Invasiv Candidiasis: Candidemia og akutt Disseminated Candidiasis

Candida spp er de vanligste patogenene av invasive mykoser i ICU. Invasiv candidiasis forekommer som regel hos pasienter med risikofaktorer, karakterisert ved alvorlige kliniske manifestasjoner og høy tilskrivbar dødelighet (10-49%).

De mest vanlige varianter av invasiv candidiasis - Candidemia, akutt disseminert candidiasis (UEC) og Candida peritonitt, andre varianter av emnet er mindre vanlig, vanligvis i pasienter med spesifikke risikofaktorer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Risikofaktorer for invasiv candidiasis

Hos voksne:

• lenge opphold i ICU,
• utbredt (> 2 loci) overflatekolonisering av Candida spp,
• bruken av bredspektret antibiotika, steroider eller immunosuppressive midler,
• langsiktig bruk av CEC,
• alvorlighetsgraden av pasientens tilstand,
• perforering eller kirurgisk behandling av mage-tarmkanalen,
• infisert pankreasnekrose,
• fullfør parenteral ernæring,
• IVL,
• gjentatt blodtransfusjon,
• diabetes mellitus og alvorlig nøytropeni.

Overflatekolonisering av Candida spp påvises hos 40-80% av pasientene i ICU.

Hos nyfødte

• graviditetsalder mindre enn 29 uker,
• fødselsvekt mindre enn 1500 g,
• en lav Apgar-poengsum,
• bruk av antibiotika fra grupper av karbapenem og glykopeptider,
• en vanlig candidiasis i huden og slimhinner,
• kolonisering av Candida spp av slimhinnene i mage-tarmkanalen.

Opptil 10% av tilfellene med candidemi og OCD er forbundet med utbrudd av nosokomial infeksjon, dette kan kreve ytterligere tiltak (identifisere infeksjonskilden, undersøke hendene på medisinsk personell, etc.). De viktigste kildene til patogenet er katetre i sentralkarene, mage-tarmkanalen og urinveien til pasienten. Nesten alle pasienter i 5-6 dager før invasiv candidiasis utvikler en overfladisk kolonisering av Candida spp, oftere multifokus.

Candidemia og akutt spredt candidiasis

Candidemia og akutt disseminert candidiasis (m. E. Candidemia i forbindelse med kilde / eller multiple brennpunkter på formidling foci av spredning) utgjør 75-90% av alle tilfeller av invasiv candidiasis. Candidemia og ODC utvikler oftest hos pasienter i ICU, hematologiske og onkologiske avdelinger, hos premature nyfødte, hos pasienter med utbredt forbrenning. Forekomsten av candidemi og OCD i ICU varierer fra 2 til 200 per 1000 pasienter med sykehus, avhengig av risikofaktorer. Ved candidemi og ODC øker sannsynligheten for et dødelig utfall under sykehusinnleggelse to ganger, varigheten av behandlingen er 3-30 dager, kostnaden for behandling er 2-5 ganger.

De fleste (93-97%) og APC aktivatorer Candidemia utgjøre C. Albicans (15-60%), C. Parapsilosis (5-40%), C. Glabrata (5-25%), C. Tropicalis (5-15% ) og C. Krusei (3-7%) Omtrent 3-7% patogener utgjør C. Lusitaniae, C. Guillermondii, C. Rugosa, C. Kefyr, etc. Exciters spektrum Candidemia og APC i forskjellige sykehus varierer vidt og avhenger av pasientene, anvendt fremgangsmåter for behandling og forebyggelse effektiviteten av kontrollmetoder og andre sykehusinfeksjoner. Bruken av azol-fungicider til å forebygge og empirisk behandling reduserer andelen av C. Albicans blant EXC Turer av invasiv candidainfeksjon. I nyfødte med lav fødselsvekt, er spekteret av Candida og UDC patogener betydelig forskjellig fra det hos voksne. Oftest identifisere C. Albicans (40-75%), C. Parapsilosis (7-45%) og C. Tropicalis (5-15%), mindre ofte - C. Glabrata, C. Krusei, C. Og S. Kefyr guillermondii .

I årsaksmidlene til invasiv candidiasis, i motsetning til årsakene til overfladisk candidiasis, oppdages motstand mot antimykotika mye oftere. Dette er hovedsakelig på grunn av det store antall av Candida albicans-ikke blant de patogener av invasiv candidiasis, som C albicans er betydelig mindre sannsynlighet for å være motstandsdyktig mot soppdrepende stoffer enn andre (ikke-albicans) Candida spp. I tillegg er det mulig å utvikle sekundær resistens som følge av forebyggende eller empirisk bruk av antifungale midler.

[8], [9],

Symptomer på invasiv candidiasis

Kliniske tegn på candidemi er ikke-spesifikke og adskiller seg ikke fra symptomene på bakteriell sepsis. Økt kroppstemperatur> 38 ° C, det ildfaste materialet til anvendelse av bredspektrede antibiotika, påvist i 90-96% av pasientene, ODN - på 15-21%, toksisk sjokk - 15-20% tegn lesjoner av forskjellige organer - 30 -40%. Derfor viste alle pasienter med risikofaktorer og formodede kliniske tegn for en tidig oppdagelse av candidemi en undersøkelse for å identifisere fokus på formidling, gjensåing av blod og materiale fra identifiserte foci.

OCD oppstår som et resultat av hematogen spredning av Candida spp. I kroppen. Når APC kan resultere i nesten alle organer og vev i kroppen, men oftest i den patologiske prosessen involvert i lungene, nyrene, organer syn, hjerne, hjerte, bein, hud og underhudsfett.

Nyreskader forekommer hos 5-20% av pasientene med candidemi og følger vanligvis med utviklingen av microabscesser. Hos pasienter utvikles OPN hos 5-15% av pasienter med candidemi ved feber, kulderystelser, smerter i midjen eller underlivet, endringer i urinanalyse.

Nedfallet i sentralnervesystemet utvikler hos 5-15% av pasientene med UDC. Voksne er mer vanlig hjerne abscesser i nyfødte - Kliniske manifestasjoner av meningitt er uspesifikke (hodepine, fotofobi, kvalme, oppkast og fokale nevrologiske symptomer).

Candidiasis endokarditt utvikles hos 5-13% av pasientene med OCD, myokarditt eller perikarditt forekommer sjeldnere. Ekstra risikofaktorer - Tilstedeværelse av prostetiske hjerteventiler eller blodkar, injeksjon av narkotikamisbruk. Kliniske manifestasjoner (feber, hjertebank, dyspné og smerte i hjertet) og ekkokardiografi er ikke spesifikke og avviker ikke fra symptomene på bakteriell endokarditt.

Lesjon av hud og subkutant fett er observert hos 3-10% av pasientene med UDC, karakterisert ved utseende av papulært utslett med en diameter på 0,5-1,0 cm eller utvikling av subkutane abscesser.

Tapet av de visuelle organene (candidiasis endophthalmitis) utvikles hos 2-10% av pasientene med UDC. Karakterisert ved alvorlig smerte, nedsatt evne og tap av syn Kandidativ retinitt kan være en sen komplikasjon og utvikles etter systemiske manifestasjoner av candidemi. Derfor er alle pasienter med candidemi vist oftalmopopi med elevutvidelse under den første undersøkelsen av pasienten og ved evaluering av effektiviteten av behandlingen.

Hos pasienter med lav fødselsvekt er forekomsten av candidemi og OCD 2 til 6%, men hos pasienter med risikofaktorer øker den til 12-32%. Hos spedbarn med normal kroppsvekt forekommer invasiv candidiasis svært sjelden. Avhengig av tidspunktet for infeksjon er medfødt og ervervet candidiasis tildelt. Medfødt candidiasis diagnostiseres fra de første timene til fødselen til 6 dager.

Medfødt candidiasis er resultatet av transplacental eller vertikal (stigende) infeksjon av fosteret. Klinisk medfødt og oppkjøpt candidiasis kan manifestere seg som en lesjon av hud og slimhinner, candidemi, UDC og invasiv candidiasis av ulike organer. Kandidatene i huden og slimhinnene blir vanligvis diagnostisert i den andre ukene i livet (fra 6 til 14 dager) med en frekvens på 6 til 8%. Candidiasis av huden når det ser ut ser ut som erytematøs diffus utslett, som ligner en overfladisk brenning. Lesjon av slimhinner - akutt pseudomembranøs candidiasis i munnhulen. Candida og UDC oppdages vanligvis i perioden fra 15 til 33 dager av livet. De viktigste kliniske manifestasjoner av candidemi og ODC er ikke-spesifikke, ikke forskjellig fra bakteriell sepsis. En høy forekomst av candidisk meningitt (10-40%) er typisk, nyrer, endokardium og synorganer blir mindre ofte påvirket.

Candida peritonitt

Candidiasis peritonitt er 10-15% av alle tilfeller av invasiv candidiasis. Utvikler vanligvis hos pasienter i ICU eller som en komplikasjon av PD.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Risikofaktorer

Perforering mage-tarmkanalen, infeksiøs pankreatisk nekrose, abdominal kirurgi, PD frekvens motstands patogene Candida peritonitt flukonazol er 15-20%, i noen sykehus overstiger 30%.

Symptomer

Kliniske symptomer på candidal peritonitt har ingen spesifikke tegn, bortsett fra mangelen på effekt fra antibiotikabehandling. Hos 90-100% av pasientene er antibiotikaresistent feber og andre tegn på en systemisk inflammatorisk reaksjon observert, samt tilstedeværelsen av en purulent utladning fra bukhulen eller oversvømmelse av dialysatet. Frekvensen av utvikling av sjokk i candidal peritonitt overstiger 15%. I tillegg er det høy forekomst av candidemi og ODC med skade på ulike organer og systemer.

Diagnostikk

Diagnosen er basert på deteksjon av Candida spp i en peritoneal væske. Undersøkelsen skal utelukke nederlaget for andre organer og systemer. Kriterier for diagnostisering av kliniske, endoskopiske eller laboratorie tegn på peritonitt i kombinasjon med deteksjon av Candida spp i mikroskopi og / eller peritoneal væskekultur.

[17], [18]

Behandling av candidal peritonitt

Valget av stoffet avhenger av typen av patogen og pasientens tilstand. Det er nødvendig å ta hensyn til den høye forekomsten av resistens av patogener av candidiasis peritonitt til flukonazol. Derfor er det vanligvis først foreskrevne legemidler med lav motstandsfrekvens (caspofungin, amfotericin B), og flukonazol brukes etter å ha bestemt seg for patogen og stabiliserer pasientens tilstand. Bruk av antimykotika fortsetter i 2 uker etter at kliniske og laboratorie tegn på peritonitt er forsvunnet. Intraperitoneal administrering av amfotericin B er kontraindisert på grunn av høy sannsynlighet for å utvikle kjemisk peritonitt. En obligatorisk tilstand for vellykket behandling er kirurgisk inngrep, drenering av bukhulen, fjerning av kateteret for PD.

[19], [20], [21]

Candidiasis av sentralnervesystemet

CNS candidiasis kan være et uttrykk for den JDC eller komplikasjon av for tidlig fødte spedbarn og LBW med risikofaktorer for invasiv candidiasis i nevrokirurgiske pasienter med ventriculoperitoneal shunter, sprøyte brukere og andre.

[22],

Symptomer på candidiasis i sentralnervesystemet

Kurset er vanligvis langvarig, førstegangs tegn på hypertensjon-hydrocephalsyndrom dominerer, og fokal symptomatologi avsløres senere.

Diagnostikk

Diagnosen er basert på deteksjon av Candida spp i CSF, aspirere fra en hjertebryst. Pass på å bestemme typen patogen og dens følsomhet mot antimykotika. I en generell klinisk studie av CSF avsløres moderat pleocytose av blandet karakter, protein-celledissociering. Under undersøkelsen er det nødvendig å utelukke skade på hjernesubstansen, andre organer og systemer (MR, CT, etc.).

Diagnostiske kriterier: Deteksjon av Candida spp under mikroskopi og / eller CSF-frø, materiale fra hjerneabsess.

Behandling

Når du velger et antimykotisk stoff, bør du ta hensyn til typen av patogen og følsomheten, pasientens tilstand, farmakokinetikk og farmakodynamikk av stoffet Fluconazol og vorikonazol, passerer godt gjennom BBB. Nivået av flukonazol i CSF hos pasienter med soppinititt er 52-85% av konsentrasjonen i blodplasmaet, vorikonazol - ca 50%. I tillegg skaper vorikonazol høye konsentrasjoner i hjernens substans. Itrakonazol går dårlig gjennom BBB og skaper svært lave konsentrasjoner i CSF. Amphotericin B passerer dårlig gjennom BBB, dets effektivitet i behandlingen av soppinititt er forklart av høy konsentrasjon i meningeal-membranene og fungicidvirkningen. Liposomal amfotericin B skaper en lav konsentrasjon i CSF og en høy konsentrasjon i hjernens substans. Konsentrasjonen av caspofungin i CSF og hjernestoff er lav.

Formuleringer utvalg vorikonazol intravenøst 6 mg / kg i to administrering på dag 1, fulgt av 4 mg / kg ved 2 administrering, amfotericin B 0,7-1,0 mg / (kghsut). Fluconazole 6,0 til 12 mg / (kghsut) administrert etter at pasienten er stabilisert og sensitiv deteksjon av organismen, liposomal Amphotericin B 3,0 til 5,0 mg / (kghsut) - i ineffektivitet eller standard toksisitets Amphotericin B Varighet av applikasjons antimykotika - minst 4 uker etter at alle tegn på infeksjon er forsvunnet. En obligatorisk tilstand for vellykket behandling er fjerning av katetre, shunts og lignende instrumenter, korrigering av ICP.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Candidiasis endokarditt, perikarditt og flebitt

Candida endokarditt, perikarditt, og flebitt vanligvis - en manifestasjon av JDC Isolert Candida endokarditt, perikarditt, og flebitt er sjeldne, hovedsakelig hos pasienter etter hjertekirurgi, sprøytebrukere.

Symptomer

Kliniske manifestasjoner i mykotisk endokarditt ligner endokarditt av bakteriell etiologi, auskultatorisk mønster av ventilens nederlag, økende hjertesvikt, resistent mot antibiotikafeber. Aorta- og mitralventiler er involvert i lesjonen. I ekkokardiografi er tegn på krusete endokarditt avslørt. Perikarditt og flebitt forekommer sjelden, har ikke andre kliniske trekk enn fraværet av effekten av antibiotikabehandling.

Diagnostikk

Diagnosen er basert på identifikasjonen av Candida spp i materialet av hjerteklaffsykdom, endokarditt og så videre. De serologiske diagnostiske metoder for å bli utviklet. I tillegg er diagnosen etablert ved identifisering av de karakteristiske tegnene på kardiovaskulær skade hos pasienter med candidemi og UDC. Undersøkelsen er nødvendig for å eliminere tap av andre organer og systemer av kliniske diagnosekriterier og verktøy (ekkokardiografi, etc.). Skilt endokarditt, perikarditt flebitt eller i kombinasjon med Candida spp påvisning av blod såing, pericardial væske eller histologisk og såing.

Behandling

Basis for behandling er kirurgisk fjerning av infiserte hjerteventiler, reseksjon av de berørte delene av perifer vener og perikardium kombinert med langvarig bruk av antimykotika. Den optimale varianten av antifungal terapi er ikke definert. Vanligvis foreskrevet caspofungin, amfotericin B eller flukonazol, avhengig av type patogen og pasientens tilstand. Varigheten av antimykotika varierer vanligvis fra 2 til 12 måneder, minst 6 uker etter kirurgisk behandling. Hvis det ikke er mulig å fjerne de berørte ventiler, er livslang profylakse av gjentakelse med flukonazol ved 3 mg / (kg x 10) nødvendig. Etter endt behandling ble pasienter observert i minst 1 år.

[30]

Candidiasis endophthalmitis

Candida endophthalmitis - forårsaket av Candida spp betennelse av øyets indre skall med dannelsen av en abscess i glasset. Candida endophthalmitis utvikles som en komplikasjon hos 2-10% av pasientene med UDC. Isolert candidiasis endofthalmitis forekommer sjelden, for eksempel ved langvarig intravenøs bruk av legemidler eller injeksjonsbrukere.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Klinisk bilde

Hovedklappene er redusert synsstyrke, smerte i øyet, mildt øyelokkødem og konjunktiv. Ved undersøkelse avslører kornealødem, hypopyon eller fibrinous eksudat i det fremre kammer av øyet, en hvit-gul med fuzzy kanter foci på netthinnen, fokal eller diffus opasifisering av glasslegemet. Progresjon kan føre til panoftalmitis, tap av øyet, CNS-skade.

Diagnostikk

Diagnosen etableres vanligvis når man identifiserer de karakteristiske endringene i oftalmopopi hos pasienter med candidemi og ODC. Isolert skade på synets organer er mindre vanlig. I slike tilfeller utføres en undersøkelse for å identifisere fokus på formidling i andre organer. Diagnostiske kriteriene er kliniske og oftalmofopiske tegn på endoftalmitis i kombinasjon med isolering av Candida spp fra glasslegemet, blodet eller andre former for spredning.

Behandling

Grunnlaget for behandling er langvarig bruk av antimykotika, med nederlaget på den glatte legemet, er kirurgisk behandling effektiv. Valget av stoffet avhenger av typen av patogen og pasientens tilstand. Varigheten av antimykotika varierer vanligvis fra 6 til 12 uker. Effektiviteten av administrering av antifungale midler til glassplaten er ikke definert.

[42], [43]

Diagnose invasiv candidiasis

Diagnosen er basert på deteksjon av Candida spp. I blod og andre, sterile i normale, substrater. Standardiserte serologiske diagnostiske metoder har ikke blitt utviklet. Hos pasienter med risikofaktorer og potensielle kliniske tegn på candidemi og OCD, må diagnostiske tiltak utføres umiddelbart. Det er nødvendig å bestemme typen patogen, siden valget av et antifungal stoff avhenger av dette. Det er svært viktig å vurdere utbredelsen av den patologiske prosessen og å identifisere fokus for spredning, da dette påvirker behandlingsens art.

Metoder for diagnose:

• gjentatte blodkulturer for spesialiserte medier (Saburo, wort agar) - 2 ganger om dagen i minst 3 dager,
• tsosev et distalt fragment av et intravaskulært kateter,
• mikroskopi og kultur biosubstrater (materiale fra halsen, urin, avføring, bronkial vaskevæske, og utslipp fra sårdrenering) for å bestemme graden av overflate kolonisering
• CT eller lung radiografi,
• CT eller ultralyd i bukhulen,
• oftalmoskopi med utvidet pupil,
• biopsi av lesjoner,
• mikroskopi, såing, histologisk undersøkelse av biopsi materiale,
• obligatorisk bestemmelse av typen av patogen detekteres under såing av et hvilket som helst sterilt normalt biosubstrat.

Kriterier for diagnose:

• Candidaemia - en enkelt utslipp av Candida spp ved såing av blod oppnådd fra en pasient med kroppstemperatur> 38 ° C eller andre tegn på generell inflammatorisk reaksjon,
• akutt disseminert candidiasis - Candidemia i kombinasjon med deteksjon Candida spp histologisk og / eller dyrking av materiale fra dype vev (inkludert subkutan vev) eller Candida spp deteksjon ved histologisk undersøkelse og / eller dyrking av materiale fra de dype vev av to eller flere steder.

[44], [45], [46]

Behandling Invasiv Candidiasis

Ved avsløring av tegn på invasiv candidiasis, begynner antifungal terapi, senere administrering av antimykotika bare etter gjentatt isolering av Candida spp fra blod og andre substrater øker dødeligheten. Preparater for behandling av invasiv candidiasis - caspofungin, flukonazol, vorikonazol og amphotericin. Effektiviteten av disse stoffene med candidemi og ODC er fra 66 til 81%. Ketokonazol og itrakonazol blir ikke brukt på grunn av den variable biotilgjengeligheten ved inntak. Alle pasienter med invasiv candidiasis viser tidlig fjerning (erstatning) av alle intravaskulære katetre og andre mulige kilder til patogenet (urinekatetre, shunts, proteser, etc.).

En viktig del av behandlingen er eliminering eller reduksjon av alvorlighetsgraden av risikofaktorer (kansellering eller reduksjon av dosen av glukokortikoider, optimalisering av bruk av antibakterielle legemidler, kompensasjon for diabetes mellitus, etc.).

På grunn av den manglende effektivitet av diagnose og høy dødelighet av invasiv candidiasis attributive mye brukt empiriske soppinfeksjonen - tildelings antimykotika pasienter med høy risiko for invasiv candidiasis til laboratorie bekreftelse.

Valget av et antifungal stoff avhenger av pasientens kliniske tilstand og alder, samt på typen av patogen og dens følsomhet mot antifungale midler.

Valget av et antisvampemiddel for behandling av candidemi, akutt spredt candidiasis

Pasientens tilstand er ustabil (sjokk, støt, etc.)	Caspofungin intravenøst 70 mg / dag på dag 1, på følgende dager 50 mg / dag intravenøst amfotericin B 0,6 mg / (kghsut), vorikonazol intravenøst ved 6 mg / kg i to administrering på dag 1, deretter 4 mg / kg i 2 administreringer
Nyfødte med svært lav kroppsvekt	Amphotericin B 0,6-1,0 mg / (kg x 10), flukonazol 5-12 mg / (kgxut)
Type patogen ikke definert	Caspofungin intravenøst 70 mg / dag 1. Dag i de følgende dagene 50 mg / dag intravenøst amphotericin B 1 0 mg / (kghsut)
Patogen C. Glabrata	Amphotericin B 0,8-1,0 mg / kgg, cappofungin intravenøst 70 mg / dag på 1. Dag, på de følgende dagene 50 mg / dag intravenøst flukonazol 12 mg / kg kg)
Patogen C. Krusei	Caspofungin intravenøst 70 mg / dag på dag 1, på følgende dager 50 mg / dag intravenøst, vorikonazol intravenøst til 6 mg / kg i to av innføring i den 1. Dag, etterfulgt av 4 mg / kg per injeksjon 2
Patogen C. Lusitaniae S. Guillermondii	Fluconazole 6,0 mg / (kghsut), caspofungin intravenøst 70 mg / dag i den 1. Dag på påfølgende dager 50 mg / dag intravenøst, vorikonazol intravenøst til 6 mg / kg i to administrering på dag 1, fulgt av 4 mg / kg i 2 introduksjoner
Patogen C. Albicans, C. Tropicalis, C. Parapsilose	Fluconazole 6,0 mg / (kghsut), amfotericin B 0,6 mg / kg / dag, caspofungin intravenøst 70 mg / dag på dag 1, på følgende dager 50 mg / dag intravenøst, vorikonazol intravenøst til 6 mg / kg 2- administrasjon på dag 1, deretter 4 mg / kg i 2 injeksjoner

Hos klinisk ustabile pasienter, så vel som før identifikasjon av patogenet, bør et antifungalt stoff med lav risiko for motstand av det forårsakerende middelet (f.eks. Caspofungin eller amfotericin B) foreskrives. Hos slike pasienter er bruk av flukonazol ikke vist i forbindelse med mykostatisk aktivitet og høy sannsynlighet for forårsakende middel til flukonazol. Anvendt flukonazol etter stabilisering av pasienten og identifikasjon av organismen, vanligvis følsomme overfor fluconazol (C. Albicans, C. Tropicalis, C. Parapsilosis, C. Lusitaniae, C. Guillermondii).

Ved nyfødte er de fleste patogener sensitive for amfotericin B og flukonazol, og amfotericin B nefrotoksisitet er lavere enn hos voksne. Valgfrie legemidler - amfotericin B og flukonazol, ved bruk av sistnevnte bør ta hensyn til egenskapene til farmakokinetikken hos premature nyfødte. Fluconazol er ikke foreskrevet for pasienter som tidligere har fått denne medisinen profylaktisk. Hvis amfotericin B eller flukonazol er ineffektiv eller giftig, kan caspofungin brukes.

I tillegg bør utnevnelsen av antimykotika ta hensyn til lokal epidemiologisk situasjon. Hvis en sykehusfløy eller en høy forekomst av ikke-albicans Candida spp, først forsk bredt spektrum, for eksempel amfotericin B eller caspofungin, og etter stabilisering av pasienten og bestemmelse av det forårsakende middel -. Fluconazole. Valget av stoffet påvirkes også av tidligere antifungal profylakse eller empirisk terapi. Hvis pasienten mottok flukonazol eller itrakonazol før invasiv candidiasis, så brukte stoffer av andre klasser, te caspofungin eller amfotericin B.

Evaluering av soppinfeksjonen effekt i fravær av rask forverring av pasientens blir utført på 4-7 th dag. Behandlingssvikt Candidemia og APC kan være på grunn av resistens til antimykotika patogen kolonisering av urin og intravaskulære katetere, vaskulære proteser eller hjerteklaffer, vedvarende immunundertrykkelse tilstedeværelses som krever kirurgi formidlings lesjoner (endokarditt, flebitt, abscesser etc.). Det er derfor ineffektivitet av den innledende behandling foreskrevet antimykotika en annen klasse, gitt typen og følsomheten til patogen, en annen undersøkelse av pasienten for å identifisere formidling av lesjoner fjernet mulige infeksjonskilder og kirurgisk behandling om nødvendig.

Antifungal terapi fortsetter i minst 2 uker etter at alle kliniske tegn på invasiv candidiasis og siste deteksjon er forsvunnet.

Candida spp når såing blod og biosubstrat fra lesjoner. Etter fullføring av behandlingen er det observert observasjon av minst 2 måneder for å utelukke forekomst av sen foci av hematogen formidling, inkludert retinitt, osteomyelitt, etc.

Antiinflammatorisk profylakse invasiv av candidiasis

Bruk av antimykotika til primær forebygging av invasiv candidiasis er kun vist hos pasienter med høy (minst 10%) risiko for denne komplikasjonen. Det reduserer hyppigheten av invasive soppinfeksjoner bare profylaktisk systemiske antimykotika i tilstrekkelige doser (f.eks flukonazol) og tildeling ikke-absorberbare orale polyener (nystatin, natamycin, levorin) ineffektiv.

Profylaktisk anvendelse av lave doser av flukonazol som antifungale profylakse og i gruppene av pasienter med lav risiko invasiv candidiasis unyttig og skadelig, fordi det fører til uønskede interaksjoner og bidra til valg av resistente soppinfeksjoner antifungale midler, øke kostnadene for behandlingen.

I tillegg til bruken av soppmidler, en nødvendig forutsetning for å redusere forekomsten av invasiv candidiasis - streng overholdelse av aseptisk teknikk (herunder grundig håndvasking), den optimale behandling av vaskulære og urinkateter, hensiktsmessig bruk av antibakterielle midler.

Primær profylakse av overfladisk candidiasis er ikke indikert. Effektive metoder for primær antifungal profylakse av invasiv aspergillose og andre mykoser hos pasienter i ICU er ikke utviklet.

[47], [48], [49], [50], [51], [52]

Forebygging av invasiv candidiasis etter operasjon

Antifungal profylakse i ICU skal ikke være rutinemessig. Det skal utføres i avdelinger med høy forekomst av invasiv candidiasis, til tross for overholdelse av asepsisregler, nøye omsorg for katetre og optimalisering av bruken av antibakterielle stoffer.

Antifungal profylakse er kun egnet i grupper av pasienter med forekomsten av invasiv candidiasis over 10%, for eksempel hos pasienter med gjentatt perforering av mage-tarmkanalen. I tillegg benyttes følgende kombinasjoner av risikofaktorer for å identifisere pasienter med risiko for invasiv candidiasis på mer enn 10%. En viktig prediktor for invasiv candidiasis hos pasienter i intensiv - multifokal flate kolonisering av Candida spp slimhinner og hud, som utvikles i løpet av 5-6 dager før invasiv candidiasis i nesten alle pasienter.

Det valgte stoffet for antifungal profylakse i ICU er flukonazol i en dose på 400 mg per dag, brukt før stabilisering av pasientens tilstand og forsvunnelse av risikofaktorer for utvikling av invasiv candidiasis.

Ved anvendelse av lave doser av flukonazol og andre azoler (itrakonazol, ketokonazol) eller polyener (nystatin, etc.) er lite effektiv og resulterer i seleksjon av resistente mot antimykotika Candida spp. Indikasjoner for forebygging:

• gjentatt perforering av mage-tarmkanalen,
• infisert pankreasnekrose,
• tilstedeværelsen av to eller flere risikofaktorer for invasiv candidiasis (intravenøst kateter, anvendelse av bredspektrede antibiotika, pankreatitt, DG, parenteral ernæring, bruk av systemiske steroider i 3 dager før ICU påføring immunosuppressorer i 7 dager før ICU), i forbindelse med en felles ( to eller flere ikke-relaterte loci) ved overflatekolonisering av Candida spp.
• opphold i intensiv i mer enn 3 dager, nærværet av de tre risikofaktorer for invasiv candidiasis (venekateter, mekanisk ventilasjon, bruk av bredspektrede antibiotika i mer enn 3 dager), i kombinasjon med én av de følgende risikofaktorer abdominal kirurgi, parenteral ernæring, DG, pankreatitt, bruk av systemet steroider i 3 dager før ICU, bruk av immunosuppressorer i 7 dager før ICU.

Valg av et soppdrepende middel Fluconazol 400 mg / dag - til stabil stabilisering av pasienten.

Forebygging av invasiv candidiasis hos premature spedbarn med svært lav fødselsvekt

Antifungal profylakse utføres i avdelinger med høy forekomst av invasiv candidiasis, til tross for overholdelse av asepsisregler, nøye behandling av katetre og optimalisering av bruken av antibakterielle stoffer. Effektiviteten av antifungal profylakse er etablert i kontrollerte kliniske studier. Hos slike pasienter fører forebyggende bruk av flukonazol til en reduksjon i tilskrivbar dødelighet.

Hyppigheten av administrasjon av flukonazol er avhengig av barnets alder. Antifungal profylakse fortsetter gjennom hele perioden av barnets opphold i intensivavdelingen.

Indikasjon for forebygging av nyfødte med en svangerskapstid på mindre enn 32 uker med en kroppsvekt på mindre enn 1500 g ved fødselen.

Valget av et antifungal stoffflukonazol ved 3 mg / kg 1-2 ukers levetid - hver 72 timer, 3-4 ukers levetid - hver 48 timer, med den femte ukers levetid - hver 24. Time.

Forebygging av invasiv candidiasis hos levertransplantatmottakere

Effektiviteten av antifungal profylakse er etablert i kontrollerte kliniske studier. Profylakse utføres dersom levertransplantasjonsmottakeren har risikofaktorer. Varigheten av bruk av liposomal amfotericin B er 5 dager, flukonazol er 10 uker eller til risikofaktorene lukkes.

Indikasjoner for forebygging:

• Tilstedeværelsen av to eller flere av disse risikofaktorene i levertransplantatmottakere,
• gjentatt levertransplantasjon,
• nivået av kreatinin er mer enn 2,0 mg,
• holedohoeyunostomiya,
• bruk av mer enn 40 enheter av blodkomponenter under operasjon,
• påvisning av overfladisk kolonisering av Candida spp i to dager før og tre dager etter operasjonen.

Velge et soppdrepende stoff:

• flukonazol 400 mg / dag,
• Liposomal amfotericin B ved 1 mg / (kilogram).

Hvilken prognose har invasiv candidiasis?

Det ble funnet at når en candidemi oppstår, øker sannsynligheten for et dødelig utfall av pasienter under sykehusinnleggelse 1,8-2,5 ganger. Hos voksne er den totale dødeligheten innen 30 dager etter detektering av candidemi og UDC 30-70%, tilskrivbar dødelighet - 10-49%. Samtidig dør omtrent halvparten av pasientene innen de første 14 dagene etter detektering av candidemi. Det er fastslått at den totale og tilskrivbare dødeligheten reduseres betydelig ved fjerning (erstatning) av CIC, tidlig og langvarig antifungal behandling. Prognostisk ugunstige faktorer APACHE-indeks Og mer enn 18, ondartet neoplasma, påføring av urin og arteriell kateter, mannlig kjønn, bruk av glukokortikoider. Hos premature spedbarn er total dødelighet innen 30 dager etter påvisning av candidemi og UDC 32-40%. Typen av patogen har også prognostisk betydning. For eksempel preges candidemi og ODC forårsaket av S. Krusei, C. Glabrata og C. Albicans, med høye nivåer av generell og tilskrivbar dødelighet sammenlignet med C. Parapsilose.