødem) forårsaket av forbigående papillærmuskeliskemi, med utvikling av papillærmuskeldysfunksjon og akutt mitralinsuffisiens, eller på grunn av nedsatt diastolisk relaksasjon av myokardiet under episoder med iskemi.

Interessant er rapporter om en beskyttende effekt av gjentatte episoder med iskemi. Dette fenomenet kalles iskemisk "prekondisjonering" - etter en episode med iskemi øker myokardiets motstand mot påfølgende okklusjon av koronararterien, dvs. at myokardiet trenes eller tilpasses gjentatt eksponering for iskemi. For eksempel, med gjentatt oppblåsing av ballongen under koronarangioplastikk, reduseres høyden på ST-segmentelevasjonen hver gang under okklusjon av koronararterien.