Interkostal nerveblokk

Blokkering av intercostal nerver er ganske enkel og har en bred klinisk anvendelse som en ekstra måling av anestesi i den postoperative perioden og i brudd på ribbenene. I stor utstrekning letter det åndedrettsvern, forenkler slimdannelse av slim og en reduksjon i frekvens etter kirurgiske komplikasjoner.

[1], [2], [3], [4], [5]

Indikasjoner for blokkering av intercostal nerver

Postoperativ analgesia i drift i den øvre etasje av en bukhulen, for eksempel ved hjelp av cholecystektomi Koherovskogo innsnitt analgesi hos postoperative periode med thorax, anestesi ved brudd ribbene analgesi og muskelavslapning i thorax, i kombinasjon med generell anestesi.

Volumet av lokalbedøvelse - i regel brukes anestesi av flere intercostal nerver, for hvert segment tilføres 2-3 ml oppløsning i en total dose på opptil 20-25 ml.

Anatomi

Intercostal nerver er dannet fra de ventrale røttene til ryggnerven i det tilsvarende segmentet. De forlater paravertebralplassen og sendes til den nedre grensen over lenken. Først er de mellom pleura foran og intercostal fascia bakfra, så trenge inn i rommet mellom m. Intercos talis internus og m. Intercostalis intimus. Her er de delt inn i to eller flere grener som går i intercostalområdet og forsyner muskler og hud i thorax og bukvegg. På midten av den aksillære linjen gir hver intercostal nerve den laterale kutane grenen, som forsyner huden på den posterolaterale overflaten av stammen. De øvre seks parene avslutter ved brystkjernens kant, deres grener innerverer huden på den fremre overflaten av thoraxen. De nedre seks parene strekker seg utover ribben og gir muskler og hud på den fremre brystveggen. De laterale kutane grenene trenger inn i de ytre intercostale muskler og deler seg i de fremre og bakre grenene, henholdsvis innervating den laterale overflaten av magen langt utover de rette muskler og rygg. Huden grener fritt anastomose med hverandre, og skaper en bred sone med kryss innervering. Ikke desto mindre kan de fleste muskler og kutan overflate av bukveggen bedøves av blokkaden av 6-12 interkostale nerver. Nylig diskuteres spørsmålet om tilstøtende intercostal mellomrom er forbundet. I begynnelsen er de lokalisert mellom pleura og den bakre interkostale fascia, det er ingenting som kan hindre spredning av lokalbedøvelsesløsningen ekstrapleural ved å gripe flere tilstøtende nerver. Selv med sidestyring i vinkelen av ribbenene, kan løsningen nå det ekstraplementale rommet. Fordelingen av løsningen blir lettere ved brudd på ribben, når den kan gå inn i pleurhulen. Disse stillingene tjener som grunnlag for å introdusere et stort volum lokalbedøvelse fra ett punkt i håp om at dette vil tillate fangst av flere tilstøtende intercostal nerver. Spredningen av løsningen er imidlertid uforutsigbar og for å oppnå et garantert resultat er det bedre å introdusere små mengder fra flere punkter.

Pasientens stilling i blokkaden av de intercostale nerver

1. På baksiden, hvis blokkaden til de intercostale nerver er planlagt på nivået av mid-aksillærlinjen. Dette er den mest praktiske posisjonen. Hånden stiger slik at børsten er under pasientens hode. Hodet svinger i motsatt retning.
2. På siden, hvis en ensidig blokk er planlagt i vinkelen av ribbenene.
3. På magen, med bilateral blokkering av intercostal nerver på nivået av vinkelen på ribbenene.

Landemerker:

• Ribbe er vurdert fra bunnen av, fra og med 12.;
• Hjørnens hjørner er plassert 7-10 cm lateralt til midtlinjen bakfra;
• Den midterste aksillære linjen.

Blokkering av intercostal nerver avhenger av den kliniske situasjonen. Hvis ribbenene er ødelagte, er anestetikken nærmest bruddstedet. I tilfelle blokkering av intercostal nerver i store mengder for postoperativ analgesi eller i tillegg til generell anestesi, utføres den i vinkelen av ribbenene. Dette forutsetter pasientens stilling på hans side eller på magen, selv om løsningen av bedøvelsen lett sprer seg over intercostalområdet med flere centimeter i begge retninger. Derfor kan de interkostale nerver, inkludert deres laterale grener, grave lett blokkert ved mid-aksillærlinjen når pasienten er på baksiden.

[6], [7], [8],

Hvordan utføres intercostal nerve blokkasje?

Blokkering av intercostal nerver er ikke avhengig av nivået der den produseres, mid-aksillærlinjen eller nivået av ribbenhjørnet. For å hindre punktering av pleurhulen, bør nålens punkt være så nært som mulig til ribbens overflate. Ribben holdes mellom 2. Og 3. Fingre av frihånden. En nål som er koblet til en sprøyte med lokalbedøvelsesløsning, settes inn mellom fingrene og fremover til den kommer i kontakt med ribben. Nålen er rettet mot kantene tsefoidalnom som avviker i retning i en vinkel til hudoverflaten på omtrent 20 ° etter det oppnådde kontakt med en kant spissen på nålen senkes ned kantene på overflaten, utenom sin nedre kant, slik at nålen beholder sin tidligere helling. Etter dette er nålen satt inn ca 3 mm i retning av den indre overflaten av ribben. På tidspunktet for punktering av ekstern intercostal fascia, blir en dip eller "klikk" følt. Deretter inn i mellomrommet mellom m. Intercostalis interims og m. Intercostalis intimus administreres 3 ml av lokalbedøvelsesløsning. Alternativ blokkering av intercostal nerver er rettet mot å forhindre punktering av pleurhulen, er å sette nålen nesten parallelt med brystets overflate

Valget av lokalbedøvelse er avhengig av de spesifikke forholdene. Blokkering av intercostal nerver i store mengder forårsaker en høy konsentrasjon av bedøvelse i blodet, noe som kan føre til en systemisk toksisk reaksjon, krever nøye vurdering av den administrerte dosen. Oftest brukt; en løsning av lidokain med tilsetning av adrenalin 1: 200 000 eller 0,5% bupivakain, samt tilsetning av epinefrin for å redusere toppene; konsentrasjon i blodplasmaet. Maksimal dose bør ikke overstige 25-30 ml.

Komplikasjoner og forebyggende tiltak

Systemisk toksisk reaksjon er mulig i blokade av intercostal nerver i store mengder. Dens forebygging består i å ta hensyn til den totale dosen som er administrert, bruk av anestetika som inneholder adrenalin, samt generelle tiltak, inkludert aspirasjonsprøvetaking før hver injeksjon av løsningen.

Pneumothorax kan oppstå med sporadisk punktering av indre pleura, mot bakgrunn av brudd på ribbenene kan være en konsekvens av traumer. Muligheten for en slik komplikasjon bør alltid tas i betraktning når man blokkerer de intercostale nerver. I tvilsomme tilfeller er diagnosen basert på data om lungradio. Behandling avhenger av volum og hastighet på luftinntaket.

Blokkering av intercostal nerver er sjelden komplisert ved infeksjon, forutsatt at regler for asepsis blir observert.

Hematom. Flere nålinnføringer bør unngås og små diameter nåler (25 gauss eller mindre) skal brukes.

[9], [10]