Smertefri iskemi

Smertefri iskemi - deteksjon under instrumentelle undersøkelsesmetoder (Holter EKG-monitorering - HMECG, stresstester) av tegn på myokardisk iskemi, ikke ledsaget av angina pectoris-anfall eller tilsvarende. Det antas at fraværet av smertesyndrom, til tross for utviklingen av myokardisk iskemi, er assosiert med økt terskel for smertefølsomhet, nedsatt endotelfunksjon, defekter i hjertets autonome innervasjon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi av stille iskemi

Forekomsten av stille iskemi er vanskelig å estimere og varierer fra 2,5 % i den generelle befolkningen til 43 % hos pasienter med ulike former for koronarsykdom. De fleste forskere mener at stille iskemi er en uavhengig (spesielt hos pasienter med akutt koronarsyndrom) negativ risikofaktor for langsiktig prognose, selv om evidensgrunnlaget for dette fortsatt er utilstrekkelig.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Klassifisering av stille iskemi

Den mest aksepterte klassifiseringen er Cohns, som skiller mellom tre typer smertefri iskemi: type 1 - hos pasienter uten symptomer på angina, type 2 - hos pasienter med smertefri myokardiskemi etter hjerteinfarkt, og type 3, når én pasient har en kombinasjon av anginaanfall og smertefrie episoder med myokardiskemi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling av smertefri iskemi

Den optimale behandlingen av pasienter med stille myokardiskemi, både når det gjelder medisinering og invasiv behandling, er fortsatt uavklart. To studier er gjennomført som sammenligner medisinering og invasiv behandling hos pasienter med stille iskemi type 2 og 3. ACIP-studien inkluderte pasienter uten angina eller med anginaanfall som var godt kontrollert av medisinering, med hemodynamisk signifikant koronararteriestenose påvist ved CAG, en positiv iskemisk stresstest og minst én episode med stille myokardiskemi påvist ved 48-timers HMECG (dvs. pasienter med stille iskemi type 3).

Pasienter som oppfylte inklusjonskriteriene ble randomisert til tre grupper: medikamentell behandling rettet mot å lindre anginaanfall (184 pasienter), medikamentell behandling titrert inntil ikke bare anginaanfallene, men også stille episoder med myokardisk iskemi på HMECG forsvant (182 pasienter), og en gruppe for myokardiell revaskularisering (192 pasienter) der CABG eller PCI ble utført avhengig av de anatomiske trekkene som ble avslørt ved CAG. Etter 2 års oppfølging var dødeligheten i den invasive behandlingsgruppen betydelig lavere enn i medikamentell behandlingsgruppe (6,6 % i anginalindringsgruppen; 4,4 % i iskemibehandlingsgruppen; 1,1 % i myokardiell revaskulariseringsgruppen). Det var også en signifikant reduksjon i forekomsten av det kombinerte endepunktet død/hjerteinfarkt (henholdsvis 12,1; 8,8 og 4,7 %). I løpet av studien trengte 29 % av pasientene som initialt ble randomisert til medikamentell behandling invasiv intervensjon. Pasienter i den invasive behandlingsgruppen trengte også ofte reinnleggelse på grunn av forverring av koronar arteriesykdom. Invasiv behandling hadde en spesielt gunstig effekt på prognosen hos pasienter med stenose i den proksimale LAD.

I 2008 ble data fra SWISSI-studien publisert, som sammenlignet effektene av perkutan koronararterietransplantasjon og medisinsk behandling hos pasienter med et nylig hjerteinfarkt som hadde stille myokardiskemi (type 2 stille iskemi) under en stresstest. Studien inkluderte pasienter med koronararteriesykdom i ett og to kar. Hvis inklusjonskriteriene var oppfylt, ble pasientene randomisert til PTCA-gruppen (96 personer) og til den intensive medisinske behandlingsgruppen (95 personer) med sikte på å eliminere episoder med myokardiskemi. Alle pasienter fikk acetylsalisylsyre (ASA) og statiner. Etter 10,2 års observasjon viste den invasive behandlingsgruppen en signifikant reduksjon i CVR på 81 %, forekomsten av ikke-fatalt myokardinfarkt med 69 % og behovet for myokardrevaskularisering på grunn av utvikling av anginasymptomer med 52 %. Det var også en tendens til en signifikant reduksjon i total dødelighet på 58 % (p = 0,08). Selv etter 10 års observasjon, til tross for den hyppigere kombinerte typen antianginal behandling i medikamentell behandlingsgruppe, beholdt TBCA større effektivitet når det gjelder å lindre pasienters iskemi (ifølge data fra stresstesten ved slutten av observasjonen), og økte treningstoleransen i større grad.

I den invasive behandlingsgruppen ble den initiale LVEF bevart, mens i medikamentell behandlingsgruppe sank LVEF betydelig fra 59,7 til 48,8 % i løpet av observasjonsperioden. Overlevelseskurvene begynte å divergere etter 2 års observasjon, og divergensen fortsatte gjennom hele observasjonsperioden. Det bør understrekes at gitt studiens tidspunkt (rekrutteringen ble utført fra 1991 til 1997), ble stenter ikke brukt i PCI i denne studien, og legemidler som klopidogrel, angiotensin-konverterende enzymhemmere (ACE-hemmere), høye doser staginer og andre legemidler fra standard moderne behandling for pasienter etter hjerteinfarkt ble ikke brukt i medikamentell behandlingsgruppe, så det er vanskelig å avgjøre anvendeligheten av disse resultatene på moderne forhold. I motsetning til observasjoner ved stabil angina (inkludert COURAGE), viste begge studiene som sammenlignet PCI og medikamentell behandling, ved stille myokardiskemi fordelen med den invasive tilnærmingen, ikke bare med tanke på å redusere alvorlighetsgraden av iskemi, men også effekten på harde endepunkter (død, hjerteinfarkt, behov for gjentatt revaskularisering).

I henhold til de nyeste anbefalingene fra ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA/ASNC (2009) er det ved stille iskemi, når man velger invasive og konservative taktikker, nødvendig å fokusere på data fra ikke-invasive forskningsmetoder, samt de anatomiske egenskapene til koronarlesjonen. Tilstedeværelsen av en tre-kar-lesjon, lesjon i det proksimale segmentet av LAD, tilstedeværelsen av høye risikokriterier for hjerte- og karsykdommer ved ikke-invasive forskningsmetoder - alt dette er grunnlaget for å velge invasiv behandling. Og omvendt, ved en enkelt-kar-lesjon som ikke påvirker LAD, i kombinasjon med lav risiko for hjerte- og karsykdommer i henhold til stresstester, utføres medikamentell behandling.

Viktige punkter:

• Stille iskemi er en uavhengig risikofaktor som forverrer pasientenes langsiktige prognose.
• Det finnes tre typer smertefri iskemi, avhengig av om det finnes en historie med hjerteinfarkt og angina pectoris.
• Behandling av stille iskemi kan være konservativ (målet med behandlingen er å eliminere iskemi) eller invasiv, spesielt ved bruk av PCI. Spørsmålet om PCI bør avgjøres individuelt for hver pasient, med tanke på data fra ikke-invasive forskningsmetoder, samt de anatomiske egenskapene til koronarlesjonen.
• Tilstedeværelsen av tre-karsykdom, skade på det proksimale segmentet av LAD, og tilstedeværelsen av høyrisikokriterier for hjerte- og karsykdommer ved bruk av ikke-invasive forskningsmetoder tjener som grunnlag for valg av invasiv behandling.
• PCI anbefales ikke hos asymptomatiske pasienter med sykdom i ett eller to kar som ikke involverer det proksimale LAD-segmentet og lav kardiovaskulær risiko basert på arbeidstesting.