Hodepine - Hva er det som skjer?

Patogenesen av hodepine

Farmakoterapialternativer for hodepine er fortsatt begrenset av dårlig forståelse av patogenesen. Det er vanskelig å teste hypoteser fordi hodepine er forbigående, og pasienter opplever ofte alvorlig ubehag og oppkast under anfall, noe som gjør det vanskelig å delta i forskning. Å lage en eksperimentell modell av hodepine hos dyr møter også en rekke vanskeligheter på grunn av begrenset kunnskap om de underliggende mekanismene for hodepine, og fordi hodepine ofte bare er en del av et symptomkompleks, hvorav noen komponenter kan utvikle seg 24 timer før selve hodepinen. Årsakene til hodepine er ekstremt variable. Hos noen pasienter kan nevroavbildning eller andre tilleggsundersøkelsesmetoder identifisere strukturelle eller inflammatoriske endringer som er kilden til smerte. Hos pasienter som lider av sekundær hodepine, eliminerer behandling av den underliggende lidelsen ofte hodepinen. Imidlertid lider de aller fleste pasienter av primære former for hodepine, som migrene eller spenningshodepine, der fysiske og tilleggsundersøkelsesmetoder ikke avslører noen avvik. Av de ulike primære formene for hodepine har patogenesen til migrene blitt studert mest aktivt. Tradisjonelle teorier om migrenepatogenese kan deles inn i to kategorier.

Vasogen teori

På slutten av 1930-tallet oppdaget Dr. Harold Wolff og kollegene hans at:

1. Under et migreneanfall strekker og pulserer ekstrakranielle kar hos mange pasienter, noe som kan være viktig i patogenesen av hodepine;
2. stimulering av intrakranielle kar hos en våken pasient forårsaker ipsilateral hodepine;
3. Vasokonstriktorer, som ergotalkaloider, stopper hodepinen, mens vasodilatorer (som nitrater) fremkaller et anfall.

Basert på disse observasjonene foreslo Wolff at innsnevring av intrakranielle kar kan være ansvarlig for forekomsten av migreneaura, og at hodepine skyldes rebound-utvidelse og strekking av kraniale kar og aktivering av perivaskulære nociseptive ender.

Nevrogen teori

I følge en alternativ – nevrogen – teori er hjernen generatoren av migrene, og individuell følsomhet gjenspeiler terskelen som er iboende i dette organet. Tilhengere av denne teorien hevder at vaskulære forandringer som oppstår under et migreneanfall er en konsekvens, ikke en årsak til migrene. De trekker oppmerksomhet mot det faktum at migreneanfall ofte er ledsaget av en rekke nevrologiske symptomer som enten er fokale (aura) eller vegetative (prodrome) og ikke kan forklares med vasokonstriksjon i bekkenet til noe kar.

Det er mulig at ingen av disse hypotesene alene kan forklare opprinnelsen til migrene eller andre former for primær hodepine. Hodepine, inkludert migrene, skyldes sannsynligvis virkningen av mange faktorer (inkludert genetiske og ervervede), hvorav noen er relatert til hjernefunksjon, andre til blodårer eller sirkulerende biologisk aktive stoffer. For eksempel har forskere rapportert at familiær hemiplegisk migrene er forårsaket av en punktmutasjon i genet som koder for alfa2-subenheten til kalsiumkanalen PQ.

Morfologisk substrat for hodepine

Moderne ideer om opprinnelsen til hodepine har blitt dannet i løpet av de siste 60 årene. Hjernehinnene, meningeale og cerebrale kar er de viktigste intrakranielle strukturene som genererer hodepine. På slutten av 1930-tallet og 1940-tallet viste studier på våkne pasienter som gjennomgikk kraniotomi at elektrisk og mekanisk stimulering av blodårene i hjernehinnene forårsaker intens, piercing ensidig hodepine. Lignende stimulering av hjerneparenkymet forårsaket ikke smerte. Små pseudounipolare grener av trigeminusnerven (V-kranialnerven) og de øvre cervikale segmentene som innerverer hjernehinnene og meningeale kar, er hovedkilden til somatosensorisk afferentasjon som skaper smertefølelsen i hodet. Når disse umyeliniserte C-fibrene aktiveres, passerer nociseptiv informasjon fra de perivaskulære terminalene gjennom trigeminusganglion og synapserer til andreordens nevroner i den overfladiske platen av den caudale trigeminuskjernen i medulla. Disse overveiende afferente nevronene inneholder substans P, kalsitonin-genrelatert peptid (CGRP), nevrokinin A og andre nevrotransmittere i de sentrale og perifere (dvs. skjede) delene av aksonene deres.

Den kaudale trigeminuskjerne mottar også input fra mer rostrale trigeminuskjerner, den periaqueductale grå kjernen, den magnus raphe kjernen og descenderende kortikale hemmende systemer, og er en nøkkelkobling i reguleringen av hodepine. Lite er kjent om rollen til sentrale trigeminusprojeksjoner i overføringen av nociseptiv informasjon. Det antas imidlertid at andreordens nevroner i den kaudale trigeminuskjerne overfører nociseptiv informasjon til andre hjernestamme- og subkortikale strukturer, inkludert mer rostrale deler av trogeminuskomplekset, hjernestammens retikulære formasjon, de parabrachiale kjernene og lillehjernen. Fra de rostrale kjernene overføres nociseptiv informasjon til limbiske områder som medierer emosjonelle og autonome responser på smerte. Projeksjoner sendes også fra den kaudale trigeminuskjerne til ventrobasal, posterior og medial thalamus. Fra den ventrobasale thalamus sender nevroner aksonale projeksjoner til den somatosensoriske cortex, hvis funksjon er å bestemme plasseringen og arten av smerte. Den mediale thalamus projiserer til frontal cortex, som gir en affektiv respons på smerte. Imidlertid, ifølge tilgjengelige data, kan den mediale thalamus delta i overføringen av både affektive og diskriminative komponenter av smertefølelse. Modulering av nociseptiv afferentasjon kan forekomme på ett eller flere nivåer - fra trigeminusnerven til hjernebarken, og hvert av disse nivåene er et potensielt mål for medikamentell virkning.