Invasiv candidiasis: candidemi og akutt disseminert candidiasis

Candida spp. er de vanligste patogenene som forårsaker invasive mykoser på intensivavdelingen. Invasiv candidiasis forekommer vanligvis hos pasienter med risikofaktorer og er preget av alvorlige kliniske manifestasjoner og høy (10–49 %) tilskrivbar dødelighet.

De vanligste variantene av invasiv candidiasis er candidemi, akutt disseminert candidiasis (ADC) og candidal peritonitt; andre varianter er mindre vanlige, vanligvis hos pasienter med spesifikke risikofaktorer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Risikofaktorer for invasiv candidiasis

Hos voksne:

• langt opphold på intensivavdelingen,
• utbredt (>2 loci) overfladisk kolonisering med Candida spp.,
• bruk av bredspektrede antibiotika, steroider eller immunsuppressiva,
• langvarig bruk av CVC,
• alvorlighetsgraden av pasientens tilstand,
• perforasjon eller kirurgisk behandling av mage-tarmkanalen,
• infisert pankreasnekrose,
• total parenteral ernæring,
• kunstig lungeventilasjon,
• gjentatte blodtransfusjoner,
• diabetes mellitus og alvorlig nøytropeni.

Overfladisk kolonisering med Candida spp. påvises hos 40–80 % av pasientene på intensivavdelingen.

Hos nyfødte:

• svangerskapsalder mindre enn 29 uker,
• fødselsvekt under 1500 g,
• lav Apgar-skåre,
• bruk av antibiotika fra karbapenem- og glykopeptidgruppene,
• utbredt candidiasis i hud og slimhinner,
• kolonisering av mage-tarmslimhinnen av Candida spp.

Opptil 10 % av tilfellene av candidemi og ADC er assosiert med utbrudd av sykehusinfeksjon, som kan kreve ytterligere tiltak (identifisering av smittekilden, undersøkelse av hendene til medisinsk personell, osv.). De viktigste kildene til patogenet er katetre i sentrale kar, mage-tarmkanalen og urinveiene hos pasienten. Nesten alle pasienter utvikler overfladisk kolonisering av Candida spp. 5–6 dager før invasiv candidiasis, ofte multifokal.

Candidemi og akutt spredt candidiasis

Candidemi og akutt spredt candidiasis (dvs. candidemi i kombinasjon med fokus/foci for spredning eller flere foci for spredning) står for 75–90 % av alle tilfeller av invasiv candidiasis. Candidemi og ADC utvikles oftest hos pasienter på intensivavdelingen, hematologiske og onkologiske avdelinger, hos premature spedbarn, hos pasienter med utbredte brannskader. Forekomsten av candidemi og ADC på intensivavdelingen varierer fra 2 til 200 per 1000 innlagte pasienter, avhengig av tilstedeværelsen av risikofaktorer. Når candidemi og ADC oppstår, øker sannsynligheten for et dødelig utfall under sykehusinnleggelse dobbelt, behandlingsvarigheten – med 3–30 dager, behandlingskostnadene – med 2–5 ganger.

Majoriteten (93–97 %) av de som forårsaker candidemi og ODC er C. albicans (15–60 %), C. parapsilosis (5–40 %), C. glabrata (5–25 %), C. tropicalis (5–15 %) og C. krusei (3–7 %). Omtrent 3–7 % av de som forårsaker candidemi og ODC er C. lusitaniae, C. guillermondii, C. rugosa, C. kefyr, etc. Spekteret av de som forårsaker candidemi og ODC ved ulike medisinske institusjoner varierer mye og avhenger av pasientgruppen, behandlings- og forebyggingsmetodene som brukes, effektiviteten av metodene for å kontrollere nosokomiale infeksjoner, etc. Bruk av azol-antimykotika for forebygging og empirisk behandling fører til en reduksjon i andelen C. albicans blant de som forårsaker invasiv candidiasis. Hos nyfødte med lav fødselsvekt er spekteret av de som forårsaker candidemi og ODC betydelig forskjellig fra hos voksne. De hyppigst påviste er C. albicans (40–75 %), C. parapsilosis (7–45 %) og C. tropicalis (5–15 %), sjeldnere – C. glabrata, C. krusei, C. kefyr og C. guillermondii.

Invasive candidiasispatogener er betydelig mer sannsynlig å være resistente mot soppdrepende midler enn overfladiske candidiasispatogener. Dette skyldes i stor grad den høyere andelen av ikke-albicans Candida blant invasive candidiasispatogener, siden Candida albicans er betydelig mindre sannsynlig å være resistente mot soppdrepende midler enn andre (ikke-albicans) Candida spp. I tillegg kan sekundær resistens utvikles som et resultat av profylaktisk eller empirisk bruk av soppdrepende midler.

[ 8 ], [ 9 ]

Symptomer på invasiv candidiasis

Kliniske tegn på candidemi er uspesifikke og skiller seg ikke fra symptomene på bakteriell sepsis. En økning i kroppstemperatur >38 °C, resistent mot bruk av bredspektrede antibiotika, oppdages hos 90–96 % av pasientene, ARF – hos 15–21 %, infeksiøst toksisk sjokk – hos 15–20 %, tegn på skade på ulike organer – hos 30–40 %. Derfor, for rettidig påvisning av candidemi, vises alle pasienter med risikofaktorer og mistenkte kliniske tegn en undersøkelse for å identifisere spredningsfokus, gjentatte blodkulturer og materiale fra de identifiserte fokusene.

ODC oppstår som et resultat av hematogen spredning av Candida spp. i kroppen. Ved ODC kan nesten alle organer og vev i kroppen bli påvirket, men oftest er lunger, nyrer, synsorganer, hjerne, hjerte, bein, hud og underhudsfett involvert i den patologiske prosessen.

Nyreskade forekommer hos 5–20 % av pasienter med candidemi og er vanligvis ledsaget av utvikling av mikroabscesser. Pasienter utvikler feber, frysninger, smerter i korsryggen eller magen, endringer i urinanalyse. ARF utvikles hos 5–15 % av pasienter med candidemi.

CNS-skade utvikles hos 5–15 % av pasienter med ODC. Hos voksne forekommer hjerneabscesser oftere, hos nyfødte – hjernehinnebetennelse. Kliniske manifestasjoner er uspesifikke (hodepine, fotofobi, kvalme, oppkast og fokale nevrologiske symptomer).

Candidal endokarditt utvikles hos 5–13 % av pasienter med ODC, myokarditt eller perikarditt forekommer sjeldnere. Ytterligere risikofaktorer er tilstedeværelse av kunstige hjerteklaffer eller kar, injeksjonsavhengighet. Kliniske manifestasjoner (feber, hjertebank, kortpustethet og smerter i hjerteområdet) og ekkokardiografiske tegn er uspesifikke og skiller seg ikke fra symptomene på bakteriell endokarditt.

Lesjoner i hud og subkutant fett observeres hos 3–10 % av pasienter med ODC, karakterisert ved utseendet av et papulært utslett med en diameter på 0,5–1,0 cm eller utvikling av subkutane abscesser.

Synshemming (candida endoftalmitt) utvikles hos 2–10 % av pasienter med ODC. Sterke smerter, synshemming og tap av syn er typiske. Candida retinitt kan være en sen komplikasjon og utvikle seg etter systemiske manifestasjoner av candidemi. Derfor anbefales alle pasienter med candidemi å gjennomgå oftalmoskopi med pupillutvidelse under den første undersøkelsen av pasienten og når man vurderer behandlingens effektivitet.

Hos spedbarn med lav fødselsvekt varierer forekomsten av candidemi og ODC fra 2 til 6 %, men øker til 12–32 % hos pasienter med risikofaktorer. Hos fullbårne spedbarn med normal fødselsvekt er invasiv candidiasis svært sjelden. Avhengig av infeksjonstidspunktet skilles det mellom medfødt og ervervet candidiasis. Medfødt candidiasis diagnostiseres fra de første timene etter fødselen til 6 dager.

Medfødt candidiasis er et resultat av transplacental eller vertikal (ascenderende) infeksjon hos fosteret. Klinisk kan medfødt og ervervet candidiasis manifestere seg som lesjoner i hud og slimhinner, candidemi, ODC og invasiv candidiasis i ulike organer. Candidiasis i hud og slimhinner diagnostiseres vanligvis i den andre leveuken (fra 6 til 14 dager) med en frekvens på 6 til 8 %. Candidiasis i huden ser ved undersøkelse ut som et erytematøst diffust utslett som ligner på en overfladisk brannskade. Lesjoner i slimhinnene - akutt pseudomembranøs candidiasis i munnhulen. Candidemi og ODC oppdages vanligvis i perioden fra 15 til 33 første levedager. De viktigste kliniske manifestasjonene av candidemi og ODC er uspesifikke og skiller seg ikke fra bakteriell sepsis. En høy frekvens av candida-meningitt er karakteristisk (10-40 %); sjeldnere påvirkes nyrer, endokard og synsorganer.

Candidal peritonitt

Candidal peritonitt står for 10–15 % av alle tilfeller av invasiv candidiasis. Det utvikler seg vanligvis hos pasienter på intensivavdelingen eller som en komplikasjon av Parkinsons sykdom.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Risikofaktorer

Gastrointestinal perforasjon, infisert pankreasnekrose, abdominal kirurgi, PD. Frekvensen av resistens mot flukonazol hos patogener som forårsaker candida peritonitt er 15–20 %, på noen sykehus overstiger den 30 %.

Symptomer

Kliniske symptomer på candidaperitonitt har ingen spesifikke tegn, bortsett fra manglende effekt av antibakteriell behandling. Hos 90–100 % av pasientene observeres antibiotikaresistent feber og andre tegn på en systemisk inflammatorisk reaksjon, samt tilstedeværelse av purulent utflod fra bukhulen eller turbiditet i dialysatet. Forekomsten av sjokk ved candidaperitonitt overstiger 15 %. I tillegg er en høy forekomst av candidemi og ADC med skade på ulike organer og systemer karakteristisk.

Diagnostikk

Diagnosen stilles basert på påvisning av Candida spp i peritonealvæsken. Under undersøkelsen er det nødvendig å utelukke skade på andre organer og systemer. Diagnostiske kriterier er kliniske, endoskopiske eller laboratoriemessige tegn på peritonitt i kombinasjon med påvisning av Candida spp ved mikroskopi og/eller dyrking av peritonealvæske.

[ 17 ], [ 18 ]

Behandling av candidal peritonitt

Valg av legemiddel avhenger av typen patogen og pasientens tilstand. Det er nødvendig å ta hensyn til den høye frekvensen av resistens mot flukonazol hos patogener av candida peritonitt. Derfor foreskrives vanligvis legemidler med lav resistensfrekvens (caspofungin, amfotericin B) først, og flukonazol brukes etter å ha bestemt typen patogen og stabilisert pasientens tilstand. Bruk av antimykotika fortsettes i 2 uker etter at kliniske og laboratorietegn på peritonitt forsvinner. Intraperitoneal administrering av amfotericin B er kontraindisert på grunn av den høye sannsynligheten for å utvikle kjemisk peritonitt. En forutsetning for vellykket behandling er kirurgisk inngrep, drenering av bukhulen, fjerning av kateteret for PD.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

CNS-candidiasis

CNS-candidiasis kan være en manifestasjon av ADC eller en komplikasjon hos premature og lavfødte barn med risikofaktorer for utvikling av invasiv candidiasis, hos nevrokirurgiske pasienter med ventrikuloperitoneale shunter, injeksjonsavhengige, etc.

[ 22 ]

Symptomer på candidiasis i sentralnervesystemet

Forløpet er vanligvis langvarig, i starten dominerer tegnene på hypertensiv-hydrocefalisk syndrom, fokale symptomer oppdages senere.

Diagnostikk

Diagnosen stilles basert på påvisning av Candida spp i cerebrospinalvæsken, aspirert fra en hjerneabscess. Typen patogen og dens følsomhet for antimykotika bestemmes. Generell klinisk undersøkelse av cerebrospinalvæsken viser moderat blandet pleocytose, protein-celle dissosiasjon. Under undersøkelsen er det nødvendig å utelukke skade på hjernevevet, andre organer og systemer (MR, CT, etc.).

Diagnostiske kriterier: påvisning av Candida spp. ved mikroskopi og/eller dyrking av CSF, materiale fra en hjerneabscess.

Behandling

Ved valg av soppdrepende middel bør man ta hensyn til typen patogen og dens følsomhet, pasientens tilstand og legemidlets farmakokinetikk og farmakodynamikk. Flukonazol og vorikonazol passerer bra gjennom hjernehinnebetennelsen (BBB). Nivået av flukonazol i cerebrospinalvæsken (CSF) hos pasienter med sopphinnebetennelse er 52–85 % av konsentrasjonen i blodplasmaet, og vorikonazol er omtrent 50 %. I tillegg skaper vorikonazol høye konsentrasjoner i hjernevevet. Itrakonazol passerer dårlig gjennom BBB og skaper svært lave konsentrasjoner i CSF. Amfotericin B passerer dårlig gjennom BBB; effektiviteten i behandlingen av sopphinnebetennelse forklares av den høye konsentrasjonen i meningeale membraner og den soppdrepende virkningen. Liposomalt amfotericin B skaper en lav konsentrasjon i CSF og en høy konsentrasjon i hjernevevet. Konsentrasjonen av caspofungin i CSF og hjernevev er lav.

De foretrukne legemidlene er vorikonazol intravenøst 6 mg/kg i 2 doser den første dagen, deretter 4 mg/kg i 2 doser, amfotericin B 0,7–1,0 mg/(kg x dag). Flukonazol 6,0–12 mg/(kg x dag) foreskrives etter at pasientens tilstand har stabilisert seg og et sensitivt patogen er identifisert, liposomalt amfotericin B 3,0–5,0 mg/(kg x dag) – hvis standard amfotericin B er ineffektivt eller toksisk. Varigheten av soppdrepende bruk er minst 4 uker etter at alle tegn på infeksjon er forsvunnet. En forutsetning for vellykket behandling er fjerning av katetre, shunter og lignende instrumenter, og korreksjon av ICP.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Candidal endokarditt, perikarditt og flebitt

Candidaendokarditt, perikarditt og flebitt er vanligvis en manifestasjon av ODC. Isolert candidaendokarditt, perikarditt og flebitt utvikles sjelden, hovedsakelig hos pasienter etter hjertekirurgi, hos injeksjonsavhengige.

Symptomer

Kliniske manifestasjoner av mykotisk endokarditt ligner på endokarditt av bakteriell etiologi: auskultatorisk bilde av klaffskade, økende hjertesvikt, antibiotikaresistent feber. Aorta- og mitralklaffene er involvert i lesjonen. EkkoCG avslører tegn på vorteformet endokarditt. Perikarditt og flebitt er sjeldne og har ingen kliniske trekk bortsett fra manglende effekt av antibakteriell behandling.

Diagnostikk

Diagnosen er basert på påvisning av Candida spp i materialet fra de berørte hjerteklaffene, endokardiet, etc. Serologiske diagnostiske metoder er ikke utviklet. I tillegg stilles diagnosen når karakteristiske tegn på kardiovaskulær skade oppdages hos pasienter med candidemi og ODC. Under undersøkelsen er det nødvendig å utelukke skade på andre organer og systemer. Diagnostiske kriterier er kliniske og instrumentelle (ekkokarditt, etc.) tegn på endokarditt, perikarditt eller flebitt i kombinasjon med påvisning av Candida spp under blodkultur, perikardvæske eller under histologisk undersøkelse og biopsikultur.

Behandling

Behandlingsgrunnlaget er kirurgisk fjerning av infiserte hjerteklaffer, reseksjon av berørte områder av perifere vener og perikard i kombinasjon med langvarig bruk av soppdrepende midler. Det optimale alternativet for soppdrepende behandling er ikke fastslått. Caspofungin, amfotericin B eller flukonazol foreskrives vanligvis, avhengig av type patogen og pasientens tilstand. Varigheten av soppdrepende bruk er vanligvis fra 2 til 12 måneder, minst 6 uker etter kirurgisk behandling. Hvis det er umulig å fjerne de berørte klaffene, er livslang profylakse mot tilbakefall med flukonazol på 3 mg / (kg x dag) nødvendig. Etter fullført behandling er observasjon av pasienter i minst 1 år indisert.

[ 30 ]

Candidal endoftalmitt

Candidal endoftalmitt er en betennelse i øyets indre membraner forårsaket av Candida spp med dannelse av en abscess i glasslegemet. Candidal endoftalmitt utvikler seg som en komplikasjon hos 2–10 % av pasienter med ODC. Isolert candidal endoftalmitt forekommer sjelden, for eksempel ved langvarig intravenøs bruk av medisiner eller hos injeksjonsbrukere.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Klinisk bilde

De viktigste plagene er redusert synsskarphet, øyesmerter, moderat hevelse i øyelokkene og konjunktiva. Undersøkelse avslører hornhinneødem, hypopyon eller fibrinøst ekssudat i øyets fremre kammer, hvitgule foci med uklare kanter på netthinnen, fokal eller diffus opasifisering av glasslegemet. Progresjon kan føre til panoftalmitt, tap av øyet og skade på sentralnervesystemet.

Diagnostikk

Diagnosen stilles vanligvis ved å identifisere karakteristiske endringer under oftalmoskopi hos pasienter med candidemi og ODC. Isolert skade på synsorganene oppdages sjeldnere. I slike tilfeller er en undersøkelse indisert for å identifisere spredningsfokus i andre organer. De diagnostiske kriteriene er kliniske og oftalmoskopiske tegn på endoftalmitt i kombinasjon med isolering av Candida spp. fra glasslegemet, blodet eller andre spredningsfokus.

Behandling

Grunnlaget for behandlingen er langvarig bruk av soppdrepende medisiner; ved skade på glasslegemet er kirurgisk behandling effektiv. Valg av legemiddel avhenger av typen patogen og pasientens tilstand. Varigheten av soppdrepende bruk er vanligvis fra 6 til 12 uker. Effektiviteten av innføring av soppdrepende medisiner i glasslegemet er ikke fastslått.

[ 42 ]

Diagnose av invasiv candidiasis

Diagnostikken er basert på påvisning av Candida spp. i blod og andre normalt sterile substrater. Standardiserte serologiske diagnostiske metoder er ikke utviklet. Hos pasienter med risikofaktorer og mistenkte kliniske tegn på candidemi og ODC, bør diagnostiske tiltak utføres umiddelbart. Det er nødvendig å bestemme typen patogen, siden valget av soppdrepende legemiddel avhenger av dette. Det er svært viktig å vurdere forekomsten av den patologiske prosessen og identifisere spredningsfokus, siden dette påvirker behandlingens art.

Diagnostiske metoder:

• gjentatte blodkulturer på spesialiserte medier (Saburo, urtearagar) - 2 ganger daglig i minst 3 dager,
• midten av det distale fragmentet av det intravaskulære kateteret,
• mikroskopi og dyrking av biosubstrater (materiale fra svelget, urin, avføring, bronkial skyllevæske, utflod fra avløp og sår) for å bestemme graden av overfladisk kolonisering,
• CT eller røntgen av lungene,
• CT eller ultralyd av bukhulen,
• oftalmoskopi med pupillutvidelse,
• biopsi av lesjoner,
• mikroskopi, dyrkning, histologisk undersøkelse av biopsimateriale,
• obligatorisk bestemmelse av typen patogen som oppdages under såing av ethvert normalt sterilt biosubstrat.

Diagnostiske kriterier:

• candidemi - en enkelt isolering av Candida spp. under blodkultur hentet fra en pasient med kroppstemperatur >38 °C eller andre tegn på en generalisert inflammatorisk reaksjon,
• akutt spredt candidiasis - candidemi i kombinasjon med påvisning av Candida spp under histologisk undersøkelse og/eller såing av materiale fra dypt vev (inkludert subkutant vev) eller påvisning av Candida spp under histologisk undersøkelse og/eller såing av materiale fra dypt vev fra to eller flere lokalisasjoner.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Behandling av invasiv candidiasis

Hvis tegn på invasiv candidiasis oppdages, startes soppdrepende behandling umiddelbart; sen administrering av antimykotika kun etter gjentatt isolering av Candida spp fra blod og andre substrater øker dødeligheten. Legemidler for behandling av invasiv candidiasis er caspofungin, flukonazol, vorikonazol og amfotericin. Effektiviteten av disse legemidlene ved candidemi og ODC varierer fra 66 til 81 %. Ketokonazol og itrakonazol brukes ikke på grunn av variabel biotilgjengelighet når de tas oralt. Alle pasienter med invasiv candidiasis anbefales å få tidlig fjerning (utskifting) av alle intravaskulære katetre og andre mulige kilder til patogenet (urinkatetre, shunter, proteser, etc.).

En viktig del av behandlingen er eliminering eller reduksjon av risikofaktorer (seponering eller reduksjon av dosen av glukokortikoider, optimalisering av bruken av antibakterielle legemidler, kompensasjon for diabetes mellitus, etc.).

På grunn av utilstrekkelig diagnostikkeffektivitet og den høye tilskrivbare dødeligheten av invasiv candidiasis, er empirisk soppdrepende behandling mye brukt - forskrivning av antimykotika til pasienter med høy risiko for invasiv candidiasis før laboratoriebekreftelse.

Valget av soppdrepende legemiddel avhenger av pasientens kliniske tilstand og alder, samt typen patogen og dens følsomhet for soppdrepende midler.

Valg av soppdrepende legemiddel for behandling av candidemi, akutt spredt candidiasis

Pasientens tilstand er ustabil (sjokk, krampaktig respirasjonssvikt, etc.)	Caspofungin intravenøst 70 mg/dag på dag 1, deretter 50 mg/dag intravenøst på de påfølgende dagene, amfotericin B 0,6 mg/(kg x dag), vorikonazol intravenøst med 6 mg/kg i 2 doser på dag 1, deretter 4 mg/kg i 2 doser
Nyfødte med svært lav fødselsvekt	Amfotericin B 0,6–1,0 mg/(kg dag), flukonazol 5–12 mg/(kg dag)
Typen patogen er ikke bestemt.	Caspofungin intravenøst 70 mg/dag på dag 1, påfølgende dager 50 mg/dag intravenøst amfotericin B 10 mg/(kg x dag)
Patogen C. glabrata	Amfotericin B 0,8–1,0 mg/(kg x dag), caspofungin intravenøst 70 mg/dag den første dagen, de påfølgende dagene 50 mg/dag intravenøst flukonazol 12 mg/(kg x dag)
Det forårsakende agenset er C. krusei	Caspofungin intravenøst 70 mg/dag på dag 1, deretter 50 mg/dag intravenøst de påfølgende dagene, vorikonazol intravenøst 6 mg/kg i 2 doser på dag 1, deretter 4 mg/kg i 2 doser
Årsaken er C. lusitaniae C. guillermondii	Flukonazol 6,0 mg/(kg x dag), caspofungin intravenøst 70 mg/dag på dag 1, 50 mg/dag intravenøst på de påfølgende dagene, vorikonazol intravenøst 6 mg/kg i 2 doser på dag 1, deretter 4 mg/kg i 2 doser
Patogen C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis	Flukonazol 6,0 mg/(kg x dag), amfotericin B 0,6 mg/kg/dag, caspofungin intravenøst 70 mg/dag på dag 1, deretter 50 mg/dag intravenøst på de påfølgende dagene, vorikonazol intravenøst 6 mg/kg i 2 doser på dag 1, deretter 4 mg/kg i 2 doser

Hos klinisk ustabile pasienter, samt inntil patogenet er identifisert, bør et soppdrepende legemiddel med lav risiko for patogenresistens (f.eks. caspofungin eller amfotericin B) foreskrives. Hos slike pasienter er bruk av flukonazol ikke indisert på grunn av dets mykostatiske aktivitet og høy sannsynlighet for patogenresistens mot flukonazol. Flukonazol brukes etter at pasientens tilstand har stabilisert seg og patogenet, vanligvis følsomt for flukonazol, er identifisert (C albicans, C tropicalis, C parapsilosis, C lusitaniae, C guillermondii).

Hos nyfødte er de fleste patogener følsomme for amfotericin B og flukonazol, og nefrotoksisiteten til amfotericin B er lavere enn hos voksne. De foretrukne legemidlene er amfotericin B og flukonazol; ved bruk av sistnevnte bør de farmakokinetiske egenskapene til premature spedbarn tas i betraktning. Flukonazol er ikke foreskrevet til pasienter som tidligere har fått dette legemidlet profylaktisk. Hvis amfotericin B eller flukonazol er ineffektive eller toksiske, kan caspofungin brukes.

I tillegg bør den lokale epidemiologiske situasjonen tas i betraktning ved forskrivning av soppdrepende midler. Hvis deteksjonsfrekvensen av ikke-albicans Candida spp. er høy i en medisinsk institusjon eller avdeling, foreskrives først et bredspektret legemiddel, som caspofungin eller amfotericin B, og etter at pasientens tilstand er stabilisert og patogenet er identifisert, foreskrives flukonazol. Valg av legemiddel påvirkes også av tidligere soppdrepende profylakse eller empirisk behandling. Hvis pasienten fikk flukonazol eller itrakonazol før debut av invasiv candidiasis, foreskrives legemidler av andre klasser, dvs. caspofungin eller amfotericin B.

Effekten av soppdrepende behandling i fravær av rask forverring av pasientens tilstand vurderes på 4.-7. dag. Ineffektivitet av candidemi og ODC-behandling kan skyldes patogenets resistens mot soppdrepende middel, kolonisering av intravaskulært og urinært kateter, vaskulære proteser eller hjerteklaffer, vedvarende immunsuppresjon, tilstedeværelse av spredningsfokus som krever kirurgisk behandling (endokarditt, flebitt, abscesser, etc.). Derfor, hvis den første behandlingen er ineffektiv, foreskrives et soppdrepende middel av en annen klasse, tatt hensyn til patogenets type og følsomhet, pasienten undersøkes på nytt for å identifisere spredningsfokus, mulige infeksjonskilder fjernes, og om nødvendig utføres kirurgisk behandling.

Soppdrepende behandling fortsettes i minst 2 uker etter at alle kliniske tegn på invasiv candidiasis er forsvunnet og siste påvisning.

Candida spp i blod og biosubstratkulturer fra lesjoner. Etter fullført behandling er observasjon i minst 2 måneder indisert for å utelukke forekomst av sene foci av hematogen disseminasjon, inkludert retinitt, osteomyelitt, etc.

Soppdrepende forebygging av invasiv candidiasis

Bruk av antimykotika for primærforebygging av invasiv candidiasis er kun indisert for pasienter med høy (minst 10 %) risiko for denne komplikasjonen. Forekomsten av invasive mykoser reduseres kun ved profylaktisk bruk av systemiske antimykotika i tilstrekkelige doser (for eksempel flukonazol), og bruk av ikke-absorberbare orale polyener (nystatin, natamycin, levorin) er ineffektiv.

Profylaktisk bruk av lave doser flukonazol, samt soppdrepende profylakse i pasientgrupper med lav risiko for invasiv candidiasis, er nytteløst og skadelig, siden det fører til bivirkninger og legemiddelinteraksjoner, bidrar til utvalg av patogener som er resistente mot soppdrepende legemidler og øker behandlingskostnadene.

I tillegg til bruk av soppdrepende midler er en viktig forutsetning for å redusere forekomsten av invasiv candidiasis streng overholdelse av aseptiske regler (inkludert grundig håndvask), optimal stell av vaskulære og urinkatetre og tilstrekkelig bruk av antibakterielle legemidler.

Primærprofylakse av overfladisk candidiasis er ikke indisert. Effektive metoder for primær soppdrepende profylakse av invasiv aspergillose og andre mykoser hos pasienter på intensivavdelingen er ikke utviklet.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Forebygging av invasiv candidiasis etter operasjon

Soppdrepende profylakse på intensivavdelingen bør ikke være rutine. Den bør forbeholdes avdelinger med høy forekomst av invasiv candidiasis, til tross for aseptisk teknikk, grundig kateterpleie og optimalisering av antibakteriell bruk.

Soppdrepende profylakse er kun egnet i pasientgrupper med en frekvens av invasiv candidiasisutvikling på mer enn 10 %, for eksempel hos pasienter med gjentatt gastrointestinal perforasjon. I tillegg brukes følgende kombinasjoner av risikofaktorer for å identifisere pasienter med en risiko for invasiv candidiasis på mer enn 10 %. En viktig prediktor for invasiv candidiasis hos pasienter på intensivavdelingen er multifokal overfladisk kolonisering av Candida spp. av slimhinner og hud, som utvikler seg 5–6 dager før invasiv candidiasis hos nesten alle pasienter.

Det foretrukne legemidlet for soppdrepende profylakse på intensivavdelingen er flukonazol i en dose på 400 mg per dag, brukt inntil pasientens tilstand stabiliserer seg og risikofaktorer for utvikling av invasiv candidiasis forsvinner.

Bruk av lave doser flukonazol, samt andre azoler (ketokonazol, itrakonazol) eller polyener (nystatin, etc.) er ineffektivt og fører til seleksjon av Candida spp. som er resistente mot soppmidler. Indikasjoner for profylakse:

• gjentatt perforering av mage-tarmkanalen,
• infisert pankreasnekrose,
• tilstedeværelsen av to eller flere risikofaktorer for invasiv candidiasis (intravenøst kateter, bruk av bredspektrede antibiotika, pankreatitt, HD, parenteral ernæring, bruk av systemiske steroider innen 3 dager før intensivavdeling, bruk av immunsuppressiva innen 7 dager før intensivavdeling), i kombinasjon med utbredt (to eller flere urelaterte loci) overfladisk kolonisering med Candida spp.
• Opphold på intensivavdeling i mer enn 3 dager, tilstedeværelse av tre risikofaktorer for invasiv candidiasis (intravenøst kateter, mekanisk ventilasjon, bruk av bredspektrede antibiotika i mer enn 3 dager), i kombinasjon med en av følgende risikofaktorer: abdominal kirurgi, parenteral ernæring, HD, pankreatitt, bruk av systemiske steroider innen 3 dager før intensivavdeling, bruk av immunsuppressive midler innen 7 dager før intensivavdeling.

Valget av soppdrepende legemiddel er flukonazol 400 mg/dag – inntil pasientens tilstand er stabil.

Forebygging av invasiv candidiasis hos premature spedbarn med svært lav fødselsvekt

Soppdrepende profylakse brukes på avdelinger med høy forekomst av invasiv candidiasis, til tross for overholdelse av aseptiske regler, nøye stell av katetre og optimalisering av bruken av antibakterielle legemidler. Effektiviteten av soppdrepende profylakse er fastslått i kontrollerte kliniske studier. Hos slike pasienter fører profylaktisk bruk av flukonazol til en reduksjon i tilskrivbar dødelighet.

Hyppigheten av administrering av flukonazol avhenger av barnets alder. Soppdrepende profylakse fortsettes gjennom hele barnets opphold på intensivavdelingen.

Indikasjoner for profylakse: nyfødte med en svangerskapsperiode på mindre enn 32 uker og en kroppsvekt på mindre enn 1500 g ved fødselen.

Valget av soppdrepende legemiddel er flukonazol 3 mg/kg. 1–2 uker etter endt levedag – hver 72. time, 3–4 uker etter endt levedag – hver 48. time, fra 5. levedag – hver 24. time.

Forebygging av invasiv candidiasis hos levertransplantasjonsmottakere

Effektiviteten av soppdrepende profylakse er fastslått i kontrollerte kliniske studier. Profylakse utføres dersom levertransplantasjonsmottakeren har risikofaktorer. Bruksvarigheten av liposomalt amfotericin B er 5 dager, flukonazol - 10 uker eller til risikofaktorene er lindret.

Indikasjoner for forebygging:

• tilstedeværelsen av to eller flere av de ovennevnte risikofaktorene hos levertransplantasjonsmottakere,
• gjentatt levertransplantasjon,
• kreatininnivå over 2,0 mg,
• koledokojejunostomi,
• bruk av mer enn 40 enheter blodkomponenter under operasjonen,
• påvisning av overfladisk kolonisering med Candida spp. innen to dager før og tre dager etter operasjonen.

Valg av soppdrepende middel:

• flukonazol 400 mg/dag,
• liposomalt amfotericin B ved 1 mg/(kg x dag).

Hva er prognosen for invasiv candidiasis?

Det ble funnet at sannsynligheten for dødelig utgang hos pasienter under sykehusinnleggelse øker med 1,8–2,5 ganger ved candidemi. Hos voksne er den totale dødeligheten innen 30 dager etter påvisning av candidemi og ADC 30–70 %, og den tilskrivbare dødeligheten er 10–49 %. Samtidig dør omtrent halvparten av pasientene i løpet av de første 14 dagene etter påvisning av candidemi. Det ble funnet at den totale og tilskrivbare dødeligheten synker betydelig ved fjerning (utskifting) av CVC, tidlig og langvarig soppdrepende behandling. Prognostisk ugunstige faktorer er APACHE-indeksen og mer enn 18, ondartet svulst, bruk av urin- og arteriekateter, mannlig kjønn, bruk av glukokortikoider. Hos premature spedbarn er den totale dødeligheten innen 30 dager etter påvisning av candidemi og ADC 32–40 %. Typen av patogen har også prognostisk betydning. For eksempel forårsaker candidemi og C. krusei, C. glabrata og C. albicans høye rater av total og tilskrivbar dødelighet sammenlignet med C. parapsilosis.