Infeksjoner av huden og bløtvev

Strukturen av kirurgiske sykdommer står for 35-45% av det kirurgiske infeksjoner - posttraumatisk og postoperative sår, akutte og kroniske sykdommer, septisk, utvikle nosocomial (sykehus) infeksjoner i hud og mykt vev.

[1], [2]

Årsaker til infeksjon av hud og bløtvev

Fordel følgende grunner:

• kirurgisk infeksjon (aerobic, anaerob) av bløtvev,
• et traumer av bløtvev, komplisert av en purulent infeksjon,
• syndrom av langvarig knusing av bløtvev,
• sykehusinfeksjon av myke vev.

Intensiv omsorg er indikert i tilfelle av omfattende bløtvevsinfeksjon, som er karakteristisk for syndromet med langvarig knusing og utvikling av anaerob nonclostridial infeksjon av myke vev.

Langsiktig intensiv omsorg er forbundet med høy sannsynlighet for sykehusinfeksjon.

Sykehus (nosokomial) infeksjon - utvikling av hudinfeksjon etter diagnostisk og behandlingsaktivitet. Sykehusinfeksjon kan være forbundet med laparoskopi, bronkoskopi, langvarig mekanisk ventilasjon og trakeostomi, purulent postoperative komplikasjoner, blant annet i forbindelse med bruk av alloplastic materialer (endoprotesen) utlade abdominal eller brysthulen eller andre grunner. Infeksjon av hud og mykt vev kan også være knyttet til brudd på reglene for aseptiske når utfører medisinsk handlinger (etter injeksjonen abscesser og cellulitt, mykt vev abscess med sentralt vene kateterisering).

[3], [4], [5]

Infeksjon forbundet med kateterisering av sentrale årer

Infeksjon assosiert med sentral venøs kateterisering er en av komplikasjonene (sykehusinfeksjon) assosiert med intensivbehandling. Tunnelinfeksjon er utviklingen av en myk vevsinfeksjon i 2 cm eller mer fra punkteringsstedet og innsetting av et kateter i sentralvenen.

Kliniske symptomer på området kateteret implantasjon - hyperemia, infiltrasjon og abscess eller nekrose av bløtvev ømhet kateterrelaterte komplikasjoner forbundet med brudd på reglene for aseptisk og infisert biofilmdannelse. Biofilm er dannet fra forekomster på overflaten av blodplasma-kateteret. De fleste mikroorganismer, særlig S. Aureus og Candida albicans, har en ikke-spesifikk mekanisme for adhesjon, noe som resulterer i dannelsen av mikrobiell biofilm.

Kliniske egenskaper ved infeksjon av hud og bløtvev

[6], [7], [8], [9], [10]

Tilstanden av myke vev (betennelse, infiltrering, levedyktighet)

Omfattende (mer enn 200 cm ² ) purulente sår av myke vev er en av de hyppige varianter av utvikling av kirurgisk infeksjon etter omfattende skader og postoperative komplikasjoner.

Bestemmelse av såroverflateområdet. Måleformel:

S = (L-4) x K-C,

Hvor S - sårområdet, L - sår omkrets (cm), målt ved kilometerteller, K - koeffisient for regresjon (for sår tilnærmet i form til kvadratet = 1.013, viklet med uregelmessige konturer = 0,62), C - konstant (for sår nærmer seg i form til kvadratet, = 1,29, for sår med uregelmessige konturer = 1,016). Området av menneskelig hud er ca 17 000 cm ².

Nederlaget for anatomiske strukturer

Involveringen av anatomiske strukturer i prosessen avhenger av årsakene til infeksjonen (traumer, postoperative komplikasjoner, syndromet med langvarig knusing, etc.) og typen patogen mikroflora. Aerob mikroflora påvirker hud og subkutant fett (kode på ICD 10 - L 08 8).

Utviklingen av anaerob nonclostridial infeksjon ledsages av nederlaget av dype anatomiske strukturer - subkutant vev, fascia og sener, muskelvev. Huddeksler i smittsom prosess er ikke signifikant involvert.

Knuse vev syndrom - en vanlig årsak til akutt iskemi og svekket mikrosirkulasjon, noe som fører til alvorlig skade på det myke vev, vanligvis anaerobe ikke-Clostridium-infeksjon.

Neclostridial phlegmon

Optimale betingelser for utvikling av ikke-clostridial cellulitt - lukket kammer med fascial muskler, manglende kontakt med det ytre miljø, og oksygene lufting underskudd Typisk huden over det berørte området forandret seg lite.

De kliniske egenskapene til infeksjonssykdom i bløtvev er avhengig av lokalisering av infeksjonen:

• Cellulitt (kode for ICD 10 - L08 8) - hengivenhet med anaerob nonclostridial infeksjon av subkutant fett.
• Fasciitt (kode på ICD 10 - M72 5) - infeksjonell lesjon (nekrose) av fascia.
• Myositis (kode på ICD 10 - M63 0) - smittsom skade på muskelvev.

Kombinert lesjoner av mikroflora av bløtvev råder, og strekker seg langt utover det primære fokuset ("krypende" infeksjon). Relativt små endringer i huden reflekterer ikke omfanget og omfanget av infeksjon ved den smittsomme prosessen med myke vev.

Kliniske symptomer - ødem i huden, hypertermi (38-39 ° C), leukocytose, anemi, alvorlig forgiftning, PON, nedsatt bevissthet.

Sammensetning av mikroflora (hovedpatogener)

Arter karakteristisk og hyppigheten av identifisering av mikroflora avhenger av årsakene til infeksjon.

• Angiogene, inkludert kateterassosierte infeksjoner, om koagulase-negative stafylokokker - 38,7%
  • S. Aureus - 11,5%,
  • Enterocococcus spp -11,3%,
  • Candida albicans - 6,1%, etc.
• Postoperative, purulente komplikasjoner
  • koagulase-negative stafylokokker - 11,7%
  • Enterocococcus spp -17,1%,
  • P. Aeruginosa - 9,6%,
  • S. Aureus - 8,8%,
  • E. Coli - 8,5%
  • Enterobacter spp - 8,4%, etc.

[11], [12], [13], [14]

Anaerob nonclostridial soft tissue infeksjon

Neklostridiale anaerober er representanter for den normale menneskelige mikroflora, de refereres til betinget patogene mikroorganismer. Imidlertid, i hensiktsmessige kliniske omstendigheter (alvorlig skade, iskemi av vev, utvikling av infeksjoner i mykt vev postoperativ et al.), Fører anaerobe infeksjoner Nekla-stridialnaya alvorlige og omfattende infeksiøs lesjon vev.

Den mikrobielle profilen omfatter foreningen av ikke-clostridiale anaerober, aerob og fakultativ anaerob mikroorganismer.

De viktigste årsakene til anaerob nonclostridial infeksjon. Følgende kliniske typer er av største kliniske betydning:

• gram-negative stenger - B. Fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
• gram-positive kokker - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• Gram-positive Bacillus asporogene - Actinomyces spp, Eubactenum spp, Propionibacterium spp, Arachnia spp, Bifidobacterium spp, .....
• Gram-negative kokker - Veillonella spp.

Ikke anaerob clostridial infeksjon patogener kan være Gram-positive kokker - 72%, og bakterier av slekten Bacteroider - 53%, mindre asporogene Gram-positive staver - 19%.

Aerob mikroflora i forbindelse med anaerob nonclostridial infeksjon er representert av Gram-negative bakterier av Enterobactenaceae familien av E. Coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Faser av sårinfeksjon

• Den første fasen er et purulent sår. Den inflammatoriske reaksjonen av vev til de skadelige faktorene (hyperemi, ødem, smerte) hersker, preget av purulent utladning, assosiert med utviklingen av den tilsvarende mikroflora i sårets myke vev.
• 2. Fase - regenereringsfase. Den mikrobielle invasjonen minker (mindre enn 10 ³ mikrober per 1 g vev), antall celler i det unge bindevevet øker. I såret blir reparative prosesser akselerert.

Postoperative komplikasjoner

Hyppigheten av postoperative smittsomme komplikasjoner avhenger av området og betingelsene for den operative intervensjonen:

• Planlagte operasjoner i hjerte, aorta, arterier og vener (uten tegn på betennelse), plastikkirurgi på bløtvev, fellesproteser (smittsomme komplikasjoner) - 5%.
• Operasjoner (aseptiske forhold) på organene i fordøyelseskanalen, urinveiene, lungene, gynekologiske operasjoner - 7-10% av smittsomme komplikasjoner.
• Operasjoner (betennelsessykdommer) på organene i fordøyelseskanalen, urinveiene og gynekologiske operasjoner - 12-20% av purulente komplikasjoner.
• Operasjoner i forhold til den nåværende smittsomme prosessen på organene i kardiovaskulærsystemet, GIT, genitourinary system, muskuloskeletale system, myke vev - mer enn 20% av komplikasjoner.

Diagnose av infeksjon av hud og bløtvev

Ultralyd - bestemmelse av tilstanden av myke vev (infiltrering) og spredning av den smittsomme prosessen (fuzziness).

CT og MR - definisjonen av patologisk endrede, infiserte vev. Cytologisk og histologisk undersøkelse av såroverflatevev. Det gjør det mulig å bestemme fasen av sårprosessen og indikasjoner på plastlukning av sårflater.

Bakteriologisk studie - bakterioskopi, såing av mikroflora av sår. Studier utføres i dynamikk, noe som gjør det mulig å bestemme typen patogen mikroflora, følsomhet overfor antibakterielle stoffer, indikasjoner på gjentatte kirurgiske inngrep og plastoperasjoner.

[21], [22], [23]

Behandling av infeksjon av hud og bløtvev

Intensiv behandling av pasienter med omfattende smittsomme bløtvevslesjoner utføres mot en bakgrunn av radikal kirurgisk behandling.

Kirurgisk taktikk for bløtvevsinfeksjon består i den radikale utskjæringen av alle ikke-levedyktige vev med revisjon av tilstøtende myke vev. Myke vev under anaerob infeksjon er impregnert med serøs, uklar utslipp. Kirurgisk inngrep fører til dannelsen av en omfattende postoperativ såroverflate og behovet for daglige traumatiske dressinger under anestesi med kontroll over tilstanden av myke vev.

Infeksjon av et stort utvalg av bløtt vev (flere anatomiske strukturer) følge vanlige manifestasjoner SIRS som resultatet inn i blodet fra skadet vev bioaktive stoffer og utvikling av sepsis. Kliniske tegn - hudødem, hypertermi (38-39 ° C), leukocytose, anemi, kliniske symptomer alvorlig sepsis (dysfunksjon eller svikt i indre organer, alvorlig grad av beruselse, bevissthetsforstyrrelser).

Antibiotisk terapi

Den kliniske diagnosen av anaerob nonclostridial soft tissue infeksjon innebærer forening av aerob og anaerob mikroflora og krever bruk av bredspektretmidler. Tidlig igangsetting av empirisk antibakteriell terapi er anbefalt å bruke legemidler fra gruppen karbapenem (imipenem, meropenem 3 g / dag) eller sulperazon 2-3 g / dag.

[24], [25], [26],

Korrigering av antibakteriell terapi

Utnevnelse av medisiner for følsomhet - tilbringer 3-5 dager på resultatene av bakteriologisk kultur av mikroflora. Under kontroll av gjentatte bakteriologiske kulturer er det foreskrevet (aerob mikroflora):

• amoksicillin / klavulansyre 1,2 g tre ganger daglig, intravenøst,
•   efalosporin III-IV generasjon - cefepim 1-2 g to ganger daglig, intravenøst,
• cefoperazon 2 g to ganger daglig, intravenøst,
• amikacin 500 mg 2-3 ganger daglig

Med tanke på dynamikken i sårprosessen er det mulig å bytte til fluorokinoloner i kombinasjon med metronidazol (1,5 g) eller klindamycin (900-1200 mg) per dag.

Antibakteriell terapi utføres i kombinasjon med antifungale legemidler (ketokonazol eller flukonazol). Såing sopp fra sputum, blod - En indikasjon på intravenøs infusjon av flukonazol eller amphotericin B.

Kontroll av tilstrekkelighet - gjentatte bakteriologiske avlinger, den kvalitative og kvantitative bestemmelsen av mikroflora i infisert myk vev.

Infusjonsbehandling [50-70 ml / (kghsut)] er nødvendig for å korrigere vannelektrolyttap i tilfelle av omfattende infeksjon med bløtvevsinfeksjon, avhenger også av såroverflateområdet. Tilordne kolloidale, krystalloide, elektrolytløsninger.

Adequacy Monitoring - indekser for perifer hemodynamikk, nivå av CVP, time og daglig diurese.

Korrigering av anemi, hypoproteinemi og forstyrrelser i blodkoagulasjonssystemet (i henhold til indikasjoner) - erytrocyttmasse, albumin, frosne og supernatantplasma.

Kontroll - kliniske og biokjemiske blodprøver, koagulogram. Avgiftningsbehandling utføres ved bruk av GF, UV, plasmaferese (ifølge indikasjoner).

Tilstandsovervåking - kvalitativ og kvantitativ bestemmelse av toksiske metabolitter ved gass-væskekromatografi og massespektrometri, evaluering av nevrologisk status (Glasgow skala).

Immunokorreksjon (sekundær immundefekt) - erstatningsterapi med immunglobuliner.

Kontroll - bestemmelse i dynamikken til indikatorer for cellulær og humoristisk immunitet.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33],

Enteral og parenteral ernæring

Korrigering av protein-energitap er en absolutt nødvendig del av intensiv terapi for omfattende infeksjoner med bløtvevsinfeksjon. En tidlig start på ernæringsstøtte er vist.

Nivået av protein-energi og vann-elektrolyttap avhenger ikke bare av den katabolske fasen av metabolisme, hypertermi, økt nitrogentap gjennom nyrene, men også på varigheten av den purulente infeksjonen og området av såroverflaten.

Den omfattende såroverflaten i den første fase av sårprosessen fører til ytterligere nitrogen-tap på 0,3 g, dvs. Ca. 2 g protein med 100 cm ².

En langvarig undervurdering av protein-energitap fører til utvikling av næringsdefekter og sårutmattelse.

Utvikling av ernæringsmessig mangel hos pasienter med kirurgisk infeksjon

Varighet av infeksjon, dager	Gjennomsnittlig ernæringsmessig mangel (15% kroppsvekt underskudd)	Alvorlig ernæringsmessig mangel (kroppsmasse underskudd over 20%)
Mindre enn 30 dager (% av pasientene)	31%	6%
30-60 dager (% av pasientene)	67%	17%
Mer enn 60 dager (% av pasientene)	30%	58%

Overvåke effektiviteten av terapeutisk ernæring - nivået av nitrogenbalanse, konsentrasjonen av totalt protein og albumin i plasma, dynamikken i kroppsvekt.

Dermed krever omfattende infeksjoner av hud og myke vev, spesielt med utvikling av anaerob neklostridialnoy infeksjon eller nosokomial (sykehus) infeksjon, en multikomponent og langvarig intensivbehandling.

[34], [35], [36], [37],