Infeksjoner i hud og bløtvev

I strukturen av kirurgiske sykdommer skyldes 35-45% kirurgisk infeksjon - posttraumatiske og postoperative sår, akutte og kroniske purulente sykdommer, utvikling av sykehusinfeksjon (nosokomial) i hud og bløtvev.

[ 1 ], [ 2 ]

Årsaker til hud- og bløtvevsinfeksjoner

Følgende årsaker er identifisert:

• kirurgisk infeksjon (aerob, anaerob) av bløtvev,
• bløtvevsskade komplisert av purulent infeksjon,
• bløtvevs-knusningssyndrom,
• sykehuservervet bløtvevsinfeksjon.

Intensiv behandling er indisert for omfattende bløtvevsinfeksjoner, noe som er typisk for knusningssyndrom og utvikling av anaerob ikke-klostridiell bløtvevsinfeksjon.

Langtids intensivbehandling er forbundet med høy risiko for å utvikle en sykehusinfeksjon.

Sykehusinfeksjon (nosokomial infeksjon) - utvikling av hudinfeksjon etter diagnostiske og terapeutiske tiltak. Sykehusinfeksjon kan være assosiert med laparoskopi, bronkoskopi, langvarig kunstig ventilasjon og trakeostomi, postoperative purulente komplikasjoner, inkludert de som er forbundet med bruk av alloplastiske materialer (endoproteser), drenering av bukhulen eller brysthulen og andre årsaker. Hud- og bløtvevsinfeksjon kan også være assosiert med brudd på aseptiske regler under terapeutiske tiltak (abscesser og flegmoner etter injeksjon, pussdannelse i bløtvev under kateterisering av sentrale vener).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sentral venekateterassosiert infeksjon

Sentral venekateterassosiert infeksjon er en av komplikasjonene (sykehusinfeksjon) forbundet med intensivbehandling. Tunnelinfeksjon er utvikling av bløtvevsinfeksjon over en avstand på 2 cm eller mer fra stikkstedet og innsetting av kateteret i sentralvenen.

Kliniske symptomer i området for kateterimplantasjon er hyperemi, infiltrasjon og suppurasjon eller nekrose av bløtvev, smerter ved palpasjon. Kateterassosierte komplikasjoner er forbundet med brudd på aseptiske regler og dannelse av en infisert biofilm. Biofilmen dannes fra avleiringer av blodplasmaproteiner på kateteroverflaten. De fleste mikroorganismer, spesielt S. aureus og Candida albicans, har en uspesifikk adhesjonsmekanisme, som fører til dannelse av en mikrobiell biofilm.

Kliniske kjennetegn ved hud- og bløtvevsinfeksjon

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Status for bløtvev (betennelse, infiltrasjon, levedyktighet)

Omfattende (mer enn 200 cm2 ⁾ purulente sår i bløtvev er en av de vanligste variantene av utviklingen av kirurgisk infeksjon etter omfattende skader og postoperative komplikasjoner.

Bestemmelse av såroverflatearealet. Måleformel:

S = (L - 4) x K - C,

Der S er sårarealet, L er såromkretsen (cm) målt med et kurvimeter, K er regresjonskoeffisienten (for sår som nærmer seg et kvadrat i form = 1,013, for sår med uregelmessige konturer = 0,62), C er en konstant (for sår som nærmer seg et kvadrat i form = 1,29, for sår med uregelmessige konturer = 1,016). Arealet av menneskelig hud er omtrent 17 tusen ^cm2.

Skade på anatomiske strukturer

Involveringen av anatomiske strukturer i prosessen avhenger av årsakene til infeksjonen (traumer, postoperative komplikasjoner, knusningssyndrom, etc.) og typen patogen mikroflora. Aerob mikroflora påvirker huden og subkutant vev (ICD 10-kode - L 08 8).

Utviklingen av anaerob ikke-klostridiell infeksjon er ledsaget av skade på dype anatomiske strukturer - subkutant vev, fascia og sener, muskelvev. Huden er ikke signifikant involvert i den infeksjonsfulle prosessen.

Knusningssyndrom er en vanlig årsak til akutt iskemi og mikrosirkulasjonssvikt, noe som resulterer i alvorlig bløtvevsskade, vanligvis på grunn av anaerob ikke-klostridiell infeksjon.

Ikke-klostridial flegmone

Optimale forhold for utvikling av ikke-klostridial flegmone er lukkede fasciale hylser med muskler, mangel på kontakt med det ytre miljøet og mangel på lufting og oksygenering. Som regel er huden over det berørte området lite endret.

De kliniske egenskapene til en smittsom lesjon av bløtvev avhenger av infeksjonens lokalisering:

• Cellulitt (ICD 10-kode - L08 8) er en lesjon i det subkutane fettvevet forårsaket av anaerob ikke-klostridiell infeksjon.
• Fasciitt (ICD 10-kode - M72 5) er en smittsom lesjon (nekrose) i fascia.
• Myositt (ICD 10-kode - M63 0) er en smittsom lesjon i muskelvev.

Kombinerte lesjoner av bløtvevsmikroflora dominerer, og sprer seg langt utover det primære fokuset ("krypende" infeksjon). Relativt små endringer i huden gjenspeiler ikke omfanget og volumet av skade på bløtvev forårsaket av den infeksjonsfulle prosessen.

Kliniske symptomer inkluderer hudødem, hypertermi (38–39 °C), leukocytose, anemi, alvorlig ruspåvirkning, multippel sklerose og nedsatt bevissthet.

Sammensetningen av mikroflora (viktigste patogener)

Artsegenskapene og hyppigheten av identifisering av mikroflora avhenger av årsakene til infeksjonsutviklingen.

• Angiogene, inkludert kateterassosierte, infeksjoner med koagulase-negative stafylokokker - 38,7 %,
  • S. aureus - 11,5 %,
  • Enterococcus spp -11,3 %,
  • Candida albicans - 6,1 %, osv.
• Postoperative purulente komplikasjoner
  • koagulase-negative stafylokokker - 11,7 %,
  • Enterococcus spp -17,1 %,
  • P. aeruginosa - 9,6 %,
  • S. aureus - 8,8 %,
  • E. coli - 8,5 %,
  • Enterobacter spp - 8,4 %, osv.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anaerob ikke-klostridiell bløtvevsinfeksjon

Ikke-klostridielle anaerober er representanter for normal menneskelig mikroflora og regnes som opportunistiske patogener. Under passende kliniske forhold (alvorlig traume, vevsiskemi, utvikling av bløtvevsinfeksjon i den postoperative perioden, etc.) forårsaker imidlertid anaerob ikke-klostridiell infeksjon alvorlig og omfattende vevsinfeksjon.

Den mikrobielle profilen inkluderer en sammensetning av ikke-klostridielle anaerober, aerobe og fakultative anaerobe mikroorganismer.

De viktigste patogenene for anaerobe ikke-klostridielle infeksjoner er følgende typer:

• gramnegative staver - B. fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp.
• grampositive kokker - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• grampositive ikke-sporedannende staver - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.
• gramnegative kokker - Veillonella spp.

Årsakene til anaerobe ikke-klostridielle infeksjoner kan være grampositive kokker - 72 % og bakterier av slekten Bacteroides - 53 %, sjeldnere grampositive ikke-sporedannende staver - 19 %.

Aerob mikroflora i forbindelse med anaerob ikke-klostridiell infeksjon er representert av gramnegative bakterier av Enterobactenaceae-familien: E. coli - 71 %, Proteus spp. - 43 %, Enterobacter spp. - 29 %.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Stadier av sårinfeksjon

• 1. fase - purulent sår. Den inflammatoriske reaksjonen i vev på skadelige faktorer (hyperemi, ødem, smerte) råder, purulent utflod er karakteristisk, assosiert med utviklingen av den tilsvarende mikrofloraen i sårets bløtvev.
• 2. fase - regenereringsfase. Mikrobiell invasjon avtar (mindre enn 10³ ^mikrober i 1 g vev), antallet unge bindevevsceller øker. Reparasjonsprosesser akselererer i såret.

Postoperative komplikasjoner

Forekomsten av postoperative infeksjonskomplikasjoner avhenger av området og forholdene for det kirurgiske inngrepet:

• Planlagte operasjoner på hjertet, aorta, arterier og vener (uten tegn til betennelse), plastisk kirurgi på bløtvev, leddprotese (infeksjonskomplikasjoner) - 5 %.
• Operasjoner (aseptiske forhold) på mage-tarmkanalen, urinveiene, lungene, gynekologiske operasjoner - 7-10 % infeksjonskomplikasjoner.
• Operasjoner (inflammatoriske og infeksiøse tilstander) i mage-tarmkanalen, urinveiene og gynekologiske operasjoner - 12-20 % av purulente komplikasjoner.
• Operasjoner under pågående infeksjonsprosesser på organene i det kardiovaskulære systemet, mage-tarmkanalen, kjønnsorganene, muskel- og skjelettsystemet og bløtvev - mer enn 20 % komplikasjoner.

Diagnose av hud- og bløtvevsinfeksjoner

Ultralyd - bestemmelse av tilstanden til bløtvev (infiltrasjon) og spredning av den smittsomme prosessen (lekkasje).

CT og MR - bestemmelse av patologisk endret, infisert vev. Cytologisk og histologisk undersøkelse av såroverflatevev. Gjør det mulig å bestemme fasen av sårprosessen og indikasjoner for plastisk lukking av såroverflater.

Bakteriologisk undersøkelse - bakterioskopi, sårmikroflorakultur. Studiene utføres dynamisk, noe som gjør det mulig å bestemme typen patogen mikroflora, følsomhet for antibakterielle legemidler, indikasjoner for gjentatte kirurgiske inngrep og plastisk kirurgi.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling av hud- og bløtvevsinfeksjoner

Intensiv behandling av pasienter med omfattende smittsomme lesjoner i bløtvev utføres mot bakgrunn av radikal kirurgisk behandling.

Kirurgisk taktikk for bløtvevsinfeksjon inkluderer radikal fjerning av alt ikke-levedyktig vev med revisjon av tilstøtende bløtvev. Bløtvev ved anaerobe infeksjoner er mettet med serøs turbid utflod. Kirurgisk inngrep resulterer i dannelse av en omfattende postoperativ sårflate og behov for daglige traumatiske bandasjer under anestesi med overvåking av bløtvevets tilstand.

Infeksjon av en stor bløtvevsmasse (flere anatomiske strukturer) er ledsaget av generelle manifestasjoner av SIRS, som et resultat av at biologisk aktive stoffer kommer inn i blodet fra skadet vev, og utvikling av sepsis. Kliniske symptomer inkluderer hudødem, hypertermi (38-39 °C), leukocytose, anemi, kliniske symptomer på alvorlig sepsis (dysfunksjon eller svikt i indre organer, alvorlig rus, nedsatt bevissthet).

Antibakteriell terapi

Den kliniske diagnosen av anaerob ikke-klostridiell bløtvevsinfeksjon involverer assosiasjonen av aerob og anaerob mikroflora og krever bruk av bredspektrede legemidler. Tidlig oppstart av empirisk antibakteriell behandling bør utføres med legemidler fra karbapenemgruppen (imipenem, meropenem 3 g/dag) eller sulperazon 2–3 g/dag.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Korrigering av antibakteriell terapi

Legemidler foreskrives basert på følsomhet - utføres etter 3-5 dager basert på resultatene av bakteriologiske kulturer av mikroflora. Følgende foreskrives under kontroll av gjentatte bakteriologiske kulturer (aerob mikroflora):

• amoksicillin/klavulansyre 1,2 g tre ganger daglig, intravenøst,
• cefalosporiner III-IV generasjon - cefepim 1-2 g to ganger daglig, intravenøst,
• cefoperazon 2 g to ganger daglig, intravenøst,
• amikacin 500 mg 2–3 ganger daglig

Med tanke på dynamikken i sårprosessen er det mulig å bytte til fluorokinoloner i kombinasjon med metronidazol (1,5 g) eller clindamycin (900-1200 mg) per dag.

Antibakteriell behandling utføres i kombinasjon med soppdrepende midler (ketokonazol eller flukonazol). Såing av sopp fra sputum og blod er en indikasjon for intravenøs infusjon av flukonazol eller amfotericin B.

Tilstrekkelighetskontroll - gjentatte bakteriologiske kulturer, dvs. kvalitativ og kvantitativ bestemmelse av mikroflora i infisert bløtvev.

Infusjonsbehandling [50–70 ml/(kg x dag)] er nødvendig for å korrigere vann-elektrolytttap ved omfattende bløtvevsinfeksjon, og avhenger også av såroverflatens areal. Kolloidale, krystalloide og elektrolyttløsninger foreskrives.

Tilstrekkelighetskontroll - perifere hemodynamiske parametere, sentralt venetrykknivå, timebasert og daglig diurese.

Korrigering av anemi, hypoproteinemi og blodkoagulasjonsforstyrrelser (som angitt) - rød blodcellemasse, albumin, ferskfrosset og supernatant plasma.

Kontroll - kliniske og biokjemiske blodprøver, koagulogram. Avgiftningsbehandling utføres ved bruk av GF, UV, plasmaferesemetoder (som angitt).

Tilstrekkelighetskontroll - kvalitativ og kvantitativ bestemmelse av giftige metabolitter ved gass-væskekromatografi og massespektrometri, vurdering av nevrologisk status (Glasgow-skalaen).

Immunkorreksjon (sekundær immunsvikt) - erstatningsterapi med immunglobuliner.

Kontroll - bestemmelse av dynamikken i indikatorer for cellulær og humoral immunitet.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Enteral og parenteral ernæring

Korrigering av protein-energitap er en absolutt nødvendig del av intensivbehandling ved omfattende bløtvevsinfeksjon. Tidlig oppstart av ernæringsstøtte er indisert.

Nivået av protein-energi- og vann-elektrolytttap avhenger ikke bare av den katabolske fasen av metabolismen, hypertermi, økt nitrogentap gjennom nyrene, men også av varigheten av den purulente infeksjonen og arealet av såroverflaten.

En omfattende såroverflate i den første fasen av sårhelingsprosessen fører til ytterligere nitrogentap på 0,3 g, dvs. omtrent 2 g protein per 100 ^cm2.

Langsiktig undervurdering av protein-energitap fører til utvikling av ernæringsmangler og såravfall.

Utvikling av ernæringsmangel hos pasienter med kirurgisk infeksjon

Infeksjonsvarighet, dager	Moderat ernæringsmangel (kroppsmasseunderskudd 15 %)	Alvorlig underernæring (vektunderskudd på over 20 %)
Mindre enn 30 dager (% av pasientene)	31 %	6 %
30–60 dager (% av pasientene)	67 %	17 %
Mer enn 60 dager (% av pasientene)	30 %	58 %

Overvåking av effektiviteten av terapeutisk ernæring - nitrogenbalansenivå, konsentrasjon av totalt protein og albumin i plasma, kroppsvektsdynamikk.

Dermed krever omfattende infeksjoner i hud og bløtvev, spesielt ved utvikling av anaerob ikke-klostridiell infeksjon eller nosokomial (sykehus-) infeksjon, flerkomponent- og langvarig intensiv behandling.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]