Hva er avgiftning, og hvordan gjøres det?

Avgiftning er nøytralisering av giftige stoffer av eksogen og endogen opprinnelse, den viktigste mekanismen for å opprettholde kjemisk resistens, som er et helt kompleks av biokjemiske og biofysiske reaksjoner som tilveiebringes av den funksjonelle interaksjonen mellom flere fysiologiske systemer, inkludert blodets immunsystem, monooksygenasesystemet i leveren og utskillelsessystemene i utskillelsesorganene (mage-tarmkanal, lunger, nyrer, hud).

Det direkte valget av avgiftningsveier avhenger av de fysisk-kjemiske egenskapene til giftstoffet (molekylvekt, vann- og fettløselighet, ionisering, etc.).

Det skal bemerkes at immunforsvarets avgiftning er en relativt sen evolusjonær tilegnelse, kun karakteristisk for virveldyr. Dens evne til å "tilpasse" seg for å bekjempe et fremmedlegeme som har trengt inn i kroppen, gjør immunforsvaret til et universelt våpen mot praktisk talt alle mulige forbindelser med høy molekylvekt. De fleste systemer som spesialiserer seg på å behandle proteinstoffer med lavere molekylvekt kalles konjugater; de er lokalisert i leveren, selv om de også er tilstede i varierende grad i andre organer.

Effekten av giftstoffer på kroppen avhenger til syvende og sist av deres skadelige effekt og alvorlighetsgraden av avgiftningsmekanismene. Moderne studier av problemet med traumatisk sjokk har vist at sirkulerende immunkomplekser dukker opp i ofrenes blod umiddelbart etter skaden. Dette faktum bekrefter tilstedeværelsen av antigeninvasjon ved sjokkogen skade og indikerer at antigenet møter antistoffet ganske raskt etter skaden. Immunbeskyttelse mot et høymolekylært toksin - et antigen - består i å produsere antistoffer - immunglobuliner som har evnen til å binde seg til toksinantigenet og danne et ikke-giftig kompleks. Dermed snakker vi i dette tilfellet også om en slags konjugasjonsreaksjon. Imidlertid er dens fantastiske egenskap at kroppen som respons på tilstedeværelsen av et antigen begynner å syntetisere bare den klonen av immunglobuliner som er fullstendig identisk med antigenet og kan gi dets selektive binding. Syntesen av dette immunglobulinet skjer i B-lymfocytter med deltakelse av makrofager og T-lymfocyttpopulasjoner.

Immunkompleksets videre skjebne er at det gradvis lyseres av komplementsystemet, som består av en kaskade av proteolytiske enzymer. De resulterende nedbrytningsproduktene kan være giftige, og dette manifesterer seg umiddelbart som rus hvis immunprosessene er for raske. Reaksjonen fra antigenbinding med dannelsen av immunkomplekser og deres påfølgende splitting av komplementsystemet kan forekomme på membranoverflaten til mange celler, og gjenkjenningsfunksjonen, som studier de siste årene har vist, tilhører ikke bare lymfoide celler, men også mange andre som utskiller proteiner som har egenskapene til immunglobuliner. Slike celler inkluderer hepatocytter, dendrittiske celler i milten, erytrocytter, fibroblaster, etc.

Glykoprotein - fibronektin har en forgrenet struktur, og dette sikrer muligheten for at det fester seg til antigenet. Den resulterende strukturen fremmer raskere binding av antigenet til den fagocytiske leukocytten og dens nøytralisering. Denne funksjonen til fibronektin og noen andre lignende proteiner kalles opsonisering, og selve panglene kalles opsoniner. Det er etablert en sammenheng mellom en reduksjon i nivået av fibronektin i blodet under traumer og hyppigheten av komplikasjoner i perioden etter sjokk.

Organer som utfører avgiftning

Immunsystemet avgiftar høgmolekylære xenobiotika som polymerar, bakterielle giftstoff, enzymer og andre stoff gjennom spesifikk avgiftning og mikrosomal biotransformasjon basert på antigen-antistoff-reaksjonar. I tillegg transporterer proteiner og blodceller mange giftstoff til leveren og avsetjer (adsorberer) dei midlertidig, og derved beskyttar toksisitetsreseptorar frå verknadene deira. Immunsystemet består av sentrale organer (beinmarg, tymuskjertel), lymfoide formasjonar (milt, lymfeknuter) og immunkompetente blodceller (lymfocyttar, makrofager, etc.), som spelar ein viktig rolle i identifiseringa og biotransformasjonen av giftstoff.

Miltens beskyttende funksjon inkluderer blodfiltrering, fagocytose og antistoffdannelse. Det er kroppens naturlige sorpsjonssystem som reduserer innholdet av patogene sirkulerende immunkomplekser og mellommolekylære giftstoffer i blodet.

Leverens avgiftende rolle består i biotransformasjon av hovedsakelig mellommolekylære xenobiotika og endogene giftstoffer med hydrofobe egenskaper ved å inkludere dem i oksidative, reduktive, hydrolytiske og andre reaksjoner katalysert av de tilsvarende enzymene.

Det neste trinnet i biotransformasjonen er konjugering (dannelse av parede estere) med glukuronsyre, svovelsyre, eddiksyre, glutation og aminosyrer, noe som fører til en økning i polariteten og vannløseligheten til giftstoffer, noe som letter deres utskillelse via nyrene. I dette tilfellet er antiperoksidbeskyttelse av leverceller og immunsystemet, utført av spesielle antioksidantenzymer (tokoferol, superoksiddismutase, etc.), av stor betydning.

Nyrenes avgiftningsevner er direkte relatert til deres aktive deltakelse i å opprettholde kroppens kjemiske homeostase ved å biotransformere xenobiotika og endogene giftstoffer med deres påfølgende utskillelse med urin. For eksempel, ved hjelp av tubulære peptidaser, blir lavmolekylære proteiner kontinuerlig hydrolytisk dekomponert, inkludert peptidhormoner (vasopressin, ACTH, angiotensin, gastrin, etc.), og dermed returneres aminosyrer til blodet, som deretter brukes i syntetiske prosesser. Av spesiell betydning er evnen til å skille ut vannløselige mellommolekylære peptider med urin under utviklingen av endotoksikose; på den annen side kan en langvarig økning i mengden av disse bidra til skade på det tubulære epitelet og utviklingen av nefropati.

Hudens avgiftningsfunksjon bestemmes av svettekjertlenes arbeid, som skiller ut opptil 1000 ml svette per dag, som inneholder urea, kreatinin, salter av tungmetaller, mange organiske stoffer, inkludert lav og middels molekylvekt. I tillegg fjernes fettsyrer - produkter fra tarmfermentering og mange medisinske stoffer (salisylater, fenazon, etc.) med utskillelsen fra talgkjertlene.

Lungene utfører sin avgiftningsfunksjon ved å fungere som et biologisk filter som kontrollerer blodnivået av biologisk aktive stoffer (bradykinin, prostaglandiner, serotonin, noradrenalin, etc.), som, når konsentrasjonen øker, kan bli endogene giftstoffer. Tilstedeværelsen av et kompleks av mikrosomale oksidaser i lungene muliggjør oksidasjon av mange hydrofobe stoffer med middels molekylvekt, noe som bekreftes ved bestemmelsen av deres større mengde i venøst blod sammenlignet med arterielt blod. Mage-tarmkanalen har en rekke avgiftningsfunksjoner som sikrer regulering av lipidmetabolismen og fjerning av høypolare forbindelser og forskjellige konjugater som kommer inn i gallen, og som er i stand til å hydrolyseres under påvirkning av enzymer i fordøyelseskanalen og tarmmikrofloraen. Noen av dem kan reabsorberes i blodet og igjen komme inn i leveren for neste runde med konjugering og utskillelse (enterohepatisk sirkulasjon). Å sikre tarmens avgiftningsfunksjon er betydelig komplisert ved oral forgiftning, når forskjellige giftstoffer avsettes i den, inkludert endogene, som resorberes langs konsentrasjonsgradienten og blir hovedkilden til toksisose.

Dermed opprettholder den normale aktiviteten til det generelle systemet for naturlig avgiftning (kjemisk homeostase) en ganske pålitelig rensing av kroppen fra eksogene og endogene giftstoffer når konsentrasjonen i blodet ikke overstiger et visst terskelnivå. Ellers akkumuleres giftstoffer på reseptorene for toksisitet med utviklingen av et klinisk bilde av toksisose. Denne faren øker betydelig ved premorbide lidelser i hovedorganene for naturlig avgiftning (nyrer, lever, immunsystem), så vel som hos eldre og senile pasienter. I alle disse tilfellene er det behov for ytterligere støtte eller stimulering av hele systemet for naturlig avgiftning for å sikre korrigering av den kjemiske sammensetningen av kroppens indre miljø.

Nøytralisering av giftstoffer, det vil si avgiftning, består av en rekke stadier

I det første stadiet av prosesseringen blir toksiner utsatt for virkningen av oksidaseenzymer, som et resultat av at de får reaktive grupper OH-, COOH", SH~ eller H", noe som gjør dem "praktiske" for videre binding. Enzymene som utfører denne biotransformasjonen tilhører gruppen oksidaser med fortrengte funksjoner, og blant dem spilles hovedrollen av det hemholdige enzymproteinet cytokrom P-450. Det syntetiseres av hepatocytter i ribosomene i de grove membranene i endoplasmatisk retikulum. Biotransformasjonen av toksinet skjer i stadier med den første dannelsen av et substrat-enzymkompleks AH • Fe3+, bestående av et giftig stoff (AH) og cytokrom P-450 (Fe3+) i oksidert form. Deretter reduseres AH • Fe3+-komplekset med ett elektron til AH • Fe2+ og binder oksygen, og danner et ternært kompleks AH • Fe2+, bestående av et substrat, enzym og oksygen. Ytterligere reduksjon av det ternære komplekset med det andre elektronet resulterer i dannelsen av to ustabile forbindelser med de reduserte og oksiderte formene av cytokrom P-450: AH • Fe2 + 02~ = AH • Fe3 + 02~, som spaltes til det hydroksylerte toksinet, vann og den opprinnelige oksiderte formen av P-450, som igjen viser seg å være i stand til å reagere med andre substratmolekyler. Imidlertid kan cytokrom-oksygenkomplekssubstratet AH • Fe2 + 02+, selv før tilsetningen av det andre elektronet, omdannes til oksidformen AH • Fe3 + 02~ med frigjøring av superoksidanionet 02 som et biprodukt med en toksisk effekt. Det er mulig at en slik frigjøring av superoksidradikalet er en kostnad for avgiftningsmekanismer, for eksempel på grunn av hypoksi. Uansett er dannelsen av superoksidanionet 02 under oksidasjonen av cytokrom P-450 pålitelig fastslått.

Det andre stadiet av toksin-nøytralisering består av en konjugeringsreaksjon med forskjellige stoffer, som fører til dannelsen av ikke-giftige forbindelser som skilles ut fra kroppen på en eller annen måte. Konjugeringsreaksjoner er oppkalt etter stoffet som fungerer som et konjugat. Følgende typer av disse reaksjonene vurderes vanligvis: glukuronid, sulfat, med glutation, med glutamin, med aminosyrer, metylering, acetylering. De listede variantene av konjugeringsreaksjoner sikrer nøytralisering og utskillelse av de fleste forbindelser med giftig virkning fra kroppen.

Den mest universelle metoden anses å være konjugering med glukuronsyre, som inngår i form av en repeterende monomer i hyaluronsyrens sammensetning. Sistnevnte er en viktig komponent i bindevevet og er derfor tilstede i alle organer. Naturligvis gjelder det samme for glukuronsyre. Potensialet til denne konjugeringsreaksjonen bestemmes av katabolismen av glukose langs den sekundære veien, noe som resulterer i dannelsen av glukuronsyre.

Sammenlignet med glykolyse eller sitronsyresyklusen er massen av glukose som brukes i den sekundære banen liten, men produktet av denne banen, glukuronsyre, er et viktig middel for avgiftning. Typiske deltakere i avgiftning med glukuronsyre er fenoler og deres derivater, som danner en binding med det første karbonatomet. Dette fører til syntesen av ufarlige fenolglukosiduranider, som frigjøres til utsiden. Glukuronidkonjugering er relevant for ekso- og endotoksiner, som har egenskapene til lipotrope stoffer.

Mindre effektiv er sulfatkonjugering, som anses å være eldre i evolusjonære termer. Den tilveiebringes av 3-fosfoadenosin-5-fosfodisulfat, dannet som et resultat av samspillet mellom ATP og sulfat. Sulfatkonjugering av toksiner blir noen ganger betraktet som en duplikat i forhold til andre konjugeringsmetoder og inkluderes når de er uttømt. Den utilstrekkelige effektiviteten til sulfatkonjugering består også i det faktum at det i prosessen med å binde toksiner kan dannes stoffer som beholder giftige egenskaper. Sulfatbinding skjer i lever, nyrer, tarmer og hjerne.

De følgende tre typene konjugeringsreaksjoner med glutation, glutamin og aminosyrer er basert på en vanlig mekanisme for bruk av reaktive grupper.

Konjugeringsskjemaet med glutation har blitt studert mer enn andre. Dette tripeptidet, som består av glutaminsyre, cystein og glysin, deltar i konjugeringsreaksjonen til mer enn 40 forskjellige forbindelser av ekso- og endogen opprinnelse. Reaksjonen skjer i tre eller fire trinn med suksessiv spalting av glutaminsyre og glysin fra det resulterende konjugatet. Det gjenværende komplekset, som består av et xenobiotikum og cystein, kan allerede skilles ut fra kroppen i denne formen. Imidlertid forekommer det fjerde trinnet oftere, der cystein acetyleres ved aminogruppen og merkaptursyre dannes, som skilles ut med galle. Glutation er en komponent i en annen viktig reaksjon som fører til nøytralisering av peroksider dannet endogent og representerer en ytterligere kilde til rus. Reaksjonen forløper i henhold til skjemaet: glutationperoksidase 2GluH + H2O2 2Glu + 2H2O (redusert (oksidert glutation) glutation) og kataboliseres av enzymet glutationperoksidase, et interessant trekk ved dette er at det inneholder selen i det aktive senteret.

I prosessen med aminosyrekonjugering hos mennesker er glysin, glutamin og taurin oftest involvert, selv om andre aminosyrer også kan være involvert. De to siste konjugeringsreaksjonene som vurderes er assosiert med overføringen av en av radikalene til xenobiotikaen: metyl eller acetyl. Reaksjonene katalyseres av henholdsvis metyl- eller acetyltransferaser, som finnes i lever, lunger, milt, binyrer og noen andre organer.

Et eksempel er reaksjonen med ammoniakkkonjugering, som dannes i økte mengder under traumer som sluttprodukt av proteinnedbrytning. I hjernen binder denne ekstremt giftige forbindelsen, som kan forårsake koma hvis den dannes i overskudd, seg med glutamat og omdannes til giftfri glutamin, som transporteres til leveren og der omdannes til en annen giftfri forbindelse - urea. I musklene binder overflødig ammoniakk seg med ketoglutarat og transporteres også til leveren i form av alanin, med påfølgende dannelse av urea, som skilles ut i urinen. Dermed indikerer ureanivået i blodet på den ene siden intensiteten av proteinkatabolismen, og på den andre siden nyrenes filtreringskapasitet.

Som allerede nevnt involverer prosessen med biotransformasjon av xenobiotika dannelsen av et svært giftig radikal (O2). Det er fastslått at opptil 80 % av den totale mengden superoksidanioner, med deltakelse av enzymet superoksiddismutase (SOD), omdannes til hydrogenperoksid (H2O2), hvis toksisitet er betydelig mindre enn superoksidanionets (02~). De resterende 20 % av superoksidanionene er involvert i noen fysiologiske prosesser, spesielt samhandler de med flerumettede fettsyrer og danner lipidperoksider, som er aktive i muskelkontraksjonsprosesser, regulerer permeabiliteten til biologiske membraner, etc. Ved overskudd av H2O2 kan imidlertid lipidperoksider være skadelige og skape en trussel om giftig skade på kroppen fra aktive former for oksygen. For å opprettholde homeostase aktiveres en kraftig serie molekylære mekanismer, først og fremst enzymet SOD, som begrenser hastigheten på syklusen for omdannelse av 02~ til aktive former for oksygen. Ved reduserte nivåer av SOD skjer spontan dismutasjon av O2 med dannelse av singlett oksygen og H2O2, som O2 interagerer med for å danne enda mer aktive hydroksylradikaler:

202' + 2H+ -> 02' + H202;

02” + H202 -> 02 + 2 OH + OH.

SOD katalyserer både fremover- og bakoverreaksjoner og er et ekstremt aktivt enzym, der aktivitetsnivået er genetisk programmert. Resterende H₂O₂ deltar i metabolske reaksjoner i cytosolen og mitokondriene. Katalase er kroppens andre linje i antiperoksidforsvar. Den finnes i lever, nyrer, muskler, hjerne, milt, benmarg, lunger og erytrocytter. Dette enzymet bryter ned hydrogenperoksid til vann og oksygen.

Enzymforsvarssystemer "slukker" frie radikaler ved hjelp av protoner (Ho). Opprettholdelse av homeostase under påvirkning av aktive former for oksygen inkluderer også ikke-enzymatiske biokjemiske systemer. Disse inkluderer endogene antioksidanter - fettløselige vitaminer i gruppe A (betakarotenoider), E (α-tokoferol).

Endogene metabolitter - aminosyrer (cystein, metionin, histidin, arginin), urea, kolin, redusert glutation, steroler, umettede fettsyrer - spiller en viss rolle i antiradikalbeskyttelsen.

Enzymatiske og ikke-enzymatiske antioksidantbeskyttelsessystemer i kroppen er sammenkoblet og koordinert. I mange patologiske prosesser, inkludert sjokkindusert traume, er det en "overbelastning" av de molekylære mekanismene som er ansvarlige for å opprettholde homeostase, noe som fører til økt ruspåvirkning med irreversible konsekvenser.

[ 1 ], [ 2 ]

Intrakorporale avgiftningsmetoder

Les også: Intrakorporal og ekstrakorporal avgiftning

Sårmembrandialyse i henhold til EA Selezov

Sårmembrandialyse i henhold til EA Selezov (1975) har vist seg å være nyttig. Hovedkomponenten i metoden er en elastisk pose - en dialysator laget av en semipermeabel membran med en porestørrelse på 60 - 100 μm. Posen er fylt med en dialysemedisinløsning, som inneholder (basert på 1 liter destillert vann) g: kalsiumglukonat 1,08; glukose 1,0; kaliumklorid 0,375; magnesiumsulfat 0,06; natriumbikarbonat 2,52; natriumfosfat 0,15; natriumhydrogenfosfat 0,046; natriumklorid 6,4; vitamin C 12 mg; CO, oppløst til pH 7,32-7,45.

For å øke det onkotiske trykket og akselerere utstrømningen av sårinnholdet, tilsettes dekstran (polyglucin) med en molekylvekt på 7000 dalton i en mengde på 60 g til løsningen. Her kan man også tilsette antibiotika som sårmikrofloraen er følsom for, i en dose tilsvarende 1 kg av pasientens vekt, antiseptiske midler (dioksidløsning 10 ml), smertestillende midler (1 % novokainløsning - 10 ml). Innløps- og utløpsrørene som er montert i posen, gjør det mulig å bruke dialyseapparatet i strømningsmodus. Den gjennomsnittlige strømningshastigheten for løsningen bør være 2–5 ml/min. Etter den angitte tilberedningen plasseres posen i såret slik at hele hulrommet fylles med den. Dialysatløsningen skiftes en gang hver 3.–5. dag, og membrandialysen fortsetter til granulering oppstår. Membrandialyse gir aktiv fjerning av eksudat som inneholder giftstoffer fra såret. For eksempel binder og holder 1 g tørr dekstran 20–26 ml vevsvæske; En 5 % dekstranløsning tiltrekker seg væske med en kraft på opptil 238 mm Hg.

Regional arteriekateterisering

For å kunne levere maksimal dose antibiotika til det berørte området, brukes regional arteriekateterisering i nødvendige tilfeller. For dette formålet settes et kateter inn i den tilsvarende arterien i sentral retning ved hjelp av en Seldinger-punksjon, hvorigjennom antibiotika administreres. To administreringsmetoder brukes - engangsbehandling eller ved hjelp av langvarig dryppinfusjon. Sistnevnte oppnås ved å heve et kar med en antiseptisk løsning til en høyde som overstiger arterietrykknivået eller ved bruk av en blodperfusjonspumpe.

Den omtrentlige sammensetningen av løsningen som administreres intraarterielt er som følger: fysiologisk løsning, aminosyrer, antibiotika (tienam, kefzol, gentamicin, etc.), papaverin, vitaminer, etc.

Infusjonens varighet kan være 3–5 dager. Kateteret må overvåkes nøye på grunn av muligheten for blodtap. Risikoen for trombose er minimal hvis prosedyren utføres riktig. 14.7.3.

[ 3 ], [ 4 ]

Tvungen diurese

Giftige stoffer, som dannes i store mengder under traumer og fører til utvikling av rus, frigjøres i blod og lymfe. Hovedoppgaven med avgiftningsterapi er å bruke metoder som gjør det mulig å trekke ut giftstoffer fra plasma og lymfe. Dette oppnås ved å introdusere store mengder væske i blodet, som "fortynner" plasmatoksinene og skilles ut fra kroppen sammen med dem av nyrene. Til dette brukes lavmolekylære løsninger av krystalloider (saltvann, 5% glukoseløsning, etc.). Opptil 7 liter konsumeres per dag, kombinert med introduksjon av diuretika (furosemid 40-60 mg). Sammensetningen av infusjonsmedier for tvungen diurese må inneholde høymolekylære forbindelser som er i stand til å binde giftstoffer. De beste av dem viste seg å være proteinpreparater av menneskeblod (5, 10 eller 20% albuminløsning og 5% protein). Syntetiske polymerer brukes også - reopolyglucin, hemodez, polyvisalin, etc.

Løsninger av lavmolekylære forbindelser brukes kun til avgiftningsformål når offeret har tilstrekkelig diurese (over 50 ml/t) og en god respons på diuretika.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Komplikasjoner er mulige

Den hyppigste og mest alvorlige er overfylling av karsystemet med væske, noe som kan føre til lungeødem. Klinisk manifesteres dette ved dyspné, en økning i antall fuktige rasler i lungene, hørbare på avstand, og forekomst av skummende sputum. Et tidligere objektivt tegn på hypertransfusjon under tvungen diurese er en økning i nivået av sentralt venetrykk (CVP). En økning i CVP-nivået over 15 cm H2O (normal CVP-verdi er 5-10 cm H2O) tjener som et signal om å stoppe eller redusere hastigheten på væskeadministrasjonen betydelig og øke dosen av diuretikum. Det bør tas i betraktning at et høyt CVP-nivå kan finnes hos pasienter med kardiovaskulær patologi ved hjertesvikt.

Når man utfører tvungen diurese, bør man huske på muligheten for hypokalemi. Derfor er streng biokjemisk kontroll over nivået av elektrolytter i blodplasma og erytrocytter nødvendig. Det er absolutte kontraindikasjoner for å utføre tvungen diurese - oligo- eller anuri, til tross for bruk av diuretika.

Antibakteriell terapi

Den patogenetiske metoden for å bekjempe rus ved sjokkfremkallende traumer er antibakteriell terapi. Det er nødvendig å administrere bredspektrede antibiotika tidlig og i tilstrekkelig konsentrasjon, ved bruk av flere gjensidig kompatible antibiotika. Det mest hensiktsmessige er samtidig bruk av to grupper antibiotika - aminoglykosider og cefalosporiner - i kombinasjon med legemidler som virker på anaerob infeksjon, som for eksempel metrogyl.

Åpne beinbrudd og sår er en absolutt indikasjon for antibiotika administrert intravenøst eller intraarterielt. Omtrentlig intravenøs administreringsskjema: gentamicin 80 mg 3 ganger daglig, kefzol 1,0 g opptil 4 ganger daglig, metrogyl 500 mg (100 ml) i 20 minutter som drypp 2 ganger daglig. Korrigering av antibiotikabehandling og forskrivning av andre antibiotika utføres i de påfølgende dagene etter mottak av testresultatene og bestemmelse av bakteriefloraens følsomhet for antibiotika.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Avgiftning ved bruk av inhibitorer

Denne retningen innen avgiftningsterapi er mye brukt ved eksogene forgiftninger. Ved endogene toksisoser, inkludert de som utvikler seg som følge av sjokkogent traume, er det bare forsøk på å bruke slike tilnærminger. Dette forklares med det faktum at informasjonen om toksiner dannet under traumatisk sjokk er langt fra fullstendig, for ikke å nevne det faktum at strukturen og egenskapene til de fleste stoffene som er involvert i utviklingen av rus forblir ukjente. Derfor kan man ikke seriøst regne med å få aktive inhibitorer av praktisk betydning.

Klinisk praksis på dette området har imidlertid noe erfaring. Tidligere enn andre ble antihistaminer som difenhydramin brukt i behandlingen av traumatisk sjokk i samsvar med bestemmelsene i histaminteorien om sjokk.

Anbefalinger for bruk av antihistaminer ved traumatisk sjokk finnes i mange retningslinjer. Spesielt anbefales det å bruke difenhydramin i form av injeksjoner av en 1-2 % løsning 2-3 ganger daglig, opptil 2 ml. Til tross for mange års erfaring med bruk av histaminantagonister, har deres kliniske effekt ikke blitt strengt bevist, bortsett fra allergiske reaksjoner eller eksperimentelt histaminsjokk. Ideen om å bruke antiproteolytiske enzymer har vist seg å være mer lovende. Hvis vi går ut fra at proteinkatabolisme er hovedleverandøren av toksiner med forskjellige molekylvekter, og at den alltid er forhøyet ved sjokk, blir muligheten for en gunstig effekt ved bruk av midler som undertrykker proteolyse tydelig.

Dette problemet ble studert av en tysk forsker (Schneider B., 1976), som brukte en proteolysehemmer, aprotinin, på ofre med traumatisk sjokk og oppnådde et positivt resultat.

Proteolytiske hemmere er nødvendige for alle ofre med omfattende knuste sår. Umiddelbart etter levering til sykehuset får slike ofre intravenøse drypp med contracal (20 000 ATpE per 300 ml fysiologisk løsning). Administreringen gjentas 2–3 ganger daglig.

I praksis med behandling av sjokkpasienter brukes nalokson, en hemmer av endogene opiater. Anbefalingene for bruk er basert på arbeidet til forskere som har vist at nalokson blokkerer slike bivirkninger av opiater og opioidlegemidler som kardiodepressiv og bradykinin-virkning, samtidig som den opprettholder deres gunstige smertestillende effekt. Erfaring med klinisk bruk av et av naloksonpreparatene, narcanti (DuPont, Tyskland), viste at administrering i en dose på 0,04 mg/kg kroppsvekt ble ledsaget av en viss antisjokkeffekt, manifestert i en pålitelig økning i systolisk blodtrykk, systolisk og hjerteminuttvolum, respirasjonsminuttvolum, en økning i den arteriovenøse forskjellen i p02 og oksygenforbruk.

Andre forfattere har ikke funnet en antisjokkeffekt av disse legemidlene. Spesielt har forskere vist at selv maksimale doser morfin ikke har en negativ effekt på forløpet av hemorragisk sjokk. De mener at den gunstige effekten av naloxone ikke kan assosieres med undertrykkelse av endogen opiataktivitet, siden mengden produserte endogene opiater var betydelig mindre enn dosen morfin de administrerte til dyrene.

Som allerede rapportert, er en av rusfaktorene peroksidforbindelser som dannes i kroppen under sjokk. Bruken av deres inhibitorer har bare blitt implementert delvis så langt, hovedsakelig i eksperimentelle studier. Den generelle betegnelsen på disse legemidlene er scavengers (rensemidler). De inkluderer SOD, katalase, peroksidase, allopurinol, manpitol og en rekke andre. Mannitol er av praktisk betydning, som i form av en 5-30% løsning brukes som et middel for å stimulere diurese. Til disse egenskapene bør legges dens antioksidanteffekt, som muligens er en av grunnene til dens gunstige antisjokkeffekt. De kraftigste "hemmerne" av bakteriell rus, som alltid følger med smittsomme komplikasjoner ved sjokkogent traume, kan betraktes som antibiotika, som rapportert tidligere.

I verkene til A. Ya. Kulberg (1986) ble det vist at sjokk regelmessig ledsages av invasjon av en rekke tarmbakterier i sirkulasjonen i form av lipopolysakkarider med en bestemt struktur. Det ble fastslått at tilførsel av anti-lipopolysakkaridserum nøytraliserer denne kilden til rus.

Forskere har etablert aminosyresekvensen til toksinet for toksisk sjokksyndrom produsert av Staphylococcus aureus, som er et protein med en molekylvekt på 24 000. Dette har lagt grunnlaget for å oppnå et svært spesifikt antiserum mot et av antigenene til den vanligste mikroben hos mennesker - Staphylococcus aureus.

Avgiftningsbehandling av traumatisk sjokk forbundet med bruk av inhibitorer har imidlertid ennå ikke nådd perfeksjon. De praktiske resultatene som er oppnådd er ikke så imponerende at de gir stor tilfredsstillelse. Utsiktene til "ren" hemming av toksiner i sjokk uten negative bivirkninger er imidlertid ganske sannsynlige på bakgrunn av fremskritt innen biokjemi og immunologi.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ekstrakorporale avgiftningsmetoder

De ovennevnte avgiftningsmetodene kan klassifiseres som endogene eller intrakorporale. De er basert på bruk av midler som virker inne i kroppen og er enten assosiert med stimulering av kroppens avgiftnings- og utskillelsesfunksjoner, eller med bruk av stoffer som absorberer giftstoffer, eller med bruk av hemmere av giftstoffer som dannes i kroppen.

I de senere år har metoder for ekstrakorporal avgiftning blitt stadig mer utviklet og brukt, basert på prinsippet om kunstig utvinning av et bestemt miljø i kroppen som inneholder giftstoffer. Et eksempel på dette er hemosorpsjonsmetoden, som innebærer å føre pasientens blod gjennom aktivt kull og returnere det til kroppen.

Plasmafereseteknikken eller enkel kanylering av lymfekanaler for lymfekstraksjon innebærer fjerning av giftig blodplasma eller lymfe med kompensasjon for proteintap ved intravenøs administrering av proteinpreparater (albumin, protein eller plasmaløsninger). Noen ganger brukes en kombinasjon av ekstrakorporale avgiftningsmetoder, inkludert samtidig utførte plasmafereseprosedyrer og sorpsjon av giftstoffer på kull.

I 1986 ble en helt spesiell metode for ekstrakorporal avgiftning introdusert i klinisk praksis, som innebærer å føre pasientens blod gjennom milten tatt fra en gris. Denne metoden kan klassifiseres som ekstrakorporal biosorpsjon. Samtidig fungerer milten ikke bare som et biosorbent, siden den også har bakteriedrepende egenskaper, ved å tilføre forskjellige biologisk aktive stoffer til blodet som perfunderes gjennom den og påvirke kroppens immunologiske status.

Det særegne ved bruk av ekstrakorporale avgiftningsmetoder hos ofre med traumatisk sjokk er behovet for å ta hensyn til den traumatiske naturen og omfanget av den foreslåtte prosedyren. Og hvis pasienter med normal hemodynamisk status vanligvis tolererer ekstrakorporale avgiftningsprosedyrer godt, kan pasienter med traumatisk sjokk oppleve negative hemodynamiske konsekvenser i form av økt puls og redusert systemisk arterielt trykk, som avhenger av størrelsen på det ekstrakorporale blodvolumet, perfusjonsvarigheten og mengden plasma eller lymfe som fjernes. Det bør anses som en regel at det ekstrakorporale blodvolumet ikke overstiger 200 ml.

Hemosorpsjon

Blant metodene for ekstrakorporal avgiftning er hemosorpsjon (HS) en av de vanligste og har blitt brukt i eksperimenter siden 1948 og i klinikker siden 1958. Hemosorpsjon forstås som fjerning av giftige stoffer fra blodet ved å føre det gjennom et sorbent. De aller fleste sorbenter er faste stoffer og er delt inn i to store grupper: 1 - nøytrale sorbenter og 2 - ionebyttersorbenter. I klinisk praksis er nøytrale sorbenter mest brukt, presentert i form av aktivt kull av forskjellige merker (AR-3, SKT-6A, SKI, SUTS, etc.). De karakteristiske egenskapene til kull av ethvert merke er evnen til å adsorbere et bredt spekter av forskjellige forbindelser som finnes i blodet, inkludert ikke bare giftige, men også nyttige. Spesielt ekstraheres oksygen fra det strømmende blodet, og dermed reduseres oksygeninnholdet betydelig. De mest avanserte karbonmerkene trekker ut opptil 30 % av blodplatene fra blodet og skaper dermed betingelser for blødning, spesielt med tanke på at HS utføres med obligatorisk introduksjon av heparin i pasientens blod for å forhindre blodpropp. Disse egenskapene til karbon utgjør en reell trussel hvis de brukes til å gi hjelp til ofre for traumatisk sjokk. Et trekk ved karbonsorbent er at når det perfuseres i blodet, fjernes små partikler fra 3 til 35 mikron i størrelse og avsettes deretter i milten, nyrene og hjernevevet, noe som også kan betraktes som en uønsket effekt ved behandling av ofre i kritisk tilstand. Samtidig finnes det ingen reelle måter å forhindre "støving" av sorbenter og inntreden av små partikler i blodet ved hjelp av filtre, siden bruk av filtre med porer mindre enn 20 mikron vil forhindre passasje av den cellulære delen av blodet. Forslaget om å dekke sorbenten med en polymerfilm løser delvis dette problemet, men dette reduserer adsorpsjonskapasiteten til kullene betydelig, og "støving" forhindres ikke fullstendig. De listede egenskapene til karbonsorbenter begrenser bruken av GS på kull for avgiftning hos ofre med traumatisk sjokk. Omfanget av bruken er begrenset til pasienter med alvorlig russyndrom mot bakgrunn av bevart hemodynamikk. Vanligvis er dette pasienter med isolerte knusningsskader i ekstremiteter, ledsaget av utvikling av knusningssyndrom. GS hos ofre med traumatisk sjokk brukes ved hjelp av en veno-venøs shunt og sikrer konstant blodstrøm ved hjelp av en perfusjonspumpe. Varigheten og hastigheten på hemoperfusjonen gjennom sorbenten bestemmes av pasientens respons på prosedyren og varer som regel 40-60 minutter. Ved bivirkninger (arteriell hypotensjon, gjenopptatt frysninger, gjenopptakelse av blødning fra sår, etc.) stoppes prosedyren. Ved sjokkindusert traume fremmer GS fjerning av mediummolekyler (30,8%), kreatinin (15,4%) og urea (18,5%). Samtidig,Antall erytrocytter synker med 8,2 %, leukocytter med 3 %, hemoglobin med 9 %, og leukocyttforgiftningsindeksen synker med 39 %.

Plasmaferese

Plasmaferese er en prosedyre som separerer blod i celledelen og plasma. Det er fastslått at plasma er den viktigste bæreren av toksisitet, og av denne grunn gir fjerning eller rensing av dette en avgiftende effekt. Det finnes to metoder for å separere plasma fra blod: sentrifugering og filtrering. Gravitasjonsbaserte blodseparasjonsmetoder var de første som dukket opp, og de brukes ikke bare, men fortsetter også å bli forbedret. Den største ulempen med sentrifugalmetoder, som består i behovet for å samle relativt store mengder blod, elimineres delvis ved å bruke enheter som gir kontinuerlig ekstrakorporal blodstrøm og konstant sentrifugering. Fyllingsvolumet til enheter for sentrifugal plasmaferese forblir imidlertid relativt høyt og svinger mellom 250-400 ml, noe som er utrygt for ofre for traumatisk sjokk. En mer lovende metode er membran- eller filtreringsplasmaferese, der blod separeres ved hjelp av finporede filtre. Moderne enheter utstyrt med slike filtre har et lite fyllingsvolum, ikke over 100 ml, og gir muligheten til å separere blod etter størrelsen på partiklene i det, ned til store molekyler. For plasmaferese brukes membraner som har en maksimal porestørrelse på 0,2–0,6 μm. Dette sikrer sikting av de fleste mellomstore og store molekyler, som ifølge moderne konsepter er de viktigste bærerne av blodets giftige egenskaper.

Som klinisk erfaring viser, tolererer pasienter med traumatisk sjokk vanligvis membranplasmaferese godt, forutsatt at et moderat volum plasma fjernes (ikke over 1-1,5 l) med samtidig tilstrekkelig plasmasubstitusjon. For å utføre membranplasmafereseprosedyren under sterile forhold, settes en enhet sammen fra standard blodtransfusjonssystemer, som er koblet til pasienten som en veno-venøs shunt. Vanligvis brukes katetre satt inn i henhold til Seldinger i to hovedvener (subclavia, femoral) til dette formålet. Det er nødvendig å administrere intravenøst heparin samtidig med en hastighet på 250 enheter per 1 kg av pasientens vekt og administrere 5000 enheter heparin i 400 ml fysiologisk løsning dråpevis ved enhetens innløp. Den optimale perfusjonshastigheten velges empirisk og er vanligvis innenfor 50-100 ml/min. Trykkforskjellen før plasmafilterets inn- og utgang bør ikke overstige 100 mm Hg for å unngå hemolyse. Under slike forhold kan plasmaferese produsere omtrent 1 liter plasma i løpet av 1-1,5 timer, som bør erstattes med en tilstrekkelig mengde proteinpreparater. Plasmaet som oppnås som et resultat av plasmaferese kastes vanligvis, selv om det kan renses med kull for GS og returneres til pasientens vaskulære seng. Denne typen plasmaferese er imidlertid ikke generelt akseptert i behandlingen av ofre for traumatisk sjokk. Den kliniske effekten av plasmaferese oppstår ofte nesten umiddelbart etter fjerning av plasma. Først og fremst manifesterer dette seg i bevissthetsoppklaring. Pasienten begynner å ta kontakt, snakke. Som regel er det en reduksjon i nivået av SM, kreatinin og bilirubin. Varigheten av effekten avhenger av alvorlighetsgraden av rusen. Hvis tegn på rus kommer tilbake, må plasmaferesen gjentas, og antall økter er ikke begrenset. Imidlertid utføres den i praksis ikke mer enn én gang om dagen.

Lymfosorpsjon

Lymfosorpsjon har oppstått som en avgiftningsmetode som gjør det mulig å unngå skade på dannede blodelementer, noe som er uunngåelig ved HS og som forekommer ved plasmaferese. Lymfosorpsjonsprosedyren begynner med drenering av lymfekanalen, vanligvis den thorakale. Denne operasjonen er ganske vanskelig og ikke alltid vellykket. Noen ganger mislykkes den på grunn av den "løse" strukturen til kanalen. Lymfe samles opp i en steril flaske med tilsetning av 5000 enheter heparin per 500 ml. Hastigheten på lymfeutstrømningen avhenger av flere faktorer, inkludert hemodynamisk status og egenskaper ved den anatomiske strukturen. Lymfeutstrømningen fortsetter i 2–4 dager, mens den totale mengden innsamlet lymfe varierer fra 2 til 8 liter. Deretter sorberes den innsamlede lymfen med en hastighet på 1 flaske SKN-kull med en kapasitet på 350 ml per 2 liter lymfe. Etter dette tilsettes antibiotika (1 million enheter penicillin) til den absorberte lymfen (500 ml), og den infunderes intravenøst i pasienten via drypp.

Lymfosorpsjonsmetoden har, på grunn av dens varighet og tekniske kompleksitet, samt betydelige proteintap, begrenset bruk hos ofre med mekanisk traume.

Ekstrakorporal forbindelse av donormilt

Ekstrakorporal tilkobling av donormilt (ECDS) inntar en spesiell plass blant avgiftningsmetoder. Denne metoden kombinerer effektene av hemosorpsjon og immunstimulering. I tillegg er den den minst traumatiske av alle metoder for ekstrakorporal blodrensing, siden den er biosorpsjon. ECDS er ledsaget av minst traume for blodet, som avhenger av rullepumpens driftsmodus. Samtidig er det ikke noe tap av dannede elementer av blodet (spesielt blodplater), noe som uunngåelig skjer med HS på kull. I motsetning til HS på kull, plasmaferese og lymfosorpsjon, er det ikke noe proteintap med ECDS. Alle de listede egenskapene gjør denne prosedyren til den minst traumatiske av alle metoder for ekstrakorporal avgiftning, og derfor kan den brukes på pasienter i kritisk tilstand.

Grisens milt tas umiddelbart etter slakting av dyret. Milten kuttes av når komplekset med indre organer fjernes i samsvar med asepsisreglene (steril saks og hansker) og plasseres i en steril kyvette med en løsning av furacilin 1:5000 og et antibiotikum (kanamycin 1,0 eller penicillin 1 million enheter). Totalt brukes omtrent 800 ml løsning på å vaske milten. Krysspunktene mellom karene behandles med alkohol. De kryssende miltkarene ligeres med silke, hovedkarene kateteriseres med polyetylenrør med forskjellige diametre: miltarterien med et kateter med en indre diameter på 1,2 mm, miltvenen - 2,5 mm. Gjennom den kateteriserte miltarterien vaskes organet konstant med en steril saltløsning med tilsetning av 5000 enheter heparin og 1 million enheter penicillin per 400 ml løsning. Perfusjonshastigheten i transfusjonssystemet er 60 dråper per minutt.

Den perfuserte milten leveres til sykehuset i en spesiell steril transportbeholder. Under transport og på sykehuset fortsetter perfusjonen av milten inntil væsken som strømmer ut av milten blir klar. Dette krever omtrent 1 liter vaskeløsning. Ekstrakorporal tilkobling utføres oftest som en veno-venøs shunt. Blodperfusjon utføres ved hjelp av en rullepumpe med en hastighet på 50-100 ml/min, prosedyrens varighet er i gjennomsnitt omtrent 1 time.

Under EKPDS oppstår det noen ganger tekniske komplikasjoner på grunn av dårlig perfusjon av enkelte områder av milten. De kan oppstå enten på grunn av en utilstrekkelig dose heparin administrert ved inngangen til milten, eller som et resultat av feil plassering av katetre i karene. Et tegn på disse komplikasjonene er en reduksjon i hastigheten på blodstrømmen fra milten og en økning i volumet av hele organet eller dets individuelle deler. Den mest alvorlige komplikasjonen er trombose i miltkarene, som som regel er irreversibel, men disse komplikasjonene observeres hovedsakelig bare i prosessen med å mestre EKPDS-teknikken.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]