Inflammatoriske sykdommer i ryggraden og ryggsmerter

Relevansen av problemet med inflammatoriske, primært smittsomme, lesjoner i ryggraden bestemmes ikke bare av det faktum at disse sykdommene forstyrrer to hovedfunksjoner i ryggraden - å sikre en stabil vertikal stilling av kroppen og beskytte ryggmargens nervestrukturer.

På nåværende tidspunkt forklares oppmerksomheten rundt problemet med spondylitt av en rekke objektive årsaker. På bakgrunn av den generelle "aldringen" av planetens befolkning øker antallet pasienter med pyogene (purulente) sykdommer som er typiske for den eldre aldersgruppen, inkludert spondylitt. Infeksiøse lesjoner i ryggraden observeres ofte hos pasienter som for bare noen tiår siden var sjeldne, isolerte tilfeller: hos rusavhengige med intravenøs medikamentadministrasjon; hos pasienter fra risikogrupper med kronisk endokrin patologi, først og fremst med diabetes mellitus; hos pasienter med ulike sykdommer som krever langvarig hormonell og cytostatisk behandling. Det bør huskes at på bakgrunn av et stadig økende antall pasienter med ervervet immunsviktsyndrom, øker også antallet pasienter med AIDS-assosierte infeksjoner jevnt. I følge SS Moon et al. (1997) forekommer AIDS hos pasienter med tuberkuløs spondylitt i en rekke land i 30 % av tilfellene. Det finnes ingen offisiell innenlandsk statistikk om dette problemet, men den personlige erfaringen til en av forfatterne av boken på en klinikk for pasienter med bein- og leddtuberkulose overbeviser oss om at slike pasienter har blitt møtt oftere og oftere i det siste.

Ethvert anatomisk område av ryggraden og tilstøtende vev kan potensielt være involvert i den inflammatoriske prosessen.

For å betegne og beskrive inflammatoriske sykdommer i ryggraden bruker forskjellige forfattere forskjellige termer, hvis natur i stor grad bestemmes av lokaliseringen (sonen) av lesjonen.

Begrepet «smittsom» i denne artikkelen brukes ikke for å betegne spinale lesjoner forårsaket av infeksjonssykdommer, men for å betegne lokale bakterielle eller virale lesjoner.

Klinisk terminologi brukt ved inflammatoriske sykdommer i ryggraden (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Berørte områder av ryggraden	Berørte strukturer	Navn på sykdommer som brukes
Fremre ryggrad	Vertebrale legemer	Osteomyelitt i ryggraden Spondylodiskitt Spondylitt Tuberkuløs spondylitt eller Potts sykdom
	Mellomvirvelskiver	Diskitt Paravertebral abscess
	Paravertebrale rom
		Psoas-abscess Retrofaryngeal abscess Mediastinitt, empyem
Bakre ryggrad	Subkutane produkter	Overfladisk sårinfeksjon Infisert serom (i nærvær av fremmedlegemer, inkludert implantater) Dyp sårinfeksjon
	Subfascial produksjon	Paraspinal abscess Osteomyelitt, spondylartritt
	Bakre elementer av ryggvirvlene	Dyp sårinfeksjon
Ryggmargskanalen	Epiduralproduksjon	Epidural abscess, epiduritt
	Ryggmargsmembraner	Meningitt
	Subdural pr-vo	Subdural abscess
	Ryggmarg	Myelitt, intramedullær abscess

Den etiologiske faktoren er av primær betydning for å bestemme patogenesen til inflammatoriske sykdommer i ryggraden og taktikken for behandlingen av dem. Avhengig av etiologien skilles følgende typer inflammatoriske sykdommer i ryggraden:

• Infeksjonssykdommer i ryggraden eller osteomyelitt i seg selv. Blant dem bør følgende fremheves:
  • primær osteomyelitt, som oppstår i fravær av andre synlige infeksjonsfokus;
  • sekundær hematogen eller septisk (metastatisk) osteomyelitt;
  • sekundær posttraumatisk osteomyelitt - sår (skuddsår og ikke-skuddsår);
  • kontaktosteomyelitt ved primært betennelsesfokus i paravertebrale bløtvev og
  • iatrogen osteomyelitt som utvikler seg etter diagnostiske prosedyrer og kirurgiske inngrep;
• smittsomme og allergiske inflammatoriske sykdommer i ryggraden - revmatoid artritt, Bechterews sykdom, etc.;
• parasittiske lesjoner i ryggraden ved schistosomiasis, echinococcosis, etc.

Osteomyelitt i ryggraden, på grunn av den dominerende lesjonen av beinstrukturen i ryggvirvelen eller mellomvirvelskiven med kontaktdelene av ryggvirvellegemene, er delt inn i spondylitt og spondylodiskitt. Avhengig av de morfologiske trekkene ved den smittsomme prosessen, skilles det mellom to grupper av osteomyelitt i ryggraden:

• pyogen eller purulent osteomyelitt, som, avhengig av sykdommens art, kan være akutt eller kronisk. Det bør bemerkes at konseptet kronisk betennelse primært ikke innebærer sykdommens varighet, men den morfologiske strukturen til det patologiske fokuset. Avhengig av typen bakteriell mikroflora som er isolert, kan osteomyelitt være uspesifikk (stafylokokk, streptokokk, forårsaket av coli-flora) eller spesifikk (tyfoidfeber, gonoré, etc.);
• granulomatøs osteomyelitt, blant hvilke det i henhold til etiologi skilles mellom tre kliniske varianter: mykobakteriell (tuberkuløs), mykotisk (sopp) og spiroketal (syfilitisk) spondylitt.

Tuberkuløs spondylitt eller Pops sykdom (det kliniske bildet av sykdommen ble beskrevet av Persival Pott på slutten av 1600-tallet). Et karakteristisk trekk ved sykdommen er dens langsomme og jevne progresjon i løpet av det naturlige forløpet, noe som fører til alvorlige kosmetiske og nevrologiske komplikasjoner: grove deformasjoner av ryggraden, parese, lammelse og bekkendysfunksjon. PG Kornev (1964, 1971) identifiserte følgende faser og stadier i det kliniske forløpet av tuberkuløs spondylitt:

1. presponsylittisk fase, karakterisert ved forekomsten av en primær lesjon i ryggvirvellegemet, som vanligvis oppstår uten lokale kliniske symptomer og diagnostiseres ekstremt sjelden i tide;
2. spondylitisfasen, som er preget av den progressive utviklingen av sykdommen med tydelige kliniske symptomer, som igjen går gjennom flere kliniske stadier:
   • Debutfasen er preget av forekomst av ryggsmerter og begrenset mobilitet i ryggraden;
   • Toppstadiet tilsvarer forekomsten av komplikasjoner av den patologiske prosessen i ryggraden: abscesser, kyfotisk deformitet (pukkel) og rygglidelser;
   • Dempningsstadiet tilsvarer en forbedring i pasientens tilstand og velvære, og radiografiske endringer i form av mulig blokkering av virvellegemene indikerer stabilisering av prosessen. Dette stadiet er imidlertid preget av bevaring av gjenværende hulrom i ryggvirvlene og gjenværende, inkludert forkalkede, abscesser.
3. Den postspondyligiske fasen er preget av to trekk:
   • tilstedeværelsen av sekundære anatomiske og funksjonelle lidelser assosiert med ortopediske og nevrologiske komplikasjoner av spondylitt, og
   • muligheten for forverring og tilbakefall av sykdommen med aktivering av uløste isolerte foci og abscesser.

Typiske komplikasjoner ved tuberkuløs spondylitt er abscesser, fistler, kyfotisk deformitet og nevrologiske lidelser (myelo/radikulopati).

Lokalisering og spredning av abscesser ved tuberkuløs spondylitt bestemmes av graden av skade på ryggraden og de anatomiske trekkene til det omkringliggende vevet. På grunn av plasseringen av betennelsen i virvellegemet kan abscessen spre seg utover den i alle retninger: fremover (prevertebral), til sidene (paravertebral) og bakover fra virvellegemet mot spinalkanalen (epidural).

Med tanke på de anatomiske trekkene til paravertebrale vev og interfasciale rom på forskjellige nivåer, kan abscesser oppdages ikke bare nær ryggraden, men også i områder langt fra den.

Lokalisering av abscesser ved tuberkuløs spondylitt

Nivå av spinal lesjon	Lokalisering av abscesser
1. Nakkevirvler	a) retrofaryngeal, b) paraoccipital, c) abscess i bakre mediastinum (typisk for lesjoner i nedre nakkevirvler).
2. Brystvirvler	a) intrathorakal paravertebral; b) subdiafragmatisk (karakteristisk for lesjoner i T1-T12-virvlene).
3. Korsryggvirvler	a) psoas-abscesser, med mulig spredning under inguinale ligament langs lacuna musculorum til lårets fremre indre overflate og inn i poplitealregionen; b) lokale paravertebrale abscesser (sjelden); c) bakre abscesser, som sprer seg gjennom lumbaltrekanten inn i lumbalregionen.
4. Lumbosakralregionen og sakralvirvlene	A) presakral, b) retrorektal, c) gluteal, som strekker seg langs piriformis-musklene til den ytre overflaten av hofteleddet.

En av de typiske komplikasjonene ved tuberkuløs spondylitt er kyfotisk deformasjon av ryggraden. Avhengig av hvordan deformasjonen ser ut, skilles det mellom flere typer kyfose:

• Knappekyfose er typisk for lokal skade på én eller to ryggvirvler. Slike deformasjoner utvikler seg ofte hos pasienter som blir syke i voksen alder;
• mild trapesformet kyfose er typisk for utbredte lesjoner, vanligvis ikke ledsaget av total ødeleggelse av ryggvirvellegemene;
• Vinkelkyfose er typisk for utbredte lesjoner ledsaget av total ødeleggelse av én eller flere ryggvirvler. Slik ødeleggelse utvikler seg som regel hos personer som ble syke i tidlig barndom. Deformasjonen utvikler seg uunngåelig etter hvert som barnet vokser i fravær av tilstrekkelig kirurgisk behandling. Det er for betegnelsen av vinkelkyfose at terminologikomiteen i Scoliosis Research Society (1973) anbefaler å bruke begrepet gibbus, eller pukkel.

Nevrologiske komplikasjoner ved tuberkuløs spondylitt kan være assosiert med både direkte kompresjon av ryggmargen og sekundære iskemiske lidelser. Det er vanlig å skille mellom dysfunksjoner i ryggmargen (myelopatier), ryggmargsrøtter (radikulopatier) og blandede lidelser (myeloradikulopatier).

Problemstillingene rundt kvalitativ vurdering av myelo/radikulopati ved tuberkuløs spondylitt er mye diskutert i litteraturen. De mest brukte klassifiseringene av paraplegi (paraparese) ved Potts sykdom er de som er svært like den detaljerte Frankel-skalaen. Det bør imidlertid bemerkes at forfatteren av en av klassifiseringene, K. Kumar (1991), anser det nødvendig å gjøre endringer i Frankel-skalaen slik den anvendes på tuberkuløs spondylitt på grunnlag av at «...denne sykdommen er preget av gradvis utvikling av kompresjon og bred spredning i omfang.»

Tub. (1985) klassifisering av nevrologiske lidelser ved tuberkuløs spondylitt

Grad av paraparese	Kliniske kjennetegn
jeg	Normal gange uten motorisk svakhet. Kloniske og plantarflekserte føtter kan være tilstede. Senereflekser er normale eller raske.
II	Klager over diskoordinasjon, spastisitet eller vansker med å gå. Evnen til å gå selvstendig med eller uten ytre støtte er bevart. Klinisk - spastisk parese.
III	Alvorlig muskelsvakhet, pasienten er sengeliggende. Spastisk paraplegi med overvekt av ekstensortonus avsløres.
IV.	Spastisk paraplegi eller paraplegi med ufrivillige spastiske sammentrekninger av fleksorene; paraplegi med overveiende ekstensortonus, spontane spastiske sammentrekninger av fleksorene, sensorisk tap på mer enn 50 % og alvorlige sfinkterforstyrrelser; slapp paraplegi.

Pattissons (1986) klassifisering av nevrologiske lidelser ved tuberkuløs spondylitt

Grad av paraparese	Kliniske kjennetegn
0	Fravær av nevrologiske lidelser.
jeg	Tilstedeværelsen av pyramideformede tegn uten sensorisk svekkelse og motoriske forstyrrelser med bevart evne til å gå.
II (A)	Ufullstendig tap av bevegelse, ingen sensoriske forstyrrelser, evnen til å gå selvstendig eller med ytre hjelp (støtte) bevart.
II (B)	Ufullstendig tap av bevegelse, ingen sensoriske forstyrrelser, tap av gange.
III	Fullstendig tap av bevegelse. Ingen sensoriske forstyrrelser, det er umulig å gå.
IV.	Fullstendig tap av bevegelse, følsomheten er svekket eller tapt, det er umulig å gå.
V	Fullstendig tap av bevegelse, alvorlig eller total sensorisk svekkelse, tap av lukkemuskelkontroll og/eller krampaktige ufrivillige muskelkontraksjoner.

Etter å ha presentert klassifiseringene ovenfor, bemerker vi at vi i vårt eget arbeid fortsatt foretrekker å bruke Frankel-skalaen modifisert for barn, som vi presenterer i kapittel 7, dedikert til ryggmargsskade.

Blant de inflammatoriske sykdommene i ryggraden er den mest særegne og minst studerte Bekhterevs sykdom eller Marie-Strumpell-Bechterews sykdom. I russisk litteratur ble sykdommen først beskrevet av V.M. Bekhterev (1892) under navnet "Stivhet i ryggraden med krumning". Muligheten for å kombinere Bekhterevs sykdom med skade på store (de såkalte "rot") leddene i ekstremitetene - hofte og skulder, ble først bemerket av utenlandske forfattere, som kalte patologien "rhizomelisk spondylose". Patogenesen til Bekhterevs sykdom er ikke nøyaktig kjent; infeksiøs-allergiske og autoimmune mekanismer for patologiutvikling anses for tiden som generelt aksepterte.

Kliniske former av Bechterews sykdom

Klinisk form	Kliniske trekk
Sentral (med isolert skade på ryggraden og korsryggleddene)	Kyfosetype - kyfose i brystryggen med hyperlordose i nakkesøylen (beskrevet av VM Bekhterev som "supplikant"-posituren) Stivt utseende - fravær av lumbal lordose og thorakal kyfose (brettlignende rygg)
Rhizomelic	Skade på ryggraden, korsryggleddene og «rotleddene» (skulder og hofte).
Skandinavisk	Revmatoidlignende, oppstår ved skade på små ledd. Diagnosen stilles ved typiske forandringer i korsbensleddene og ryggraden.
Periferiutstyr	Skade på korsbensleddene, ryggraden og perifere ledd: albue, kne, ankel.
Visceral	Uansett stadium av ryggmargsskade, forekommer det med skade på indre organer (hjerte, aorta, nyrer, øyne)
Ungdommelig	Sykdommen starter med mono- eller oligoartritt, ofte vedvarende koksitt med sent utviklende radiografiske forandringer: subkondral osteoporose, beincyster, marginal erosjon

Til dags dato er seks kliniske former av Marie-Strumpell-Bechterew sykdom beskrevet.

Det særegne ved vertebralsyndromet ved tuberkuløs spondylitt forklares av immobilisering av ryggraden, og det radiografiske bildet er en kombinasjon av osteoporose i ryggvirvlene med komprimering av kortikale plater og ankylose i fasettleddene, noe som fører til dannelsen av typiske radiografiske symptomer på "bambuspinne" og "trikkeskinner".

De særegne kliniske formene, vagheten i tidlige kliniske manifestasjoner og den uunngåelige progresjonen av Bechterews sykdom har ført til at mange forfattere har gjentatte forsøk på å bestemme disse tegnene, hvis tilstedeværelse ville tillate å stille en diagnose ved sykdommens første manifestasjoner. I litteraturen beskrives disse tegnene som "diagnostiske kriterier" med navnene på stedene der konferansene de ble tatt i bruk ble holdt.

Diagnostiske kriterier for Bechterews sykdom

Kriterier	Kliniske tegn
"Roma"-diagnostiske kriterier (1961)	Smerter og stivhet i sakroiliakregionen som varer i mer enn 3 måneder og ikke lindres av hvile; smerte og stivhet i brystryggen; begrenset bevegelsesutslag i korsryggen; begrenset bevegelsesutslag i brystkassen; historie med iritt, iridosyklitt og deres følgetilstander; radiografiske tegn på bilateral sakroiliitt.
New York Diagnostic Criteria (1966)	Begrenset mobilitet i korsryggen i tre retninger (fleksjon, ekstensjon, lateral bøyning); smerter i thorax-lumbal og korsrygg i anamnesen eller under undersøkelse; begrensede brystutslag under pust, mindre enn 2,5 cm (målt i området rundt det fjerde interkostalrommet).
"Praha"-diagnostiske kriterier (1969)	Smerter og stivhet i korsryggen; smerter og stivhet i brystryggen; begrenset bevegelsesutslag i korsryggen; begrenset thoraxekskursjon; historie med eller nåværende iritt.
Ytterligere tegn på innledende manifestasjoner (Chepoy VM, Astapenko MG)	Smerter ved palpasjon av symfyseregionen; skade på sternoclavikulære ledd; historie med uretritt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]