Hvordan behandles systemisk vaskulitt?

Behandling av systemisk vaskulitt i den aktive (akutte) perioden må utføres på et spesialisert (revmatologisk) sykehus; etter oppnådd remisjon må pasienten fortsette behandlingen poliklinisk, under tilsyn av en barnelege, revmatolog og om nødvendig spesialister.

Effektiv behandling kan forbedre prognosen. Tidlig diagnose og terapi er nødvendig for å forhindre vevsskade. Valg av behandlingsmetoder for sykdommen innebærer å påvirke den mulige årsaken til og de underliggende mekanismene for sykdomsutvikling.

Vanligvis brukes en kombinasjon av betennelsesdempende, immunsuppressive legemidler, antikoagulantia, blodplatehemmende midler og symptomatiske midler. I dette tilfellet er det nødvendig å strebe etter å oppnå en balanse mellom behandlingens effektivitet og toksisitet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogenetisk behandling av systemisk vaskulitt hos barn

Behandling foreskrives under hensyntagen til sykdommens fase (utvikling) og kliniske trekk. Effekten av behandlingen vurderes ut fra dynamikken i kliniske syndromer og laboratorieparametere. Aktivitetsindikatorer er tegn på generelt inflammatorisk syndrom (leukocytose, økt ESR, proteiner i "akuttfasen"), hyperkoagulasjon, som er mest uttalt i alvorlige tilfeller av sykdommen, immunologiske endringer (økte nivåer av IgA, IgG, CIC og kryoglobuliner, ANCA). Etter innleggelse i den akutte fasen av sykdommen fortsetter pasienten poliklinisk behandling med obligatorisk dispensærobservasjon.

Grunnlaget for grunnleggende terapi for de fleste nosologiske former er glukokortikosteroidhormoner.

Middelsvirkende glukokortikosteroider, prednisolon og metylprednisolon (MP), brukes ofte til å behandle systemisk vaskulitt. Glukokortikosteroidbehandlingsalternativer for systemisk vaskulitt inkluderer:

1. Daglig oral morgenadministrasjon av legemidlet i en individuelt valgt dose - i utgangspunktet den maksimale (undertrykkende) dosen i minst 1 måned (selv ved tidligere positiv effekt), deretter en vedlikeholdsdose i flere år, som mest effektivt "bevarer" remisjon og forhindrer tilbakefall.
2. I henhold til indikasjoner administreres pulsbehandling med metipred i alvorlige tilfeller ved intravenøs dryppadministrasjon av høye doser av legemidlet som monoterapi, i kombinasjon med cyklofosfase eller samtidig med plasmaferese. Doser av glukokortikosteroider, indikasjoner for bruk og behandlingsmetoder varierer avhengig av sykdommens aktivitet og kliniske trekk.

Ved systemisk vaskulitt, med unntak av Kawasakis sykdom (der glukokortikosteroider ikke er indisert), er prednisolondoser på 0,5 til 1,0 mg/kg effektive. Ved klassisk nodulær polyarteritt foreskrives prednisolon i kort kur (ikke foreskrevet i det hele tatt ved malign hypertensjon); basisbehandlingen er cyklofosfamidbehandling. Cyklofosfamid er obligatorisk i kombinasjon med prednisolon ved Wegeners granulomatose, mikroskopisk polyangiitt, Churg-Strauss syndrom og metotreksat ved uspesifikk aortoarteritt. Ved Henoch-Schönleins sykdom brukes prednisolon kun i kort kur ved blandede varianter, en uttalt allergisk komponent eller ved behandling av nefritt mot bakgrunn av basisbehandling med heparin og platehemmere. Sistnevnte brukes også ved annen vaskulitt ved hyperkoagulasjon. Heparin brukes i en individuelt valgt dose subkutant 4 ganger daglig under kontroll av bestemmelse av blodkoagulasjon 2 ganger daglig. Behandlingsvarigheten er 30–40 dager. Ved alle nosologiske former og ved alvorlig (krise)forløp utføres plasmaferese i tillegg – 3–5 økter daglig synkront med pulsbehandling.

Glukokortikosteroider er ikke effektive nok for en rekke vaskulitter, som allerede nevnt. Derfor, når det er nødvendig å påvirke immunologiske lidelser, brukes cytostatika (immunsuppressive midler) i behandlingen - cyklofosfamid, azatioprin og metotreksat. Immunsuppressive midler undertrykker syntesen av antistoffer av B-lymfocytter, aktiviteten til nøytrofiler, reduserer uttrykket av adhesjonsmolekyler på overflaten av endotelceller, og metotreksat har også antiproliferativ aktivitet, noe som er spesielt viktig i utviklingen av en proliferativ og granulomatøs prosess som er karakteristisk for for eksempel uspesifikk aortoarteritt, Wegeners granulomatose.

Cyklofosfamid er hovedlegemidlet i behandlingen av klassisk nodulær polyarteritt, Wegeners granulomatose, mikroskopisk polyarteritt og Churg-Strauss syndrom, det brukes også i firekomponentsbehandlingen av Schönlein-Henoch nefritt i form av nefrittisk syndrom. Legemidlet foreskrives oralt 2-3 mg/kg daglig eller intermitterende (intravenøst månedlig med 10-15 mg/kg). Metotreksat brukes til å behandle pasienter med uspesifikk aortoarteritt, i de senere år - som et alternativ til cyklofosfamid - for Wegeners granulomatose. Legemidlet foreskrives i en dose på minst 10 mg per kvadratmeter standard kroppsoverflate én gang i uken, behandlingsvarigheten er minst 2 år med remisjon.

Dessverre er den antiinflammatoriske og immunsuppressive effekten av glukokortikosteroider og cytostatika uatskillelig fra modellerings- og cytotoksisk effekt på metabolske prosesser. Langvarig bruk av glukokortikosteroider og cytostatika medfører utvikling av alvorlige bivirkninger. Ved behandling med cytostatika er disse agranulocytose, hepatotoksisitet og nefrotoksisitet, infeksjonskomplikasjoner; ved behandling med glukokortikosteroider, medikamentindusert Itsenko-Cushings syndrom, osteoporose, forsinket lineær vekst, infeksjonskomplikasjoner. For å sikre sikkerheten til cytostatika, er det derfor nødvendig å utelukke tilstedeværelsen av vedvarende manifeste infeksjoner, kroniske lever- og nyresykdommer hos pasienten før de forskrives; dosen bør velges under kontroll av laboratorieparametere, kombinere metotreksat med plakkenil for å redusere hepatotoksisiteten.

Kalsiumkarbonat, myakalsium og alfakalcidol brukes for tiden til forebygging og behandling av osteopeni og osteoporose. Infeksjonskomplikasjoner utvikles både under behandling med glukokortikosteroider og under behandling med cytostatika. De begrenser ikke bare tilstrekkeligheten av dosen av basislegemidlet, men opprettholder også sykdommens aktivitet, noe som fører til forlengelse av behandlingen og en økning i bivirkningene.

En effektiv metode for å korrigere ikke bare aktiviteten til den underliggende prosessen, men også for å forhindre smittsomme komplikasjoner, er bruk av intravenøse immunoglobuliner (IVIG).

Indikasjoner for bruk er: høy aktivitet i den patologiske prosessen med systemisk vaskulitt i kombinasjon med infeksjon og infeksiøse komplikasjoner mot bakgrunn av antiinflammatorisk immunsuppressiv behandling i remisjon. Standard, beriket IgM (pentaglobin) og, hvis indisert, hyperimmune legemidler brukes til behandling. Legemidlet bør administreres med en hastighet på ikke mer enn 20 dråper per minutt, pasienten bør observeres under infusjonen, og i 1-2 timer etter at den er fullført, bør nivået av transaminaser og nitrogenholdige avfallsprodukter overvåkes hos pasienter med initial lever- og nyrepatologi. Behandlingsforløpet er fra 1 til 5 intravenøse infusjoner, og dosen av standard eller beriket IVIG er 200-2000 mg/kg kroppsvekt. I henhold til indikasjonene administreres IVIG i tillegg 4-2 ganger i året i en dose på 200-400 mg/kg. IVIG inntar en spesiell plass ved Kawasaki syndrom. Kun behandling med IVIG i kombinasjon med aspirin bidrar pålitelig til å forhindre dannelse av koronaraneurismer og komplikasjoner.

Poliklinisk observasjon

Barn som lider av systemisk vaskulitt bør registreres hos en revmatolog. Om nødvendig er en nevrolog, øyelege, tannlege, ØNH-spesialist og kirurg involvert i undersøkelsen. Månedlige undersøkelser anbefales i ett år etter utskrivelse fra sykehuset, hver 3. måned det andre året, og deretter en gang hver 6. måned. Målene med den medisinske undersøkelsen: registrering av funksjonshemming, utvikling av et individuelt regime, systematisk klinisk og laboratorieundersøkelse, overvåking av behandling, forebygging av medikamentelle komplikasjoner, sanering av infeksjonsfokus. Forebyggende vaksinasjoner er kontraindisert for pasienter med systemisk vaskulitt. Kun i remisjonsperioden, i henhold til epidemiologiske indikasjoner, kan vaksinasjoner med inaktiverte vaksiner administreres. Kontinuitet er nødvendig mellom pediatriske, ungdoms- og terapeutiske revmatologiske tjenester med utvikling av taktikker for langsiktig behandling av pasienter med systemisk vaskulitt.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]