Hvordan behandles hemophilia?

Hovedkomponenten ved behandling av hemofili er en rettidig tilstrekkelig substitusjonseffekt, som fyller nivået på en mangelfull faktor i plasmaet. For tiden er det tre metoder for behandling av pasienter med hemofili:

• forebyggende;
• hjemme behandling;
• behandling for forekomst av blødning.

Forebyggende metode for behandling av hemofili

Dette er den mest progressive metoden. Målet er å opprettholde underskuddsfaktorens aktivitet på ca 5% av normen for å unngå leddblødning. Forebyggende behandling begynner i 1-2 år før begynnelsen av den første hemartrose eller umiddelbart etter det. Behandlingen bruker konsentrater av koagulasjonsfaktorer (CFS) av høy renhet. Legemidlene administreres 3 ganger i uken for hemofili A og 2 ganger i uken for hemofili B (siden halveringstiden til faktor IX er lengre) fra en beregning på 25-40 IE / kg. Varighet av forebyggende behandling - fra flere måneder til livet. Pasienter har ingen skader på muskel-skjelettsystemet, de er fullt sosialt tilpassede og kan spille sport.

Konsentrater av koagulasjonsfaktoren VIII

Legemidlet	Fremgangsmåte for å oppnå	Inaktivering av viruset	Søknad
Hemofil M	Immunaffinitetskromatografi med monoklonale antistoffer mot faktor VIII	Løsningsmiddel-vaskemiddel + immunoaffinitetskromatografi	Hemofili A, inhibitorisk hemofili A
Immunat	Ionbytterkromatografi	Dobbel: løsemiddel-vaskemiddel + termisk	Hemofili A, Inhiberende hemofili A, Willebrands sykdom
Koéjt-DVI	Kromatografi	Dobbel: løsemiddel-vaskemiddel + termisk	Hemofili A, hemmerende hemofili A
Emoklot D.I.	Kromatografi	Dobbel: løsemiddel-vaskemiddel + termisk	Hemofili A, hemmerende hemofili A

Konsentrater av koagulasjonsfaktoren IX

Legemidlet	Fremgangsmåte for å oppnå	Inaktivering av viruset	Søknad
Immunin	Ionbytterkromatografi	Dobbel: løsemiddel-vaskemiddel + termisk	Hemofili B, hemmerende hemofili B
Aimafiks	Kromatografi	Dobbel: løsemiddel-vaskemiddel + termisk	Hemofili B
Octaneine F	Kromatografi	Dobbel: løsemiddel-vaskemiddel + termisk	Hemofili B, hemmerende hemofili B

Tilnærminger i utnevnelsen av disse legemidlene er de samme som i tilfelle av hemofili A.

Behandling av hemofili hjemme

Det anbefales til pasienter med et mindre alvorlig hemorragisk syndrom, eller med begrensede muligheter for medisinering. Legemidlet administreres umiddelbart etter skaden eller ved de minste tegn på blødning som begynner. Umiddelbar administrering av stoffet bidrar til å stoppe blødningen på et tidlig stadium, forhindrer vevskader eller dannelse av massiv hemartrose med mindre narkotikaforbruk. For behandling hjemme, gjelder også CFS.

Behandling av hemofili etter blødning

Slike behandling krever en liten mengde medikamenter, men tillater ikke å unngå massive intermuskulære og retroperitoneale hematomer og blødninger i sentralnervesystemet. Pasienter lider av progressiv artropati og er sosialt feiljustert. De er foreskrevet ubehandlede, ikke-virale inaktiveringsmedikamenter: blodkoagulasjonsfaktor VIII (kryoprecipitat), FFP, nativt plasmakonsentrat (CNR).

Valget av behandlingsmetode avhenger av form og alvorlighetsgrad av hemofili, samt lokalisering av blødning eller blødning.

For behandling av milde former av hemofili med faktor nivåer og mer enn 10% av kvinnelige bærere av Hemophilia A med faktor VIII-nivåer under 50% desmopressin anvendes, som gir frigjøring faktor VIII og von Willebrand-faktor fra endotelceller depot. Desmopressin administreres intravenøst i en dose på 0,3 μg / kg i 50 ml isotonisk natriumkloridoppløsning i 15-30 minutter. Desmopressin er indisert for ikke-omfattende kirurgiske inngrep og for å utføre operasjoner i kvinnelige bærere. Ved alvorlig hemofili er det nødvendig med behandling med faktor VIII / IX konsentrater.

Det er kjent at en faktor ME, angitt ovenfor per 1 kg vekt av pasienten, øker aktiviteten av faktor VIII i plasma ved 2% GPI hemofili A og faktor IX med 1% i hemofili B. Dose av faktor VIII / IX bestemmes ved formlene:

• Dose til barn opptil ett år = kroppsvekt x ønsket faktornivå (%);
• Dosen til barnet etter året = kroppsvekt x ønsket nivå av faktoren (%) x0.5.

Anbefalte doser av faktor VIII / IX i spesielle tilfeller er forskjellige. Alle CFS injiseres intravenøst.

I første fase av akutt hemartrose administreres CFS med en hastighet på 10 IE / kg, i sent stadium - 20 IE / kg med gjentatt administrering hver 12. Time. Det ønskede nivået av faktoren er 30-40%.

Punktering suger

Indikasjon for punktering av ledd: primær hemartrose; smertesyndrom på grunn av massiv hemartrose; tilbakevendende hemartrose forverring av kronisk synovitt.

I felleshulen etter blodsugning administreres hydrokortison (hydrokortison hemisuccinat) 50-100 mg annenhver dag, og ved langvarig behandling - betametason (diprospan).

I nærvær av kroniske symptomer synovitt i den akutte fasen og forslag hemartrose tilbakevendende rekke av punkteringer 1-3 ganger per uke inntil fullstendig lindring av inflammasjon blant daglig hemostatisk behandling (kun 4-6 punkteringer).

I fravær av tilstrekkelig effekt eller umulighet av tilstrekkelig behandling, er synovektomi (radioisotop, artroskopisk eller åpen) indikert. 1-2 dager etter operasjonen er pasientene foreskrevet fysioterapi og et forløb for forebyggende hemostatisk behandling for 3-6 mC

Behandling for blødninger i ilio-lumbale muskel

CFS administreres i en dose på 30-40 IE / kg hver 8-12 timer i 2-3 dager under betingelse av hviler på senga og begrensning av fysisk aktivitet.

Behandling for neseblødning

Når neseblødning CFS innføres med en hastighet på 10-20 IU / kg hver 8-12 timer med samtidig vanning av neseslimhinnen karbazohromom (adroksonom) transaminom, etamzilat (Dicynonum), 5% aminokapronovoi syre og trombin.

Behandling av blødningslimhinner i munnen

Slike blødninger er av varig natur. På lesionsstedet dannes ofte en løs blodpropp, noe som forhindrer sårets kanter i å komme seg sammen. Etter administrasjon av CFS, fra beregning av 20-40 IE / kg hver 8-12 timer, bør du fjerne koagulasjonen og sikre tilslutning av sårets kanter. Antifibrinolytiske midler: aminokapronsyre, transamin. Fibrinlim og kjølt, frossen mat bidrar til lokal hemostase.

Munnhygiene

Før behandling av kariesangrepet tann nok enkelt intravenøs injeksjon av faktor konsentrater eller i hemofili A, koagulasjonsfaktor VIII (kryopresipitat). I løpet av 72-96 timer før og etter den prosedyre som er fastsatt aminokapronsyre: 5% av barn aminokagfonovuyu syre intravenøst i en dose på 100 mg / kg per infusjon, voksne - innover til 4-6 g / dag aminokapronovoi syre 4 timer. Hemostatisk behandling er startet før operasjonen og varer 2-3 dager etter den. Medikamentet blir administrert ved en hastighet på 10 til 15 IU / kg for utvinning fortenner og 20 IU / kg ved å fjerne store jeksler. Dessuten, ved hjelp av lokale og systemiske antifibrinolytiske midler, fibrinlim. Anbefale hardt sparsomt kosthold og kald drikke.

Behandling for nyreblødning

Hemostatisk eksponering utføres før arrestasjon av makrohematuri i en dose på 40 IE / kg per administrering. Ønsket nivå av faktoren er 40%. I tillegg er et kort forløb av prednisolon gitt oralt i en dose på 1 mg / kg daglig, etterfulgt av rask avbestilling.

Bruk av aminokapronsyre hos pasienter med nyreblødning er kontraindisert i forbindelse med risikoen for trombose av nyreglomeruli.

Gastrointestinal blødning

Gastrointestinal blødning viser endoskopisk undersøkelse for å bestemme årsaken og kilden til blødning. Ønsket nivå av faktoren er 60-80%. Det er nødvendig å aktivt bruke fibrinolysehemmere, så vel som behandling, vanlig i erosive og ulcerative sykdommer i mage og tarm.

Livstruende blødning, inkludert blødninger i hjernen, og omfattende kirurgiske prosedyrer krever innføring av CFS med en hastighet på 50-100 IU / kg 1-2 ganger om dagen for lindring av symptomer på blødning og etterfølgende vedlikeholdsbehandling med lavere doser for leging av sår. Kontinuerlig infusjon av CFS i en dose på 2 IE / kg per time sikrer at deres konstante nivå ikke er lavere enn 50% av normen. I tillegg er bruken av fibrinolyseinhibitorer indikert. Ytterligere hemostatiske effekter utføres i henhold til ordningen med forebyggende behandling i 6 måneder.

I fravær av CFS brukes blodproppingsfaktoren VIII (kryoprecipitat), FFP og CNR (inneholde faktor IX).

Den gjennomsnittlige aktiviteten til 1 dose av koagulasjonsfaktor VIII (kryoprecipitat) er 75 IE. Legemidlet opprettholder nivået av faktor VIII i området 20-40%, som er nok for kirurgiske inngrep. Angi sakte, intravenøst, i en dose på 30-40 enheter / kg etter 8,12, 24 timer, avhengig av ønsket nivå og type blødning. 1 enhet / kg av stoffet øker faktornivået med 1%.

Hvis det ikke er mulig å behandle pasienter med hemofili I faktor IX-konsentrat, bruk KNP med en hastighet på 20-30 ml / kg per dag i 2 doser for å stabilisere tilstanden, og i fraværet - FFP. B1-dosen av FFP / CNR inneholder i gjennomsnitt 50-100 IE av faktor IX. Angi FFP / CNR fra beregningen av 1 dose per 10 kg pasientvekt.

Objektive restriksjoner på bruk av koagulasjonsfaktor VIII (kryoprecipitat), FFP og CNR:

• ikke-standardisering og mindre hemostatisk effekt (bly fra barndom til artropati med begrensede bevegelser, og senere ~ til tidlig funksjonshemning);
• lav rensing av preparater og fravær av antiviral inaktivering (derfor har 50-60% av pasientene med hemofili positive markører for hepatitt C, 7% - permanente bærere av hepatitt B-virus;
• høy frekvens av allergiske og transfusjonsreaksjoner;
• trusselen om overbelastning av blodsirkulasjonen på grunn av innføring av store mengder av disse midlene med den minste konsentrasjon av koagulasjonsfaktorer i dem;
• immunsuppresjon;
• dårlig pasientkvalitet.

Inhibitorisk form av hemofili

Utseendet til sirkulerende antikoagulerende hemmere hos pasienter med hemofili, som tilhører klassen av immunoglobuliner G, kompliserer sykdomsforløpet. Hyppigheten av hemofiliens hemmeform varierer fra 7 til 12%, og i svært alvorlig hemofili - opptil 35%. Inhibitoren vises ofte hos barn 7-10 år, men kan oppdages i alle aldre. Utseendet til en inhibitor til faktor VIII / IX forverrer prognosen av sykdommen: Blødning blir rikelig, kombinert, alvorlig artropati, som fører til tidlig funksjonshemning. Varigheten av hemmercirkulasjonen varierer fra flere måneder til flere år. Bestemmelse av en mulig hemmer er obligatorisk for hver pasient, både før behandlingstart og i prosessen, spesielt i fravær av effekten av substitusjonseffekten.

Tilstedeværelsen av en hemmer i blodet er bekreftet av Bethesda-testen. Måleverdien er Bethesda-enheten (BE). Jo større konsentrasjonen av inhibitoren i blodet er, desto større er antallet Bethesda-enheter (eller Bethesdas titer). Lav betraktes som inhibitor titer på mindre enn 10 enheter / ml, gjennomsnittet - fra 10 til 50 enheter / ml, høyt - mer enn 50 enheter / ml.

Behandling av pasienter med hemofili hemmer I

Øk effektiviteten av behandling av pasienter med lav inhibitor titer oppnår høye doser av faktor konsentrater. Dosen er valgt empirisk for å nøytralisere inhibitoren, og deretter opprettholde konsentrasjonen av faktor VIII i pasientens blod på et gitt nivå i den nødvendige perioden.

Ved lufting, livstruende, eller behovet for kirurgisk inngrep, vanligvis brukt porcin faktor koagulering VIII (Hyate-O), aktiverte stoffer protrombinkompleks: antiingibitorny koagulasjonskompleks (FEIBA Tim 4 Immuno) og (Autoplex), eptakog a [aktivert] ( NovoSeven). Svine-blodkoagulasjonsfaktor anvendes i høyt titer inhibitorene i blodet (10 til 50 BE og ovenfor). I 40% av pasientene etter 1-2 ukers behandling synes inhibitor for porcin faktor VIII. Behandlingen startet med en dose på 100 IU / kg (2-3 ganger daglig i 5-7 dager), noe som økes etter behov. For forebygging av allergiske reaksjoner og trombocytopeni nødvendig premedisinering hydrokortison.

Konsentrater av protrombinkompleks (CPC) og aktiverte konsentrater av protrombinkompleks (aKPK) gir hemostase som omgår virkningen av faktor VIII / IX. De inkluderer Faktorer VII og X i en aktivert form, noe som signifikant øker effektiviteten av behandlingen. Anti-inhiberende koagulantkompleks (Feiba Tim 4 Immuno) administreres i en dose på 40-50 IE / kg (maksimal enkeltdose er 100 enheter / kg) hver 8-12 timer.

Eptakog a [aktivert] (NovoSeven) danner et kompleks med vevsfaktor og aktiverer faktorene IX og X. Den medikamentet administreres hver 2 timer. Doser på 50 ug / kg (i hvert fall 10 inhibitor titer BE / ml) og 100 mg / kg (med en titer 10-50 VE / ml) til 200 mcg / kg (ved en titer på mer enn 100 VE / ml). I kombinasjon med det, som med det antiinhiberende koagulantkomplekset (Feiba Tim 4 Immuno), foreskrives antifibrinolytiske midler. Overskytende doser antiingibitornogo koagulasjonskompleks (FEIBA Tim 4 Immuno) og eptakoga a [aktivert] (NovoSeven) fører til trombotiske bireaksjoner.

I den komplekse behandlingen av inhibitoriske former for hemofili er bruk av plasmaferes mulig. Etter fjerning av inhibitoren administreres pasienten 10 000-15 000 ME av koagulasjonsfaktor VIII-konsentratet. Påfør ulike typer immunosuppresjon: kortikosteroider, immunosuppressive midler.

Utvikling av immunologisk toleranse I henhold til Bonn-protokollen

Den første periode administreres blodkoagulasjonsfaktor VIII på 100 IU / kg og antiingibitorny koagulasjonskompleks (FEIBA Tim 4 Immuno) ved 40-60 IU / kg to ganger per dag hver dag for å redusere inhibitor og en EE / ml.

I den andre perioden administreres faktorene for blodkoagulasjon VIII ved 150 IE / kg 2 ganger daglig til inhibitoren helt forsvinner. I fremtiden går de fleste pasienter tilbake til forebyggende behandling.

Høydosebehandling i henhold til Malmö-protokollen

Behandlingen er foreskrevet for pasienter med en inhibitor titer på mer enn 10 VE / kg. Bære ekstrakorporal absorpsjon av antistoffer med samtidig administrering av cyklofosfamid (cyklofosfamid) (12-15 mg / kg i.v. I de første to dager, etterfulgt av 2-3 mg / kg administrert oralt 3 til dag 10). Den første dosen av koagulasjonsfaktoren VIII beregnes for å nøytralisere den gjenværende inhibitoren i sirkulasjonen og øke nivået av faktorene av koagulasjon VIII med mer enn 40%. Da injiseres faktorene for blodkoagulasjon VIII igjen, 2-3 ganger om dagen, slik at nivået i blodet holdes innenfor 30-80%. I tillegg, umiddelbart etter den første påføringen av koagulasjonsfaktor VIII, blir en pasient administrert intravenøst normalt humant immunglobulin G i en dose på 2,5 til 5 g i løpet av den første dagen, eller 0,4 g / kg per dag i 5 dager.

Behandling med bruk av mellomdoser av preparater av faktor VIII inkluderer deres daglige administrasjon i en dose på 50 IE / kg.

Bruk av lave doser av koagulasjonsfaktor VIII-faktor forutsetter primær administrering av den ved høy dose for å nøytralisere inhibitoren. Videre administreres faktoren ved 25 IE / kg hver 12. Time i 1-2 uker daglig, deretter - annenhver dag. Protokollen brukes til livstruende blødninger og til kirurgiske inngrep.

Komplikasjoner av substitusjonsbehandling

Utseendet av en inhibitor på mangelfaktorer i blodet, utviklingen av trombocytopeni, hemolytisk anemi og sekundær reumatoid syndrom. Også komplikasjoner inkluderer infeksjon med hepatitt B og C. Virus HIV, parvavirus B 19 og cytomegalovirus.

Praktiske anbefalinger for hemofili pasienter

• Pasienter og deres familiemedlemmer skal motta spesialisert medisinsk behandling i sentrene for behandling av hemofili, der de blir undervist i ferdigheter med intravenøse injeksjoner og det grunnleggende ved substitusjonsbehandling.
• Oppdragelse av barn er vanlig, forskjellig bare ved at du fra en tidlig alder må unngå skader (å dekke sengen med puter, ikke gi leker med skarpe vinkler osv.).
• Det er mulig å øve kun ikke-kontakt idrett, for eksempel svømming.
• Gjør regelmessig forebyggende sanitære tenner.
• Pasienter blir vaksinert mot viral hepatitt B og A.
• Operative inngrep, tannutvinning, forebyggende vaksinasjoner og eventuelle intramuskulære injeksjoner utføres først etter tilstrekkelig substitusjonsbehandling.
• NSAID kan brukes i henhold til strenge indikasjoner, bare i nærvær av hemofil artropati og forverring av kronisk synovitt. Det er nødvendig å unngå bruk av disaggregeringsmidler og antikoagulantia.
• Før kirurgi og når behandling er ineffektiv, blir pasienter screenet for tilstedeværelse av en inhibitor for VIII eller IX-faktorer.
• To ganger i året identifiseres pasienter med markører av viral hepatitt B og C og HIV, og foretar også en biokjemisk blodprøve med en studie av leverprøver.
• En gang i året gjennomgikk pasientene en medisinsk undersøkelse.
• Barndommenes funksjonshemning er formalisert.

Det anslåtte behovet for en pasient med hemofili i underskudsfaktoren for blodkoagulasjon per år regnes som lik 30 000 ME. Det er også beregninger trenger å antihemophilic preparater avhengig av populasjonen: 2-ME faktor per innbygger pr år, eller 8500 doser av blodkoagulasjonsfaktor VIII (cryopresipitat) per 1 million innbyggere pr år.

Komplikasjoner av hemostatisk terapi og forebygging av hemofili. Pasienter med alvorlig hemofili flere infusjoner av faktor VIII-konsentrater dertil kan fremstilles nøytraliserende antistoff (påvist i 10-20% av tilfellene), som manifestert ved lav aktivitet av faktor VIII i blodet, til tross for sin store dose substitusjon. Lignende hemmende faktorer kan produseres mot IX koagulasjonsfaktor i alvorlig hemofili B.

Tilstedeværelsen av inhibitorer bør antas hos de pasientene der substitusjonsbehandling ikke gir en hemostatisk effekt, og nivået av den injiserte faktor i blodet fortsetter å være lavt. Hemmertiteren i blod er indirekte bestemt på grunnlag av at 1 enhet / kg inhibitor nøytraliserer 1% koagulasjonsfaktor. Diagnosen av hemofiliens hemmeform er bekreftet i fravær av en forkortelse av omkalkingstiden til pasientens plasma, i hvilket en sunn persons plasma ble tilsatt.

For å forebygge hemofili hemmer, brukes ulike behandlingsregimer: høydose-terapi med faktor VIII-konsentrater i kombinasjon med immunundertrykkelse, bruk av medium eller lave doser.

Risikoen for infeksjon med en pasient med hepatitt B eller HIV. Den sikreste er de rensede monoklonale rekombinante faktor VIII-konsentrater; Den farligste er cryoprecipitate, som er fremstilt fra en blanding av hundrevis av plasma (opptil 2000) givere. Følgende symptomer er karakteristiske for AIDS hos barn: hepatosplenomegali, lymfadenopati, nedsatt kroppsvekt, feber; uforklarlig interstitial lungebetennelse; vedvarende bakterielle infeksjoner (otitis media, meningitt, sepsis); pneumocystis, mindre ofte cytomegalovirusinfeksjon, toxoplasmose, candidiasis; uforklarlige progressive nevrologiske symptomer; autoimmun trombocytopeni, nøytropeni, anemi.

Immunokompleks og autoimmune komplikasjoner. Med langvarig høydose-erstatningsterapi med antihemofile legemidler kan reumatoid artritt, glomerulonephritis, amyloid-dose og andre patogener utvikles.

Isoimmune komplikasjoner. Risikoen for hemolyse oppstår når hemofili med A (P), B (III), AB (IV) pasienter injiseres med blodpropper av kryoprecipitat oppnådd fra plasma fra hundrevis av givere.

Indikasjoner for akutt sykehusinnleggelse: Blødning fra munnhulen (bitt av tungen, rive av frenulum, utvinning av tannen); hematomer i hode, nakke og munnhulen; hodepine forbundet med traumer og økende i dynamikk; store hematomer i kneet og andre store ledd; mistanke om retroperitonealt hematom gastrointestinal blødning.

Forebygging av blødning hos pasienter med hemofili: Tidlig gjennomføring av tilstrekkelig erstatning hemostatisk terapi; forebygging av skader mens det tilveiebringes tilstrekkelig fysisk anstrengelse forebygging av smittsomme sykdommer; administrasjon av narkotika oralt eller intravenøst; intramuskulære injeksjoner er utelukket (subkutane injeksjoner opptil 2 ml er tillatt); innføring av gamma globulin under beskyttelse av antihemofil globulin; utelukkelse av acetylsalisylsyre; erstatte den med paracetamol; sanitisering av tenner og styrking av tannkjøttet.

Prognose for hemofili ugunstig i tilfelle av spinal eller renal blødning på blokkeringen av urinveiene og utvikling av akutt nyresvikt og tvilsom - til en blødning i hjernen.

Volumet av rehabilitering: et fullverdig diett, vitaminisert; et regime med en begrunnet begrensning av fysisk anstrengelse; forebygging av skader; fritak fra leksjonene til fysisk utdanning og arbeid; sanering av foci av kronisk infeksjon og rettidig sanitering av tenner; ekskludering av vaksinasjoner og inntak av acetylsalisylsyre; med hemarthrose - kirurgisk og fysioterapeutisk behandling; terapeutisk trening, massasje og alle typer maskinvare rehabilitering; undervise foreldre metoder for akutt intravenøs administrering av hemostatiske stoffer i traumer og tidlig hemorragisk syndrom; sanatorium behandling; optimalisering av livskvalitet, familiepsykoterapi og karriereveiledning.

Dispensary observasjon. Det utføres i fellesskap av hematologen til det spesialiserte senteret og distriktets barnelege. Barnet frigjøres fra vaksinasjoner og fysisk utdanning på skolen på grunn av faren for skade. Samtidig vises fysisk anstrengelse til en pasient med hemofili, da dette øker nivået av faktor VIII. Ernæringen til et sykt barn er ikke forskjellig fra det friske barn. Fra medisinske urter vises kjøttboller av oregano og hare-lings av berusende (lagohilus). For forkjølelse, bør du ikke foreskrive aspirin eller indometacin (acetomifen er foretrukket). Bankene er kontraindisert, da de kan provosere utbruddet av lungeblødninger.

[1], [2], [3], [4]