Hvordan behandles kronisk glomerulonephritis?

Mål for kronisk glomerulonephritis behandling

Terapeutisk behandling av kronisk glomerulonefritt hos barn omfatte patogenetisk behandling med kortikosteroider og, hvis angitt, immunsuppressive midler, og symptomatisk behandling med diuretika, antihypertensiva, korrigering av sykdoms komplikasjoner.

Hos barn med medfødt eller infantilt nefrotisk syndrom før bruk av glukokortikoid og immunosuppressiv terapi, er nefrobiopsi nødvendig. Tidlig påvisning av årsakene til medfødt og infantilt nefrotisk syndrom gjør det mulig å unngå urimelig utnevnelse av immunosuppressiv terapi. Dersom man har mistanke om en genetisk sykdom hos et barn med medfødt og infantil nefrotisk syndrom viser molekylærgenetiske studier for å identifisere mulige mutasjoner i de som er involvert i dannelsen av urinveiene, inklusive koder proteiner med slissen membranen gener.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Ved kronisk glomerulonephritis hos barn er sykehusinnleggelse tilrådelig i følgende tilfeller.

• I CHRNS eller et steroidavhengig nefrotisk syndrom for utnevnelse av immunosuppressiv terapi for fjerning av prednisolon og korreksjon av giftige komplikasjoner.
• For SRNS for å gjennomføre nefrobiopsi for å etablere en morfologisk variant av kronisk glomerulonephritis, samt å gjennomføre patogenetisk immunosuppressiv terapi med individuelt utvalg av dosen av legemidlet.
• Med den ukontrollerte arten av arteriell hypertensjon, som krever daglig overvåking av blodtrykket med et individuelt utvalg av kombinert antihypertensive behandling.
• Med en reduksjon i nyrens funksjonstilstand for differensial diagnose med ulike alternativer for kronisk glomerulonephritis, nephroprotective terapi.
• Å overvåke aktiviteten til kronisk glomerulonephritis og funksjonell tilstand av nyrene ved hjelp av immunosuppressiv terapi for å evaluere effektiviteten og sikkerheten til behandlingen.

Ikke-medisinsk behandling av kronisk glomerulonephritis

I nærvær av nefritisk eller nefrotisk syndrom må pasienter med kronisk glomerulonephritis overholde sengerid til normalisering av blodtrykk, forsvunnelse eller signifikant reduksjon av edematøst syndrom. Med forbedring av trivsel, senking av arteriell trykk og forsvunnelse av edemas, blir regimet gradvis utvidet.

I samme tidsperiode er dietten begrenset av væske og salt for å redusere ødem og hypertensjon. Væsken er foreskrevet for diuresis fra forrige dag, med tanke på ekstra nyretab (ca. 500 ml for barn i skolealderen). Ved normalisering av blodtrykk og forsvunnelse av edematøst syndrom øker inntaket av salt gradvis, begynner med 1,0 g / dag. Pasienter med tegn på nyreinsuffisiens av akutt periode begrenses også ved inntak av animalsk protein i en periode på ikke mer enn 2-4 uker for å redusere azotemi, proteinuri og hyperfiltrering.

I lavt symptomstrøm av kronisk glomerulonephritis og hos barn med hematurisk form av kronisk glomerulonephritis, er det vanligvis ikke nødvendig å begrense diett og diett. De bruker et leverbord (diett nr. 5 ifølge Pevzner).

En glutenfri diett med unntak av matvarer rike korn protein gluten (alle typer brød, pasta, semule, havre, hirse, hvete korn, hvete- og rugmel, søtsaker) kan anvendes i pasienter med IgA-nefropati bare i nærvær av antistoffer mot antigener gliadinsoderzhaschih ( tette produkter). I dette tilfellet har det ikke blitt påvist en uttalt positiv effekt på nyrens funksjonstilstand.

Narkotikabehandling for kronisk glomerulonephritis

Terapi av kronisk glomerulonefritt, avhenger av det kliniske forløp, følsomhet for tilstedeværelsen av glukokortikosteroider nefrotisk syndrom, morfologisk variant patologi og grad av nyrefunksjoner.

Hos barn med forskjellige morfologiske varianter av kronisk glomerulonephritis, spesielt med SRNS, er det nødvendig å utføre en syndrombehandling; Dette skyldes den hyppige utviklingen av edematøs syndrom og hypertensjon. For korrigeringssyndromet anvendes ødematøse furosemid inne, intramuskulært, intravenøst i en dose på 1-2 mg / kg 1-2 ganger om dagen, om nødvendig, ble dosen øket til 3-5 mg / kg. Med furosemid ildfaste ødemer hos barn med nefrotisk syndrom beregnes en intravenøs dråpe på 20% albuminoppløsning fra beregning av 0,5-1 g / kg i 30-60 minutter. Spironolakton er også brukt (veroshpiron) på innsiden av 1-3 mg / kg (10 mg / kg), 2 ganger om dagen i løpet av andre halvdel av dagen (fra 16 til 18 timer). Diuretisk effekt oppstår ikke tidligere enn på den 5. Til 7. Behandlingsdag.

Som anti-hypertensjonsterapi hos barn med hypertensjon på grunn av kronisk glomerulonefritt, foreskrevne ACE-hemmere med fordel forlenget virkning (enalapril innvendig på 5-10 mg per dag i to eller timers al.). Utbredt kalsiumkanalblokkere langsom (nifedipin til 5 mg tre ganger daglig, kan ungdom øke dosen til 20 mg tre ganger daglig, amlodipin innover til 5 mg en gang per dag). Som antihypertensiva hos ungdom med kronisk glomerulonefritt tilgjengelig med angiotensin II-reseptorblokkere: Cozaar (losartan) - 25 til 50 mg en gang per dag, Diovan (valsartan) - etter 40 til 80 mg en gang per dag. Mye mindre ofte hos barn med kronisk glomerulonefritt anvendes kardioselektive beta-blokkere atenolol (innvendig til 12,5 til 50 mg en gang per dag).

Formål antitrombotiske midler er angitt for forebyggelse av trombose barn med kronisk glomerulonefritt med alvorlig hypoalbuminemi NA på minst 20-15 g / l, et forhøyet nivå av blodplater (> 400h10 ⁹ / l) og fibrinogen (> 6 g / l) i blodet. Som antiplatelet-midler brukes dipyridamol som regel internt i en dose på 5-7 mg / kg daglig i 3 doser i 2-3 måneder. Tilordne heparin under bukveggen fra beregningen av 200-250 enheter / kg per dag, delt inn i 4 introduksjoner, kurset - 4-6 uker. Også anvendt er lavmolekylære hepariner: fraksiparin (s.c. 1 gang per dag på 171 IU / kg eller 0,1 ml / 10 kg, frekvensen av - 3-4 uker) eller Fragmin (s.c. 1 gang per dag ved 150 til 200 IU / kg, enkeltdose bør ikke overstige 18 000 ME, kurset - 3-4 uker).

Når manifestasjon nefrotisk syndrom [eksklusiv medfødt (infantil nefrotisk syndrom) og nefrotisk syndrom assosiert med arvelige sykdommer eller genetiske syndrome] betegne prednisolon 2 mg / kg per dag i enten 60 mg / m ² (<80 mg / dag) daglig i 3-4 doser (2/3 doser om morgenen) i 8 uker; blir deretter omdannet til en vekslende løpet av beregning av mottaks glukokortikosteroider 1,5 mg / kg annenhver dag - 6 uker; Etter gradvis reduksjon av dosen til fullstendig opptak innen 1-2 måneder. Med en nedgang i varigheten av glukokortikoid behandling, de fleste barn med SCHNS manifestasjon av tilbakefall av sykdommen i løpet av de neste 6 måneder etter seponering av kortikosteroider, noe som indikerer en høy sannsynlighet for å utvikle TRCF de neste 3 årene.

Behandling av relapsing sjelden SCHNS omfatter administrering av prednisolon i en dose på 2 mg / kg per dag eller 60 mg / m ² (<80 mg / dag), dag 3-4 time (2/3 dose om morgenen) inntil forsvinningen av proteinuri i 3 påfølgende urinanalyse, og deretter overført til en vekslende løpet av prednisolon time beregne 1,5 mg / kg annenhver dag i 4 uker, etterfulgt av avsmalnende og avbrytes i 2-4 uker.

Pasienter med TRCF og SZNS har i de fleste tilfeller uttrykt av steroid-toksisk komplikasjoner, samtidig oppnå remisjon med bruk av kortikosteroider på bakgrunn av vekslende baner prednisolon administrert immunosuppressive legemidler, som bidrar til en forlengelse av sykdomsremisjon. Derefter reduseres dosen av prednisolon gradvis til en fullstendig tilbaketrekning innen 2-4 uker. Anbefal å stramme regelmessig kursdosen av legemidler, som ikke bør overskride det maksimalt tillatte (for klorbutin - 10-11 mg / kg, for cyklofosfamid - 200 mg / kg). Med økningen i disse dosene øker den potensielle risikoen for å utvikle langsiktige komplikasjoner, spesielt gonadotoksiske, kraftig.

• Klorbutin brukes innover fra beregningen av 0,15-0,2 mg / kg per dag i 8-10 uker under kontroll av en klinisk blodprøve for å utelukke den cytopeniske effekten.
• Cyclofosfamid administreres internt i en dose på 2,5-3 mg / kg per dag i 8-10 uker under kontroll av konsentrasjonen av røde blodlegemer.
• Syklosporin A administrert oralt i en mengde av 5 mg / kg per dag i 2 timer kontrollert konsentrasjon av medikament i blodet (målnivået - 80-160 ng / ml) for kopling til mottak av alternerende prednison i 3 måneder. Derefter reduseres dosen av syklosporin A gradvis til 2,5 mg / kg per dag, og jeg fortsetter behandlingen opptil 9 måneder (noen ganger lenger). Avbrytelse av legemidlet utføres gradvis, og reduserer dosen av legemidlet ved 0,1 mg / kg per uke.
• Mykofenolatmofetil brukes internt fra beregningen av 1-2 gram per dag i 2 doser i 6 måneder, med effektiviteten av behandlingen fortsetter til 12 måneder. I sammenligning med andre immunosuppressiva er spekteret av toksiske bivirkninger av mykofenolatmofetil minst.
• Etter hvert som stoffet for barn med TRCF og SZNS hvis forverring nefrotisk syndrom utløst av SARS, levamisol anvendt i en dose på 2,5 mg / kg annenhver dag i 6-12 måneder. Bruk av dette legemidlet kan redusere hyppigheten av tilbakefall og eliminere glukokortikosteroider hos omtrent halvparten av pasientene. Ved bruk av levamisol utføres ukentlige blodprøver. Ved identifisering leukopeni (<2,500 ml) dose redusert til det halve eller formulering for midlertidig å avbryte utvinning av blodleukocytter. Ved tilbakefall av nefrotisk syndrom pasienter som mottar levamisol prednisolon på vanlig måte, levamisol midlertidig å avbryte og stille igjen ved overgang til veksel løpet av prednisolon.

Valg av immunsuppressiv terapi i pasienter med SRNs avhenger av nyrefunksjonen og morfologien til de utførelses glomerulonefritt, alvorlighetsgrad og tubulointerstitielle fibroplastic komponenter i nyrevevet. Flertallet av randomiserte kontrollerte studier av effekten av ulike immunosuppressive stoffer i SRNS hos barn ble utført med MI og FSSS.

Alle immunosuppressive legemidler som brukes i SRNs, administreres vanligvis på en bakgrunn av vekslende baner av prednisolon i en dose på 1 mg / kg annenhver dag (<60 mg per 48 timer) i 6-12 måneder med avsmalnende til en fullstendig kansellering.

Følgende brukes ofte til behandling av patogenetisk behandling av SRNS.

• Cyklofosfamid administreres intravenøst eller ved bolus langsomt 10-12 mg / kg en gang i 2 uker (gjentas to ganger), deretter med 15 mg / kg en gang i uken i 3-4 måneder 6-12 (total dose selvfølgelig - 200 mg / kg).
• Syklophosphan administreres internt ved 2-2,5 mg / kg per dag i 12 uker.
• Cyklosporin A brukes inne i en 5 mg / kg per dag i 2 timer kontrollert konsentrasjon av medikament i blodet (målnivået ved punktet C ₀ - 80 til 160 ng / ml) i 3 måneder på en bakgrunn av vekslende time prednisolon, etterfulgt av 2,5 mg / kg per dag i 9 måneder eller mer med en gradvis reduksjon i dosen på 0,1 mg / kg per uke til fullstendig uttak eller en lang dose på 2,5 mg / kg per dag.
• Mykofenolatmofetil foreskrives internt 1-2 gram per dag i 2 doser på bakgrunn av et alternativt inntak av prednisolon i minst 6 måneder, med effektiviteten av behandlingen fortsetter til 12-18 måneder. For å kontrollere mulige toksiske effekter, bør startdosen mycophenolatmofetil i de første 1-2 ukene av behandlingen være 2/3 av den totale terapeutiske dosen.

Beregning av start- og terapeutiske doser mycofenolatmofetil for behandling av kronisk glomerulonephritis hos barn

Kroppsvekt, kg	Startdose, mg		Total dose, mg		Den totale dosen,
	Om morgenen	Kveld	Om morgenen	Kveld	Mg / kg daglig
25-30	250	250	500	250	25-30
30-40	250	250	500	500	25-33
40-45	500	250	750	500	28-31
45-50	500	500	750	750	30-33
50-55	500	500	1000	750	32-35
£ 55	500	500	1000	1000	<36

• Tacrolimus (Prograf) administrert oralt i en dose på 0,1 mg / kg per dag per time prednisolon bakgrunn som alternerer med derav følgende mulig økning av dosen av kontrollert konsentrasjon av medikament i blodet (target konsentrasjon på 5-10 ng / ml). Når SRNs og FSGS ifølge EBM retningslinjer, optimal tilegnelse av cyklosporin A både som monoterapi og i kombinasjon med en kurs av oral alternerende time prednisolon eller i kombinasjon med metylprednisolon puls terapi. Metylprednisolon administreres intravenøst dråpevis i en 5% glukoseoppløsning i 20-40 minutter (maksimal dose for administrering bør ikke overstige 1 g / 1,73 m ² ).

Pulserapi med metylprednisolon i henhold til Waldo FB-ordningen (1998)

Uke	Metylprepititolon, 30 mg / kg IV	Prednisolon	Syklosporin A
1-2	3 ganger i uken	-	-
3-8	1 gang i en sneaker	2 mg / kg annenhver dag	6 mg / kg daglig
9-29	-	1 mg / kg annenhver dag	3 mg / kg daglig
30-54	-	0,5 mg / kg annenhver dag	3 mg / kg daglig

I SRNS er kombinert bruk av pulsbehandling med metylprednisolon og oral administrering av prednisolon og cyklofosfamid også mulig.

Pulserapi med metylprednisolon i henhold til Mendoza SA-ordningen (1990)

Uke	Metylprepititolon ved 30 mg / kg IV	Antall innganger	Prednisolon 2 mg / kg annenhver dag	Cyclofosfamid ved 2-2,5 mg / kg per dag per os
1-2	På en dag (3 ganger i uken)	6	Ikke utnevne	-
3-10	1 gang per uke	8	+	-
11-18	1 gang om 2 uker	4	+	+
19-50	1 raevmes	8	Langsom nedgang	-
51-82	1 gang om 2 måneder	4	Langsom nedgang	-

Når den isolerte membran nefropati med proteinuri (<3 g per dag), med ingen tegn til nefrotisk syndrom av nyrefunksjonen er egnet påpasselig venter på at tilsettings immunosuppressive medikamenter på grunn av den høye forekomsten av spontan remisjon. I denne perioden er bare ACE-hemmere foreskrevet.

Når membranøs nefropati med nefrotisk syndrom eller isolert proteinuri med svekket nyrefunksjon kan kombinerte bruk av puls behandling med metylprednisolon med oralt inntak av prednisolon og klorambucil som følger Ponticelli (1992): metylprednisolon intravenøst 30 mg / kg en gang om dagen 3 dager, deretter prednisolon innsiden av 0,4 mg / kg per dag i 27 dager, etterfulgt innover klorambucil 0,2 mg / kg pr dag for den neste måned. Løpet av behandlingen - 6 måneder med vekslende: Måned steroider (metylprednisolon intravenøst og prednisolon per os) og klorambucil måned - bare bruke 3 sykluser.

Med ineffektivitet av immunsuppressiv behandling hos pasienter med SRNs nefrobeskyttende for å permanent foreskrevet ACE-hemmere i monoterapi eller i kombinasjon med angiotensin II-reseptorblokkere (i eldre barn og ungdom).

• Captopril oralt i 0,5-1,0 mg / kg daglig i 2-3 økter.
• Enalapril administreres oralt 5-10 mg per dag i 1-2 doser.
• Valsartan (diovan) for 40-80 mg daglig for å ta.
• Losartan (Cozaar) inne på 25-50 mg i dag for mottak.

Disse stoffene bidrar til å redusere alvorlighetsgraden av arteriell hypertensjon og proteinuri, selv i normotensive pasienter, og reduserer sykdomsprogresjonen.

Når raskt utvikler seg i løpet av kronisk glomerulonefritt brukt plasmaferese og foreskrive kombinasjonsterapi puls metylprednisolon og cyklofosfamid for å motta prednisolon bakgrunn oralt i en dose på 1 mg / kg per dag i 4-6 uker, etterfulgt av 1 mg / kg annenhver dag - 6-12 måneder med den etterfølgende gradvis reduksjon av dosen til fullstendig kansellering.

Barn med hematuric form for kronisk glomerulonefritt (vanligvis en MzPGN og IgA-nefropati) som strømmer med proteinuri på mindre enn 1 g per dag eller med isolert hematuria og bevart nyrefunksjon, er behandlingen langtids (år) bruk som nefroprotektorov ACE-hemmere.

Pasienter med IgA-nefropati med proteinuri uttrykte mer enn 3 g per dag eller nefrotisk syndrom og nyrefunksjoner intakt benyttet kortikosteroider (prednisolon innsiden av 1-2 mg / kg per dag, med et maksimum på 60 mg per dag, i 6-8 uker, og deretter 1,5 mg / kg hver annen dag med gradvis reduksjon av dosen, den totale sats - 6 måneder) i kombinasjon med immunsuppressiva (cyklofosfamid, mykofenolat mofetil), og mottak av ACE-inhibitorer og / eller angiotensin II-reseptorblokkere.

I IgA-nefropati, som flyter med alvorlige proteinuri større enn 3 g per dag, og med en reduksjon i nyrefunksjon (GFR <70 ml / min), en beskyttende båret reno-behandling med ACE-inhibitorer og flerumettede fettsyrer - omega-3-en kapsel 2-3 ganger per dag; kurs - ikke mindre enn 3 måneder. Flerumettede fettsyrer kan bidra til retardasjon GFR nedgang på grunn av redusert syntese av mediatorer av glomerulær skade og blodplateaggregering hos pasienter med kronisk nyresvikt uten å påvirke proteinuri.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Kirurgisk behandling av kronisk glomerulonephritis

Lede mandlene er nødvendig bare når det er en klar sammenheng forverring av kronisk betennelse i mandlene eller angina med aktivering kronisk glomerulonefritt, forekomst av brutto hematuri, økning av ASO titer i blodet i dynamikken av sykdommen, tilstedeværelse av patogene organismer i et utstryk fra halsen.

Tonsillektomi kan føre til en reduksjon i hyppigheten av episoder av hematuri, en reduksjon av uttrykk for hematuri uten en signifikant effekt på nyrens funksjonelle tilstand.

Indikasjoner for samråd med andre spesialister

Ved vedvarende arteriell hypertensjon er det tilrådelig å konsultere en øyelegge for undersøkelse av fundus for å utelukke angiopati av retinalfartøyene. Ved foreningen av medfødt og infantil nefrotisk syndrom, SRNs med en rekke medfødte misdannelser i andre organer (øyne, reproduktive system, etc.) bør konsultere en iker for å eliminere arvelige sykdommer eller genetiske syndrome. Konsultasjon av en ENT-lege er nødvendig i tilfelle mistanke om kronisk tonsillitt, adenoiditt for å løse spørsmålet om arten av terapien (konservativ, kirurgisk). Hvis barnet har karige tenner, er det nødvendig å konsultere en tannlege for å rense munnhulen.

Outlook

Hos barn med kronisk glomerulonephritis er prognosen avhengig av sykdommens kliniske form, den morfologiske varianten av patologien, funksjonens tilstand av nyrene og effektiviteten av den patogenetiske terapien. Hos barn med kronisk glomerulonephritis, som oppstår med isolert hematuri i form av MZPGN, eller med SSHC uten nyresvikt og uten hypertensjon, er prognosen gunstig. For kronisk glomerulonephritis med SRNS er preget av en progressiv sykdomssykdom med utvikling av kronisk insuffisiens i 5-10 år hos mer enn halvparten av pasientene.

Faktorer av ugunstig prognose MZPGN - uttalt proteinuri, utvikling av nefrotisk syndrom og hypertensjon.

Forløpet av IGOS er progressivt, ca 50% av barna utvikler kronisk nyresvikt innen 10 år. Bare 20% av barna har nyrefunksjon i 20 år. Relapses av sykdommen observeres ganske ofte i den transplanterte nyren.

Prognosen for membranøs glomerulonephritis er relativt gunstig, spontane tilbakemeldinger er mulige (opptil 30%).

Hos pasienter med FSSS er gjennomsnittlig periode fra utseende av proteinuri til utvikling av kronisk nyresvikt 6-8 år. Mer enn 50% av pasientene med FSCS utvikler et tilbakefall av sykdommen innen 2 år etter nyretransplantasjon.

Karakteristisk for langsom progresjon av sykdommen for den IgA-nefropati: 5 år fra utbruddet av sykdommen, utvikler kronisk nyresvikt hos 5% av barn, 10 - 6%, 15 til 11%. Faktorer som indikerer en ugunstig prognose av sykdommen er arteriell hypertensjon, uttalt proteinuri, familiens karakter av sykdommen og nedsatt nyrefunksjon i de første manifestasjoner av sykdommen. Morfologiske tegn på ugunstig sykdom av IgA-nefropati inkluderer:

• tubulointerstitiell fibrose;
• glomerulosclerosis;
• hyalin arteriosklerose;
• cellulært semilunium (> 30%).

Etter nyretransplantasjon, oppstår tilbakefall av IgA nefropati hos 30-60% av voksne mottakere, med graftap som forekommer hos mer enn 15% av pasientene.

Prognosen for pasienter med PTCA bestemmes av forekomsten av lesjonen og først og fremst av antall glomeruli med semilunium. I nærvær av halvmåner i mer enn 50% av glomeruliene, er PTCA sjelden mottakelig for remisjon og uten spesiell terapi, overstiger nyrene ikke over 6-12 måneder. I lesjoner mindre enn 30% av glomeruli, særlig når lagdeling halvmåner på forhånd eksisterende glomerulonefritt, for eksempel IgA-nefropati, kan nyrefunksjonen gjenopprettes med tidsriktig adekvat behandling. Med moderat skade (30-50% av glomeruli), er tap av nyrefunksjon tregere, men uten terapi utvikler terminal kronisk nyresvikt.

[7], [8], [9], [10],