Infeksiøs endokarditt og nyreskade - Behandling

Behandling av nyreskade ved infeksiøs endokarditt avhenger av patogenets egenskaper, lokalisering og alvorlighetsgrad av klaffskaden, tilstedeværelsen av systemiske manifestasjoner av sykdommen (ved utvikling av glomerulonefritt - av nyrefunksjonens tilstand). Antibakteriell terapi er en metode for etiotropisk behandling av infeksiøs endokarditt. Hovedprinsippene for bruk av antibakterielle legemidler er gitt nedenfor.

• Det er nødvendig å bruke antibakterielle legemidler med bakteriedrepende virkning.
• For å skape en høy konsentrasjon av det antibakterielle legemidlet i vegetasjon (som er nødvendig for effektiv behandling), er intravenøs administrering av legemidler i høye doser over en lengre periode (minst 4–6 uker) indisert.
• Hvis pasientens tilstand er alvorlig og det ikke finnes informasjon om smittestoffet, bør empirisk behandling startes inntil resultatene av mikrobiologiske blodprøver foreligger.
• Ved subakutt infeksiøs endokarditt eller atypisk klinisk bilde, bør etiotropisk antibakteriell behandling utføres etter identifisering av patogenet.
• Etter helbredelse av infeksiøs endokarditt er antibakterielle legemidler indisert for å forhindre tilbakefall av infeksjon i situasjoner som forårsaker forbigående bakteriemi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Empirisk behandling av nyreskade ved infeksiøs endokarditt

• Det foretrukne legemidlet for empirisk behandling av akutt infeksiøs endokarditt er antibakterielle legemidler som er aktive mot Staphylococcus aureus, den viktigste årsaken til denne sykdomsformen: intravenøs oksacillin 2 g 6 ganger daglig eller cefazolin 2 g 3 ganger daglig i 4–6 uker i kombinasjon med gentamicin i en dose på 1 mg/kg 3 ganger daglig i 3–5 dager. Ved mistanke om akutt infeksiøs endokarditt forårsaket av resistente stafylokokker eller enterokokker, foreskrives intravenøs vankomycin 1 g 2 ganger daglig og gentamicin 1 mg/kg 3 ganger daglig. Et alternativ til vankomycin ved høy risiko for nefrotoksisitet er rifampicin intravenøst med 300–450 mg 2 ganger daglig.
• Ved subakutt infeksiøs endokarditt i den native klaffen er ampicillin indisert intravenøst i 4 uker med 2 g 6 ganger daglig i kombinasjon med gentamicin med 1 mg/kg 3 ganger daglig eller benzylpenicillin med 3–4 millioner IE 6 ganger daglig i kombinasjon med gentamicin med 1 mg/kg 3 ganger daglig.
• Ved subakutt infeksiøs endokarditt i trikuspidalklaffen (hos rusavhengige som tar legemidler intravenøst), er det foretrukne legemidlet oksacillin 2 g 6 ganger daglig i kombinasjon med gentamicin 1 mg/kg 3 ganger daglig intravenøst i 2–4 uker. Alternative legemidler anbefales også: cefazolin 2 g i kombinasjon med gentamicin 1 mg/kg intravenøst 3 ganger daglig i 2–4 uker eller vankomycin 1 g 2 ganger daglig i kombinasjon med gentamicin 1 mg/kg 3 ganger daglig intravenøst i 4 uker.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Etiotropisk behandling av nyreskade ved infeksiøs endokarditt

• Ved streptokokk-etiologi av sykdommen (Streptococcus viridans, Strept. bovis), vises følgende skjemaer.
  • Ved høy følsomhet for viridans-streptokokken foreskrives benzylpenicillin med 2–3 millioner enheter 6 ganger daglig intravenøst i 4 uker, eller ceftriakson med 2 g én gang daglig intravenøst eller intramuskulært i 4 uker.
  • Ved høy følsomhet for streptokokker, sykdomsvarighet i mer enn 3 måneder eller tilstedeværelse av komplikasjoner, foreskrives pasienter uten kontraindikasjoner for bruk av aminoglykosider benzylpenicillin 2-3 millioner IE 6 ganger daglig + gentamicin 1 mg/kg 3 ganger daglig intravenøst i 2 uker, og deretter kun benzylpenicillin i 2 uker.
  • Ved påvisning av penicillinresistente streptokokker, Enterococcus faecalis, E.faecium og andre enterokokker anbefales ampicillin 2 g 6 ganger daglig + gentamicin i en dose på 1 mg/kg 3 ganger daglig eller benzylpenicillin 4–5 millioner IE 6 ganger daglig + gentamicin 1 mg/kg 3 ganger daglig eller vankomycin 15 mg/kg (eller 1 g 2 ganger daglig) + gentamicin 1–1,5 mg/kg 3 ganger daglig intravenøst i 4–6 uker.
• For stafylokokk-etiologi av sykdommen er følgende legemidler indikert.
  • Oksacillin-sensitive Staphylococcus aureus, koagulase-negative stafylokokker: intravenøst oksacillin 2 g 6 ganger daglig i 4 uker eller oksacillin 2 g 6 ganger daglig + gentamicin 1 mg/kg 3 ganger daglig i 3-5 dager, deretter i opptil 4-6 uker kun oksacillin eller cefazolin 2 g 3 ganger daglig + gentamicin 1 mg/kg 3 ganger daglig i 3-5 dager, deretter i opptil 4-6 uker kun cefazolin.
  • Oksacillinresistente Staphylococcus aureus: intravenøs vankomycin 15 mg/kg eller 1 g 2 ganger daglig i 4–6 uker.
• Ved infeksjoner forårsaket av mikroorganismer i HASEK-gruppen, ceftriakson 2 g per dag intravenøst eller intramuskulært i 4 uker, eller ampicillin 3 g 4 ganger per dag intravenøst i 4 uker + gentamicin 1 mg/kg 3 ganger per dag.
• For infeksjoner forårsaket av Pseudomonas aeruginosa administreres tobramycin intravenøst i 6 uker med 5–8 mg/kg per dag + tikarcillin/klavulansyre 3,2 g 4 ganger per dag eller cefepim 2 g 3 ganger per dag eller ceftazidim 2 g 3 ganger per dag.

Spesifikk behandling av glomerulonefritt ved infeksiøs endokarditt utføres ikke. Effektiv antibakteriell behandling av endokarditt fører til vedvarende remisjon av glomerulonefritt hos de fleste pasienter. Behandling av pasienter med glomerulonefritt med antibakterielle legemidler bør utføres under kontroll av komplementinnholdet i blodet. Ved nyresvikt hos pasienter med glomerulonefritt, som vedvarer til tross for tilstrekkelig antibakteriell behandling av infeksiøs endokarditt, er prednisolon i moderate doser (30-40 mg/dag) indisert. Hvis den nefrotoksiske effekten av antibakterielle legemidler utvikler seg, manifestert i nyresvikt, bør det antibakterielle legemidlet erstattes i samsvar med patogenets følsomhetsspektrum.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Prognose for nyreskade ved infeksiøs endokarditt

Prognosen for pasienter med glomerulonefritt i forbindelse med infeksiøs endokarditt bestemmes først og fremst av alvorlighetsgraden og alvorlighetsgraden av infeksjonen, og i mindre grad av glomerulonefrittens natur. Et ugunstig utfall observeres oftere hos utmattede og eldre pasienter, ved sepsis med utvikling av abscesser i de indre organene, samt ved utvikling av vaskulitt (hudpurpura). Selv med en betydelig forverring av nyrefunksjonen ved debut av infeksiøs endokarditt, avhenger prognosen mer av utfallet av den underliggende sykdommen enn av den morfologiske varianten av nefritt. Tilstrekkelig antibakteriell behandling for infeksiøs endokarditt fører hos de fleste pasienter til en kur for glomerulonefritt. Faktorer for glomerulonefritts kronisitet etter kurering av infeksiøs endokarditt kan imidlertid være kreatininkonsentrasjon i blodet på mer enn 240 μmol/l og nefrotisk syndrom ved sykdommens begynnelse, samt tilstedeværelse av halvmåner og interstitiell fibrose i nyrebiopsi, hvis nefrobiopsi ble utført. Hos slike pasienter er vedvarende urinveissyndrom og tegn på nyresvikt mulig etter behandling av infeksiøs endokarditt.