Hva er avgiftning og hvordan utføres det?

Avgiftning - nøytralisering av giftige stoffer eksogen og endogen opprinnelse, en viktig mekanisme å opprettholde den kjemiske motstand, som er hele settet av biokjemiske og biofysiske reaksjoner angitt funksjonell interaksjon av flere fysiologiske systemer, inkludert immunsystemet av blod, monooksygenase hepatiske system, og det ekskretoriske system excretory organer (mage, lunger , nyrer, hud).

Direkte valg av avgiftningsmetoder avhenger av giftighetens fysiske og kjemiske egenskaper (molekylvekt, vann og fettløselighet, ionisering, etc.).

Det skal bemerkes at immunavgiftning er et relativt sent evolusjonært oppkjøp, som bare er karakteristisk for vertebrater. Hans evne til å "justere" for å bekjempe en fremmed agent som trenger inn i kroppen, gjør immunforsvar til et universelt våpen mot nesten alle mulige forbindelser med stor molekylmasse. De fleste systemer som er spesialisert på behandling av proteinstoffer med lavere molekylvekt kalles konjugat, de er lokalisert i leveren, selv om de er mer eller mindre tilstede i andre organer.

Effekten av toksiner på kroppen avhenger i sidste ende på deres skadelige effekt og alvorlighetsgraden av avgiftningsmekanismer. I moderne verk viet til problemet med traumatisk sjokk, er det vist at straks etter traumer, oppstår sirkulerende immunkomplekser i blodet av de berørte. Dette faktum bekrefter tilstedeværelsen av antigenisk invasjon i et sjokkende traume og indikerer at antigen-antistoffkombinasjonen skjer raskt etter skade. Immun beskyttelse mot høy molekylært toksin antigen består i produksjon av antistoffer - immunoglobuliner, som har evne til å binde til et toksins antigen og danne et ikke-toksisk kompleks. Således, i dette tilfellet, snakker vi også om en merkelig konjugasjonsreaksjon. Imidlertid er den fantastiske trekk at legemet som svar på antigenet begynner å bli syntetisert bare én klon av immunglobuliner, som er identisk med antigenet, og kan gi sin selektive binding. Syntese av dette immunoglobulinet forekommer i B-lymfocytter med deltagelse av makrofager og populasjoner av T-lymfocytter.

Videre skjebne av et immunkompleks, er at det etter hvert lysert via komplementsystemet, som består av en kaskade av proteolyttiske enzymer. De resulterende nedbrytningsprodukter kan være giftig, og det er umiddelbart tydelig i form av forgiftning, hvis immun prosessene er for rask. Antigenbindende reaksjon med dannelse av immunkomplekser og påfølgende spalting av komplementsystemet kan forekomme på membranen overflaten av mange celler, og gjenkjenningsfunksjon, slik det er vist ved undersøkelser i de senere år, hører ikke bare lymfoide celler, men også mange andre, utskille proteiner som har egenskapene til immunoglobuliner. Slike celler omfatter hepatocytter, dendrittiske celler fra milt, erytrocytter, og fibroblaster t. D.

Glykoprotein - fibronektin har en forgrenet struktur, og dette gir muligheten for dets binding til antigenet. Den resulterende struktur fremmer en raskere binding av antigenet til fagocytiserende leukocytt og dets nøytralisering. Denne funksjonen av fibronektin og noen andre lignende proteiner kalles opsoniserende, og brystene kalles opsoniner. Avhengigheten mellom nedgangen i nivået av fibronektin av blod i traumer og hyppigheten av utvikling av komplikasjoner i post-sjokk-perioden ble etablert.

Kroppene som utfører avgiftning

Immunsystemet utfører avgiftning av xenobiotika skriver makromolekylære polymerer, bakterielle toksiner, enzymer og andre substanser ved deres spesifikke mikrosomale biotransformasjon og avgiftning av de antigen-antistoff-reaksjoner. I tillegg, proteiner og blodceller båret til leveren og transport midlertidig deponi (adsorpsjon) til mange giftstoffer, slik at de beskyttes mot toksiske effekter reseptorer. Immunsystemet består av de viktigste organer (benmarg, thymus), lymfoide blandinger (milt, lymfeknuter) og immunokompetente blodceller (lymfocytter, makrofager etc.), spiller en viktig rolle i identifisering og biotransformasjon av giftstoffer.

Miltens beskyttende funksjon omfatter blodfiltrering, fagocytose og dannelse av antistoffer. Dette er et naturlig sorbsjonssystem i kroppen som reduserer innholdet av patogene sirkulerende immunkomplekser og mediummolekylære giftstoffer i blodet.

Liver avgiftning rolle er hovedsakelig fra midten biotransformasjon av xenobiotika og endogene giftige stoffer med hydrofobe egenskaper ved å inkludere dem i den oksydative og oppkvikkende, hydrolytiske og andre reaksjoner som katalyseres ved hjelp av egnede enzymer.

Det neste trinn av biotransformasjonen - konjugasjon (dannelse av paret estere) med glukuronsyre, svovelsyre, eddiksyre, og aminosyrer glutation, noe som fører til en økning i polaritet og vannløselighet giftstoffer som letter deres utskillelse fra nyrene. Når denne er av stor viktighet antiperoxide beskyttelse av leverceller og immunsystemet, utføres ved hjelp av spesielle enzymer, antioksidanter (tokoferol, peroksyddismutase, etc.).

Renale avgiftning evner er direkte relatert til deres aktiv deltakelse i opprettholdelse av homeostasen av kjemisk biotransformasjon av xenobiotika og endogene toksikanter med påfølgende utskillelse i urinen. For eksempel, ved hjelp av rørformede peptidaser tiden oppstår hydrolytisk nedbrytning av lavmolekylære proteiner, inkludert peptidhormoner (vasopressin, ACTH, angiotensin, gastrin, etc.), for derved å vende tilbake til blodet aminosyrene anvendt senere i synteseprosesser. Særlig viktig er muligheten for urinutskillelse av middeloppløselige peptider i utviklingen av endotoxicosis, på den annen side øke deres lange bassenget kan fremme skade rørformet epitel og utviklingen av nefropati.

Avgiftningsfunksjonen i huden bestemmes av arbeidet med svettekjertler som utskiller opptil 1000 ml svette som inneholder urea, kreatinin, tungmetallsalter, mange organiske stoffer, inkludert lav og middels molekylvekt, per dag. I tillegg, med utskillelse av talgkirtler, fjernes fettsyrer - produkter av tarmgæring og mange medisinske stoffer (salicylater, fenazon, etc.).

Lys utføre sin funksjon avgiftning, som virker som et biologisk filter, som overvåker blodnivået av biologisk aktive stoffer (bradykinin, prostaglandiner, serotonin, noradrenalin etc.), som har høyere konsentrasjon kan være endogene giftstoffer. Nærværet i lys av den komplekse mikrosomale oksidaser kan oksidere mange hydrofobe substanser gjennomsnittlig molekylvekt, noe som bekrefter bestemmelsen av store antall av dem i venøst blod sammenlignet med arteriell mage-tarmkanalen bærer en rekke avgiftning funksjoner, noe som sikrer regulering av lipid metabolisme og ekskresjon av inn i gallen meget polare forbindelser, og forskjellige konjugater som er i stand hydrolyseres under påvirkning av fordøyelseskanalenzymer og intestinal mikroflora. Noen av dem kan bli absorbert inn i blodet og tilbake til leveren for den neste runde av konjugasjon og ekskresjon (enterohepatisk sirkulasjon). Å tilveiebringe avgiftning tarmfunksjonen vesentlig hemmet ved oral forgiftning, når den er fastlagt i forskjellige giftstoffer, blant annet endogent, som resorberes av konsentrasjonsgradienten og blir hovedkilden for toksisitet.

Således normal drift av generell naturlig avgiftning system (kjemisk homeostase) støttet tilstrekkelig solid legeme rensing av endogene og eksogene giftige stoffer i deres blodkonsentrasjonen ikke overskrider en viss terskel. Ellers er det opphopning av giftstoffer ved toksisitetsreseptorer med utvikling av et klinisk bilde av toksikose. Denne faren øker betydelig i nærvær av premorbide forstyrrelser fra hovedorganene med naturlig avgiftning (nyre, lever, immunsystem), så vel som hos eldre og senile pasienter. I alle disse tilfellene er det behov for ytterligere støtte eller stimulering av hele systemet for naturlig avgiftning for å sikre korreksjonen av den kjemiske sammensetningen av kroppens indre miljø.

Avgiftning, det vil si avgiftning, består av en rekke trinn

I det første trinn prosesserings toksiner oksydase enzymer er eksponert, hvorved skaffe reaktive OH-grupper COOH "SH ~ og H", som gjør sin 'bekvemme' for ytterligere binding. Å utføre denne biotransformasjon enzymer er en gruppe av oksidaser med forskjøvet funksjoner, blant dem den viktigste rolle spilles gemosoderzhaschy enzymprotein cytokrom P-450. Det syntetiseres av hepatocytter i ribosomene av de grove membranene i endoplasmatisk retikulum. Biotransformasjon toksin fases for å danne et første substrat-enzym-kompleks NA • Fe3 +, som består av et giftig stoff (AN), og cytokrom P-450 (Fe3 +) i den oksyderte formen. Deretter kompleks NA • Fe3 + blir redusert til et elektron AN • Fe2 + og tilfører oksygen til å danne et ternært kompleks NA • Fe2 +, som består av substrat, enzymet og oksygen. Ytterligere reduksjon av de ternære kompleks annen elektron resulterer i dannelsen av to ustabile forbindelser med redusert og oksidert form av cytokrom P-450: AN • Fe2 + 02 ~ = AH • Fe3 + 02 ~, som brytes ned til hydroksylerte toksin vann og opprinnelige oksyderte form av P-450 , som igjen viser seg å være i stand til å reagere med andre molekyler av substratet. Imidlertid cytokrom substrat - oksygen kompleks NA • Fe2 + 02+ før man monterer den annen elektron kan bevege seg til oksydformen AN • Fe3 + 02 ° C med frigivelsen av superoksyd anion 02 som et biprodukt med toksiske effekter. Det er mulig at en slik utslipp av superoksidradikalet er en kostnad for avgiftningsmekanismer, for eksempel på grunn av hypoksi. I alle fall er dannelsen av superoksydanion 02 i oksydasjonen av cytokrom P-450 pålidelig etablert.

Den andre fasen av avgiftning av toksinet består i å utføre konjugeringsreaksjonen med forskjellige stoffer, noe som fører til dannelsen av ikke-toksiske forbindelser frigjort fra kroppen på en eller annen måte. Konjugeringsreaksjoner er oppkalt etter at stoffet virker som et konjugat. Vanligvis anses følgende typer av disse reaksjonene: glukuronid, sulfat, med glutation, med glutamin, med aminosyrer, metylering, acetylering. De oppførte variantene av konjugeringsreaksjoner sikrer klaring og fjerning av de fleste forbindelser med giftige effekter fra kroppen.

Den mest universelle er konjugasjonen med glukuronsyre, som er en repeterende monomer i sammensetningen av hyaluronsyre. Sistnevnte er en viktig del av bindevevet og er derfor tilstede i alle organer. Det samme gjelder selvsagt glukuronsyre. Potensialet av denne konjugeringsreaksjonen bestemmes av katabolismen av glukose langs den sekundære vei, hvorav resultatet er dannelsen av glukuronsyre.

Sammenliknet med glykolyse eller sitronsyre-syklusen, er glukosemassen brukt til sekundærveien liten, men produktet av denne ruten, glukuronsyre, er et viktig avgiftingsmiddel. Typiske deltakere for avgiftning med glukuronsyre er fenoler og deres derivater som danner en binding med det første karbonatomet. Dette fører til syntese av ufarlig for kroppen av fenolglukosiduranider frigjort til utsiden. Glukuronid-konjugering er aktuell for ekso- og endotoksiner som har egenskapene til lipotrope substanser.

Mindre effektiv er sulfatkonjugering, som anses å være mer gammelt i evolusjonære termer. Den er tilveiebragt av 3-fosfadenadenin-5-fosfodisulfat, dannet som følge av samspillet mellom ATP og sulfat. Sulfat-konjugering av toksiner ses noen ganger som duplisering med hensyn til andre konjugeringsmetoder og er inkludert når de er utarmet. Mangelfull effektivitet av sulfatkonjugering består også i det faktum at stoffer som inneholder giftige egenskaper, kan bindes under bindingen av toksiner. Sulfatbinding forekommer i leveren, nyrene, tarmene og hjernen.

De tre følgende typer konjugeringsreaksjon med glutation, glutamin og aminosyrer er basert på en generell mekanisme for bruk av reaktive grupper.

Konjugeringsskjemaet med glutation ble studert mer enn andre. Dette tripeptid sammensatt av glutaminsyre, cystein og glycin, og deltar i konjugeringsreaksjonen over 40 forskjellige forbindelser med ekso- og endogen opprinnelse. Reaksjonen fortsetter i tre eller fire trinn med suksessiv spaltning fra det resulterende konjugatet av glutaminsyre og glycin. Det gjenværende komplekset, som består av xenobiotisk og cystein, kan allerede i denne form utskilles fra kroppen. Men ofte er det et fjerde trinn hvor cystein og aminogruppen er acetylert men dannes merkaptopurinsyre, som utskilles i gallen. Glutation er en annen viktig komponent i den reaksjon som fører til nøytralisering av peroksyder som genereres endogent og utgjør en ytterligere kilde for forgiftning. Reaksjonen foregår i henhold til skjemaet: glutathione peroxidase 2GluN 2Glu + H202 + 2H20 (redusert (oksidert glutation), glutation), og nedbrytes av enzymet glutationperoksidase, er et interessant trekk det faktum at den inneholder selen i det aktive senter.

I prosessen med aminosyre-konjugering, er glycin, glutamin og taurin oftest involvert i mennesker, selv om andre aminosyrer også er mulige. De to siste av konjugeringsreaksjonstypene under behandling er forbundet med overføringen av en av radikaler, metyl eller acetyl, på xenobiotisk. Reaksjonene katalyseres henholdsvis av metyl- eller acetyltransferaser som finnes i leveren, lungene, milten, binyrene og noen andre organer.

Et eksempel er reaksjonen av ammoniakk-konjugering, som dannes i høye mengder under traumer som sluttproduktet av proteinbrudd. Hjernen er en meget toksisk forbindelse som kan være årsaken til koma i tilfelle av overdreven dannelse binder glutamat og glutamin blir omdannet til ikke-toksisk, som transporteres til leveren og der omdannes til en annen ikke-giftig forbindelse - urea. I muskler binder overskudd av ammoniakk til ketoglutarat, og i form av alanin overføres også til leveren etterfulgt av dannelse av urea, som utskilles i urinen. Således indikerer blodkarbannivået på den ene side intensiteten av proteinkatabolisme og på den annen side nyrens filtreringskapasitet.

Som allerede nevnt, er i ferd med å biotransformasjonen av xenobiotika dannelsen av meget giftige radikal (O2). Det er funnet at opp til 80% av den totale mengde av superoksid anion med deltakelse av enzymet superoksyddismutase (SOD) passerer i hydrogenperoksid (H202), hvori vesentlig mindre toksisitet enn den superoksydanion (02 ~). De resterende 20% superoksydanioner inngår i noen fysiologiske prosesser, spesielt samhandler med flerumettede fettsyrer for å danne lipid-peroksider som er aktive i ferd med muskelkontraksjon, regulere permeabiliteten av biologiske membraner og t. D. Men i tilfelle av redundans H202 og lipidperoksider kan bli skadelig, skaper en trussel om giftig skade på kroppen med aktive former for oksygen. For å opprettholde homeostase aktiveres kraftig sett av molekylære mekanismer, og i første omgang, enzymet SOD, noe som begrenser hastigheten av omdannelsen i en syklus på 02 ~ aktive former for oxygen. Med reduserte nivåer av SOD skjer spontan dismutering 02 for dannelse av singlett oksygen og H202, i vekselvirkning som forårsaker at formasjons 02 mer aktive hydroksylrester:

202 '+ 2N + -> 02' + 20202;

02 "+ H202 -> 02 + 2OH + OH.

SOD katalyserer både direkte og reversere reaksjoner og er et ekstremt aktivt enzym, og aktivitetsverdien er programmert genetisk. Den gjenværende delen av H2O2 deltar i metabolske reaksjoner i cytosol og i mitokondriene. Catalase er den andre linjen av anti-peroxide beskyttelse av kroppen. Det finnes i leveren, nyrene, musklene, hjernen, milten, benmarg, lunger, erytrocytter. Dette enzymet dekomponerer hydrogenperoksid til vann og oksygen.

Enzymbeskyttelsessystemer "slukker" frie radikaler ved hjelp av protoner (Ho). Vedlikehold av homeostase med virkningen av aktive oksygenformer inkluderer ikke-enzym biokjemiske systemer. Disse inkluderer endogene antioksidanter - fettløselige vitaminer i gruppe A (beta-karotenoider), E (a-tokoferol).

Noen rolle i den anti-radikal beskyttelse spille endogene metabolitter, aminosyrer (cystein, metionin, histidin, arginin), urea, kolin, redusert glutation, steroler, umettede fettsyrer.

Enzym- og ikke-enzymsystemer av antioksidantbeskyttelse i kroppen er sammenhengende og koordinert. I mange patologiske prosesser, inkludert i tilfelle av sjokkskader, er det en "overbelastning" av molekylære mekanismer som er ansvarlige for å opprettholde homøostasis, noe som fører til en økning i beruselse med irreversible konsekvenser.

[1], [2]

Metoder for intraokorpal avgiftning

Se også: Intrakorporal og ekstrakorporeal avgiftning

Sårmembran dialyse i henhold til EA Selezov

God sår membranøs dialyse i henhold til EA Selezov (1975) viste seg å være vellykket. Hoveddelen av metoden er en elastisk pose - en dialysator fra en semipermeabel membran med en porestørrelse på 60-100 μm. Posen er fylt med dialyserende legemiddeloppløsning, som inkluderer (med en hastighet på 1 liter destillert vann), g: kalsiumglukonat 1,08; glukose 1,0; kaliumklorid 0,375; magnesiumsulfat 0,06; natriumbikarbonat 2,52; sur natriumfosfat 0,15; natriumhydrofosfat 0,046; natriumklorid 6,4; vitamin C 12 mg; CO, oppløses til en pH på 7,32-7,45.

For å øke onkotisk trykk og akselerere viklet utstrømning innhold dekstran-løsning ble tilsatt (polyglukin) med en molekylvekt på 7000 dalton i en mengde på 60 g. 'Hetten kan også legge til antibiotika til hvilken den følsomme såret mikroflora, i en dose tilsvarende til 1 kg pasientvekt, antiseptiske midler (løsning av dioxidin 10 ml), smertestillende midler (1% oppløsning av novokain - 10 ml). De ledende og utgående rørene som er innebygd i posen, gjør at dialysenheten kan brukes i strømningsmodus. Den gjennomsnittlige strømningshastigheten til løsningen bør være 2-5 ml / min. Etter denne forberedelsen blir posen plassert i såret på en slik måte at hele hulrommet er fylt med det. Dialyseløsningen endres en gang hver 3-5 dag, og membran dialysen fortsetter til utseendet av granuleringer. Membran dialyse gir aktiv fjerning fra såret av ekssudat som inneholder toksiner. Så for eksempel binder 1 g tørr dextran og holder 20-26 ml vevfluid; En 5% dextranoppløsning tiltrekker seg væske med en kraft på opptil 238 mm Hg. Art.

Kateterisering av den regionale arterien

For å levere maksimal dose antibiotika til det berørte området, brukes kateterisering av den regionale arterien om nødvendig. Til dette formål fører en Seldinger-punktering til et kateter i den sentrale arterien i den aktuelle arterien, gjennom hvilken antibiotika administreres etterfølgende. To administreringsmetoder brukes: engang eller ved kontinuerlig dryppinfusjon. Sistnevnte oppnås ved å løfte fartøyet med en antiseptisk oppløsning til en høyde som er høyere enn blodtrykksnivået eller ved bruk av en blodperfusjonspumpe.

Den omtrentlige sammensetningen av oppløsningen administrert intraarterielt er som følger: saltvann, aminosyrer, antibiotika (thienam, kefzol, gentamicin, etc.), papaverin, vitaminer, etc.

Infusjonsvarighet kan være 3-5 dager. Kateteret trenger nøye overvåkning på grunn av muligheten for blodtap. Risikoen for trombose med riktig prosedyre er minimal. 14.7.3.

[3], [4]

Tvungen diurese

Giftige stoffer, som dannes i store mengder under traumer og fører til forgiftning, slippes ut i blodet og lymfene. Hovedoppgaven for avgiftningsterapi er å bruke metoder som kan trekke ut toksiner fra plasma og lymf. Dette oppnås ved å introdusere store mengder væsker i blodet, hvilke "fortynnede" plasma-toksiner og utskilles fra kroppen med nyrene. For dette blir lavmolekylære løsninger av krystalloider (saltvann, 5% glukoseoppløsning, etc.) benyttet. Tilbring opptil 7 liter per dag, kombinere dette med introduksjonen av diuretika (furosemid 40-60 mg). I sammensetningen av infusjonsmedier for gjennomføring av tvungen diurese, er det nødvendig å inkludere høymolekylære forbindelser som er i stand til å binde toksiner. De beste av dem var proteinpreparater av humant blod (5, 10 eller 20% løsning av albumin og 5% protein). Syntetiske polymerer så som rheopolyglucin, hemodez, polyvisalin og andre benyttes også.

Løsninger av lavmolekylære forbindelser blir bare brukt med avgiftingsformål når pasienten har tilstrekkelig diurese (over 50 ml / t) og en god reaksjon på diuretika.

[5], [6], [7], [8]

Mulige komplikasjoner

Den hyppigste og alvorligste er overløpet av vaskulærsengen med væske, noe som kan føre til lungeødem. Klinisk manifesteres dette av dyspnø, en økning i antall våte hvesning i lungene hørbar på avstand, utseendet av skumholdig sputum. Et tidligere objektivt bevis på hypertransfusjon under tvungen diurese er en økning i nivået av sentralt venetrykk (CVP). Øk nivået på CVP over 15 cm vann. Art. (normalverdien av CVP er 5-10 cm H2O) fungerer som et signal for å stoppe eller redusere mengden av væsketilførsel og øke dosen av diuretikumet betydelig. Det bør huskes at et høyt nivå av CVP kan være hos pasienter med kardiovaskulær patologi ved hjertesvikt.

Ved utførelse av tvungen diurese bør man huske på muligheten for å utvikle hypokalemi. Derfor er streng biokjemisk overvåkning av nivået av elektrolytter i plasma og røde blodlegemer nødvendig. Det er absolutt kontraindikasjoner for å gjennomføre tvungen diurese - oligo- eller anuria, til tross for bruk av diuretika.

Antibakteriell terapi

Den patogenetiske metoden for å bekjempe forgiftning under en sjokkskade er antibakteriell terapi. Tidlig og tilstrekkelig konsentrasjon av bredspektret antibiotika er nødvendig, med flere gjensidig kompatible antibiotika. Den mest hensiktsmessige samtidige bruk av to grupper av antibiotika - aminoglykosider og cefalosporiner i kombinasjon med legemidler som virker på anaerob infeksjon, som for eksempel metrogil.

Åpne benfrakturer og sår er en absolutt indikasjon for forskrivning av antibiotika som administreres intravenøst eller intraarterielt. Et omtrentlig skjema for intravenøs administrering: gentamicin 80 mg 3 ganger daglig, kefzol 1,0 g opptil 4 ganger daglig, metrogyl 500 mg (100 ml) i 20 minutter dråpevis 2 ganger daglig. Korrigering av antibiotikabehandling og utnevnelse av andre antibiotika utføres i dagene etter mottak av resultatene av testene og sensitiviteten til bakterielle flora for antibiotika.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Avgiftning med hemmere

Denne retningen for avgiftningsterapi er mye brukt i eksogen forgiftning. I endogene toksikser, inkludert de som utvikler seg som følge av en sjokkskade, er det bare forsøk på å bruke slike tilnærminger. Dette forklares av det faktum at informasjon om toksiner dannet under traumatisk sjokk er langt fra komplett, for ikke å nevne at strukturen og egenskapene til de fleste stoffer som deltar i utviklingen av rusmidler, forblir ukjente. Derfor kan man ikke forvente å få aktive hemmere av praktisk betydning.

Imidlertid har klinisk praksis på dette området noen erfaring. Tidligere begynte andre i behandlingen av traumatisk sjokk å bruke antihistaminer som difenhydramin i samsvar med bestemmelsene i histaminteori om sjokk.

Anbefalinger om bruk av antihistaminer i traumatisk sjokk er inkludert i mange retningslinjer. Spesielt anbefales det å bruke difenhydramin i form av injeksjoner 1-2% oppløsning 2-3 ganger daglig til 2 ml. Til tross for langvarig erfaring med bruk av histaminantagonister, er deres kliniske effekt ikke strengt bevist, bortsett fra allergiske reaksjoner eller eksperimentell histaminjokk. Mer lovende var ideen om å bruke antiproteolytiske enzymer. Hvis vi starter fra den posisjonen at proteinet katabolisme er en stor leverandør av giftstoffer med forskjellig molekylvekt, og at sjokket han alltid forhøyet, blir det klart muligheten for en gunstig effekt på bruken av midlene, undertrykke proteolyse.

Dette problemet ble undersøkt av en tysk forsker (Schneider, V., 1976), som brukte proteolyseinhibitor aprotinin til ofre med traumatisk sjokk og fikk et positivt resultat.

Proteolytiske hemmere er nødvendige for alle ofre med omfattende pogranozhennye sår. Umiddelbart etter levering til sykehuset injiseres en slik skadet intravenøst med en dryppsoppløsning (20 000 ATPE per 300 ml fysiologisk oppløsning). Introduksjonen gjentas 2-3 ganger om dagen.

I praksis med å behandle pasienter med sjokk, brukes naloxon - en inhibitor av endogene opiater. Referanser til anvendelse derav basert på arbeidet av forskere viste at nalokson blokkerer slike uheldige effekter av opiater og opioider som kardiodepressornoe og bradykinin handling, beholder sin nyttig analgetisk virkning. Klinisk erfaring med ett av de stoffer nalokson - narkanti (Dupont, Tyskland) viste at dets administrering i en dose på 0,04 mg / kg kroppsvekt ledsaget av noen antisjokkeffekt, oppviste en betydelig økning i systolisk blodtrykk og systolisk minuttvolum, minutt volum av respirasjon, en økning i arterio-venøs forskjell i p02 og oksygenforbruk.

Andre forfattere fant ikke antishock effekten av disse stoffene. Spesielt har forskere vist at selv de maksimale dosene morfin ikke har en negativ effekt på løpet av hemorragisk sjokk. De tror at den fordelaktige effekten av naloxon ikke kan relateres til undertrykkelsen av endogen opiataktivitet, siden mengden av endogene opiater produsert var signifikant mindre enn morfindosen som de administrerte til dyrene.

Som allerede rapportert, er en av faktorene av rusmiddel perekionnye-forbindelser, dannet i kroppen i sjokk. Bruken av inhibitorene har hittil blitt implementert bare delvis i løpet av eksperimentelle studier. Det generelle navnet på disse legemidlene er scavengers (rengjøringsmidler). Disse inkluderer SOD, katalase, peroksidase, allopurinol, manpitol og en rekke andre. Praktisk verdi har mannitol, som i form av en 5-30% løsning brukes som et middel til å stimulere diurese. Til disse bør egenskapene tilsettes en antioksidant effekt, noe som ganske enkelt er en av grunnene til at den har en gunstig antisjokk-effekt. De sterkeste "inhibitorer" av bakteriell rusbruk, som alltid følger med smittsomme komplikasjoner i et sjokkert traume, kan betraktes som antibiotika, som tidligere rapportert.

I verkene av A. Ya. Kulberg (1986) ble det vist at sjokken er naturlig ledsaget av invasjonen av sirkulasjonen av en rekke tarmbakterier i form av lipopolysakkarider av en bestemt struktur. Det er blitt fastslått at administrasjonen av antilipopolysaccharidserum nøytraliserer denne forgiftningskilden.

Forskere har funnet aminosyresekvensen av toksisk sjokksyndrom toksin som produseres av S. Aureus, som er et protein med en molekylvekt på 24000. Således ble opprettet grunnlaget for fremstilling av meget spesifikke antisera til en av de mest vanlige antigener i en human bakterie - Staphylococcus aureus.

Imidlertid har avgiftningsbehandling for traumatisk sjokk assosiert med bruk av inhibitorer ennå ikke fullført. De praktiske resultatene som er oppnådd, er ikke så imponerende som å gi stor tilfredshet. Imidlertid er utsikten for "ren" toksininhibering i sjokk uten bivirkninger ganske mulig mot bakgrunnen av fremskritt innen biokjemi og immunologi.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Metoder for ekstrakorporeal avgiftning

Avgiftningsmetodene beskrevet ovenfor kan refereres til som endogene eller intrakorporeale. De er basert på bruk av midler som virker på innsiden av legemet og forbundet med stimulering eller avgiftning og ekskresjonssystemer funksjoner i kroppen, eller ved hjelp av stoffer sorberende toksiner eller giftige stoffer ved hjelp av inhibitorer som er dannet i kroppen.

I de senere år utvikles og brukes de ekstrakorporeale avgiftningsmetoder, som er basert på prinsippet om kunstig ekstraksjon av et eller annet miljø av en organisme som inneholder toksiner. Et eksempel på dette er metoden for hemosorpsjon, som er passeringen av pasientens blod gjennom aktivt kull og dets tilbake til kroppen.

Metode plasmaferese eller lymfe kanal kanylert enkel å ekstrahere lymfe omfatter og fjerne giftige blodplasma eller lymfen protein med kompensering av tap på grunn av intravenøse proteinpreparater (oppløsninger av albumin, en protein-eller plasma). Noen ganger kan en kombinasjon av fremgangsmåter for avgiftning ekstrakorporale, som omfatter både holdte plasmaferese prosedyrer og sorpsjon av giftstoffer på kullene.

I 1986 ble en helt spesiell metode for ekstrakorporeal avgifting introdusert i klinisk praksis, som innebærer at pasientens blod gjennom milten tas fra grisen. Denne metoden kan tilskrives ekstrakorporeal biosorption. På samme tid arbeider milten ikke bare som biosorbent siden den har likevel bakteriedrepende kapasitet inkretiruet i blodet ble perfusert gjennom forskjellige biologisk aktive stoffer og påvirker immunstatus til organismen.

Funksjoner av anvendelsen av utenom avgiftning teknikker hos pasienter med traumatisk sjokk er behovet for å ta opp traumer og omfanget av den foreslåtte prosedyren. Og hvis pasienter med normale hemodynamiske status overføringsprosedyrer av ekstra avrusning er vanligvis bra, da pasienter med traumatisk sjokk kan oppleve bivirkninger av hemodynamisk plan som en økning i hjertefrekvens og reduksjon i systemisk blodtrykk, som avhenger av størrelsen på ekstrablodvolum, varighet av perfusjon, og antallet slettet plasma eller lymfe. Det bør regnes som en regel at det ekstrakorporeale volumet av blod ikke overstiger 200 ml.

Hemosorption

Blant ekstrakorporal avgiftning metoder hemosorbtion (WAN) er en av de mest vanlige og blir brukt i forsøk 1948, i klinikken siden 1958 under hemosorption forstår fjerning av giftige stoffer fra blodet ved å føre den gjennom sorbenten. De aller fleste av adsorbenter er faste stoffer, og er delt inn i to store grupper: 1 - nøytrale sorbenter og 2 - ion-exchange sorbenter. I klinisk praksis mest nøytrale sorbenter som er presentert i form av aktiverte karbonatomene i forskjellige kvaliteter (RA-3, HCT-6A, ski, og SUTs t. D.). Karakteristiske egenskaper av kull fra et hvilket som helst merke er dens evne til å adsorbere en rekke forskjellige forbindelser som finnes i blod, innbefattet ikke bare giftige, men også nyttig. Spesielt blir oksygen ekstrahert fra det flytende blod, og dermed blir dets oksygeninnhold betydelig redusert. Den mest avanserte karakter kull utvunnet fra blodet til 30% blodplater og derved skape forutsetninger for forekomst av blødning, særlig hvis man tar i betraktning at holde konstruksjonen er utført med den obligatoriske innføringen av heparin i blodet til pasienten, for å forhindre blodkoagulering. Disse egenskapene til kull inneholder en reell trussel i tilfelle de er vant til å hjelpe ofre med traumatisk sjokk. Trekk karbon sorbent er at når det blir fjernet blodperfusjon i små partikler som varierer i størrelse fra 3 til 35 mikron, og deretter avsettes i milt, nyre og hjernevev, som også kan betraktes som en uønsket effekt ved behandling av ofre som er i en kritisk tilstand. Når dette er ikke synlig virkelige måter for å hindre "dusting" sorbenter og inntrengning av fine partikler i blodet via filtrene, fordi bruk av filtre med porer mindre enn 20 mikron vil hindre passasje av cellulære delen av blodet. Bud sorbent polymerisk filmdeksel delvis løser dette problemet, men på samme tid vesentlig redusert adsorpsjonskapasiteten av kull, og "dusting" er ikke helt forhindret. De oppførte egenskapene til kull-sorbenter begrenser bruken av HS på kull for å avgiftning hos ofre med traumatisk sjokk. Anvendelsesområdet er begrenset til pasienter med merket rusksyndrom mot bakgrunnen av bevart hemodynamikk. Vanligvis er disse pasienter med isolert knusing av lemmer, ledsaget av utvikling av et syndrom. HS i ofre med traumatisk sjokk blir brukt ved bruk av en veno-venøs shunt og gir en konstant blodgass med en perfusjonspumpe. Varighet og hastighet hemoperfusjon gjennom sorbenten på den bestemte responsen til pasienten, og prosedyren varer vanligvis 40-60 min. I tilfelle av bivirkninger (hypotensjon, vanskelige oppkast, gjenopptakelse av blødning fra sår, etc.), er prosedyren avsluttet. Med sterke rystelser genicity skader fremmer clearance av middels molekyl (30,8%), kreatinin (15,4%), urea (18,5%). Samtidig redusert antall erytrocytter på 8,2%, 3%, hvite blodlegemer, hemoglobin og 9% redusert rus leukocytt-indeks med 39%.

Plasmaferese

Plasmaferese er en prosedyre som sikrer at blodet separeres i celledelen og plasmaet. Det er fastslått at plasma er den viktigste bæreren av toksisitet, og av denne grunn gir fjerning eller rensing det som følge av avgiftning. Det er to måter å separere plasma fra blodet: sentrifugering og filtrering. Tidligere var det metoder for gravitasjonsblodseparasjon, som ikke bare brukes, men også fortsetter å forbedre seg. Den største ulempen ved sentrifugeringsmetoder, som består i behovet for å ta relativt store mengder blod, elimineres delvis ved bruk av innretninger som gir kontinuerlig ekstrakorporeal blodstrømning og konstant sentrifugering. Volumet på fyllingsanordninger for sentrifugal plasmaferese forblir imidlertid relativt høy og varierer mellom 250-400 ml, noe som er usikkert for ofre med traumatisk sjokk. Mer lovende er metoden for membran eller filtrering plasmaferese, hvor separasjon av blod oppstår ved bruk av fint porøse filtre. Moderne enheter utstyrt med slike filtre har et lite fyllvolum som ikke overskrider 100 ml og gir mulighet for blodseparasjon i henhold til størrelsen på partiklene inneholdt i den opp til store molekyler. For formålet med plasmaferese anvendes membraner med en maksimal porestørrelse på 0,2-0,6 um. Dette sikrer sikting av de fleste av de mellomstore og store molekylene, som ifølge moderne konsepter er de viktigste bærerne av blodets giftige egenskaper.

Klinisk erfaring viser at pasienter med traumatisk sjokk vanligvis tolererer membran plasmaferese under betingelse av at et moderat volum plasma (ikke over 1-1,5 liter) trekkes med samtidig tilstrekkelig plasmasubstitusjon. For prosedyren for membranplasmaferese under sterile forhold, er en installasjon satt sammen fra standard blodtransfusjonssystemer, hvor forbindelsen til pasienten er laget av typen veno-venøs shunt. Vanligvis brukes katetre som er introdusert av Seldinger til to hovedårer (subklavian, femoral). Det er nødvendig en-trinns intravenøs administrering av heparin med en hastighet på 250 enheter. For 1 kg av pasientens vekt og innføring av 5000 enheter. Heparin per 400 ml fysiologisk oppløsning drypper inn i inngangen til apparatet. Den optimale perfusjonshastigheten velges empirisk og ligger vanligvis i området 50-100 ml / min. Trykkfallet foran plasmafilterets innløp og utløp bør ikke overstige 100 mm Hg. Art. For å unngå hemolyse. Under disse betingelsene for å gjennomføre plasmaferese i 1-1,5 timer kan ca. 1 liter plasma oppnås, som skal erstattes med en tilstrekkelig mengde proteinpreparater. Det resulterende plasmafereseplasma frigis vanligvis, selv om det er mulig å rense det ved hjelp av kol til HS og gå tilbake til pasientens vaskulære seng. Imidlertid er denne varianten av plasmaferese i behandlingen av ofre med traumatisk sjokk ikke anerkjent universelt. Den kliniske effekten av plasmaferese forekommer ofte nesten umiddelbart etter fjerning av plasma. Først av alt dette manifesterer seg i bevisstgjørelsens avklaring. Pasienten begynner å komme i kontakt, snakke. Som regel er det en reduksjon i nivået av CM, kreatinin, bilirubin. Varigheten av effekten avhenger av alvorlighetsgraden av forgiftning. Når du gjenopptar tegn på beruselse, må du gjenoppføre plasmaferese, hvor antall økter ikke har noen begrensninger. I praktiske forhold utføres det imidlertid ikke mer enn en gang om dagen.

Limfosorbtsiya

Lymphosorption har dukket opp som en metode for avgiftning, noe som gjør det mulig å unngå traumer av blodelementer, uunngåelig med HS og som forekommer med plasmaferese. Prosedyren for lymfosorption begynner med drenering av lymfatisk kanal, vanligvis thoraxkanalen. Denne operasjonen er ganske vanskelig og ikke alltid vellykket. Noen ganger lykkes det ikke i forbindelse med den "løs" typen av thoraxkanalens struktur. Lymfen samles i et sterilt hetteglass med tilsetning av 5000 enheter. Heparin for hver 500 ml. Graden av lymfedrenering er avhengig av flere årsaker, inkludert hemodynamisk status og anatomiske egenskaper. Lymfeutstrømning varer i 2-4 dager, mens den totale mengden innsamlet lymf varierer fra 2 til 8 liter. Deretter sorberes den samlede lymfe med 1 flaske SKN-kull med en kapasitet på 350 ml per 2 l lymf. Deretter blir antibiotika (1 million enheter av penicillin) tilsatt sorbert lymfen på 500 ml, og den blir reinfusjonert til pasienten ved intravenøs drypp.

Metoden for lymfosorption på grunn av varighet og kompleksitet i tekniske termer, samt betydelige proteintap, har begrenset anvendelse i ofre med mekanisk trauma.

Ekstrakorporeal tilkobling av donormiltene

Et spesielt sted blant avgiftningsmetoder er den ekstrakorporeale forbindelsen til donormiltene (ECDC). Denne metoden kombinerer effekten av hemosorpsjon og immunostimulering. I tillegg er det minst traumatisk av alle metoder for ekstrakorporeal rensing av blodet, siden det er en biosorption. Gjennomføring av EKPDS er ledsaget av det minste blodsrammen, som avhenger av operasjonsmodusen til rullepumpen. I dette tilfellet er det ingen tap av blodceller (spesielt blodplater), som uunngåelig oppstår med HS på kull. I motsetning til HS på kull, plasmaferes og lymfosorption, er det ingen proteinstap i ECDPDS. Alle disse egenskapene gjør denne prosedyren minst traumatisk av alle metoder for ekstrakorporeal avgiftning, og kan derfor brukes til pasienter i kritisk tilstand.

Svinmilt tas straks etter slaktingen av dyret. Kutt ved tidspunktet for milt fjernelse av de komplekse indre organer med aseptiske (sterile saks og hansker) og plassert i en steril kyvette med en løsning furatsilina 1: (. Kanamycin eller penicillin 1,0 1 mil enheter) 5000 og antibiotikumet. Til sammen 800 ml av løsningen blir brukt på å vaske milten. Fartøyets krysspunkter blir behandlet med alkohol. Kryssede milt fartøy blir ligert med silke, store blodkar kanylert med polyetylenrør av forskjellig diameter: miltarterien kateter med en indre diameter på 1,2 mm, miltvenen - 2,5 mm. Etter miltarterien kanyleres utføres permanent lavage organ med steril saltoppløsning med tilsetning til hver 400 ml av en 5 tusen. U. Heparin og 1 million enheter. Penicillin. Perfusjonshastigheten er 60 dråper per minutt i transfusjonssystemet.

Den perfuserte milten leveres til et sykehus i en spesiell steril fraktbeholder. Under transport og på sykehuset fortsetter perfusjonen av milten til væsken som kommer fra milten blir gjennomsiktig. Ca. 1 liter vaskeoppløsning brukes til dette. Ekstrakorporeal forbindelse utføres oftere av typen veno-venøs shunt. Blodperfusjonen utføres ved bruk av en valsepumpe med en hastighet på 50-100 ml / min, varigheten av prosedyren er ca. 1 time i gjennomsnitt.

Med EKSPDS noen ganger er det tekniske komplikasjoner forbundet med dårlig perfusjon av individuelle deler av milten. De kan oppstå enten på grunn av en utilstrekkelig dose heparin administrert ved inngangen til milten, eller som et resultat av feil plassering av katetre i karene. Et tegn på disse komplikasjonene er en reduksjon i blodflaten som strømmer fra milten og en økning i volumet av hele orgelet eller dets individuelle deler. Den mest alvorlige komplikasjonen er trombosen i miltkarrene, som som regel er irreversibel, men disse komplikasjonene er i hovedsak registrert, bare i ferd med å mestre EKSPDS-teknikken.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]