Interkostal nerveblokade

Interkostal nerveblokade er ganske enkel og har bred klinisk anvendelse som et ekstra tiltak for smertelindring i den postoperative perioden og ved ribbeinsbrudd. Den letter respiratorisk pleie betydelig, fremmer oppspytt og reduserer hyppigheten av postoperative komplikasjoner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikasjoner for interkostal nerveblokk

Smertelindring i den postoperative perioden under operasjoner i øvre bukhule, som kolecystektomi ved bruk av Kocher-snitt, smertelindring i den postoperative perioden under thoraxoperasjoner, smertelindring ved ribbeinsbrudd, smertelindring og muskelavslapning under thoraxoperasjoner i kombinasjon med generell anestesi.

Volum av lokalbedøvelse - som regel brukes anestesi av flere interkostale nerver, 2-3 ml løsning administreres til hvert segment i en total dose på opptil 20-25 ml.

Anatomi

De interkostale nervene dannes fra de ventrale røttene til spinalnervene i det tilsvarende segmentet. De forlater det paravertebrale rommet og er rettet mot den nedre grensen av det overliggende ribbeina. Først er de plassert mellom pleura foran og interkostalfascien bak, deretter trenger de inn i rommet mellom m. intercos talis internus og m. intercostalis intimus. Her deler de seg i to eller flere grener som går i interkostalrommet og forsyner muskler og hud på brystet og bukveggen. På nivå med den midtre aksillære linjen avgir hver interkostalnerve en lateral kutan gren som forsyner huden på den posterolaterale overflaten av stammen. De øvre seks parene ender ved kanten av brystbenet, og grenene deres innerverer huden på den fremre overflaten av brystet. De nedre seks parene går utover ribbeinas grense og forsyner muskler og hud på den fremre brystveggen. De laterale kutane grenene trenger inn i de ytre interkostalmusklene og deler seg i fremre og bakre grener, som henholdsvis innerverer den laterale overflaten av magen langt utover rectusmusklene og ryggen. De kutane grenene anastomoserer fritt med hverandre, og skaper en bred sone med krysset innervasjon. Imidlertid kan de fleste musklene og hudoverflaten på bukveggen bedøves ved å blokkere 6. til 12. interkostalrom. Nylig har spørsmålet om hvorvidt tilstøtende interkostalrom er forbundet blitt debattert. Ved opprinnelsen deres er de plassert mellom pleura og den bakre interkostalfascien, og det er ingenting der som hindrer spredning av lokalbedøvelsesløsningen ekstrapleuralt, slik at flere tilstøtende nerver fanges opp. Selv med lateral injeksjon på nivå med den costale vinkelen, kan løsningen nå det ekstrapleurale rommet. Spredning av løsningen forenkles av ribbeinsbrudd, når den til og med kan komme inn i pleurahulen. Disse hensynene gir en begrunnelse for å injisere et stort volum lokalbedøvelsesmiddel fra ett enkelt sted i håp om at dette vil tillate at flere tilstøtende interkostalrom fanges opp. Spredningen av løsningen er imidlertid uforutsigbar, og for å oppnå et garantert resultat er det bedre å injisere små volumer fra flere steder.

Pasientens posisjon under interkostal nerveblokkade

1. På ryggen, hvis den interkostale nerveblokkaden er planlagt ved den midtaksillære linjen. Dette er den mest komfortable stillingen. Armen heves slik at hånden er under pasientens hode. Hodet dreies i motsatt retning.
2. På siden, hvis det er planlagt en ensidig blokkering i nivå med ribbeinas vinkel.
3. På magen, med bilateral blokade av interkostalnervene i nivå med ribbeinas vinkel.

Landemerker:

• Ribbeina telles nedenfra og opp, fra den 12.;
• Ribbeinas hjørner er plassert 7–10 cm lateralt i forhold til midtlinjen bak;
• Midaxillær linje.

Interkostal nerveblokade avhenger av den kliniske situasjonen. Ved ribbeinsbrudd administreres anestesimiddelet proksimalt nær bruddstedet. Ved interkostal nerveblokade i store mengder for postoperativ analgesi eller i tillegg til generell anestesi, utføres den i nivå med costalvinkelen. Dette forutsetter at pasienten er i lateral eller mageleie, selv om anestesimiddelløsningen lett sprer seg over interkostalrommet i flere centimeter i begge retninger. Derfor kan interkostalnervene, inkludert deres laterale grener, lett blokkeres i nivå med den midtre aksillære linjen når pasienten ligger på ryggen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hvordan utføres en interkostal nerveblokade?

Den interkostale nerveblokkaden avhenger ikke av nivået den utføres på, på midtaksillærlinjen eller på nivå med costalvinkelen. For å forhindre punktering av pleurahulen, bør nålespissen være så nær ribbeinas overflate som mulig. Ribbeina holdes mellom andre og tredje finger på den frie hånden. Nålen, koblet til en sprøyte med lokalbedøvende løsning, føres inn mellom fingrene og fremover til den har kontakt med ribbeina. Nålen rettes mot ribbeina, og avviker i cefalisk retning i en vinkel på omtrent 20° i forhold til hudoverflaten. Etter at det er kontakt med ribbeina, går nålespissen ned langs ribbeinas overflate og forbigår dens nedre kant slik at nålen opprettholder samme helningsvinkel. Deretter føres nålen inn omtrent 3 mm mot den indre overflaten av ribbeina. I øyeblikket den ytre interkostale fascia punkteres, kjennes en fordypning eller et "klikk". Etter dette forsvinner rommet mellom m. intercostalis interims og m. intercostalis intimus injiseres med 3 ml lokalbedøvende løsning. Alternativ blokade av interkostale nerver, som har som mål å forhindre punktering av pleurahulen, består av å sette inn en nål nesten parallelt med brystoverflaten

Valg av lokalbedøvelse avhenger av de spesifikke forholdene. Blokkering av interkostale nerver i store mengder forårsaker en høy konsentrasjon av bedøvelsesmiddel i blodet, noe som kan føre til en systemisk toksisk reaksjon, og krever nøye vurdering av administrert dose. Oftest brukt; lidokainløsning med tilsetning av adrenalin 1:200 000 eller 0,5 % bupivakain også med tilsetning av adrenalin for å redusere toppkonsentrasjoner i blodplasma. Maksimal dose bør ikke overstige 25–30 ml.

Komplikasjoner og tiltak for å forhindre dem

En systemisk toksisk reaksjon er mulig ved utførelse av interkostal nerveblokade i store mengder. Forebyggingen består i å ta hensyn til den totale administrerte dosen, bruke anestetika som inneholder adrenalin, samt generelle tiltak, inkludert aspirasjonstester før hver administrering av løsningen.

Pneumothorax kan oppstå ved utilsiktet punktering av den indre pleurale klaffen, og mot bakgrunn av et ribbeinsbrudd kan det være en konsekvens av traume. Muligheten for en slik komplikasjon bør alltid tas i betraktning når man blokkerer interkostalnervene. I tvilstilfeller er diagnosen basert på røntgendata fra thorax. Behandlingen avhenger av volumet og hastigheten på luftinntaket.

Interkostal nerveblokade kompliseres sjelden av infeksjon, forutsatt at aseptiske forholdsregler følges.

Hematom: Unngå gjentatte nåleinnsettinger og bruk nåler med liten diameter (25 gauge eller mindre).

[ 9 ], [ 10 ]