Tarm amyloidose: hvordan det manifesterer seg

Intestinal amyloidose utvikler seg når fibrillært amyloidprotein avsettes i det ekstracellulære rommet i tarmveggen, noe som forstyrrer dens struktur og funksjon. Manifestasjoner avhenger av mengden av avleiringer, deres distribusjon og involvering av blodårer og det nevromuskulære systemet, slik at det kliniske bildet kan variere fra praktisk talt asymptomatisk til alvorlig, med blødning eller pseudoobstruksjon. [1]

Hvis amyloid hovedsakelig infiltrerer slimhinnen, utvikles det ofte symptomer på malabsorpsjon: diaré, vekttap, steatoré og noen ganger tegn på bakteriell overvekst i tynntarmen. I denne situasjonen presenterer plagene seg ofte som "kronisk diaré av ukjent opprinnelse" og kan feilaktig tolkes som en funksjonell lidelse eller inflammatorisk tarmsykdom. [2]

Hvis blodårene (inkludert de i submukosa) er betydelig påvirket, blir slimhinnen skjør og utsatt for erosjoner, magesår og blødninger. Deretter blir latent eller åpenbar gastrointestinal blødning, anemi, noen ganger iskemiske magesår og, sjeldnere, perforasjon mer vanlig. [3]

Hvis amyloid avsettes i nerveplexusene og muskellaget, svekkes motiliteten: uttalt oppblåsthet, tidlig metthetsfølelse, forstoppelse, episoder med stagnasjon, vekslende forstoppelse og diaré oppstår, og i alvorlige tilfeller kronisk intestinal pseudoobstruksjon, som ofte reagerer dårlig på prokinetikk og regnes som et ugunstig tegn. [4]

Tabell 1. Hvor kommer symptomene på intestinal amyloidose fra?

Foretrukket sone for innskudd	Hva blir krenket?	Hvordan føles det?
Slimhinne	absorpsjon, barrierefunksjon	diaré, steatorrhea, vekttap, mangler
Fartøy	blodtilførsel, slimhinnenes styrke	okkult blod, blødning, anemi, magesår
Nerveplekser	koordinering av peristaltikk	vekslende forstoppelse og diaré, smerter, pseudoobstruksjon
Muskellaget	innholdspromotering	alvorlig forstoppelse, oppblåsthet, tett nese, obstruksjon
Lokale "amyloidomer"	innsnevring av lumen, sårdannelse over lesjonen	symptomer på obstruksjon, blødning, smerte

[5]

De viktigste kliniske syndromene ved intestinal amyloidose

I praksis består symptomatisk intestinal amyloidose oftest av flere tilbakevendende syndromer. Disse inkluderer gastrointestinal blødning, malabsorpsjon, proteintapende enteropati og kronisk dysmotilitet, inkludert pseudoobstruksjon. Denne tilnærmingen er praktisk fordi den umiddelbart antyder hvilke symptomer man kan forvente og hvilke komplikasjoner som er mest sannsynlige. [6]

Blødningssyndrom kan manifestere seg som okkult blodtap (svakhet, redusert hemoglobin) eller åpenbare episoder med blod i avføringen, melena og, sjeldnere, massiv blødning. Mekanismen er vanligvis assosiert med erosjoner, magesår, submukosale blødninger og vaskulær skjørhet, og massiv okkult blødning er også beskrevet i visse varianter av amyloidose. [7]

Malabsorpsjonssyndrom presenterer seg oftest med kronisk diaré, vekttap, tap av appetitt, steatoré, oppblåsthet og gass. Årsaker inkluderer slimhinneinfiltrasjon, motilitetsforstyrrelser med bakteriell overvekst og mulig involvering av bukspyttkjertelen, så symptomene kan være "blandede" og variere. [8]

Proteintapende enteropati presenterer seg med en kombinasjon av gastrointestinale symptomer og tegn på proteintap: perifert ødem, noen ganger ascites og svakhet. Den viktigste kliniske implikasjonen er at ødem i denne tilstanden ikke oppstår på grunn av hjertet, leveren eller nyrene, men fordi protein går tapt gjennom mage-tarmslimhinnen. [9]

Tabell 2. 4 ledende syndromer og typiske manifestasjoner

Syndrom	Ledende klager	Hyppige «hint»
Blør	blod i avføringen, melena, svakhet	anemi, skjøre slimhinner, magesår
Malabsorpsjon	diaré, steatorrhea, vekttap	mangler, oppblåsthet, bakteriell overvekst
Proteintapende enteropati	diaré pluss hevelse	lavt albumin, ascites
Dysmotilitet og stagnasjon	forstoppelse, oppblåsthet, kvalme, smerter	pseudoobstruksjon, dårlig respons på prokinetikk

[10]

Hvordan ser egentlig "tarmsymptomer" ut: avføring, smerter, oppblåsthet, blod

Den vanligste klagen på tarmskade er endring i avføringsvaner. Diaré, forstoppelse eller vekslende diaré og forstoppelse er mulig, hvor den samme pasienten potensielt kan gå fra "akselerert transit" til alvorlig stagnasjon etter hvert som nevromuskulær skade utvikler seg. [11]

Diaré forbundet med intestinal amyloidose kan være vannaktig eller oljete (steatoré). For pasienten manifesterer dette seg som hyppig avføring som er vanskelig å håndtere med kostholdsrestriksjoner, ofte ledsaget av vekttap og svakhet, og noen ganger kombinert med episoder med inkontinens. [12]

Forstoppelse og alvorlig oppblåsthet er oftest forbundet med dysmotilitet, når tarmene blir "treg" og får dårlig tilgang til innholdet. I alvorlige tilfeller utvikles pseudoobstruksjon: alvorlig oppblåsthet, smerter, kvalme og oppkast, mangel på avføring og gass, og ingen synlig mekanisk obstruksjon. [13]

Blod i avføringen og okkult blodtap er mulig ved skade på blodårer og slimhinner. Klinisk manifesterer dette seg som blod, mørk avføring, svakhet, svimmelhet og progressiv anemi. Noen ganger er blødning det første symptomet som fører til undersøkelse. [14]

Tabell 3. Symptom og mest sannsynlig mekanisme

Symptom	Hva er oftest grunnlaget?	Det som vanligvis følger med
Vannaktig diaré	mukositt, dysmotilitet, rask transitt	vekttap, svakhet
Steatorrhea	fettmalabsorpsjon, bakteriell overvekst	oppblåsthet, mangler
Vedvarende forstoppelse	nevromuskulær lesjon	oppblåsthet, tidlig metthetsfølelse
Angrep av pseudoobstruksjon	alvorlig intestinal nevropati og myopati	smerter, oppkast, ingen gass
Blod i avføringen, anemi	vaskulær skjørhet, erosjoner og sår	svakhet, svimmelhet

[15]

Manifestasjoner ved tarmseksjoner og "masker" av andre sykdommer

Tynntarmen påvirkes oftere enn andre deler av kroppen, så det er her malabsorpsjon, ledsaget av diaré, steatoré og vekttap, ofte utvikler seg. Tynntarmen kan også forårsake blødning og tegn på tetthet, så det kliniske bildet kan virke paradoksalt: for eksempel vekslende diaré og forstoppelse med alvorlig oppblåsthet. [16]

Kolonisk amyloidose kan presentere seg med vedvarende forstoppelse, oppblåsthet og smerter, samt blødning fra de distale seksjonene. Et viktig klinisk trekk: kolonlesjoner kan ligne inflammatorisk tarmsykdom, iskemisk kolitt eller svulst, ettersom slimhinnen er skjør, med erosjoner og sår, og presentasjonen kan være segmentert. [17]

Amyloidose kan manifestere seg som en lokalisert «masse» i tarmveggen, som innsnevrer lumen og fører til obstruksjonssymptomer eller blødning fra den sårdannede slimhinnen som ligger over lesjonen. Utvendig fremstår den ofte som en svulst inntil patologisk bekreftelse er oppnådd. [18]

Klinisk er det viktig å huske at tarmsymptomer ofte opptrer samtidig med generelle manifestasjoner av systemisk amyloidose: svakhet, vekttap, lavt blodtrykk, nevrologiske symptomer og tegn på nyre- eller hjerteskade. Denne kombinasjonen øker sannsynligheten for at «vanlig diaré» eller «vanlig forstoppelse» har en systemisk årsak. [19]

Tabell 4. Hvor avleiringer forekommer oftest og hvordan de ser ut

Avdeling	Hva skjer oftere?	Hvilke «masker» er mulige?
Tynntarmen	diaré, steatorrhea, vekttap, mangler	cøliaki, kronisk infeksjon, bakteriell overvekst
Kolon	forstoppelse, oppblåsthet, smerter, blod	inflammatorisk tarmsykdom, iskemisk kolitt, svulst
Distale seksjoner	blødning, tenesmus	hemorroide sykdommer, proktitt av annen opprinnelse
Nevromuskulært apparat	pseudo-obstruksjon	mekanisk obstruksjon, klebende sykdom
Lokalt "amyloidom"	obstruksjon, blødning	svulst

[20]

Alvorlige manifestasjoner og tegn som krever umiddelbar evaluering

Pseudoobstruksjon regnes som en av de mest alvorlige manifestasjonene av intestinal amyloidose. Det er farlig på grunn av rask dehydrering, elektrolyttforstyrrelser, risiko for aspirasjon under oppkast og alvorlig forgiftning. Visualisering avslører imidlertid ingen "plugg" fordi problemet er funksjonelt: det tarmens nevromuskulære system slutter å fungere på en koordinert måte. [21]

Gastrointestinal blødning ved amyloidose er farlig fordi den kan være skjult og langvarig, noe som fører til alvorlig anemi, eller plutselig og massiv. Hvis svakhet, svimmelhet, svart avføring eller blod i avføringen oppstår, bør det vurderes som en potensielt betydelig blødning i stedet for bare å la den "gå over av seg selv". [22]

Sårdannelse og iskemi i tarmveggen på grunn av vaskulær skade fører noen ganger til perforasjon, selv om dette er en sjelden, men ekstremt farlig komplikasjon. Klinisk sett er plutselig, stikkende smerte, magemuskelspenning, feber og tegn på peritonitt alarmerende. [23]

Proteintapende enteropati er farlig fordi den skaper et bilde av generalisert ødem og ascites, og kan øke svakhet, redusere behandlingstoleranse og øke risikoen for infeksjonskomplikasjoner. Hvis ødem kombineres med diaré og redusert albumin, bør proteintap i tarmen vurderes som en mulig årsak. [24]

Tabell 5. Røde flagg for mistanke om intestinal amyloidose

Skilt	Hvorfor er det farlig?	Hva ligger ofte bak dette?
Oppkast pluss mangel på avføring og gass, alvorlig oppblåsthet	risiko for pseudoobstruksjon og alvorlige elektrolyttforstyrrelser	nevromuskulær lesjon
Blod i avføringen eller svart avføring	risiko for betydelig blødning	vaskulær skjørhet, magesår
Rask økning i svakhet og anemi	skjult langvarig blødning er mulig	kronisk blodtap
Plutselig skarp smerte og tegn på peritonitt	risiko for perforering	iskemiske sår og nekrose
Ødem og ascites assosiert med diaré	risiko for proteintapende enteropati	proteintap gjennom slimhinnen

[25]

Hvordan er manifestasjoner relatert til typen amyloidose?

Symptomer på intestinal amyloidose korrelerer ofte med typen amyloid og strukturene som primært er berørt. Kliniske oversikter bemerker at amyloidose av serumproteinet amyloid A (AA) oftest forårsaker diaré og malabsorpsjon, mens amyloidose av immunoglobulinets lette kjede (AL) ofte presenterer seg med forstoppelse, mekanisk obstruksjon eller kronisk pseudoobstruksjon. [26]

Transthyretin amyloidose (ATTR) og beta-2 mikroglobulin amyloidose (Aβ2M, dialyseassosiert) kan også involvere mage-tarmkanalen, men de kliniske trekkene er forskjellige. Spesielt betydelig gastrointestinal blødning er beskrevet i den dialyseassosierte varianten, mens tarmmanifestasjoner i ATTR kan kombineres med systemiske tegn på nervesystem- og hjerteskade. [27]

Lokalisert intestinal amyloidose eksisterer separat, og kan manifestere seg som en enkeltstående tumorlignende formasjon eller et begrenset område med lesjon. Klinisk presenterer den seg oftest som lokalisert smerte, blødning eller tegn på delvis obstruksjon, mens det kanskje ikke er tegn på systemisk involvering. [28]

Den praktiske betydningen av denne «typiske» manifestasjonslogikken er at den bidrar til å forklare paradokser. For eksempel kan én pasient oppleve diaré og vekttap, mens en annen med samme diagnose kan oppleve vedvarende forstoppelse og pseudoobstruksjon. Dette kan gjenspeile ulike typer amyloid og ulike mål i tarmveggen. [29]

Tabell 6. Type amyloidose og den mest typiske intestinale «fenotypen»

Amyloidtype	Fullt navn	Hva er oftest klinisk dominant?
AL	immunoglobulin lettkjede-amyloidose	forstoppelse, tett nese, obstruksjon, pseudoobstruksjon
AA	serum amyloid A-protein amyloidose	diaré, malabsorpsjon, vekttap
ATTR	transthyretin amyloidose	variabel, ofte mot bakgrunn av systemisk skade
Aβ2M	beta-2 mikroglobulin amyloidose, dialyseassosiert	blødning og andre gastrointestinale manifestasjoner i henhold til anmeldelser
Lokalisert	begrensede avleiringer i tarmveggen	svulstlignende "masse", lokal smerte, blødning

[30]