Hvordan behandles juvenil ankyloserende spondylitt?

Ikke-farmakologiske metoder for juvenil Bekhterevs sykdom

Ved behandling av juvenil Bekhterevs sykdom bør det legges spesiell vekt på å lære pasienten et rasjonelt regime, utvikle riktig funksjonell stereotypi og et nøye utviklet sett med terapeutiske øvelser (LFK) som tar sikte på å begrense statiske belastninger, opprettholde korrekt holdning og opprettholde tilstrekkelig bevegelsesomfang i ledd og ryggrad. Det er viktig å oppmuntre pasienten til å utføre daglige fysiske øvelser for å forhindre progressiv kyfose. Intensiv ERT og spesielt balneologiske prosedyrer, som ofte fremkaller eksaserbasjoner, bør brukes med forsiktighet hos pasienter med JIA som har aktive (eller subakutte) manifestasjoner av perifer artritt og/eller entesitt. Magnetisk laserterapi kan brukes ganske mye, spesielt i behandling av koksitt, samt elektroforese med 5 % litiumklorid, hyaluronidase (lidase) og andre antifibrotiske midler.

Medikamentell behandling av juvenil Bekhterevs sykdom

Behandlingsmål for juvenil Bekhterevs sykdom:

• undertrykkelse av inflammatorisk og immunologisk aktivitet i prosessen;
• lindring av systemiske manifestasjoner og artikulært syndrom;
• opprettholde leddenes funksjonelle kapasitet;
• forebygging eller bremsing av leddødeleggelse og pasientuførhet;
• oppnå remisjon;
• forbedring av pasientenes livskvalitet;
• minimere bivirkninger av behandlingen.

Terapeutiske taktikker for juvenil Bekhterevs sykdom er i utgangspunktet ikke mye forskjellige fra de for Bekhterevs sykdom hos voksne. Det avhenger hovedsakelig av spekteret av kliniske manifestasjoner av sykdommen på et eller annet stadium.

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler

NSAIDs er uunnværlige i behandlingen av juvenil Bekhterevs sykdom som symptomatiske midler som kan redusere og til og med fullstendig lindre manifestasjoner av smerte og betennelse i leddene.

Listen over NSAIDs som er godkjent for bruk i pediatrisk praksis er svært begrenset, spesielt for barn i førskolealder, for hvem de aller fleste NSAIDs er "off-label"-legemidler.

Gitt det brede spekteret av bivirkninger forårsaket av NSAIDs, bør man foretrekke en ny klasse ikke-steroide forbindelser, de såkalte selektive COX-2-hemmere. Blant legemidlene i denne klassen er det kun nimesulid som kan brukes med praktisk talt ingen aldersbegrensninger; det foreskrives til barn i en dose på 5 mg/kg per dag. Meloksikam er kun godkjent for bruk hos barn over 12 år i en dose på 0,15–0,25 mg/kg per dag.

Disse midlene er mindre giftige for mage-tarmkanalen og nyrene, med god betennelsesdempende aktivitet.

Nimesulid, som i tillegg har antihistamin- og antibradykinin-virkning, fungerer som et legemiddel for pasienter med samtidig allergiske sykdommer og bronkial astma, og det regnes også som det mest patogenetisk underbyggede legemidlet, siden det er et derivat av sulfonanilid relatert til sulfasalazin. Hos pasienter med høy sykdomsaktivitet er en gradvis akkumulering av det antiinflammatoriske potensialet til selektive COX-2-hemmere over 2-3 uker mulig, dvs. en uttalt antiinflammatorisk effekt av legemidler kan ikke oppstå så raskt som ved bruk av indometacin eller høye doser diklofenak. Etter oppnådd terapeutisk effekt er imidlertid den antiinflammatoriske effekten av dette legemidlet nesten identisk med effektiviteten til diklofenak. Det bør understrekes at hos noen pasienter med svært aktiv juvenil Bekhterevs sykdom, så vel som hos voksne med Bekhterevs sykdom, oppstår selektiv effekt av indometacin med utilstrekkelig respons på andre NSAIDs. Disse få pasientene er tvunget til å ta indometacin, til tross for den høyeste hyppigheten av bivirkninger forårsaket av det blant alle NSAIDs.

Indometacin foreskrives til barn med en dose på 2,5 mg/kg kroppsvekt per dag. Diklofenak brukes også i en lignende dosering (2,5–3 mg/kg). Naproksen i en dose på 10–15 mg/kg (i en kort periode for å undertrykke aktiviteten – 20 mg/kg) eller piroksikam (0,3–0,6 mg/kg hos barn over 12 år) kan brukes med hell, uten å glemme den høye gastrointestinale toksisiteten til sistnevnte. Andre NSAID-er for JIA er som regel ineffektive.

Generelle anbefalinger for varigheten av NSAID-bruk ved JIA fokuserer på å opprettholde tegn på sykdomsaktivitet, primært artikulært syndrom. Etter at tegnene på aktivitet har blitt lindret, bør NSAID-behandlingen fortsette i 1,5–2 måneder.

Grunnleggende antiinflammatorisk behandling av juvenil Bekhterevs sykdom

Indikasjoner for bruk av sykdomsmodifiserende (basiske) legemidler er vedvarende sykdomsaktivitet med perifer artritt, entesitt og uveitt. Det er tilrådelig og patogenetisk begrunnet å bruke sulfasalazin som basisk legemiddel med en dose på 30–50 mg/kg per dag (totalt ikke mer enn 2 g per dag).

For å forhindre alvorlige bivirkninger som kan oppstå hos en liten andel pasienter med individuelle metabolske karakteristikker (langsom acetyleringstype), oppnås full daglig terapeutisk dose gradvis, over 1,5–3 uker, med start på 0,25 g/dag under kontroll av generell velvære og perifer blodanalyse. Sulfasalazin bør unngås hos pasienter med IgA-nefropati, da det kan forverre alvorlighetsgraden av urinveissyndrom.

^{I de senere år har metotreksat i en dose på 10 mg/m2} per uke blitt brukt som basisk legemiddel for juvenil Bekhterevs sykdom, og hos noen pasienter er bruk av en kombinasjon av sulfasalazin og metotreksat berettiget. Metotreksat foreskrives oralt eller intramuskulært (subkutant) på en fast ukedag, hvor parenteral administrering kjennetegnes av bedre toleranse og høyere effektivitet på grunn av bedre biotilgjengelighet sammenlignet med oral administrering. Metotreksat foreskrives ved vedvarende klinisk og laboratoriemessig aktivitet som er resistent mot behandlingen, spesielt i kombinasjon med erosiv artritt i de små leddene i føttene, tilbakevendende uveitt og hos pasienter med IgA-nefropati. Folsyre brukes også for å forbedre toleransen for metotreksat. På administreringsdagen anbefales det å seponere NSAID-er (spesielt diklofenak) eller redusere dosen.

Hos en betydelig andel av pasienter med juvenil Bekhterevs sykdom brukes ikke basisk behandling enten på grunn av dårlig toleranse for sulfasalazin og umulighet av å ta metotreksat (for eksempel ved samtidig infeksjonsfokus, hyppige virussykdommer, erosiv gastroduodenitt), eller på grunn av mangel på kliniske indikasjoner for forskrivning av basiske legemidler. Vår erfaring, i samsvar med de fleste andre forskeres oppfatning, viser at basiske legemidler er ineffektive ved isolerte spinale lesjoner (den såkalte sentrale formen for juvenil Bekhterevs sykdom).

Glukokortikoidbehandling av juvenil Bekhterevs sykdom

Noen ganger er det nødvendig å foreskrive kortikosteroider i en dose på 0,2–0,5 mg/kg per dag som en ekvivalent til høye doser NSAIDs. Bruk av kortikosteroider er berettiget hos pasienter med langvarig vedvarende høy sykdomsaktivitet med uttalte stabile endringer i humorale immunitetsparametere, samt ved utvikling av slike systemiske manifestasjoner som IgA-assosiert nefropati eller uveitt, forutsatt at bruk av NSAIDs i tilstrekkelige doser er ineffektiv. Hos pasienter med overveiende symptomer på aksial skjelettskade, spesielt med alvorlig inflammatorisk smerte og stivhet i ryggraden, en reduksjon i respirasjonsutslag, er en tre-dagers pulsbehandling med metylprednisolon 15 mg/kg (både som enkeltkur og programmatisk, for eksempel kvartalsvis) effektiv.

Av stor betydning er utførelse av intraartikulære injeksjoner, samt introduksjon av kortikosteroider på stedene med den mest uttalte entesitten og tenosynovitten. For intraartikulære injeksjoner brukes kortikosteroider med forlenget frigivelse: betametasonpreparater, triamcinolon og sjeldnere metylprednisolon. I europeiske land og Nord-Amerika brukes nesten utelukkende triamcinolonheksacetonid i pediatrisk praksis til intraartikulære injeksjoner, noe som gjentatte ganger har bevist sin fordel i forhold til andre legemidler i løpet av kontrollerte studier.

Anticytokinbehandling av juvenil Bekhterevs sykdom

Den pågående søken etter effektive metoder for patogenetisk behandling av revmatiske sykdommer har ført til introduksjonen av anticytokinlegemidler i klinisk praksis de siste årene, først og fremst tumornekrosefaktor (TNF-α)-blokkere. Infliximab, som er et monoklonalt antistoff mot TNF-α, og etanercept (løselig TNF-α-reseptor). De har blitt brukt med hell i de mest alvorlige tilfellene av seronegativ spondylartritt hos voksne; legemidlene er svært effektive ved svært aktiv spondylartritt hos barn. Muligheten for aktiv bruk av disse legemidlene er begrenset av aldersgrenser, siden de ikke er registrert for bruk hos barn og kun kan foreskrives i spesielle kliniske situasjoner for å overvinne legemiddelrefraktoritet i fravær av kontraindikasjoner (fokus på kronisk infeksjon, tuberkuloseinfeksjon, risiko for neoplasmer, etc.). Mange års erfaring med bruk av infliximab ved spondylartritt hos voksne har vist muligheten for en stabil reduksjon i sykdomsaktivitet og en forbedret prognose. Infliximab administreres intravenøst med en gjennomsnittlig dose på 5 mg/kg via drypp i intervaller på 2 uker, 4 uker (mellom andre og tredje infusjon) og deretter hver 8. uke. Kontraindikasjoner for bruk av infliximab er ubehandlede infeksjonsområder, spesielt tuberkuloseinfeksjon.

Bruk av rasjonelle behandlingsregimer for pasienter med juvenil Bekhterevs sykdom, rettidig korrigering ved ineffektivitet eller forekomst av nye symptomer, gjør det mulig å oppnå kontroll over aktiviteten til den patologiske prosessen hos de aller fleste pasienter og forbedre prognosen betydelig.

Evaluering av effektiviteten av behandling av juvenil Bekhterevs sykdom

I klinisk praksis er kriteriene for behandlingseffektivitet en reduksjon i hyppigheten og alvorlighetsgraden av tilbakefall av perifer artritt og entesitt, en reduksjon i laboratorieaktivitet og en forbedring av funksjonskapasiteten oppnådd som følge av bruk av medisiner. Effekten av bruk av NSAIDs, kortikosteroider (orale og intraartikulære) og biologiske midler inntreffer i løpet av kort tid – vanligvis i løpet av de første dagene. I motsetning til dette kan den sykdomsmodifiserende effekten av basiske legemidler forventes tidligst etter 2–3 måneders bruk, med en gradvis økning i effektivitet etter hvert som legemidlet akkumuleres ved langvarig bruk.

I vitenskapelig forskning og kliniske studier brukes spesielle metoder for å evaluere effektiviteten av behandlingen. Hos voksne med AS brukes den kombinerte BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), som evaluerer fem kliniske indikatorer basert på et pasientspørreskjema ved bruk av den 100 mm visuelle analoge skalaen BASDAI: smerter i ryggraden, smerter i leddene, varighet og alvorlighetsgrad av smerter i ryggraden, tretthet og graden av ubehag som oppstår under palpasjon av noen områder. BASDAI-indeksen brukes ikke til å evaluere effektiviteten av behandling hos barn på grunn av manglende validering, samt spesielle versjoner av spørreskjemaer. I pediatrisk praksis kan en metode utviklet de siste årene for JIA brukes til dette formålet ved JIA. I henhold til denne metoden evalueres seks indikatorer:

• antall «aktive» ledd (75 ledd tas med i betraktningen);
• antall ledd med begrenset funksjon ( 75 ledd er tatt med i betraktningen);
• ESR og/eller C-reaktivt protein;
• helhetsvurdering av sykdomsaktivitet i henhold til legen (VAS);
• vurdering av generell velvære i henhold til pasientens eller foreldrenes vurdering (VAS);
• vurdering av funksjonsevne ved bruk av spørreskjemaet for vurdering av barnehelse (CHAQ).

Dynamikken til de listede indikatorene under behandlingsprosessen gir grunnlag for å bedømme graden av effektivitet: 30 % forbedring i indikatorene lar oss anse effekten som moderat positiv, 50 % - god; 70 % - veldig god.

Komplikasjoner og bivirkninger av behandling for juvenil Bekhterevs sykdom

Omfanget av bivirkninger ved medikamentell behandling varierer og avhenger av den farmakologiske gruppen, samt det spesifikke legemidlet som brukes.

Bivirkningsspekteret av NSAIDs inkluderer følgende, oppført i prioritert rekkefølge:

• gastropati i form av dyspepsi og/eller utvikling av NSAID-indusert skade på slimhinnen i øvre mage-tarmkanal, mest karakteristisk for indometacin, acetylsalisylsyre, piroksikam, diklofenak;
• hepatotoksisitet, som er mulig ved bruk av NSAIDs, oftest diklofenak;
• nefrotoksisitet, som oppstår ved bruk av NSAIDs, inkludert selektive COX-2-hemmere;
• myelotoksisitet karakteristisk for fenylbutazon, indometacin;
• bivirkninger fra sentralnervesystemet observert ved bruk av ascetylselisylsyre, indometacin og noen ganger ibuprofen;
• økt kondrodestruksjon, karakteristisk for indometacin.

De viktigste bivirkningene av sulfasalazin og metotreksat er potensiell hepatotoksisitet, samt idiosynkratiske bivirkninger som er karakteristiske for hele gruppen av antimetabolitter, og som avhenger av de individuelle egenskapene til en bestemt pasient. Ved bruk av metotreksat oppstår dyspeptiske reaksjoner, hvis hyppighet øker med økende varighet av legemiddeladministrasjonen.

Bruk av biologiske midler, spesielt moderne TNF-α-blokkere, er forbundet med høy risiko for å utvikle opportunistiske infeksjoner, samt en hypotetisk risiko for å øke forekomsten av neoplasmer.

Streng overholdelse av anbefalinger for indikasjoner og dosering av medisiner, samt overvåking av bivirkninger, bidrar til å forhindre utvikling av komplikasjoner og en betydelig del av bivirkninger.

Feil og uberettigede utnevnelser

De vanligste feilene i behandlingen av juvenil Bekhterevs sykdom gjelder uberettiget forskrivning av glukokortikosteroider med utvikling av eksogen hyperkortisisme (oftest i situasjoner der diagnosen feilaktig tolkes som juvenil revmatoid artritt). Noen ganger brukes basiske legemidler uberettiget ved overdiagnostisering av spondyloartritt hos pasienter med perifer artritt og ikke-reumatisk spinalpatologi. Isolert skade på aksialskjelettet ved pålitelig juvenil Bekhterevs sykdom er heller ikke et tilstrekkelig grunnlag for basisk behandling, siden hovedanvendelsespunktet for den patogenetiske virkningen av disse legemidlene er perifer artritt og entesitt. Alvorlige konsekvenser kan oppstå ved bruk av aktiv fysioterapi og balneoterapi hos pasienter med "aktivt" perifert leddsyndrom og entesitt. Undervurdering av komorbide infeksjoner før oppstart av immunsuppressiv behandling med metotreksat og biologiske midler kan føre til potensielt farlige komplikasjoner.

Kirurgiske metoder for behandling av juvenil Bekhterevs sykdom

I følge den allment aksepterte oppfatningen gir den juvenile debuten av spondylartritt en ugunstig prognose for destruktiv leddskade, spesielt hofteledd. I denne forbindelse trenger 20–25 % av pasienter med juvenil Bekhterevs sykdom i voksen alder endoproteser av store ledd.

Hos pediatriske pasienter med fikserte kontrakturer i hofteleddene kan lavtraumekirurgiske behandlingsmetoder anvendes med hell - myoadduktofasciotomi, bruk av et distraksjonssystem, som forbedrer funksjonen og utsetter tidspunktet for endoproteser.

Prognose

Prognosen for liv og langsiktig bevaring av funksjonsevne er generelt gunstig. Ved langvarig juvenil Bekhterevs sykdom kan som regel årsaken til uførhet allerede i voksen alder være ødeleggelse av hofteleddene, noe som krever endoproteser, eller ankylose i mellomvirvelleddene i nakkesøylen. Øyeskade har sjelden et ugunstig forløp; aortitt forverrer prognosen og kan være dødsårsak, noe som forekommer ekstremt sjelden. Dødeligheten ved juvenil Bekhterevs sykdom påvirkes av amyloidose, og i denne forbindelse er rettidig og tilstrekkelig behandling av den aktive inflammatoriske prosessen av spesiell betydning.

Mulige utviklingsveier for juvenil Bekhterevs sykdom og prognosen bør tas i betraktning av en barnerevmatolog i forbindelse med yrkesorientering og sosial rehabilitering av ungdom. Det anbefales å diskutere problemet med sykdommens genetiske grunnlag med eldre pasienter og deres foreldre som en risikofaktor for fremtidige avkom. I følge litteraturen er risikoen for at en HLA-B27-heterozygot far overfører sykdommen til sønnen sin ikke mer enn 5 %, og enda mindre til datteren sin. Systematisk langsiktig medisinsk observasjon med kontroll av laboratorieparametere og rettidig korrigering av behandlingen kan redusere risikoen for komplikasjoner ved juvenil Bekhterevs sykdom betydelig og forbedre prognosen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]