Hvordan behandles reaktiv artritt?

Prinsipper for behandling av reaktiv leddgikt:

• utviklingen av differensiert terapi med hensyn til de oppdagede infeksjoner, varighet av kurset og aktivitetsgraden av reaktiv artritt;
• monoterapi med antibiotika (makrolider, tetracykliner hos barn eldre enn 10 år) med akutt reaktiv artritt assosiert med klamydial infeksjon;
• Utnevnelse av kombinert terapi med immunmodulatorer og antibiotika (makrolider, tetracykliner hos barn eldre enn 10 år) med kronisk forlengelse av reaktiv artritt mot vedvarende klamydialinfeksjon;
• administrasjon av antibiotika (aminoglykosider) til pasienter med akutt og kronisk forløb av post-enterocolitis variant av reaktiv artritt og serologiske markører av intestinale infeksjoner;
• utfører antibiotikabehandling før utnevnelse av immunosuppressive stoffer. Hvis barnet allerede mottar immunosuppressiv terapi, blir det midlertidig kansellert av grunnbehandlingen i løpet av antibiotikabehandlingstiden.
• behandling av NSAID og intraartikulær injeksjon av HA er brukt hos pasienter med reaktiv artritt som symptomatisk behandling etter behov.

Tre typer behandling for reaktiv leddgikt.

• Etiotropic.
• Pathogenetic.
• Symptomatisk.

Etiotrop behandling av reaktiv artritt

På grunn av at Chlamydia er en intracellulær parasitt, er valget av antibakterielle stoffer begrenset av deres evne til å akkumulere intracellulært. Valgfrie legemidler: makrolider, tetracykliner og fluorkinoloner.

Tetracykliner og fluorokinoloner er imidlertid toksiske, har bivirkninger som begrenser bruken i barns praksis. I denne forbindelse bruker oftest for behandling av klamydia hos barn makrolider (azitromycin, roxitromycin, spiramycin, josamycin). Tenåringer kan bruke doxycyklin (barn over 12 år).

Antibiotisk behandling er mer effektiv i det akutte stadiet av Reiters syndrom (klamydia multipliseres aktivt, og det metabolisk aktive retikulære legemet er følsomt for antibakterielle legemidler).

I klamydia er antibiotika i penisillin-serien ikke foreskrevet på grunn av muligheten for klamydia-overgang til L-lignende former og utvikling av kronisk vedvarende chlamydialinfeksjon.

Etiotrop behandling av reaktiv artritt assosiert med intestinal infeksjon

For reaktiv artritt assosiert med intestinal infeksjon, er det ingen entydige anbefalinger for antibiotikabehandling. Det antas at i begynnelsen av manifestasjonen av leddgikt er infeksjonen allerede stoppet og det er ikke behov for behandling med antibakterielle midler. Ifølge noen revmatologenes, ikke prognose av reaktiv artritt og dens mulige transformasjon til en kronisk form, juvenil spondylitt, psoriasis artritt assosiert med genetisk disposisjon av pasienten og etiologien av sykdommen, men ikke avhengig utført av antibiotikabehandling. Alle barn med reaktiv artritt påvisning av antistoffer mot enteriske bakterier eller for diagnostiske titer koliformer ved bakteriologisk undersøkelse av avføring er hensiktsmessig å antibiotikabehandling. De valgte stoffene er aminoglykosider (amikacin).

Antibakteriell terapi gjør det mulig å oppnå serokonversjon, klinisk remisjon hos de fleste pasienter og gjør det mulig å foreskrive immunosuppressive stoffer hvis det er nødvendig.

Patogenetisk behandling

Monoterapi med antibiotika er ikke tilstrekkelig i det lange og kroniske løpet av reaktiv artritt assosiert med vedvarende klamydial infeksjon.

I løpet av denne perioden gjenstår, som regel, bare det felles syndromet, og ikke hele triaden av symptomer. Med tanke på egenskapene til samspillet mellom mikro- og makroorganismen, er det hensiktsmessig å anvende forskjellige immunmodulerende midler for behandling av kronisk klamydialgikt.

Hos pasienter med kronisk vedvarende klamydial infeksjon virker immunsystemet ikke tilstrekkelig, og en fullverdig immunrespons blir ikke dannet eller dannet for sakte. Beskyttende reaksjoner domineres av immunopatologiske. Gitt disse funksjonene er bruken av forskjellige immunomodulerende midler som påvirker immunresponsen av makroorganismen vist. Immunmodulatorer aktiverer immunresponsen og indirekte induserer aktiviteten til mikroorganismen, noe som gjør det tilgjengelig for antibiotika.

Det skal bemerkes at preparater med absolutt spesifisitet av virkning ikke eksisterer. Men hvis de eksisterte, ville på grunn av multikomponent og sammenkobling av forskjellige elementer i immunsystemet, noe svært spesifikt stoff uunngåelig føre til et kompleks av komplekse suksessive endringer i dette systemet.

Grupper av legemidler avhengig av effekten på systemet med immunobiologisk overvåking:

• preparater, hovedsakelig stimulerende ikke-spesifikke beskyttelsesfaktorer: (adaptogener og preparater av vegetabilsk opprinnelse, vitaminer);
• preparater, hovedsakelig stimulerende monocytter / makrofager: (preparater av mikrobiell opprinnelse og deres syntetiske analoger);
• preparater, hovedsakelig stimulerende T-lymfocytter: (syntetiske immunstimulerende midler, tymuspreparater og deres syntetiske analoger, IL-2, IL-1b);
• legemidler som overveiende stimulerer B-lymfocytter.

For behandling av reaktiv artritt av klamydial etiologi hos barn, har terapiordninger blitt utviklet og testet ved hjelp av thymus-ekstraktet, azoksim.

Skjema for kombinert behandling med tymus ekstrakt (tactivin) og antibiotika hos pasienter med kronisk løpet av reaktiv artritt assosiert med chlamydial infeksjon

Thymus ekstrakt subkutant til 1,0 ml annenhver dag, totalt antall injeksjoner - 10.

Antibiotika foreskriver på den femte behandlingsdagen, dvs. Etter den andre injeksjonen av thymus ekstraktet. Det er mulig å bruke antibiotika som har anti-klamydial aktivitet: makrolider (azitromycin, roxitromycin, josamycin) ved aldersdoser. Barn under 12 år kan bruke doxycyklin. Forløpet av antibiotikabehandling er 7-10 dager for blokkaden av 2-3 livssykluser av klamydia.

Thymus ekstrakt (opptil 10 injeksjoner) etter avsluttet behandling av antibakteriell behandling.

Den totale studien av kombinert antichlamydia-behandling er 20 dager.

Kontroll av den generelle blodprøven er hensiktsmessig å utføres en gang om 7 dager, biokjemiske indikatorer for å overvåke før og etter starten av behandlingen.

Ordning for kombinert behandling av glukosaminylmamamyldipeptid og antibiotika hos pasienter med kronisk løpet av reaktiv artritt assosiert med chlamydial infeksjon

Glucosaminyl muramyl dipeptid i form av sublingual tabletter. Barn under 5 år skal foreskrive 1 mg 3 ganger daglig, barn eldre enn 5 år - 2 mg 3 ganger daglig. Behandlingsforløpet er 24 dager.

Antibiotika på den syvende dagen for å ta glukosaminylmemamyldipeptid. Det er mulig å bruke antibiotika som har anti-klamydial aktivitet: makrolider (azitromycin, roxitromycin, josamycin) ved aldersdoser. Hos barn eldre enn 8 år er bruk av doxycyklin mulig. Behandlingsforløpet med antibiotika 7-10 dager for å dekke 2-3 livssykluser av klamydia.

Glucosaminyl muramyl dipeptid frem til den 24. Dag etter at antibakteriell behandling er fullført.

Kontroll av den generelle blodprøven en gang hver 7. Dag, kontroll av biokjemiske parametere før og etter behandling.

Ordningen med kombinert behandling med azoksim (polyoksidonium) og antibiotika hos pasienter med kronisk løpet av reaktiv artritt assosiert med klamydial infeksjon

Azoksymer intramuskulært ved 0,03 mg per administrering. Legemidlet administreres annenhver dag, totalt antall injeksjoner er 10.

Antibiotikum etter den andre injeksjonen av azoksim, som er den fjerde behandlingsdagen. Det er mulig å bruke antibiotika med anti-klamydial aktivitet: makrolider (azitromycin, roxitromycin, josamycin, etc.) i dosenivåene (gitt ovenfor). Hos barn eldre enn 8 år er bruk av doxycyklin mulig. Behandlingsforløpet med et antibiotikum i minst 7-10 dager for å dekke 2-3 livssykluser av klamydia.

Azoksimer (opptil 10 injeksjoner) etter avsluttet antibiotikabehandling.

Kontroll av den generelle blodprøven en gang hver 7. Dag, kontroll av biokjemiske parametere før og etter behandling.

5-7 dag fra begynnelsen av behandlingen av immun-modulator i pasienter med kronisk reaktiv artritt kan øke ledd syndrom, manifestert ved veksten av utsondringen i leddet, økt smerte og nedsatt felles funksjon. Et antall pasienter kan også oppleve en økning i temperaturen.

Forverring av det felles syndromet kan betraktes som overgangen av den inaktive fasen av klamydia til livscyklus til den aktive på grunn av stimulering av immunresponsen mot bakgrunnen av immunmodulatorbehandling. Aktivering av intracellulært lokalisert klamydia fører til intensiv deling, ødeleggelse av makrofager med påfølgende forverring av felles syndrom. Dette fenomenet er en positiv effekt av behandling med en immunmodulator, på grunn av det faktum at mikroorganismen i denne perioden blir følsom overfor virkningen av antibakterielle legemidler.

For lindring av akutte inflammatoriske forandringer i leddene, er intraartikulær administrering av rjhnbrjcnthjbljd, bruk av NSAID i aldersrelaterte doser, tilrådelig.

Kontroll av effektiviteten av patogenetisk og etiotropisk behandling utføres ikke tidligere enn 1 måned senere, optimalt - 3 måneder etter behandlingen.

Dersom kombinert behandling er ineffektiv, anbefales det at gjentatte behandlingsmåter med erstatning av immunmodulatorer og antibiotika.

I noen tilfeller, etter vellykket behandling, er infeksjon mulig, noe som krever gjenutnevnelse av antichlamydia-terapi.

En viktig faktor i vellykket behandling av et barn med reaktiv artritt assosiert med klamydial infeksjon er diagnose og behandling av pasientens familiemedlemmer.

Symptomatisk behandling

For behandling av artikulært syndrom med reaktiv artritt brukes NSAID.

Innenfor rammen av behandling velges det mest effektive stoffet med den beste toleransen. Ved bruk av NSAID i reumatologi bør det huskes at utviklingen av den antiinflammatoriske effekten ligger bak smertestillende. Anestesi oppstår i de første timene etter opptak, mens den antiinflammatoriske effekten bare vises på 10-14 dagers daglige regelmessige inntak av NSAIDs.

Behandlingen starter med en minimal dose, øker den etter 2-3 dager med god toleranse. I de siste årene har det vært en trend mot en økning i enkelte og daglige doser medikamenter preget av god toleranse, samtidig som begrensninger på maksimal dose av acetylsalisylsyre, indometacin, piroksikam opprettholdes.

Ved langvarig kursbehandling tas NSAID etter måltider (i reumatologi). For å oppnå en hurtig smertestillende og antipyretisk effekt, foreskrives NSAIDs 30 minutter før måltider eller 2 timer etter måltid, med et 0,5-1 glass vann. Etter å ha tatt NSAIDs i 15 minutter, anbefales det ikke å legge seg ned for å forhindre esofagitt. Tiden for å ta stoffet bestemmes av tidspunktet for den mest utprøvde symptomatologien, idet man tar hensyn til kronologisk farmakologisk farmakologi, noe som gjør det mulig å oppnå større effekt ved lavere daglig dose. I morgenstivheten er det tidligste inntaket av raskt absorbert NSAID eller utnevnelsen av langtidsvirkende legemidler for natten tilrådelig.

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler som brukes i pediatrisk praksis og anbefalte doser

Legemidlet	Dose, mg / kg per dag	Maksimal dose	Antall mottakelser
Diclofenac-natrium	2-3	100	2-3
Indometacin	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Piroksikam	0,3-0,6	20	2
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloksikam	0,3-0,5	15	1
å lære	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Glyukokortikoidы

Kortikosteroider - de kraftigste antiinflammatoriske legemidlene som brukes til behandling av reaktiv artritt i den akutte perioden og perioden for forverring av felles syndrom. Imidlertid er deres bruk primært begrenset til intraartikulær administreringsvei.

Intraartikulær administrering av kortikosteroider med vedvarende frigjøring er en viktig komponent i den komplekse behandlingen av reaktiv artritt. Metylprednisolon og betamethason har en utpreget lokal antiinflammatorisk effekt.

For tiden har kortikosteroider blitt syntetisert for intraartikulær administrering; deres bruk har betydelig økt effektiviteten og sikkerheten til lokal terapi. Formuleringer med forlenget frigivelse: metylprednisolon acetat - gjennomsnittlig varighet av medikamentvirkning, betametason-acetat + betametason natriumfosfat og betametason-propionat + betametason natriumfosfat - langtidsvirkende midler.

Kortikosteroider injisert i felleshulen har en rask lokal og systemisk antiinflammatorisk effekt. Dette indikeres av en statistisk signifikant reduksjon i inflammatoriske forandringer i punkterte og uparrede ledd, antallet og alvorlighetsgraden av ekstraartikulære manifestasjoner hos alle pasienter allerede innen de første 12-24 timer etter legemiddeladministrasjon. Den generelle antiinflammatoriske effekten av lokal terapi med glukokortikosteroider er en konsekvens av systemisk absorpsjon av hormoner innført i leddet, som er 30-90%. Den raske terapeutiske effekten av lokal administrasjon av forlengede glukokortikosteroider gjør at de akutte inflammatoriske endringene kan styres i reaktiv artritt.

Glukokortikosteroider injiseres i felleshulen eller rundt den bare ved tegn på ekssudasjon. Prefekt er gitt til metylprednisolon. Når det er utilstrekkelig effekt eller korte virkningsvarighet, for å oppnå en mer uttalt og vedvarende effekt optimal bruk betametason inneholdende hurtighet og langsomt absorbert fraksjon betametason (umiddelbar veksteffekt og dens forlengelse henholdsvis).

Med høy terapeutisk effekt har lokal kortikosteroidbehandling ingen signifikante bivirkninger.

Bivirkninger på grunn av brudd på bruksreglene for lokal terapi av glukokortikosteroider:

• atrofi av huden, subkutant vev, muskel når stoffet injiseres subkutant;
• Cushings syndrom;
• hormonavhengighet, hormonbestandighet;
• smittsomme komplikasjoner i strid med reglene for asepsis og antiseptika i løpet av arthrocentesis;
• proliferative reaksjoner.

Bivirkninger, tradisjonelle for alle glukokortikosteroider, utvikles med hyppig, ukontrollert intra-artikulær injeksjon av legemidler. De er mest uttalt når man bruker betametason, som refererer til en sterk langtidsvirkende glukokortikosteroid.

Hyppigheten av administrasjon av glukokortikosteroider bestemmer aktiviteten til leddsyndromet, men ikke oftere enn 1 gang i måneden.

Immunsuppressiv terapi

Immunsuppresiv behandling er brukt i kronisk artritt tegn på sykdom, spesielt HLA-B27-positive pasienter ved høye ESR laboratorieparametere, serumkonsentrasjoner av C-reaktivt protein, IgG. Det valgte stoffet er sulfasalazin, mindre ofte metotrexat.

Sulfasalazin er brukt i pasienter med akutt og kronisk forløp av reaktiv artritt, truet av utviklingen av spondyloarthritis, HLA-B27-positive pasienter med kliniske tegn av interesse i ileosakral skjøten og ryggrad. De viktigste farmakologiske virkninger av stoffet er antiinflammatoriske og antibakterielle (bakteriostatiske). Hos barn med risiko for å utvikle juvenil spondylitt, brukes sulfasalazin som et sykdomsmodifiserende legemiddel (grunnleggende terapi). Sulfasalazin - stoffet for spondyloartropatier forbundet med kronisk betennelse i tarmen (ulcerøs kolitt og Crohns sykdom). Legemidlet er anbefalt for bruk i oligoartikulære og polyartikulære varianter av artikulær form av juvenil revmatoid artritt.

Hvis det er indikasjoner og for å forhindre forekomst av bivirkninger, er det nødvendig å starte behandling med lave doser - 250 mg per dag (125 mg to ganger daglig). Dosen ble gradvis øket under kontroll av kliniske laboratorieparametre (antall leukocytter, erytrocytter, blodplater serum urea, kreatinin, transaminaser, serum bilirubin) 125 mg av 5-7 dager til en terapeutisk dose. Anbefalte doser på 30-40 mg / kg kropp 1 gang daglig til 60 mg / kg 2 ganger daglig under måltider eller måltider, vaskes ned med melk. Den kliniske effekten kommer til 4.-8. Uke i behandlingen.

Nåværende og prognose

I de fleste barn resulterer reaktiv leddgikt i fullstendig gjenoppretting. Dette resultatet er typisk i tilfelle utvikling av reaktiv artritt assosiert med iersiniose og campylobacter infeksjon. Hos noen pasienter oppstår episoder med reaktiv artritt, det er tegn på spondyloarthritis, spesielt hos HLA-B27 positive pasienter. I litteraturen er det data som utvikler psoriasis hos 3 av 5 pasienter som er positive for HLA-B27 etter å ha lidd av reaktiv artritt forårsaket av salmonellose. Ifølge dataene våre, i enkelte pasienter med reaktiv leddgikt, skjer i løpet av observasjonen omdannelse til en typisk juvenil reumatoid artritt, med alle relevante kliniske og radiologiske endringer.

[1], [2], [3]