Infusjonsbehandling

Infusjonsbehandling er en metode for parenteral tilførsel av kroppen med vann, elektrolytter, næringsstoffer og medisiner.

[1]

Infusjonsbehandling: mål og mål

Formålet med infusjonsterapi er vedlikehold av kroppens funksjoner (transport, metabolisme, termoregulatorisk, ekskresjon, etc.), som bestemmes av HEO.

Målene med infusjonsterapi er: 

• sikre normal volum av vannrom og sektorer (rehydrering, dehydrering), restaurering og vedlikehold av det normale volumet av plasma (volumørkonstruksjon, hemodilusjon); 
• restaurering og vedlikehold av HEO; 
• restaurering av normale blodegenskaper (fluiditet, koagulerbarhet, oksygenering, etc.); 
• avgiftning, inkludert tvungen diurese; 
• lang og jevn administrasjon av medisiner 
• implementeringen av parenteral ernæring (PP); 
• normalisering av immunitet.

Typer infusjonsterapi

Det finnes flere typer infusjonsbehandling: intraøsøs (begrenset, muligheten for osteomyelitt); intravenøs (hoved); intraarteriell (tillegg, for å bringe narkotika til fokus for betennelse).

Variasjoner av venøs tilgang:

• punktering av venen - brukes til ikke-lange infusjoner (fra flere timer til dager);
• Veneseksjon - om nødvendig kontinuerlig administrasjon av medisiner i flere (37) dager;
• kateterisering av store vener (lårben, jugular, subclavian, portal) - med riktig pleie og aseptisk gir infusjonsterapi fra 1 uke til flere måneder. Plastkatetre, engangsbruk, 3 størrelser (0, 6, 1 og 1,4 mm i utvendig diameter) og 16 til 24 cm lang.

Infusjonsbehandling kan betraktes som intermittent (jet) og kontinuerlig (drypp) innføring av porer.

For jet injeksjon av brukte sprøyter ("Luer" eller "Record"), laget av glass eller plast; Prøve er gitt til engangssprøyter (sannsynligheten for infeksjon hos barn med virale infeksjoner, spesielt HIV og viral hepatitt, reduksjoner).

For tiden er systemer for infusjonsbehandlingsbehandling laget av inert plast og er beregnet for engangsbruk. Administrasjonshastigheten for p-stavene blir målt i dråper per minutt. Det bør tas i betraktning at antall dråper i 1 ml p-ra avhenger av størrelsen på dråpen i systemet og kraften til overflatespenningen opprettet av selve løsningen. Så i 1 ml vann i gjennomsnitt 20 dråper, 1 ml fettemulsjon - opp til 30 i 1 ml alkohol - opp til 60 dråper.

Volumetriske peristaltiske og sprøytepumper gir høy nøyaktighet og ensartet innføring av porene. Pumpene har en mekanisk eller elektronisk hastighetsregulator, som måles i milliliter per time (ml / t).

Løsninger for infusjonsterapi

Løsninger for infusjonsbehandling inkluderer flere grupper: bulk-erstatning (vollemisk); grunnleggende, grunnleggende; rettelser; Preparater for parenteral ernæring.

Volumsubstituerende legemidler er delt inn i: kunstige plasmasubstitutter (40 og 60% dextranoppløsning, stivelsesløsninger, hemoder, etc.); naturlige (autogene) plasmasubstitutter (innfødt, ferskfrosset - FFP eller tørt plasma, 5, 10 og 20% av humant albumin, kryoprecipitat, protein, etc.); faktisk blod, erytrocytmasse eller suspensjon av vasket røde blodlegemer.

Disse stoffene blir brukt til å kompensere for volumet av sirkulerende plasma (CGO), erytrocyttsvikt eller andre plasmakomponenter, med henblikk på sorpsjon giftstoffer for reologiske blodfunksjoner for osmodiureticheskogo effekt.

Hovedfunksjonen i stoffene i denne gruppen: jo større molekylvekt er, desto lengre sirkulerer de i karet.

Hydroksyetylstivelse er tilgjengelig som en 6 eller 10% oppløsning i fysiologisk p-D (Næs-steril, Infukol, stabizol et al.), Den har en høy molekylvekt (200 til 400 kDa), og derfor sirkulerer i blodstrømmen lang tid (opp til 8 dager). Det brukes som et anti-sjokk-legemiddel.

Polyglukin (dextran 60) inneholder en 6% oppløsning av dextran med en molekylvekt på ca. 60.000 d. Fremstilt for 0,9% natriumkloridoppløsning. Halveringstiden (T | / 2) er 24 timer, lagret i omløp i opptil 7 dager. Barn brukes sjelden. Et antishock stoff.

Reopoliglyukin (dextran 40) inneholder 10% rr dextran med en molekylvekt på 40.000 D og 0,9% natriumkloridoppløsning eller 5% glukoseoppløsning (angitt på hetteglasset). T1 / 2 - 6-12 timer, handlingen tid - opp til 1 dag. Merk at 1 g tørr (10 ml p-ra) dextran 40 binder 20-25 ml væske som kommer inn i karet fra interstitial sektor. Et antishock stoff, det beste reoprotective.

Hemodez inneholder en 6% løsning av polyvinylalkohol (polyvinylpyrrolidon), 0,64% natriumklorid, 0,23% natriumbikarbonat, 0,15% kaliumklorid. Molekylvekten er 8000-12000 d. T1 / 2 - 2-4 timer, handlingen tiden er opptil 12 timer. Sorbenten har moderat avgiftning og osmodiuretiske egenskaper.

I de senere år, såkalt isolert dekstran syndrom forårsaket noen pasienter særlig sensitive epitel-lungeceller, nyre og vaskulært endotel til dekstraner. I tillegg er det kjent at ved langvarig bruk av kunstige plasmasubstitutter (spesielt haemodesis) kan makrofag blokade utvikles. Derfor krever bruk av slike legemidler til infusjonsterapi forsiktighet og strenge indikasjoner.

Albumin (5 eller 10% løsning) er nesten et ideelt volum-substituerende middel, spesielt med infusjonsbehandling for sjokk. I tillegg er det den mest kraftige naturlige sorbenten for hydrofobe toksiner, som transporterer dem til leverceller, i mikrosomer hvorav avgiftning faktisk oppstår. Plasma, blod og deres komponenter brukes for tiden for strenge indikasjoner, hovedsakelig med en substitusjonsformål.

Med hjelp av grunnleggende (grunnleggende) p-dov medisinske og næringsstoffer er introdusert. Glukosenivået på 5 og 10% har en osmolalitet på henholdsvis 278 og 555 mosm / l; pH 3,5-5,5. Man må huske på at osmolariteten er gitt av p-vollgrav sukker metabolisering i hvilken glykogen som omfatter insulin fører til en rask reduksjon Osmo polaritet av en væske, og følgelig utvikling av trusselen om hypo osmolalitet syndrom.

Ringers oppløsning, Locke-Ringers oppløsning, Hartmann, laktasol, Acesol, Disol, Trisol et al., Er det nærmeste i sammensetningen til den flytende del av humant plasma og innrettet til behandling av barn, inneholder natriumioner, kalium, kalsium, klorid, laktat. I Ringer-Locke-distriktet er det også 5% glukose. Osmolaritet 261-329 mosm / l; pH 6,0-7,0. Isoosmolart.

Korrigerende løsninger brukes til ionebalanse, hypovolemisk sjokk.

Fysiologisk 0,85% natriumklorid på grunn av det høye klorinnholdet er ikke fysiologisk og nesten ikke brukt hos små barn. Sour. Isoosmolart.

Hypertensivt natriumklorid (5,6% og 10%) brukes sjelden i ren form - med alvorlig natriummangel (<120 mmol / l) eller alvorlig intestinal parese. En løsning på 7,5% kaliumklorid brukes kun til infusjonskorrigering av hypokalemi i form av et tilskudd til glukose i den endelige konsentrasjon på ikke mer enn 1%. I sin rene form kan den ikke angis (fare for hjertestans!).

Natriumbikarbonat (4,2 og 8,4%) brukes til å korrigere acidose. De legges til Ringer Ringer's fysiologiske natriumklorid, mindre ofte til r-pu glukose.

Infusjonsbehandlingsprogram

Når du utarbeider et infusjonsprogram, er det nødvendig med en bestemt rekke handlinger.

1. For å fastslå diagnosen av brudd på WEO, ta hensyn til vollemy, fastslår tilstanden til kardiovaskulær, urinsystemet, sentralnervesystemet (CNS) graden og egenskapene til mangel eller overflødig vann og ioner.
2. Gitt diagnosen bestemme:
   1. Formål med infusjonsbehandling (avgiftning, rehydrering, behandling av sjokk, vedlikehold av vannbalanse, gjenoppretting av mikrosirkulasjon, diurese, bruk av legemidler, etc.);
   2. metoder (blekkskriver, drypp);
   3. tilgang til vaskulærsengen (punktering, kateterisering);
3. middel til infusjonsbehandling (dropper, sprøytepumpe, etc.).
4. For å få et perspektivberegning av nåværende patologiske tap i en viss tidsperiode (4, 6, 12, 24 timer), ta hensyn til kvalitativ kvantitativ vurdering av manifestasjonen av dyspnø, hypertermi, oppkast, diaré,
5. For å bestemme mangel eller overskudd av det ekstracellulære volumet av vann av elektrolytter, som utviklet seg i den foregående analoge tidsperiode.
6. Beregn barnets fysiologiske behov i vann og elektrolytter.
7. Oppsummer volumene av fysiologiske behov (FP), det eksisterende underskuddet, de forutsatte tapene av vann og elektrolytter (tidligere kalium og natriumioner).
8. Identifisere den delen av den beregnede mengde av vann og elektrolytter, som kan gå inn barnet for en bestemt tidsperiode basert på de identifiserte irriterende faktorer (hjerte-, åndedretts- eller nyresvikt, cerebralt ødem og lignende D..), Og forholdet mellom enterale og parenterale administrasjonsveier.
9. Korrelere estimert etterspørsel etter vann og elektrolytter med mengden i løsninger for infusjonsterapi.
10. Velg start r-p (avhenger av ledende syndrom) og grunnlinjen, som ofte er 10% glukose.
11. Bestem behovet for innføring av spesialtilpassede legemidler basert på den etablerte syndromiske diagnosen: blod, plasma, plasmasubstitutter, reoprotektorer etc.
12. Løs opp spørsmålet om antall blekk- og dryppinfusjoner med definisjonen av stoffet, volumet, varigheten og hyppigheten av administrasjonen, kompatibiliteten med andre midler, etc.
13. For å detaljere programmet for infusjonsbehandling, ved å planlegge (på gjenopplivingskort) rekkefølgen av avtaler under hensyntagen til tid, hastighet og sekvens av administrasjon av legemidlene.

Beregning av infusjonsbehandling

Lovende beregning av nåværende infusjonsterapi og patologisk tap (CCI) vann på grunnlag av nøyaktige målinger av faktiske tap (ved veiing bleier, urin og avføring, oppkast, etc.) for de foregående 6, 12 og 24 timer for å bestemme deres verdi for den kommende lengde på tid. Beregningen kan utføres og omtrent av de tilgjengelige standarder.

Mangel eller overflødig vann i kroppen er lett tatt i betraktning dersom dynamikken i infusjonsbehandlingen er kjent for siste tid (12-24 timer). Oftere er mangel (overskudd) av ekstracellulært volum (DVO) bestemt på grunnlag av klinisk vurdering av graden av dehydrering (hyperhydrering) og det observerte underskuddet (overskudd) av MT. Ved den første grad av dehydrering er den 20-50 ml / kg, med II - 50-90 ml / kg, med III - 90-120 ml / kg.

For å utføre infusjonsbehandling for rehydrering, tas kun underskudd av MT, som har utviklet seg de siste 1-2 dagene, i betraktning.

Beregning av infusjonsbehandling hos barn med normo- og hypotrofi utføres på selve MT. Men hos barn med hypertrofi (fedme), er mengden av totalt vann i kroppen 15-20% mindre enn i tynne barn, og det samme tapet av MT i dem tilsvarer en høyere grad av dehydrering.

For eksempel: Et "fett" barn i en alder av 7 måneder har MT 10 kg, for den siste dagen har han mistet 500 g, som er 5% av underskuddet til MT og tilsvarer jeg grad av dehydrering. Imidlertid, vurderer at 20% av MT er representert ved ytterligere fett, er den avfettede MT 8 kg, og underskuddet av MT på grunn av dehydrering er 6,2%, hvilket tilsvarer II-graden. 

Akseptabel søknad kalori metode for beregning av infusjonsterapi behov i vann eller i form av overflate barnets kropp: for barn opp til 1 år - 150 ml / 100 kcal, i løpet av 1 år - 100 ml / 100 kcal, eller for barn opp til 1 år - 1500 ml per 1 m ^{2 av} kroppsoverflaten, over 1 år - 2000 ml pr 1 m ². Overflaten av barnets kropp kan etableres fra nomogrammer, og vet indikatorene for veksten og MT.

[2]

Volumet av infusjonsbehandling

Den totale mengden infusjonsbehandling for nåværende dag beregnes ved hjelp av formlene:

• for å opprettholde vannbalansen: OZH = FP, hvor OP er det fysiologiske behovet for vann, er kjølevæsken volumet av væsken;
• med dehydrering: OZH = DVO + CCI (for de første 6, 12 og 24 timers aktiv rehydrering), hvor DVO - mangel på ekstracellulært væskevolum, CCI - nåværende (spådd) patologisk vanntap etter eliminering av DVO (vanligvis fra 2 dagers behandling), har formelen form: OZH = FP + CCI;
• for avgiftning: ОЖ = ФП + ATS, hvor ATS - volum av alder daglig diurese;
• med OPN og oligoanuria: OZH = FD + OP, hvor PD er den faktiske diuresen for forrige dag, OP er volumet av svette per dag;
• ved OSN I grader: OZ = 2/3 FP; II grader: OŽ = 1/3 FP; III grader: OŽ = 0.

Generelle regler for kompilering av en algoritme for infusjonsbehandling: 

1. Kolloidpreparater inneholder et natriumsalt og tilhører saltvann r-rammer, så deres volum bør tas i betraktning når volumet av saltvannsporer bestemmes. Samlet sett bør kolloide preparater ikke overstige 1/3 av kjølevæsken.
2. Hos unge barn er forholdet mellom glukose og salt p-glukose 2: 1 eller 1: 1, og i eldre alder endres det til overvekt av saltoppløsninger (1: 1 eller 1: 2).
3. Alle formler bør deles i deler, hvis volum vanligvis ikke overstiger 10-15 ml / kg for glukose og 7-10 ml / kg for saltvann og kolloide løsninger.

Valget av den opprinnelige løsningen bestemmes ved diagnosen brudd på HEI, vollemi og oppgavene til den første fasen av infusjonsbehandling. Så, i tilfelle støt, i de første 2 timene, bør hovedsakelig narkotika med vollemisk virkning administreres, med hypernatriumglukose, glukose og så videre.

Noen prinsipper for infusjonsterapi

Med infusjonsbehandling med sikte på dehydrering er det 4 stadier:

1. anti-sjokk tiltak (1 -3 timer);
2. refusjon av DVO (4-24 timer, med alvorlig dehydrering opptil 2-3 dager);
3. vedlikehold av VEO i forhold til fortsatt patologisk væsketap (2-4 dager eller mer);
4. PP (full eller delvis) eller enteral terapeutisk diett.

Anhydrytmisk sjokk oppstår med en rask (timer / dag) utvikling av dehydrering II-III grad. I sjokk sentrale hemodynamikk skal gjenopprettes i 2-4 timer ved å innføre fluid i et volum omtrent tilsvarende 3-5% av MT. I de første minuttene kan p-ry injiseres eller raskt dryppe, men gjennomsnittshastigheten skal ikke overstige 15 ml / (kg * h). Når blodsirkulasjonen er desentralisert, begynner infusjonen med administrasjon av natriumbikarbonat p-rotter. Deretter administreres 5% løsning av albumin eller plasmaerstatninger (reopoligljukin, hydroksyetylstivelse) etterfulgt av eller samtidig med dem salt p-ry. I fravær av signifikante forstyrrelser i mikrosirkulasjonen kan i stedet for albumin brukes en balansert saltoppløsning. Gitt tilstedeværelse av Hypoosmolalitet obligatorisk når angidremicheskom sjokksyndrom, er mulig administrering av infusjonsterapi bezelektrolitnyh p-vollgrav (glukoseoppløsning) først etter en tilfredsstillende gjenvinning av sentrale hemodynamikk!

Varigheten av den andre fasen er vanligvis 4-24 timer (avhengig av type dehydrering og adaptive evner i barnets kropp). Intravenøs og (eller) innsiden injiseres med væske (ОЖ = DVO + CCI) med en hastighet på 4-6 ml / (kg h). Ved jeg dehydreringsgraden, er det å foretrekke å introdusere all væske inni.

Ved hypertonisk dehydrering administreres 5% glukose og hypotoniske oppløsninger av NaCl (0,45%) i et 1: 1-forhold. For andre typer dehydrering (isotonisk, hypotonisk), brukes 10% glukose og den fysiologiske konsentrasjonen av NaCl (0,9%) i balansert saltoppløsning i samme forhold. For å gjenopprette diurese brukes kaliumkloridløsninger: 2-3 mmol / (kg), og kalsium og magnesium: 0,2-0,5 mmol / (kg). Saltløsninger av de siste 2 ioner er bedre å injisere intravenøst dråper, ikke blande i en flaske.

Oppmerksomhet vær så snill! Mangel på kaliumioner elimineres sakte (i flere dager, noen ganger uker). Kaliumioner blir tilsatt til glukoseoppløsninger og injisert i venen ved en konsentrasjon på 40 mmol / l (4 ml 7,5% av KCl-oppløsningen per 100 ml glukose). Det er forbudt å bruke en rask, og dessuten, jet, injeksjon av kalium i årene!

Dette stadiet avsluttes med tillegg av et barns MT, som ikke er mer enn 5-7% sammenlignet med den første (før behandling).

Den tredje fasen varer mer enn 1 dag og avhenger av bevaring eller videreføring av patologiske vanntap (med avføring, oppkast, etc.). Formelen for beregning er: OZH = FP + CCI. I løpet av denne perioden bør barnets MT stabilisere seg og øke med ikke mer enn 20 g / dag. Infusjonsbehandling utføres jevnt i løpet av dagen. Infusjonshastigheten overstiger vanligvis ikke 3-5 ml / (kg h).

Avgiftning ved infusjonsbehandling utføres kun med bevart nyrefunksjon og gir for:

1. fortynning av toksiner i blodet og EKZH;
2. en økning i frekvensen av glomerulær filtrering og diurese;
3. forbedring av blodsirkulasjonen i retikuloendotelialsystemet (RES), inkludert leveren.

Hemodilusjon (fortynning) av blodet er gitt ved bruk av kolloidale og saltvannsløsninger i regimet av normo eller moderat hypervolemisk hemodilusjon (NK 0,30 l / l, bcc> 10% av normen).

Diurese hos et barn som er under postoperativ, smittsom, traumatisk eller annet stress, bør ikke være mindre enn aldersnorm. Når diuretika stimuleres av diuretika og væske injiseres, kan diurese øke med en faktor 2 (sjeldnere), og en økning i forstyrrelser i ionogrammet er mulig. Barnets MT bør ikke endres samtidig (noe som er spesielt viktig hos barn med CNS-lesjoner, det dicatriske systemet). Infusjonshastigheten er gjennomsnittlig 10 ml / kg * h), men det kan være lengre med innføring av små mengder på kort tid.

Hvis det ikke er tilstrekkelig avgiftning ved hjelp av infusjonsbehandling, bør du ikke øke volumet av væske og diuretika, og inkludere i ekstrakorporeal rensing av blodet i behandlingen komplekse metoder for effektent avgiftning.

Behandling av hyperhydrering utføres under hensyntagen til grader: I - økning av MT til 5%, II - innen 5-10% og III - mer enn 10%. Følgende metoder brukes:

• begrensning (ikke avskaffelse) av vann og salt administrasjon;
• utvinning av bcc (albumin, plasmasubstitutter);
• bruk av diuretika (mannitol, lasix);
• hemodialyse, hemodiafiltrering, ultrafiltrering eller lavstrøm ultrafiltrering, peritonealdialyse i ARF.

Ved hypotonisk hyperhydrering kan det være nyttig å forhåndsadministrere små mengder konsentrerte løsninger (20-40%) glukose, natriumklorid eller bikarbonat og albumin (i nærvær av hypoproteinemi). Det er bedre å bruke osmotiske diuretika. I nærvær av OPN vises nøddialyse.

Hypertonisk hyperhydrering er effektive vanndrivende legemidler (lasix) mot en bakgrunn av forsiktig intravenøs injeksjon av 5% glukose.

Når isotonisk hyperhydrering foreskrevet restriksjon av væske og bordsalt, stimulerer diuresis med lasix.

Under infusjonsterapi er det nødvendig:

1. Løpende vurdere effektiviteten til å endre sentrale hemodynamikk (hjertefrekvens) og mikrosirkulasjonen (hud, negler, lepper), nyrefunksjon (diurese), luftveiene (BH) og CNS (bevisst atferd) og endring i de kliniske tegn på dehydrering eller hyperhydrering .
2. Instrument og laboratorieovervåkning av pasientens funksjonelle tilstand er obligatorisk:

• timers måle hjertefrekvens, BH, diurese, tapt volum med oppkast, diaré, dyspné, etc., i henhold til indikasjoner - blodtrykk;
• 3-4 ganger (noen ganger oftere) innen en dag registrerer kroppstemperaturen, blodtrykket, CVP;
• før infusjonsterapi, etter den første fasen, og deretter daglig bestemme indekser NaCl, total protein, urinstoff, kalsium, glukose, osmolaritet, ionogram, parametere CBS og HEO nivå protrombin koagulasjonstid (FAC), relativ tetthet av urin (OPM ).

3. Volumet av infusjonen og dets algoritme er gjenstand for obligatorisk korreksjon avhengig av resultatene av infusjonsbehandling. Hvis pasientens tilstand forverres, stopper infusjonsbehandlingen.
4. Når korreksjons betydelige endringer VEO natriuminnholdet i barnets blod plasma bør ikke øke eller minke raskere enn 1 mmol / LP) (20 mmol / l pr dag) og indikator osmolaritet - 1 mOsm / LP) (20 mOsm / l dag).
5. Ved behandling av dehydrering eller hyperhydrering bør vekten av barnets kropp ikke variere over en dag med mer enn 5% av originalen.

I dryppbrettet bør ikke mer enn% av kjølevæsken beregnet per dag ikke plasseres samtidig.

Ved utføring av infusjonsterapi for feil: taktisk (feil beregning kjølemiddel RI og definisjon IT komponenter; feilaktig kompilerte program infusjonsterapi, IT feil i å bestemme hastigheten i målingen av blodtrykket parametre, HPC, etc; defekte analyser, tilfeldig og feil.. Kontroll over den eller mangel på sådan) eller teknisk (feil valg av tilgang, anvendelse av lav kvalitet; defekter vare systemer for transfusjonsløsninger; uriktig blanding av p-vollgrav).

Komplikasjoner av infusjonsterapi

1. lokal hematom og nekrose av vev skade tilstøtende organer og vev (for en punktering kateter), flebitt og trombose i vener (på grunn av den høye osmolariteten av p-grøft, deres lav temperatur, lav pH), emboli;
2. vannforgiftning, saltfeber, ødem, acidose av fortynning, hypo og hyperosmolar syndrom;
3. reaksjoner på infusjonsterapi: hypertermi, anafylaktisk sjokk, kulderystelser, sirkulasjonsforstyrrelser;
4. overdosering av narkotika (kalium, kalsium, etc.);
5. komplikasjoner forbundet med blodoverføringer, transfusjonsreaksjon (30 min - 2 h), hemolytisk reaksjon (10-15 minutter eller mer), massiv overføring syndrom (mer enn 50% av bcc per dag);
6. sirkulasjonssystemet overbelastning på grunn av et overskudd av injisert oppløsning, høy hastighet for administreringen (halsvene-distensjon, bradykardi, økt hjertefrekvens grenser, cyanose, mulig hjertesvikt, lungeødem);
7. lungeødem på grunn av redusert kolloid-osmotisk trykk av plasma og en økning i hydrostatisk kapillær (gemodi Lucius vann over 15% av BCC).

Innføring i et bredt medisinsk praksis en prosedyre slik som infusjonsterapi betydelig redusert dødelighet hos barn, men også ga opphav til en rekke problemer, som ofte er forbundet med en unøyaktig diagnose av lidelser VEO og derfor uriktig definisjon av indikasjoner, volumberegning og sammenstilling av IT-algoritmen. Riktig IT-implementering kan betydelig redusere antall slike feil.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]