Hvordan behandles reaktiv artritt?

Prinsipper for behandling av reaktiv artritt:

• utvikling av differensiert terapi som tar hensyn til de identifiserte infeksjonene, varigheten av forløpet og aktivitetsgraden til reaktiv artritt;
• utføre monoterapi med antibiotika (makrolider, tetracykliner hos barn over 10 år) for akutt reaktiv artritt assosiert med klamydial infeksjon;
• utnevnelse av kombinasjonsbehandling med immunmodulatorer og antibiotika (makrolider, tetracykliner hos barn over 10 år) for kronisk reaktiv artritt mot bakgrunn av vedvarende klamydial infeksjon;
• forskrivning av antibiotika (aminoglykosider) til pasienter med akutt og kronisk postenterokolittisk reaktiv artritt og serologiske markører for tarminfeksjoner;
• å gjennomføre antibakteriell behandling før forskrivning av immunsuppressive legemidler. Hvis barnet allerede får immunsuppressiv behandling, avbrytes den grunnleggende behandlingen midlertidig mens den antibakterielle behandlingen varer;
• NSAID-behandling og intraartikulær administrering av GC brukes hos pasienter med reaktiv artritt som symptomatisk behandling etter behov.

Tre typer behandling for reaktiv artritt.

• Etiotropisk.
• Patogenetisk.
• Symptomatisk.

Etiotropisk behandling av reaktiv artritt

Siden klamydia er en intracellulær parasitt, er valget av antibakterielle legemidler begrenset av deres evne til å akkumulere intracellulært. Foretrukket legemiddel: makrolider, tetracykliner og fluorokinoloner.

Tetracykliner og fluorokinoloner er imidlertid giftige og har bivirkninger som begrenser bruken av dem i pediatrisk praksis. I denne forbindelse brukes makrolider (azitromycin, roksitromycin, spiramycin, josamycin) oftest til å behandle klamydia hos barn. Doksycyklin kan brukes hos ungdom (barn over 12 år).

Antibiotikabehandling er mer effektiv i det akutte stadiet av Reiters syndrom (klamydia multipliserer aktivt, og den metabolsk aktive retikulære kroppen er følsom for antibakterielle legemidler).

Ved klamydia foreskrives ikke penicillinantibiotika på grunn av muligheten for at klamydia går over til L-lignende former og utviklingen av kronisk vedvarende klamydial infeksjon.

Etiotropisk behandling av reaktiv artritt assosiert med tarminfeksjon

Det finnes ingen klare anbefalinger for antibakteriell behandling for reaktiv artritt assosiert med tarminfeksjon. Det antas at infeksjonen allerede er stoppet når artritt manifesterer seg, og det er ikke behov for antibakteriell behandling. Ifølge noen revmatologer er prognosen for reaktiv artritt og muligheten for at den kan transformeres til en kronisk form, juvenil spondylartritt og psoriasisartritt assosiert med pasientens arvelige predisposisjon og sykdommens etiologi, men avhenger ikke av den antibakterielle behandlingen. Antibakteriell behandling anbefales for alle barn med reaktiv artritt hvis antistoffer mot tarmbakterier påvises i diagnostiske titere eller tarmbakterier påvises under bakteriologisk undersøkelse av avføring. De foretrukne legemidlene er aminoglykosider (amikacin).

Antibakteriell behandling muliggjør serokonversjon og klinisk remisjon hos de fleste pasienter, og gjør det mulig å foreskrive immunsuppressive legemidler om nødvendig.

Patogenetisk behandling

Antibiotisk monoterapi er utilstrekkelig ved langvarig og kronisk reaktiv artritt assosiert med vedvarende klamydial infeksjon.

I løpet av denne perioden er det som regel bare det artikulære syndromet som kommer tilbake, og ikke hele symptomtriaden. Gitt særegenhetene ved samspillet mellom mikro- og makroorganismer, anbefales det å bruke ulike immunmodulerende midler for behandling av kronisk klamydial artritt.

Hos pasienter med kronisk vedvarende klamydial infeksjon fungerer immunsystemet utilstrekkelig, og en fullstendig immunrespons dannes ikke eller dannes for sakte. Immunpatologiske reaksjoner seirer over beskyttende reaksjoner. Gitt disse egenskapene er bruk av ulike immunmodulerende midler som påvirker makroorganismens immunrespons indisert. Immunmodulatorer aktiverer immunresponsen og induserer indirekte mikroorganismens aktivitet, noe som gjør den tilgjengelig for antibiotika.

Det bør bemerkes at legemidler med absolutt spesifisitet i virkning ikke eksisterer. Men selv om slike eksisterte, ville ethvert svært spesifikt legemiddel uunngåelig forårsake et kompleks av komplekse sekvensielle endringer i dette systemet, på grunn av den flerkomponentbaserte naturen og det innbyrdes forholdet mellom ulike elementer i immunsystemet.

Grupper av legemidler avhengig av effekten på det immunbiologiske overvåkingssystemet:

• legemidler som primært stimulerer uspesifikke forsvarsfaktorer: (adaptogener og urtepreparater, vitaminer);
• legemidler som primært stimulerer monocytter/makrofager: (legemidler av mikrobiell opprinnelse og deres syntetiske analoger);
• legemidler som primært stimulerer T-lymfocytter: (syntetiske immunstimulerende midler, tymuspreparater og deres syntetiske analoger, IL-2, IL-1b);
• legemidler som primært stimulerer B-lymfocytter.

For behandling av reaktiv artritt av klamydial etiologi hos barn er det utviklet og testet behandlingsregimer med tymusekstrakt og azoksimer.

Kombinasjonsbehandling med tymusekstrakt (taktivin) og antibiotika hos pasienter med kronisk reaktiv artritt assosiert med klamydial infeksjon

Thymusekstrakt subkutant 1,0 ml annenhver dag, totalt antall injeksjoner - 10.

Antibiotikaen foreskrives på den 5. behandlingsdagen, dvs. etter den andre injeksjonen av tymusekstrakt. Det er mulig å bruke ethvert antibiotikum med antiklamydial aktivitet: makrolider (azitromycin, roksitromycin, josamycin) i alderstilpassede doser. Hos barn over 12 år kan doksycyklin brukes. Antibiotikabehandlingen varer i 7–10 dager for å blokkere 2–3 livssykluser av klamydia.

Thymusekstrakt (opptil 10 injeksjoner) etter fullført antibakteriell behandling.

Den totale varigheten av kombinert antiklamydialbehandling er 20 dager.

Det anbefales å ta en generell blodprøve hver 7. dag, og å overvåke biokjemiske parametere før og etter behandlingsstart.

Skjema for kombinert behandling med glukosaminylmuramyldipeptid og antibiotika hos pasienter med kronisk reaktiv artritt assosiert med klamydial infeksjon

Glukosaminylmuramyldipeptid i form av sublingvaltabletter. For barn under 5 år anbefales det å foreskrive 1 mg 3 ganger daglig, for barn over 5 år - 2 mg 3 ganger daglig. Behandlingsforløpet er 24 dager.

Antibiotika på den 7. dagen etter inntak av glukosaminylmuramyldipeptid. Det er mulig å bruke alle antibiotika med antiklamydial aktivitet: makrolider (azitromycin, roksitromycin, josamycin) i alderstilpassede doser. Hos barn over 8 år kan doksycyklin brukes. Antibiotikabehandlingen er 7–10 dager for å dekke 2–3 livssykluser av klamydia.

Glukosaminylmuramyldipeptid i opptil 24 dager etter fullført antibakteriell behandling.

Fullstendig blodtelling én gang hver 7. dag, biokjemiske parametere før og etter behandlingsstart.

Skjema for kombinert behandling med azoksimer (polyoksidonium) og antibiotika hos pasienter med kronisk reaktiv artritt assosiert med klamydial infeksjon

Azoksimer intramuskulært med 0,03 mg per injeksjon. Legemidlet administreres annenhver dag, totalt antall injeksjoner er 10.

Antibiotika etter andre injeksjon med azoksimer, dvs. på den fjerde behandlingsdagen. Det er mulig å bruke hvilket som helst antibiotika med antiklamydial aktivitet: makrolider (azitromycin, roksitromycin, josamycin, etc.) i alderstilpassede doser (gitt ovenfor). Hos barn over 8 år kan doksycyklin brukes. Antibiotikabehandlingen er minst 7–10 dager for å dekke 2–3 livssykluser med klamydia.

Azoksimer (opptil 10 injeksjoner) etter fullført antibakteriell behandling.

Fullstendig blodtelling én gang hver 7. dag, biokjemiske parametere før og etter behandlingsstart.

På den 5.-7. dagen etter oppstart av behandling med immunmodulatoren kan pasienter med kronisk reaktiv artritt oppleve en forverring av leddsyndromet, manifestert av økt ekssudasjon i leddet, økt smertesyndrom og forstyrrelser i leddfunksjonen. En rekke pasienter kan også oppleve en økning i temperatur.

Forverring av artikulært syndrom kan betraktes som en overgang fra den inaktive fasen av klamydias livssyklus til den aktive fasen på grunn av stimulering av immunresponsen mot bakgrunnen av behandling med en immunmodulator. Aktivering av intracellulær klamydia fører til intensiv deling, ødeleggelse av makrofager med påfølgende forverring av artikulært syndrom. Dette fenomenet er en positiv effekt av behandling med en immunmodulator, på grunn av det faktum at mikroorganismen i løpet av denne perioden blir følsom for effekten av antibakterielle legemidler.

For å lindre akutte betennelsesforandringer i leddene, anbefales det å administrere rjhnbrjcnthjbljd intraartikulært og bruke NSAIDs i alderstilpassede doser.

Overvåking av effektiviteten av patogenetisk og etiotropisk behandling utføres tidligst 1 måned, optimalt 3 måneder etter behandlingen.

Hvis kombinasjonsbehandlingen er ineffektiv, anbefales gjentatte behandlingskurer med bytte av immunmodulatorer og antibiotika.

I noen tilfeller, etter vellykket behandling, er reinfeksjon mulig, noe som krever gjentatt administrering av antiklamydial terapi.

En viktig faktor for vellykket behandling av et barn med reaktiv artritt assosiert med klamydial infeksjon er diagnose og behandling av pasientens familiemedlemmer.

Symptomatisk behandling

NSAIDs brukes til å behandle leddsyndrom ved reaktiv artritt.

Som en del av behandlingen velges det mest effektive legemidlet med best toleranse. Ved bruk av NSAIDs i revmatologi er det nødvendig å huske at utviklingen av den antiinflammatoriske effekten henger etter den smertestillende effekten. Smertelindring inntreffer i de første timene etter administrering, mens den antiinflammatoriske effekten først vises på den 10.-14. dagen med konstant, regelmessig bruk av NSAIDs.

Behandlingen starter med en minimumsdose, og økes etter 2–3 dager hvis den tolereres godt. I de senere år har det vært en tendens til å øke enkeltdoser og daglige doser av legemidler som er karakterisert ved god toleranse, samtidig som restriksjoner på maksimaldoser av acetylsalisylsyre, indometacin og piroksikam opprettholdes.

Ved langtidsbehandling tas NSAIDs etter måltider (ved revmatologi). For å oppnå en rask smertestillende og febernedsettende effekt foreskrives NSAIDs 30 minutter før måltider eller 2 timer etter måltider, med 0,5–1 glass vann. Etter inntak av NSAIDs anbefales det å ikke ligge ned i 15 minutter for å forebygge øsofagitt. Tidspunktet for inntak av legemidlet bestemmes av tidspunktet for de mest uttalte symptomene, tatt hensyn til legemidlenes kronofarmakologi, noe som gir større effekt med en lavere daglig dose. Ved morgenstivhet anbefales det å ta raskt absorbert NSAIDs så tidlig som mulig eller foreskrive langtidsvirkende legemidler om natten.

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler brukt i pediatrisk praksis og anbefalte doser

Preparat	Dose, mg/kg per dag	Maksimal dose	Antall mottakelser
Diklofenaknatrium	2–3	100	2–3
Indometacin	1-2	100	2–3
Naproksen	15–20	750	2
Piroksikam	0,3–0,6	20	2
Ibuprofen	35–40	800–1200	2–4
Nimesulid	5	250	2–3
Meloksikam	0,3–0,5	15	1
Surgam	-	450	1–4
Flugalin	4	200	2–4

Glukokortikoider

Kortikosteroider er de kraftigste antiinflammatoriske legemidlene som brukes i behandling av reaktiv artritt i den akutte perioden og perioden med forverring av artikulært syndrom. Bruken av dem er imidlertid hovedsakelig begrenset til intraartikulær administrasjonsvei.

Intraartikulær administrering av kortikosteroider med depotvirkning er en viktig komponent i den komplekse behandlingen av reaktiv artritt. Metylprednisolon og betametason har en uttalt lokal antiinflammatorisk effekt.

For tiden er kortikosteroider for intraartikulær administrasjon syntetisert; bruken av disse har økt effektiviteten og sikkerheten til lokal behandling betydelig. Legemidler med langtidsvirkende effekt: metylprednisolonacetat er et legemiddel med middels lang virkning, betametasonacetat + betametasonnatriumfosfat og betametasonpropionat + betametasonnatriumfosfat er langtidsvirkende midler.

Kortikosteroider injisert i leddhulen har en rask lokal og systemisk antiinflammatorisk effekt. Dette fremgår av en statistisk signifikant reduksjon i inflammatoriske forandringer i punkterte og ikke-punkterte ledd, antallet og alvorlighetsgraden av ekstraartikulære manifestasjoner hos alle pasienter allerede i løpet av de første 12–24 timene etter administrering av legemidlet. Den generelle antiinflammatoriske effekten av lokal glukokortikosteroidbehandling er en konsekvens av den systemiske absorpsjonen av hormoner injisert i leddet, som er 30–90 %. Den raskt oppnådde terapeutiske effekten av lokal administrering av langvarig glukokortikosteroider gjør det mulig å stoppe akutte inflammatoriske forandringer ved reaktiv artritt.

Glukokortikosteroider injiseres i leddhulen eller rundt den kun hvis det er tegn på ekssudasjon. Metylprednisolon foretrekkes. Hvis det ikke er tilstrekkelig effektivt eller har kort virkningstid, er det optimalt å bruke betametason for å oppnå en mer uttalt og varig effekt, som inneholder en raskt og sakte absorbert fraksjon av betametason (henholdsvis umiddelbar utvikling av effekten og dens forlengelse).

Til tross for høy terapeutisk effekt har lokal kortikosteroidbehandling ingen signifikante bivirkninger.

Bivirkninger som følge av brudd på bruksreglene under lokal behandling med glukokortikosteroider:

• atrofi av hud, subkutant vev, muskler når legemidlet administreres subkutant;
• Cushings syndrom;
• hormonavhengighet, hormonresistens;
• smittsomme komplikasjoner på grunn av brudd på reglene for asepsis og antisepsis under artrocentese;
• proliferative reaksjoner.

Bivirkninger, tradisjonelle for alle glukokortikosteroider, utvikles ved hyppig, ukontrollert intraartikulær administrering av legemidler. De er mest uttalte ved bruk av betametason, som er et sterkt langtidsvirkende glukokortikosteroid.

Hyppigheten av administrering av glukokortikosteroider bestemmes av aktiviteten til leddsyndromet, men ikke mer enn én gang i måneden.

Immunsuppressiv behandling

Immunsuppressiv behandling brukes ved kronisk artritt, tegn på spondylartritt, spesielt hos HLA-B27-positive pasienter med høye laboratorieindikatorer for ESR, serumkonsentrasjon av C-reaktivt protein, IgG. Det foretrukne legemidlet er sulfasalazin, sjeldnere metotreksat.

Sulfasalazin brukes hos pasienter med akutt og kronisk reaktiv artritt, pasienter med risiko for spondylartritt, HLA-B27-positive pasienter, med kliniske tegn på affeksjon av korsbenet og ryggraden. De viktigste farmakologiske effektene av legemidlet er antiinflammatoriske og antibakterielle (bakteriostatiske). Hos barn med risiko for å utvikle juvenil spondylartritt brukes sulfasalazin som et sykdomsmodifiserende legemiddel (basisbehandling). Sulfasalazin er det foretrukne legemidlet for spondyloartropatier assosiert med kronisk inflammatorisk prosess i tarmen (ulcerøs kolitt og Crohns sykdom). Legemidlet anbefales for bruk ved oligoartikulære og polyartikulære varianter av den artikulære formen for juvenil revmatoid artritt.

Ved behov, og for å forhindre bivirkninger, er det nødvendig å starte behandlingen med lave doser - 250 mg per dag (125 mg 2 ganger per dag). Dosen av legemidlet økes gradvis under kontroll av kliniske og laboratorieparametre (antall leukocytter, erytrocytter, blodplater; serumkonsentrasjon av urea, kreatinin, transaminasenivå, serumbilirubin) med 125 mg hver 5.-7. dag til en terapeutisk dose. Anbefalte doser er 30-40 mg/kg kroppsvekt én gang daglig, opptil 60 mg/kg 2 ganger daglig under eller etter måltider, skylt ned med melk. Den kliniske effekten inntreffer innen 4.-8. behandlingsuke.

Forløp og prognose

Hos de fleste barn ender reaktiv artritt med fullstendig bedring. Dette utfallet er typisk ved reaktiv artritt assosiert med Yersinia- og Campylobacter-infeksjon. Hos noen pasienter kommer episoder med reaktiv artritt tilbake, og tegn på spondylartritt oppstår, spesielt hos HLA-B27-positive pasienter. Det finnes data i litteraturen som viser at 3 av 5 pasienter som er positive for HLA-B27 etter reaktiv artritt forårsaket av salmonellose utvikler psoriasis. I følge våre data skjer det hos noen pasienter med reaktiv artritt, under observasjon, en transformasjon til typisk juvenil revmatoid artritt, med alle tilhørende kliniske og radiologiske forandringer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]