Immunhistokjemiske markører ved diagnostisering av forstadier til kreft i munnslimhinnen og den røde leppekanten

Rettidig og effektiv diagnostikk av neoplastiske lesjoner i munnslimhinnen (OM) og leppens vermilionkant (VBL) er fortsatt et alvorlig problem innen onkostomologi. Plateepitelkarsinom i munnhulen er den sjette hyppigste ondartede svulsten i verden på verdensbasis, uansett lokalisering. I Russland er forekomsten av ondartede neoplasmer i munnhulen 2–4 % av det totale antallet ondartede svulster hos mennesker.

I de senere årene har det skjedd betydelige endringer i strukturen til sykdommer i munnslimhinnen, spesielt en økning i andelen precancerøse sykdommer. I denne forbindelse er effektiv ikke-invasiv deteksjon av tegn på malignitet fortsatt en presserende oppgave innen tannbehandling.

Til tross for den tilsynelatende enkle kliniske visualiseringen av prediktive endringer i munnslimhinnen og CCG i forbindelse med ekstern lokalisering, fører definisjonen av den nosologiske formen for precancer, basert kun på inntrykket av undersøkelse og palpasjon, ofte til diagnostiske feil, siden den varierende graden av keratinisering eller sårdannelse av selv markørelementer i lesjonen gjør dem vanskelige å differensiere. Tidlig diagnose av malignitet er spesielt vanskelig, siden de kliniske tegnene opptrer litt senere enn den faktiske maligne transformasjonen.

Studiene til V.P. Kharchenko et al. viste dermed at mer enn 2/3 av pasientene har stadium III-IV av sykdommen når de søker legehjelp og får diagnosen. En av årsakene til sen behandling er det "uskarpe" kliniske bildet i de tidlige stadiene av sykdommen. I tillegg er det bevist behov for organisatorisk og metodisk arbeid og økning av tannlegers kunnskapsnivå om de tidlige kliniske manifestasjonene av precancerøse sykdommer i munnslimhinnen. Testingen viste at bare 42,8 % av tannlegene identifiserer tidlige manifestasjoner av kreft i munnslimhinnen, mens 4,2 % av respondentene kan korrekt utføre primære diagnostiske tiltak for å oppdage kreft i denne lokalisasjonen.

Andelen uhelbredelige former for kreft i munnslimhinnen som følge av diagnostiske feil, ifølge ulike forfattere, når 58,4–70 %. Situasjonen kompliseres av uløste spørsmål knyttet til klinisk diagnostikk av precancerøse kreftformer, spesielt vanskelighetene med å differensiere starten på malignitet, samt problemet med å velge en metode for behandling av precancerøse sykdommer. Det finnes ingen absolutte og relative indikasjoner for biopsi, spesielt i stadiene av konservativ behandling. Til dags dato finnes det ikke et eneste eksempel i litteraturen på et diagnostisk kriterium på klinisk nivå som en tannlege kan referere til når man velger en adekvat metode for behandling av en bestemt precancerøs sykdom.

De fleste forfattere ser løsningen på diagnostiske vanskeligheter i tilleggsmetoder for diagnostikk (cytologisk undersøkelse, cheilostomatoskopi, biomikroskopi, optisk koherenstomografi). Disse metodene er imidlertid ganske subjektive, siden de kun beskriver kvalitative endringer i det berørte vevet. En av metodene for kvantitativ vurdering av morfologiske endringer er bestemmelse av immunhistokjemiske markører.

Innføringen av moderne morfologiske metoder for tumorverifisering i daglig praksis har forbedret kvaliteten på diagnostikk og behandling av ondartede neoplasmer betydelig. De metodologiske mulighetene til moderne molekylær onkologi har utvidet seg; for tiden er det ved hjelp av immunhistokjemisk forskning mulig å etablere ikke bare en histologisk diagnose av en svulst, men også å gi dens morfofunksjonelle egenskaper når det gjelder aggressivitet og prognose i forhold til precancerøse lesjoner og allerede utviklet onkologisk sykdom.

I følge moderne konsepter er malign transformasjon av celler basert på aktivering av ett eller flere cellulære onkogener eller suppressorgener. Det observeres i 30 % av krefttilfeller hos mennesker, og i mange tilfeller kan det påvises immunhistokjemisk. Onkogenene ras p21, HER2/neu, bcl-2 og suppressorgenene p53 og Rb har blitt studert i ulike svulster. Noen av de listede onkogenene (og suppressorgenene) er uavhengige prognostiske og prediktive trekk.

Epitelet i munnslimhinnen er locus praedifectionis for dannelsen av kreftsvulster. Eksterne faktorer (traumatiske okklusjonsknuter, skarpe kanter på restaureringer, insolvente ortopediske strukturer, irrasjonell individuell munnhygiene, inflammatoriske og destruktive periodontale lesjoner) sammen med genetiske (arvelige) faktorer kan spille en avgjørende rolle i forekomsten av kreft på denne lokalisasjonen. Skade på mekanismene for kontroll av epitelhyperplasi og plateepitelmetaplasiprosesser kan være involvert i utviklingen av plateepitelkreft i munnslimhinnen.

Morfologiske trekk ved epitelet i munnslimhinnen i prosessen med malignitet er assosiert med endringer i settet med differensieringsmarkører (primært cytokeratinfenotypen til epitellaget), uttrykket av CEA, samt proliferasjonsmarkørene Ki-67.

P53 er et tumorsuppressorgen hvis proteinprodukt er en nukleær transkripsjonsfaktor med mange funksjoner, inkludert å blokkere cellepassasje gjennom cellesyklusen og indusere apoptose. p53-proteinet uttrykkes i alle kroppens celler. I fravær av skade på det genetiske apparatet er p53-proteinet inaktivt, og når DNA-skade oppstår, aktiveres det. Aktivering består i å tilegne seg evnen til å binde seg til DNA og aktivere transkripsjon av gener som inneholder en nukleotidsekvens i den regulatoriske regionen, som er betegnet som p53-responselementet. Mutasjon av p53, som forekommer i celler i omtrent 50 % av kreftsvulster, fører til syntese av et protein med tap av sine funksjoner, men som har høy stabilitet og akkumuleres i kjernen, som uttrykkes immunhistokjemisk i distinkt nukleær farging.

Den "ville" typen av wt-53 tumorsuppressorgenet og p53-proteinet det koder for spiller en sentral rolle i utviklingen av apoptose. Når DNA er skadet, uttrykkes wt53-genet og det tilsvarende proteinet. Sistnevnte blokkerer cellesyklusen i G1-S-fasen og hemmer dermed videre replikasjon av skadet DNA, som syntetiseres i S-fasen, og skaper betingelser for fjerning av det skadede stedet og reparasjon av det endrede området. Hvis reparasjon skjer, fortsetter cellen å dele seg og generere friske celler. Men hvis reparasjon ikke skjer, aktiveres andre mekanismer som sikrer ødeleggelse av en slik celle med skadet (mutagent) DNA, dvs. et genetisk program for celledød, apoptose, utvikles.
Nyere studier har antydet at p53-status kan være en avgjørende faktor som bestemmer en svulsts følsomhet for cellegift- og strålebehandling. Denne antagelsen støttes av en rekke studier som viser at mutert p53 er en faktor i dårlig prognose og ineffektivitet av adjuvant behandling for ulike neoplasmer i munnslimhinnen.

Proliferasjonsmarkører har også en svært informativ diagnostisk verdi for å forutsi forløpet av ondartede svulster. Proliferativ aktivitet er en ledende faktor både i mekanismen for ondartet celletransformasjon og i den biologiske oppførselen til svulster som allerede har oppstått. En lovende markør for proliferativ aktivitet er Ki-67-antigenet, som uttrykkes i nesten alle faser av cellesyklusen og følgelig gjenspeiler størrelsen på den proliferative poolen. Genet som koder for Ki-67 er lokalisert på den lange armen til kromosom 10. Ki-67 er et regulatorisk protein. Dets utseende sammenfaller med cellens inntreden i mitose, noe som gjør at det kan brukes som en universell proliferasjonsmarkør for å vurdere veksten av ondartede svulster.

En rekke studier har blitt utført for å undersøke den diagnostiske verdien av immunhistokjemiske markører for å forutsi forløpet av precancerøse lesjoner i munnslimhinnen og den røde grensen. Murti PR et al. studerte p53-ekspresjon i lichen planus i munnslimhinnen. Immunhistokjemisk bestemmelse av p53-ekspresjon klarte ikke å avsløre den maligne statusen til precancer i munnslimhinnen. Forfatterne antydet at toppen av p53-hyperekspresjon er nær i tid til tidspunktet for transformasjon av precancer til kreft og ikke kan brukes som en tidlig markør for å forutsi malignitet av precancer i munnslimhinnen. Andre forskere har funnet at det humane TP53-genet koder for minst 9 forskjellige isoformer. Et annet medlem av p53-familien, p63, inkluderer 6 forskjellige isoformer og spiller en nøkkelrolle i utviklingen av munnslimhinnen, spyttkjertler, tenner og hud. Det har blitt antydet at p63 er assosiert med utviklingen av plateepitelkarsinom i hode og nakke. Det ble imidlertid ikke påvist statistisk signifikante endringer i uttrykket av nye p53- og p63-isoformer i precancer i munnslimhinnen sammenlignet med uendret vev. De Sousa FAs studier bekreftet den prognostiske betydningen av p53-markøren for å bestemme potensialet for ondartet transformasjon av precancer i munnslimhinnen. Samtidig mener noen forfattere at p53 ikke kan brukes som den eneste markøren for å forutsi kreftutvikling.

Ikke mindre lovende med tanke på prognose er den immunhistokjemiske påvisningen av podoplanin i vevsprøvene som studeres – et integrert membranmukoprotein uttrykt av både uendret og inflammatorisk endret og neoplastisk endotel i lymfatiske kapillærer. Forskerne identifiserte en statistisk signifikant sammenheng mellom uttrykket av podoplanin og ABCG2 (ATP-bindende protein, undergruppe G2) med risikoen for malign transformasjon av lichen planus (risikoen var betydelig høyere med ko-ekspresjon av podoplanin og ABCG2 enn uten ko-ekspresjon av podoplanin og ABCG2) og konkluderte med at podoplanin og ABCG2 kan brukes som biomarkører for å vurdere risikoen for malign transformasjon i precancerøse lesjoner i munnslimhinnen.

Studier utført av utenlandske forskere har bekreftet den diagnostiske betydningen av Fas/FasL-ekspresjon som biomarkører for utvikling av munnslimhinnekreft. Fas er et type I transmembrant glykoprotein (synonymer APO-I, CD95) og induserer apoptose i cellen etter interaksjon med Fas-liganden (FasL) eller agonistiske monoklonale antistoffer mot Fas.

Samtidig er det kjent at Fas uttrykkes i nesten alle typer vev. Økt uttrykk av Fas observeres i nyrer, lever, hjerte og tymus. I tillegg uttrykkes denne reseptoren på mange svulster, så vel som virusinfiserte celler. Årsaken til resistensen til ulike celletyper mot Fas-avhengig apoptose kan være den økte produksjonen av løselig Fas av disse cellene. Løselig Fas er et produkt av alternativ spleising og er i stand til å hemme apoptose indusert av agonistiske monoklonale antistoffer mot Fas eller FasL.

Den tvetydige tolkningen av resultatene fra studiene utført av ulike forfattere lar oss dermed konkludere med at bruken av immunhistokjemiske markører er lovende i kombinasjon med andre metoder for diagnose og prognose av forløpet av precancerøse lesjoner i munnslimhinnen på det nåværende stadiet av utviklingen av molekylær onkologi.

Problemet med å rangere immunhistokjemiske markører etter diagnostisk signifikans er spesielt relevant. Vi mener at de i synkende rekkefølge etter signifikans kan ordnes i følgende rekkefølge:

1. Immunhistokjemiske markører med høy diagnostisk betydning: podoplanin, ABCG2, bcl-2;
2. Immunhistokjemiske markører av moderat diagnostisk betydning: Bax, MMP-9;
3. Lovende immunhistokjemiske markører, hvis diagnostiske betydning krever videre studier: MMP-2, MT1-MMP, Fas/FasL;
4. Immunhistokjemiske markører hvis diagnostiske betydning for å forutsi forløpet av precancerøse sykdommer ikke er bevist: p53, p63.

Basert på den utførte analysen av litterære data, kan det konkluderes med at bestemmelse av immunhistokjemiske markører ikke bør betraktes som den eneste metoden for å forutsi forløpet av precancerøse sykdommer i munnslimhinnen og identifisere graden av risiko for ondartet transformasjon, men metoden har likevel høy diagnostisk verdi når den kombineres med andre metoder for å forutsi forløpet av precancerøse sykdommer.

Seniorforsker Kuznetsova Roza Gilevna. Immunhistokjemiske markører i diagnostikk av precancerøse lesjoner i munnslimhinnen og rød kant på leppene // Practical Medicine. 8 (64) desember 2012 / Volum 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]