Hvordan behandles kronisk glomerulonefritt?

Behandlingsmål for kronisk glomerulonefritt

Terapeutiske taktikker for kronisk glomerulonefritt hos barn inkluderer patogenetisk behandling med glukokortikosteroider og, hvis indisert, immunsuppressiva, samt symptomatisk behandling med diuretika, antihypertensive midler og korrigering av komplikasjoner av sykdommen.

Hos barn med medfødt eller infantilt nefrotisk syndrom er en nefrobiopsi nødvendig før glukokortikoid- og immunsuppressiv behandling. Tidlig oppdagelse av årsakene til medfødt og infantilt nefrotisk syndrom bidrar til å unngå uberettiget administrering av immunsuppressiv behandling. Ved mistanke om en genetisk sykdom hos et barn med medfødt og infantilt nefrotisk syndrom, er en molekylærgenetisk studie indisert for å identifisere mulige mutasjoner i gener involvert i dannelsen av urinveisorganer, inkludert de som koder for spaltediafragmaproteiner.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Ved kronisk glomerulonefritt hos barn anbefales sykehusinnleggelse i følgende tilfeller.

• Ved CRNS eller steroidavhengig nefrotisk syndrom, forskrivning av immunsuppressiv behandling for å seponere prednisolon og korrigere toksiske komplikasjoner.
• Ved SRNS, med det formål å utføre nefrobiopsi for å etablere den morfologiske varianten av kronisk glomerulonefritt, samt for patogenetisk immunsuppressiv behandling med individuelt valg av medikamentdose.
• Ved ukontrollert arteriell hypertensjon kreves daglig overvåking av blodtrykket med individuelt valg av kombinert antihypertensiv behandling.
• Ved nedsatt funksjonstilstand i nyrene for differensialdiagnose med ulike varianter av kronisk glomerulonefritt og nefroprotektiv behandling.
• Å overvåke aktiviteten til kronisk glomerulonefritt og nyrenes funksjonelle tilstand ved bruk av immunsuppressiv behandling for å vurdere behandlingens effektivitet og sikkerhet.

Ikke-medikamentell behandling av kronisk glomerulonefritt

Ved nefritisk eller nefrotisk syndrom bør pasienter med kronisk glomerulonefritt observere sengeleie inntil blodtrykket er normalisert, ødemsyndromet forsvinner eller synker betydelig. Med forbedring av velvære, en reduksjon i blodtrykk og forsvinningen av ødem, utvides regimet gradvis.

I samme periode begrenses væskeinntaket og bordsalt i dietten for å redusere ødemsyndrom og arteriell hypertensjon. Væske foreskrives i henhold til diuresen dagen før, med tanke på ekstrarenale tap (ca. 500 ml for skolebarn). Med normalisering av blodtrykket og forsvinningen av ødemsyndromet økes saltinntaket gradvis, og starter med 1,0 g/dag. Hos pasienter med tegn på akutt nyresvikt begrenses også inntaket av animalsk protein i en periode på ikke mer enn 2–4 uker for å redusere azotemi, proteinuri og hyperfiltrering.

Ved lavsymptomatisk kronisk glomerulonefritt og hos barn med hematurisk form av kronisk glomerulonefritt, er det vanligvis ikke behov for å begrense regimet og dietten. En levertabell brukes (diett nr. 5 i henhold til Pevzner).

En glutenfri diett med utelukkelse av produkter rike på kornproteinet gluten (alle typer brød, pasta, semulegryn, havregryn, hirse, hvetegryn, søtsaker laget av hvete- og rugmel) kan kun brukes hos pasienter med IgA-nefropati i nærvær av antistoffer mot antigener fra gliadinholdige (tettholdige) produkter. Imidlertid er det ikke bevist en uttalt positiv effekt på nyrenes funksjonelle tilstand.

Medikamentell behandling av kronisk glomerulonefritt

Terapi for kronisk glomerulonefritt avhenger av egenskapene til det kliniske forløpet, følsomhet for glukokortikosteroider i nærvær av nefrotisk syndrom, den morfologiske varianten av patologien og graden av nyresvikt.

Hos barn med ulike morfologiske varianter av kronisk glomerulonefritt, spesielt med nefrotisk syndrom (SRNS), er det nødvendig å gjennomføre syndrombasert behandling; dette skyldes den hyppige utviklingen av ødemsyndrom og arteriell hypertensjon. For å korrigere ødemsyndromet brukes furosemid oralt, intramuskulært, intravenøst i en dose på 1-2 mg/kg 1-2 ganger daglig, om nødvendig økes dosen til 3-5 mg/kg. Ved ødem som er refraktært mot furosemid hos barn med nefrotisk syndrom, foreskrives en 20 % albuminløsning intravenøst ved drypp med en hastighet på 0,5-1 g/kg per administrering i 30-60 minutter. Spironolakton (Veroshpiron) brukes også oralt med 1-3 mg/kg (opptil 10 mg/kg) 2 ganger daglig om ettermiddagen (fra kl. 16 til 18). Den vanndrivende effekten oppstår tidligst på 5.-7. behandlingsdag.

Som antihypertensiv behandling hos barn med arteriell hypertensjon forårsaket av kronisk glomerulonefritt foreskrives ACE-hemmere, hovedsakelig med langvarig virkning (enalapril oralt 5–10 mg per dag i 2 doser, osv.). Langsomme kalsiumkanalblokkere er mye brukt (nifedipin oralt 5 mg 3 ganger daglig, hos ungdom kan dosen økes til 20 mg 3 ganger daglig; amlodipin oralt opptil 5 mg 1 gang per dag). Som antihypertensive midler hos ungdom med kronisk glomerulonefritt er det mulig å bruke angiotensin II-reseptorblokkere: cozaar (losartan) – 25–50 mg 1 gang per dag, diovan (valsartan) – 40–80 mg 1 gang per dag. Mye sjeldnere brukes kardioselektive betablokkere (atenolol oralt opptil 12,5–50 mg 1 gang per dag) hos barn med kronisk glomerulonefritt.

Antikoagulantia og platehemmere er indisert for å forebygge trombose hos barn med kronisk glomerulonefritt med alvorlig NS med hypoalbuminemi mindre enn 20–15 g/l, forhøyede blodplatenivåer (>400x109 ^/ l) og fibrinogen (>6 g/l) i blodet. Som platehemmer brukes dipyridamol vanligvis oralt i en dose på 5–7 mg/kg per dag i 3 doser i 2–3 måneder. Heparin foreskrives under huden på bukveggen med en hastighet på 200–250 U/kg per dag, fordelt på 4 injeksjoner, forløpet er 4–6 uker. Lavmolekylære hepariner brukes også: fraxiparin (subkutant én gang daglig med 171 IE/kg eller 0,1 ml/10 kg, kur - 3-4 uker) eller fragmin (subkutant én gang daglig med 150-200 IE/kg, en enkeltdose bør ikke overstige 18 000 IE, kur - 3-4 uker).

Ved manifestasjon av nefrotisk syndrom [unntatt medfødt (infantilt nefrotisk syndrom) og nefrotisk syndrom assosiert med arvelig patologi eller genetisk syndrom] foreskrives prednisolon oralt med 2 mg/kg per dag eller 60 mg/m2 ⁽ <80 mg/dag) daglig i 3-4 doser (2/3 av dosen om morgenen) i 8 uker; deretter bytt til en alternerende kur med glukokortikosteroider med en hastighet på 1,5 mg/kg annenhver dag i 6 uker; deretter - gradvis reduksjon av dosen til fullstendig seponering innen 1-2 måneder. Med en reduksjon i behandlingsvarigheten med glukokortikosteroider, opplever de fleste barn med manifestasjon av SNNS tilbakefall av sykdommen i løpet av de neste 6 månedene etter seponering av glukokortikosteroider, noe som indikerer en høy sannsynlighet for å utvikle SNNS i løpet av de neste 3 årene.

Behandling av sjelden tilbakevendende SSNS består av å foreskrive prednisolon oralt i en dose på 2 mg/kg per dag eller 60 mg/m2 ⁽ <80 mg/dag), daglig i 3–4 doser (2/3 av dosen om morgenen) inntil proteinurien forsvinner i 3 påfølgende urinprøver, deretter bytte til en alternerende kur med prednisolon med en hastighet på 1,5 mg/kg annenhver dag i 4 uker, etterfulgt av en gradvis reduksjon av dosen inntil fullstendig seponering innen 2–4 uker.

Pasienter med CRNS og SNS, som i de fleste tilfeller har uttalte steroidtoksiske komplikasjoner, får, når de oppnår remisjon ved bruk av glukokortikosteroider mot en vekslende prednisolonkur, foreskrevet immunsuppressive legemidler som bidrar til å forlenge remisjonen av sykdommen. Deretter reduseres prednisolondosen gradvis til fullstendig seponering innen 2-4 uker. Det anbefales å regulere kurdosen strengt, som ikke bør overstige maksimalt tillatt (for klorbutin - 10-11 mg / kg, for cyklofosfamid - 200 mg / kg). Med en økning i disse dosene øker den potensielle risikoen for å utvikle fjerne komplikasjoner, spesielt gonadotoksiske, kraftig.

• Klorbutin brukes oralt med en hastighet på 0,15–0,2 mg/kg per dag i 8–10 uker under kontroll av en klinisk blodprøve for å utelukke en cytopenisk effekt.
• Cyklofosfamid administreres oralt i en dose på 2,5–3 mg/kg per dag i 8–10 uker under kontroll av konsentrasjonen av røde blodlegemer.
• Ciklosporin A brukes oralt med en hastighet på 5 mg/kg per dag i 2 doser under kontroll av legemiddelkonsentrasjonen i blodet (målnivå - 80-160 ng/ml) ved bytte til alternerende prednisolon i 3 måneder. Deretter reduseres dosen av ciklosporin A gradvis til 2,5 mg/kg per dag, og behandlingen fortsetter i opptil 9 måneder (noen ganger lenger). Legemidlet seponeres gradvis, og dosen reduseres med 0,1 mg/kg per uke.
• Mykofenolatmofetil brukes oralt med en hastighet på 1–2 g per dag fordelt på 2 doser i 6 måneder. Hvis behandlingen er effektiv, fortsettes den i opptil 12 måneder. Sammenlignet med andre immunsuppressive midler er spekteret av bivirkninger av mykofenolatmofetil det minste.
• Levamisol i en dose på 2,5 mg/kg annenhver dag i 6–12 måneder brukes som foretrukket legemiddel hos barn med CHRNS og SZNS, der forverring av nefrotisk syndrom fremkalles av ARVI. Bruk av dette legemidlet gjør det mulig å redusere hyppigheten av tilbakefall og seponere glukokortikosteroider hos omtrent halvparten av pasientene. Ved bruk av levamisol utføres kontrollerte blodprøver ukentlig. Hvis leukopeni oppdages (< 2500 i ml), halveres dosen av legemidlet eller legemidlet seponeres midlertidig inntil leukocyttinnholdet i blodet er gjenopprettet. Ved tilbakefall av nefrotisk syndrom på bakgrunn av bruk av levamisol, foreskrives prednisolon i henhold til vanlig ordning, levamisol seponeres midlertidig og foreskrives igjen når man bytter til en alternerende prednisolonkur.

Valget av immunsuppressiv behandling hos pasienter med SRNS avhenger av både nyrenes funksjonelle tilstand og den morfologiske varianten av glomerulonefritt, alvorlighetsgraden av tubulointerstitielle og fibroplastiske komponenter i nyrevevet. De fleste randomiserte kontrollerte studier av effekten av ulike immunsuppressive legemidler ved SRNS hos barn ble utført ved hjerteinfarkt og FSGS.

Alle immunsuppressive legemidler som brukes ved SRNS foreskrives vanligvis mot bakgrunn av en alternerende kur med prednisolon oralt i en dose på 1 mg/kg annenhver dag (<60 mg over 48 timer) i 6–12 måneder med gradvis dosereduksjon inntil fullstendig seponering.

Nedenfor er de ofte brukte regimene for patogenetisk behandling for SRNS.

• Cyklofosfamid administreres intravenøst via drypp eller langsom stråle med 10–12 mg/kg én gang hver 2. uke (gjenta to ganger), deretter 15 mg/kg én gang hver 3.–4. uke i 6–12 måneder (total dose – opptil 200 mg/kg).
• Cyklofosfamid administreres oralt med 2–2,5 mg/kg per dag i 12 uker.
• Ciklosporin A brukes oralt med 5 mg/kg per dag i 2 doser under kontroll av legemiddelkonsentrasjonen i blodet (målnivå ved punkt C ₀ - 80-160 ng/ml) i 3 måneder mot bakgrunn av vekslende administrering av prednisolon, deretter med 2,5 mg/kg per dag i 9 måneder eller mer med en gradvis reduksjon av legemiddeldosen med 0,1 mg/kg per uke inntil fullstendig seponering eller en dose på 2,5 mg/kg per dag brukes over lengre tid.
• Mykofenolatmofetil foreskrives oralt med 1–2 g per dag fordelt på 2 doser mot vekslende administrering av prednisolon i minst 6 måneder. Hvis behandlingen er effektiv, fortsettes den i 12–18 måneder. For å kontrollere mulige toksiske manifestasjoner, bør startdosen av mykofenolatmofetil i de første 1–2 ukene av behandlingen være 2/3 av full terapeutisk dose.

Beregning av start- og terapeutiske doser av mykofenolatmofetil for behandling av kronisk glomerulonefritt hos barn

Pasientens kroppsvekt, kg	Startdose, mg		Full dose, mg		Full dose,
	Morgen	Kveld	Morgen	Kveld	Mg/kg per dag
25–30	250	250	500	250	25–30
30–40	250	250	500	500	25–33
40–45	500	250	750	500	28–31
45–50	500	500	750	750	30–33
50–55	500	500	1000	750	32–35
55 pund	500	500	1000	1000	<36

• Takrolimus (Prograf) administreres oralt i en dose på 0,1 mg/kg per dag mot bakgrunn av alternerende administrering av prednisolon med påfølgende mulig økning i dosen under kontroll av legemiddelkonsentrasjonen i blodet (målkonsentrasjonen er 5–10 ng/ml). Ved SRNS og FSGS er det, i henhold til anbefalingene fra evidensbasert medisin, optimalt å foreskrive ciklosporin A både som monoterapi og i kombinasjon med en alternerende kur med oral prednisolon eller i kombinasjon med pulsbehandling med metylprednisolon. Metylprednisolon administreres intravenøst ved drypp i en 5 % glukoseløsning i 20–40 minutter (maksimal dose per administrering bør ikke overstige 1 g/1,73 m2 ⁾.

Pulsbehandling med metylprednisolon i henhold til Waldo FB-regimet (1998)

Uke	Metylprednisolon, 30 mg/kg intravenøst	Prednisolon	Ciklosporin A
1-2	3 ganger i uken	-	-
3–8	1 gang per joggesko	2 mg/kg annenhver dag	6 mg/kg per dag
9–29	-	1 mg/kg annenhver dag	3 mg/kg per dag
30–54	-	0,5 mg/kg annenhver dag	3 mg/kg per dag

Ved SRNS kan også en kombinasjon av metylprednisolon-pulsbehandling og oral prednisolon og cyklofosfamid brukes.

Pulsbehandling med metylprednisolon i henhold til Mendoza SAs skjema (1990)

Uke	Metylprednisolon 30 mg/kg intravenøst	Antall injeksjoner	Prednisolon 2 mg/kg annenhver dag	Cyklofosfamid 2–2,5 mg/kg per dag per os
1-2	Annenhver dag (3 ganger i uken)	6	De foreskriver ikke	-
3–10	1 gang per uke	8	+	-
11–18	1 gang i løpet av 2 uker	4	+	+
19–50	1 raevmes	8	Langsom nedgang	-
51–82	1 gang i løpet av 2 måneder	4	Langsom nedgang	-

Ved membranøs nefropati med isolert proteinuri (<3 g per dag) uten tegn til nefrotisk syndrom og nedsatt nyrefunksjon, anbefales en avventende tilnærming til forskrivning av immunsuppressive legemidler på grunn av den høye forekomsten av spontan remisjon av sykdommen. I denne perioden foreskrives kun ACE-hemmere.

Ved membranøs nefropati med nefrotisk syndrom eller med isolert proteinuri med nedsatt nyrefunksjon, er kombinert bruk av metylprednisolon-pulsbehandling med oral prednisolon og klorambucil mulig i henhold til følgende skjema fra Ponticelli (1992): metylprednisolon intravenøst 30 mg/kg én gang daglig i 3 dager, deretter prednisolon oralt 0,4 mg/kg per dag i 27 dager, deretter klorambucil oralt 0,2 mg/kg per dag den neste måneden. Behandlingsforløpet er 6 måneder med veksling: en måned med glukokortikosteroider (metylprednisolon intravenøst og prednisolon per os) og en måned med klorambucil - totalt 3 sykluser gjennomføres.

Hvis immunsuppressiv behandling er ineffektiv hos pasienter med SRNS, foreskrives ACE-hemmere over lengre tid som monoterapi eller i kombinasjon med angiotensin II-reseptorblokkere (hos eldre barn og ungdom) for nefrobeskyttende formål.

• Kaptopril oralt 0,5–1,0 mg/kg per dag i 2–3 doser.
• Enalapril oralt 5–10 mg per dag fordelt på 1–2 doser.
• Valsartan (Diovan) 40-80 mg per dag per dose.
• Losartan (Cozaar) oralt 25–50 mg per dag per dose.

Disse legemidlene bidrar til å redusere alvorlighetsgraden av arteriell hypertensjon og proteinuri selv hos normotensive pasienter, og reduserer dermed sykdomsprogresjonen.

Ved raskt progressiv kronisk glomerulonefritt brukes plasmaferese og kombinert pulsbehandling med metylprednisolon og cyklofosfamid foreskrives mot bakgrunn av oral administrering av prednisolon i en dose på 1 mg/kg per dag i 4–6 uker, deretter 1 mg/kg annenhver dag i 6–12 måneder, etterfulgt av en gradvis reduksjon av dosen inntil fullstendig seponering.

Hos barn med hematurisk form av kronisk glomerulonefritt (vanligvis er dette MsPGN og IgA nefropati), som oppstår med proteinuri mindre enn 1 g per dag eller med isolert hematuri og bevart nyrefunksjon, består behandlingen av langvarig (år) bruk av ACE-hemmere som nefroprotektorer.

Pasienter med IgA-nefropati med alvorlig proteinuri over 3 g per dag eller nefrotisk syndrom og bevart nyrefunksjon gis glukokortikosteroider (prednisolon oralt med 1-2 mg/kg per dag, maksimalt 60 mg per dag, i 6-8 uker, deretter 1,5 mg/kg annenhver dag med gradvis dosereduksjon, totalkur - 6 måneder) i kombinasjon med immunsuppressiva (cyklofosfamid, mykofenolatmofetil), samt ACE-hemmere og/eller angiotensin II-reseptorblokkere.

Ved IgA-nefropati, som oppstår med uttalt proteinuri på mer enn 3 g per dag og med redusert nyrefunksjon (SCF <70 ml/min), utføres renoprotektiv behandling med ACE-hemmere og flerumettede fettsyrer - omega-3 oralt, 1 kapsel 2-3 ganger daglig; forløpet er minst 3 måneder. Flerumettede fettsyrer kan bidra til å bremse nedgangen i SCF ved å redusere syntesen av mediatorer av glomerulær skade og blodplateaggregering hos pasienter med kronisk nyresvikt, uten å påvirke proteinuri.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kirurgisk behandling av kronisk glomerulonefritt

Tonsillektomi er kun nødvendig hvis det er en klar sammenheng mellom forverring av kronisk betennelse i mandlene eller sår hals og aktivering av kronisk glomerulonefritt, forekomst av makrohematuri, en økning i ASLO-titeren i blodet i løpet av sykdomsforløpet og tilstedeværelsen av patogen mikroflora i en halsutstryk.

Tonsillektomi kan føre til en reduksjon i hyppigheten av makrohematuriepisoder, en reduksjon i alvorlighetsgraden av hematuri uten en signifikant effekt på nyrenes funksjonelle tilstand.

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

Ved vedvarende arteriell hypertensjon anbefales det å oppsøke en øyelege for å undersøke øyets fundus for å utelukke retinal vaskulær angiopati. Ved assosiasjon av medfødt eller infantilt nefrotisk syndrom, SRNS, med en rekke utviklingsanomalier i andre organer (øyne, reproduksjonssystem osv.), er det nødvendig med en konsultasjon med en genetiker for å utelukke arvelig patologi eller genetisk syndrom. Konsultasjon med en ØNH-spesialist er nødvendig ved mistanke om kronisk betennelse i mandlene eller adenoiditt for å avgjøre behandlingens art (konservativ, kirurgisk). Hvis barnet har karies i tennene, er konsultasjon med en tannlege nødvendig for å gjennomføre munnhygiene.

Prognose

Hos barn med kronisk glomerulonefritt avhenger prognosen av sykdommens kliniske form, den morfologiske varianten av patologien, nyrenes funksjonelle tilstand og effektiviteten av den patogenetiske behandlingen. Hos barn med kronisk glomerulonefritt som oppstår med isolert hematuri i form av MsPGN, eller med SRNS uten nyredysfunksjon og uten arteriell hypertensjon, er prognosen gunstig. Kronisk glomerulonefritt med SRNS er preget av et progressivt sykdomsforløp med utvikling av kronisk insuffisiens over 5–10 år hos mer enn halvparten av pasientene.

Faktorer med ugunstig prognose for MZPGN er uttalt proteinuri, utvikling av nefrotisk syndrom og arteriell hypertensjon.

Forløpet av MPGN er progressivt, omtrent 50 % av barn utvikler kronisk nyresvikt innen 10 år, bare 20 % av barn har normal nyrefunksjon i 20 år. Tilbakefall av sykdommen observeres ganske ofte i den transplanterte nyren.

Prognosen for membranøs glomerulonefritt er relativt gunstig; spontane remisjoner er mulige (opptil 30%).

Hos pasienter med FSGS er den gjennomsnittlige perioden fra proteinuri debuterer til kronisk nyresvikt utvikles 6–8 år. Mer enn 50 % av pasienter med FSGS opplever et tilbakefall av sykdommen innen 2 år etter nyretransplantasjon.

Langsom sykdomsprogresjon er typisk for IgA-nefropati: etter 5 år fra sykdomsdebut utvikles kronisk nyresvikt hos 5 % av barn, etter 10 år - hos 6 %, etter 15 år - hos 11 %. Faktorer som indikerer en ugunstig prognose for sykdommen inkluderer arteriell hypertensjon, alvorlig proteinuri, sykdommens familiære natur og redusert nyrefunksjon ved de første manifestasjonene av sykdommen. Morfologiske tegn på et ugunstig forløp av IgA-nefropati inkluderer:

• tubulointerstitiell fibrose;
• glomerulosklerose;
• hyalin arteriolosklerose;
• cellulære halvmåner (>30 %).

Etter nyretransplantasjon observeres tilbakefall av IgA-nefropati hos 30–60 % av voksne mottakere, med transplantattap observert hos mer enn 15 % av pasientene.

Prognosen for pasienter med RPGN bestemmes av omfanget av lesjonen og først og fremst av antall glomeruli med halvmåner. Hvis halvmåner er tilstede i mer enn 50 % av glomeruli, er RPGN sjelden utsatt for remisjon, og uten spesiell behandling overstiger ikke nyreoverlevelsen 6–12 måneder. Hvis mindre enn 30 % av glomeruli er berørt, spesielt hvis halvmåner legges oppå tidligere eksisterende glomerulonefritt, for eksempel med IgA-nefropati, kan nedsatt nyrefunksjon gjenopprettes med rettidig adekvat behandling. Ved moderat skade (30–50 % av glomeruli) skjer tapet av nyrefunksjon saktere, men uten behandling utvikles terminal kronisk nyresvikt.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]