Hvordan behandles juvenil ankyloserende spondylitt?

Ikke-farmakologiske metoder for juvenil ankyloserende spondylitt

Vekt ved behandling av juvenil ankyloserende spondylitt pasient må tas hensyn til læring modus, den korrekte generering av funksjonell stereotypi nøye utformet kompliserte terapeutiske øvelser (LFK), med sikte på å begrense statiske laster, å opprettholde korrekt holdning, opprettholde et tilstrekkelig utvalg av bevegelse i leddene og ryggsøylen. Det er viktig å orientere pasienten til å utføre daglige fysiske øvelser for å forhindre progressiv kypose. Forholdsregler må behandles for bruk hos pasienter med JIA som har aktive (eller subakutt) symptomer på perifer artritt og / eller enthesitis, intensiv leverfunksjonstestene og, spesielt, spa prosedyrer, ofte vekkende forverring. Vidt magnetisk kan anvendes, spesielt i behandling coxitis, elektroforese med 5% litiumklorid, hyaluronidase (ligase) og andre anti-fibrotiske midler.

Medisinering for juvenil ankyloserende spondylitt

Målene for behandling av juvenil ankyloserende spondylitt:

• undertrykkelse av inflammatorisk og immunologisk aktivitet av prosessen;
• lettelse av systemiske manifestasjoner og leddsyndrom;
• bevaring av funksjonell kapasitet av ledd;
• forebygging eller senking av felles ødeleggelse, pasienters funksjonshemning;
• oppnåelse av remisjon
• forbedre pasientens livskvalitet;
• minimering av bivirkningene av behandlingen.

Den terapeutiske taktikken til juvenil ankyloserende spondylitt er i utgangspunktet lite forskjellig fra ankyloserende spondylitt hos voksne. Det avhenger hovedsakelig av spekteret av kliniske manifestasjoner av sykdommen i ett eller annet stadium av det.

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler

NSAID er uunnværlig i behandlingen av juvenil ankyloserende spondylitt som symptomatiske midler som kan redusere og til og med helt stoppe manifestasjoner av smerte og betennelse i leddene.

Listen over NSAIDer som er tillatt for bruk i pediatrisk praksis er svært begrenset, spesielt for barn i førskolen, for hvem de aller fleste NSAID-legemidler fungerer som "off-label" -medikamenter.

Gitt det brede utvalget av bivirkninger indusert av NSAID, bør det gis fortrinn til en ny klasse av ikke-steroide forbindelser, de såkalte selektive hemmere av COX-2. Blant medisiner i denne klassen kan bare nimesulid brukes med liten eller ingen aldersrestriksjoner, barn foreskrives i en dose på 5 mg / kg per dag. Meloxicam er kun tillatt for bruk bare hos barn over 12 år i en dose på 0,15-0,25 mg / kg per dag.

Disse rettsmidler er mindre giftige for fordøyelseskanalen og nyrene med god antiinflammatorisk aktivitet.

Nimesulide dessuten i besittelse av antihistaminisk og antibradikininovym handling er den behandling som velges for pasienter med samtidige allergiske sykdommer og astma, og det er ansett som den mest fornuftige pathogenetically medikament siden det er avledede sulfonanilides, Related sulfasalazin. Hos pasienter med høy sykdomsaktivitet kan gradvis over 2-3 uker akkumulering potensielle anti-inflammatoriske selektive COX-2-inhibitorer, det vil si en utpreget anti-inflammatorisk virkning av stoffene kan ikke være så rask som ved bruk av høye doser av indometacin eller diklofenak. Imidlertid, etter den terapeutiske effekt av det anti-inflammatoriske middel er nesten identisk effektivitet av diklofenak. Det skal understrekes at i visse pasienter med svært aktiv juvenil ankyloserende spondylitt, så vel som i voksne med ankyloserende spondylitt, er det en selektiv effekt av indometacin med utilstrekkelig respons på en hvilken som helst annen NSAID. Dette noen pasienter må ta indometacin, til tross for svært høy fra alle NSAIDs insidensen av bivirkninger forårsaket av dem.

Indometacin administreres til barn med en hastighet på 2,5 mg / kg kroppsvekt per dag. I en lignende dosering (2,5-3 mg / kg) benyttes også diklofenak. Med suksess kan du bruke naproxen i en dose på 10-15 mg / kg (i en kort periode for å undertrykke aktiviteten - 20 mg / kg) eller piroxicam (0,3-0,6 mg / kg hos barn eldre enn 12 år) uten å glemme det , om den høye gastroenterologiske toksisiteten til sistnevnte. Annen NPVPI med JIA, som regel, ineffektiv.

Generelle anbefalinger om varigheten av NSAID bruk i tilfelle av JIA - Orienteringen mot bevaring av tegn på sykdomsaktivitet, i første omgang leddssyndrom. Etter å ha stoppet tegn på aktivitet, bør NSAID-behandling fortsette i 1,5-2 måneder.

Grunnleggende antiinflammatorisk behandling av juvenil ankyloserende spondylitt

Indikasjoner for utnevnelse av sykdomsmodifiserende (grunnleggende) legemidler - vedvarende vedlikehold av sykdommen med perifert leddgikt, entesitt, uveitt. Egnet og patogenetisk begrunnet er bruken som et grunnleggende stoff av sulfasalazin fra beregning av 30-50 mg / kg per dag (totalt ikke mer enn 2 g per dag).

For å hindre alvorlige sidereaksjoner som mulig i en minoritet av pasientene med individuelle kjennetegn ved metabolisme (langsom acetylering type), er total døgndose økes gradvis i løpet av 1,5-3 uker, med utgangspunkt fra 0,25 g / dag for generell helse kontroll og analyse av perifert blod. Det er nødvendig å unngå utnevnelse av sulfasalazin hos pasienter med IgA-nefropati, da dette kan forverre alvorlighetsgraden av urinssyndromet.

I de senere årene, juvenil ankyloserende spondylitt som en referanse stoff begynte å bruke metotreksat i en dose på 10 mg / m ² per uke, og hos noen pasienter berettiget bruk av en kombinasjon av metotreksat og sulfasalazin. Metotreksat administreres oralt eller intramuskulært (subkutan injeksjon) i en fast dag i uken, med parenteral administreringsmåte kjennetegnes ved bedre tålbarhet og høyere virkningsgrad på grunn av bedre biotilgjengelighet sammenlignet med den orale administreringsvei. Tilsetting av metotreksat indikert ved vedvarende kliniske og laboratorie-aktivitet og resistente mot behandling, spesielt når det kombineres med erosive artritt små ledd av føttene, tilbakevendende uveitt, så vel som pasienter med IgA-nefropati. For å forbedre toleransen for metotreksat, brukes folsyre også. På dagen for opptaket er det tilrådelig å avbryte NSAID (spesielt diclofenak) eller å senke dosen.

En betydelig andel av pasienter med juvenil ankyloserende spondylitt grunnleggende behandling blir ikke brukt, eller på grunn av dårlig toleranse sulfasalazin og metotreksat umuligheten av mottaket (for eksempel samtidig bruk av infeksjonsutbrudd, virussykdommer ofte, erosive gastroduodenitt) eller på grunn av mangel på kliniske indikasjoner for baseutstyr. Vår erfaring er konsistent med de fleste andre forskere, tyder på at den underliggende handlingen narkotika er ineffektive i isolerte lesjoner i ryggsøylen (såkalt sentral form for juvenil ankyloserende spondylitt).

Glukokortikoider behandling juvenil ankyloserende spondylitt

Noen ganger er det behov for anordninger og koritkosteroidov i en dose på 0,2-0,5 mg / kg per dag, som et high-dose tilsvarende NSAID. Søknad koritkosteroidov begrunnet i pasienter med en lang vedvarende høy sykdomsaktivitet med sterke vridninger vedvarende humoral immunitet parametere, så vel som i utviklingen av systemiske manifestasjoner, slik som IgA-assosiert nefropati eller uveitt, forutsatt at bruken av NSAID i tilstrekkelige doser ineffektiv. Pasienter med en overvekt av symptomer på skade av den aksiale skjelett, særlig når det uttrykkes inflammatorisk smerte og stivhet i ryggraden, redusert respiratorisk ekskursjon effektivt tre-dagers påføring av puls behandling med metylprednisolon 15 mg / kg (gitt som en enkelt kurs, og programvare, for eksempel, kvartals).

Av stor betydning er implementeringen av intraartikulære injeksjoner, samt introduksjonen av cotritosteroider i stedet for de mest utprøvde enthesittene og tenosynovitt. For intraartikulære injeksjoner brukes kortikosteroider med langvarig virkning: Preparater av betametason, triamcinolon, mindre ofte metiprednisolon. I europeiske land og Nord-Amerika, i pediatrisk praksis, brukes heksacetonid nesten utelukkende for triamcinolon intraartikulær injeksjon, som gjentatte ganger har bevist sin overlegenhet over andre legemidler i kontrollerte studier.

Behandling med anticytokin medisiner av juvenil ankyloserende spondylitt

Stadig pågående forskning etter effektive midler for sykdomsfremkallende behandling av reumatiske sykdommer, har ført til innføring i de senere år i klinisk praksis preparater anticytokine handlings hovedsakelig blokkere av tumor nekrose-faktor (TNF-a). Infliximab, som er et monoklonalt antistoff mot TNF-a og etanercept (løselig TNF-a-reseptor). De ble vellykket brukt i de mest alvorlige varianter av seronegativ spondylitt hos voksne, stoffene er svært effektive i den svært aktive løpet av spondyloarthritis hos barn. Evnen av den aktive bruken av disse stoffene er begrenset aldersgruppe, ettersom de ikke er registrert for anvendelse i barn og kan administreres bare under visse kliniske situasjoner for å overvinne medikament brytningsindeks i fravær av kontraindikasjoner (kronisk infeksjon, tubinfitsirovannost risiko for neoplasmer og al.). Lang erfaring med bruk av infliximab hos voksne med spondyloarthritis har vist muligheten for en vedvarende reduksjon av sykdommens aktivitet og en forbedring av prognosen. Infliximab administreres i en gjennomsnittlig dose på 5 mg / kg intravenøst drypp med intervaller på 2 uker, 4 uker (mellom andre og tredje infusjoner) og deretter hver 8. Uke. Kontraindikasjoner for bruk av infliximab er smittefarlig infeksjon, spesielt tuberkuloseinfeksjon.

Ved hjelp av rasjonelle behandlingsregimer av pasienter med juvenil ankyloserende spondylitt, tidsmessig korreksjon av sin ineffektivitet, eller tilsynekomst av nye symptomer kan oppnå kontroll av aktiviteten av den patologiske prosess i de fleste pasientene, og betydelig bedre prognose.

Evaluering av effektiviteten av behandling av juvenil ankyloserende spondylitt

I klinisk praksis, behandlingseffekt kriterier - reduksjon av hyppigheten og alvorlighetsgraden av tilbakefallene perifer artritt og enthesitis, reduksjon av laboratorie-aktivitet, forbedring av funksjonskapasiteten oppnås ved bruk av narkotika. Effekten av bruk av NSAID, kortikosteroider (oral og intraartikulær) og biologiske agenser oppstår på kort tid - vanligvis innen de første dagene. Tvert imot er den sykdomsmodifiserende effekten av grunnleggende legemidler kvalifisert til å forvente ikke tidligere enn i 2-3 måneders opptak med en gradvis økning i effekt som kumulering av legemidlet under langvarig bruk.

I vitenskapelig forskning og kliniske studier brukes spesielle metoder for å evaluere effektiviteten av behandlingen. I AS hos voksne anvendes en kombinert indeks BASDAI (Bath ankyloserende spondylitt Disease Activity Index), beregnet på grunnlag av utspørring av pasienten ved bruk av en 100 mm visuell analog skala BASDAI fem kliniske parametere: smerte i ryggen, leddsmerter, varighet og alvorlighet av smerte i ryggraden, tretthet, graden av ubehag som oppstår ved palpasjon av noen områder. BASDAI indeksen er ikke brukt i evalueringen av behandlingseffektivitet hos barn på grunn av manglende validering, samt spesielle versjoner av spørreskjemaer. Hos barn med JIA kan brukes til denne teknikken, utviklet de siste årene for JRA / JIA. Ifølge denne metoden vurderes seks indikatorer:

• Antall "aktive" ledd (vurder 75 ledd);
• Antall ledd med begrensning av funksjon ( 75 ledd er tatt i betraktning );
• ESR og / eller C-reaktivt protein;
• generell vurdering av sykdomsaktivitet i henhold til legen (VAS);
• vurdering av generelt velvære etter pasientens eller foreldrenes oppfatning (VAS);
• Vurdering av funksjonell kapasitet ved hjelp av spørreskjemaet Childhood Health Assesment Quesionnare (CHAQ).

Dynamikken til disse indikatorene i behandlingsprosessen gir grunn til å bedømme graden av effektivitet: En 30% forbedring i indeksene gjør at effekten kan anses å være moderat positiv, 50% god; 70% - veldig bra.

Komplikasjoner og bivirkninger ved behandling av juvenil ankyloserende spondylitt

Arter av bivirkninger av legemiddelbehandling er forskjellige og avhenger av den farmakologiske gruppen, samt det spesifikke legemiddelet som brukes.

I tillegg til spekteret av bivirkninger inkluderer NSAIDs følgende, ordnet etter prioritet:

• gastropati som dyspepsi og / eller utvikling av NSAID-indusert skade av slimhinnene i den øvre mage-tarmkanalen, mest karakteristiske indometacin, acetylsalicylsyre, piroxicam, diclofenac;
• hepatotoksisitet, som er mulig ved bruk av noen NSAID, oftere diklofenak;
• nefrotoksisitet, oppstått ved bruk av noen NSAID, inkludert selektive inhibitorer av COX-2;
• myelotoksisitet, karakteristisk for fenylbutazon, indometacin;
• negative CNS-reaksjoner observert ved bruk av acetylsalisylsyre, indometacin og noen ganger ibuprofen;
• økt kondrodestruksjon, karakteristisk for indometacin.

De viktigste bivirkningene av sulfasalazin og metotreksat er potensiell hepatotoksisitet, samt idiosynkratiske bivirkninger som er karakteristiske for hele antimetabolittgruppen, som avhenger av de individuelle egenskapene til den enkelte pasient. Ved bruk av metotreksat oppstår dyspeptiske reaksjoner, hvor frekvensen øker etter hvert som varigheten av legemiddelinntaket øker.

Bruk av biologiske midler, spesielt moderne TNF-a blokkere, er forbundet med høy risiko for å utvikle opportunistiske infeksjoner, samt en hypotetisk risiko for å øke frekvensen av neoplasmer.

For å forhindre utvikling av komplikasjoner og en betydelig del av bivirkningene, bidrar det til streng overholdelse av anbefalinger om indikasjoner og doser av medisiner, samt overvåking av bivirkninger.

Feil og urimelige avtaler

Den vanligste feilmedisinering juvenil ankyloserende spondylitt bekymring uberettiget tilsetting av glukokortikosteroider til utvikling av eksogene hyperkortisolisme (oftest i de situasjoner når diagnosen feilaktig tolkes som juvenil revmatoid artritt). Noen ganger er grunnleggende legemidler ubrukelig brukt ved overdiagnose av spondylitt hos pasienter med perifert leddgikt og ryggradspatologi av ikke-reumatisk natur. Isolert lesjon aksiale skjelettet med autentisk juvenil ankyloserende spondylitt tjener også som et tilstrekkelig grunnlag for basebehandlingen, fordi de største problemene for anvendelse av patogene virkning av disse stoffene er den perifere arthritis og enthesitis. Alvorlige konsekvenser kan føre til bruk av aktiv fysioterapi og balneoterapi hos pasienter med "aktivt" perifert leddssyndrom og entesitt. Undervurdering av samtidige sykdommer før utnevnelse av immunsuppressiv behandling med metotreksat og biologiske agenter er fulle av potensielt farlige komplikasjoner.

Kirurgiske metoder for behandling av juvenil ankyloserende spondylitt

Ifølge den konvensjonelle visdommen forårsaker juvenil utbrudd av spondyloarthritis en ugunstig prognose for destruktiv lesjon av ledd, spesielt hofteledd. I denne forbindelse er det i 20-25% av pasientene med juvenil ankyloserende spondylitt i voksen alder behov for endoprosthetikk av store ledd.

Hos barn med faste kontrakturer av hofteleddet, kan brukes med suksess små traumatiske kirurgiske behandlinger - mioadduktofastsiotomiya, bruk av distraksjon system som kan forbedre funksjonen og satt fristen for prestasjoner protesekirurgi.

Outlook

Prognosen for liv og langvarig bevaring av funksjonell evne er generelt gunstig. Når store gamle juvenil ankyloserende spondylitt, som en regel, som allerede er i voksen alder årsak til uførhet kan være ødeleggelsen av hofteleddet, som krever artroplasti eller ankilozirovaniya cervical intervertebral ledd. Øyeskader har sjelden en ugunstig kurs; Aortitt forverrer prognosen og kan være dødsårsak, noe som er ekstremt sjeldent. På dødelighet i juvenile Bekhterevs sykdom påvirker amyloidose, i denne sammenheng, er spesielt viktig rettidig og adekvat behandling av aktiv inflammatorisk prosess.

Mulige måter å utvikle juvenil ankyloserende spondylitt og dens prognose på, bør betraktes som pediatrisk reumatologi for yrkesveiledning og sosial rehabilitering av ungdom. Med eldre pasienter og deres foreldre er det tilrådelig å diskutere problemet med sykdoms genetiske grunnlag som en risikofaktor for fremtidige avkom. Ifølge litteraturen er risikoen for at HLA-B27 heterozygot far overfører sykdommen til sønnen sin ikke mer enn 5%, og datteren - enda mindre. Systematisk langsiktig medisinsk tilsyn med kontroll av laboratorieindikatorer og rettidig korrigering av behandling gjør det mulig å redusere risikoen for komplikasjoner av juvenil ankyloserende spondylitt og forbedre prognosen.

[1], [2], [3]