Hva forårsaker refluksnefropati?

For tiden skilles det mellom fire mulige mekanismer for utvikling av fokal nefrosklerose: kollapslignende skade på parenkymet (iskemi); autoimmun skade på nyrevevet; humoral teori om refluksnefropati; immunskade på nyrene.

Rollen til urinveisinfeksjon (UVI) i utviklingen av refluksnefropati er fortsatt omdiskutert. Diagnostikk av refluksnefropati før urinveisinfeksjon indikerer imidlertid muligheten for å utvikle refluksnefropati under påvirkning av steril vesikoureteral refluks, selv i prenatal og neonatal periode. Hovedårsaken til antagelsen om den infeksjonelle prosessens ledende rolle i utviklingen av nyrevevssklerose er at årsaken til nefro-urologisk undersøkelse av pasienter svært ofte er urinveisinfeksjon og et anfall av pyelonefritt.

Det er nå fastslått at endringer i cellulær energi spiller en viktig rolle i nyrepatologi, spesielt ved tubulopatier, nyresvikt og den tubulointerstitielle komponenten. Brudd på cellulær energi kan bestemmes av endringer i mitokondrieaktivitet. Nyrevevet ved refluksnefropati er i en tilstand av hypoksi, som kan være forårsaket av både nyreblodstrømsforstyrrelser og mitokondriell ustabilitet.

Dannelsen av refluksnefropati er basert på retrograd urinstrøm fra nyrebekkenet inn i nyrenes oppsamlingssystem med en økning i intrapelvisk trykk. Intrarenal refluks (pyelotubulær, pyelointerstitiell, pyelosubkapsulær, pyelovenøs, pyeloparavasal, pyelosinus), også kalt pyelotubulær revers strømning, regnes som en av hovedfaktorene som bidrar til utviklingen av nefrosklerose. Forekomsten av bipolar sklerose hos barn med refluksnefropati forklares også av papillenes anatomiske trekk. Komplekse eller sammensatte papiller er lokalisert i regionen av nyrepolene. De har flere kanaler i den sentrale konkave delen av papillen, gjennom hvilke både fysiologisk og revers urinstrøm er mulig. Disse kanalene (Bellini-kanalene) er vidt åpne i den sentrale delen av den komplekse papillen. Enkle papiller som ligger langs den sentrale delen av bekkenet, på grunn av sin koniske form og spaltelignende Bellini-kanaler, er en barriere for retrograd urinstrøm. Skade på nyrebekkenveggen spiller også en rolle, noe som fører til en forstyrrelse av dens "sugefunksjon". Under påvirkning av intrarenal refluks forekommer morfologiske endringer i nesten alle strukturelle og funksjonelle elementer i nyreparenkymet: lymfoplasmocytisk eller makrofaginfiltrasjon av nyrenes interstitielle vev med proliferasjon av bindevev; endringer i proksimale og distale tubuli (fokal atrofi og dystrofi med ruptur av basalmembranene); fortykkelse av karveggene, innsnevring av lumen, fenomener med utslettende endarteritt og venøs trombose; endringer i glomeruli i form av periglomerulær sklerose, segmental hyalinose, kollaps av glomeruli på bakgrunn av umodenhet i glomeruli. Progresjonen av irreversible endringer i nyrene skjer på grunn av økningen i sonene for bindevevdegenerasjon i nyreparenkymet, som ligger rundt de "primære" arrene.

Det finnes tre histologiske markører for refluksnefropati: dysplastiske elementer, som anses å være en konsekvens av anomalier i nyrens embryonale utvikling; rikelig med inflammatoriske infiltrater, som er en refleksjon av tidligere betennelse i nyrevevet, dvs. et tegn på kronisk pyelonefritt; påvisning av Tamm-Horsfall-proteinet, hvis tilstedeværelse indikerer intrarenal refluks.

Resultatene fra lysoptiske og elektronmikroskopiske studier av nyrene hos pasienter med vesikoureteral refluks viser at refluksnefropati er karakterisert ved nyrevekstretardasjon og nefrondifferensiering med ultrastrukturelle tegn på dysplasi, uttalte tegn på nefrosklerose med involvering av parenkymkar og glomerulære kapillærer og stroma i den sklerotiske prosessen. Bildet av nefrohidrose er også karakteristisk.

Særegenheter ved patogenesen til refluksnefropati hos små barn. Den mest alvorlige parenkymskaden ble påvist hos barn i det første leveåret med vesikoureteral refluks av 3. og spesielt 4. grad.

Tilstedeværelsen av sklerotiske forandringer i nyreparenkymet forekommer hos 60–70 % av pasienter med vesikoureteral refluks. Den høyeste risikoen for utvikling av nefrosklerose observeres i det første leveåret og er 40 % sammenlignet med eldre aldersgrupper (25 %). Denne egenskapen skyldes den høye frekvensen av intrarenal refluks (VR) i tidlig alder, forårsaket av umodenhet i papillærapparatet og høyt intrapelvisk trykk. Hos nyfødte diagnostiseres refluksnefropati i 20–40 % av tilfellene med vesikoureteral refluks, med ulike typer nyredysplasi (hypoplasi, segmental hypoplasi, cystisk dysplasi) observert hos 30–40 %. Med alderen, etter hvert som papillærapparatet modnes, observeres en reduksjon i frekvensen av intrarenal refluks og dannelsen av refluksnefropati. Utvikling av refluksnefropati før toårsalderen observeres oftere, spesielt ved bilateral refluks og høygradig vesikoureteral refluks. Ovennevnte mønster forklares av den høye frekvensen av refluksnefropati med vesikoureteral refluks grad 3-4, som korrelerer med nivået av intrapelvisk trykk og alvorlighetsgraden av urodynamiske forstyrrelser, samt den høye sannsynligheten for forstyrrelser i embryogenesen i nyrevevet.

Dermed er det mulig å identifisere risikofaktorer for utvikling av refluksnefropati: høygradig bilateral vesikoureteral refluks, nyremisdannelser og dysplasi, tilbakevendende urinveisinfeksjon, lav urinveisinfeksjon, spesielt av den hyporefleksive typen.

Risikofaktorer for utvikling av vesikoureteral refluks og refluksnefropati: en belastet familiehistorie med nyrepatologi, lav fødselsvekt, et stort antall stigmaer av dysembryogenese, nevrogen dysfunksjon av blæren, leukocyturi uten kliniske manifestasjoner, urimelig gjentatt temperaturøkning, magesmerter, spesielt forbundet med vannlating, utvidelse av calyceal-bekkensystemet hos fosteret og nyfødt i henhold til ultralyd av nyrene.