Heroin: heroinavhengighet, symptomer, overdose og behandling

Opioider brukes primært til å behandle smertesyndromer. Noen av hjernemekanismene som regulerer smerteoppfatning er også i stand til å forårsake en tilstand av selvtilfredshet eller eufori. I denne forbindelse brukes opioider også utenfor medisin - for å produsere en tilstand av eufori, eller "høy". Evnen til å forårsake eufori blir til en fare for misbruk, og i forbindelse med dette har det blitt gjort en rekke forsøk på å skille smertestillende mekanisme fra mekanismen for euforiutvikling. Imidlertid har det ennå ikke vært mulig å lage et opioid som ville forårsake smertestillende uten eufori. Likevel har søket etter et slikt legemiddel gjort det mulig for oss å bedre forstå de fysiologiske mekanismene for smerte. Legemidler laget i bildet og likheten med endogene opioidpeptider har en mer spesifikk effekt, men de er for øyeblikket ikke tilgjengelige for klinisk praksis. Legemidler som ikke virker på opioidreseptorer, for eksempel ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (aspirin, ibuprofen, etc.), spiller en viktig rolle i behandlingen av noen typer smertesyndrom, spesielt kroniske smerter. Opioider er imidlertid fortsatt den mest effektive behandlingen for sterke smerter.

Opioider brukes spesielt ofte i behandling av akutte smerter. Noen pasienter opplever glede når legemidlet administreres, ikke bare på grunn av smertelindring, men også på grunn av dets avslappende, angstdempende og euforiserende effekter. Dette er spesielt vanlig i situasjoner med høy angst, som intense brystsmerter hos pasienter med hjerteinfarkt. Friske frivillige som ikke opplever smerte, rapporterer ubehagelige opplevelser forbundet med legemidlets bivirkninger – kvalme, oppkast eller sedasjon – når opioider administreres. Pasienter med smerter utvikler sjelden opioidmisbruk eller -avhengighet. Toleranse utvikles selvfølgelig uunngåelig ved kontinuerlig opioidadministrasjon, og hvis legemidlet plutselig stoppes, vil det utvikles et abstinenssyndrom. Dette betyr «fysisk avhengighet», men ikke avhengighet (dvs. «avhengighet» i henhold til offisielle psykiatriske definisjoner).

Opioider bør ikke holdes tilbake fra kreftpasienter av frykt for å utvikle avhengighet. Hvis langvarig opioidbehandling er indisert, er langsomtvirkende, men langtidsvirkende legemidler administrert oralt å foretrekke. Dette reduserer sannsynligheten for tidlig eufori eller abstinenssymptomer når legemidlet plutselig seponeres. I denne forbindelse er metadon det foretrukne legemidlet ved alvorlig kronisk smerte. Oral morfin med langsom frigjøring (MS-Contin) kan også brukes. Opioider med rask, men korttidsvirkende virkning (f.eks. hydromorfon eller oksykodon) er primært indisert for korttidsbehandling av akutte smerter (f.eks. postoperative). Etter hvert som toleranse og fysisk avhengighet utvikles, kan pasienter oppleve abstinenssymptomer mellom dosene, med en lavere smerteterskel i denne perioden. Når kronisk administrering er nødvendig, bør derfor langtidsvirkende legemidler foretrekkes hos de fleste pasienter.

Risikoen for opioidmisbruk eller -avhengighet er spesielt høy hos pasienter som klager over smerter uten klar fysisk årsak eller som er forbundet med en kronisk, ikke-livstruende tilstand. Eksempler inkluderer kronisk hodepine, ryggsmerter, magesmerter eller smerter fra perifere nevropatier. I disse tilfellene kan opioider brukes til korttidsbehandling av sterke smerter, men langtidsbehandling anbefales ikke. I de relativt sjeldne tilfellene der kontrollert, lovlig opioidbruk eskalerer til opioidmisbruk, signaliseres overgangen ofte ved at pasienten kommer tilbake til legen tidligere enn vanlig for å fylle ut en resept eller oppsøker en «akuttmottak» på et annet sykehus og klager over sterke smerter og ber om en opioidinjeksjon.

Heroin er det mest misbrukte opioide stoffet. Heroin brukes ikke klinisk i USA. Noen hevder at heroin har unike smertestillende egenskaper og kan brukes til å behandle sterke smerter, men dette har aldri blitt bevist i dobbeltblinde studier som sammenligner heroin med andre parenteralt administrerte opioider. Heroin distribueres imidlertid mye gjennom illegale kanaler, og prisen per milligram falt betydelig på 1990-tallet. I mange år var illegal heroin lavpotent: en dose på 100 mg inneholdt 0 til 8 (gjennomsnittlig 4) mg aktiv substans, mens resten bestod av inerte eller giftige tilsetningsstoffer. På midten av 1990-tallet økte renheten til heroin distribuert i større byer til 45 %, og i noen prøver til 85 %. Følgelig ble den gjennomsnittlige dosen som heroinbrukere injiserte i seg selv høyere, noe som førte til økt fysisk avhengighet og mer alvorlige abstinenssymptomer når regelmessig bruk opphørte. Mens heroin tidligere krevde intravenøs administrering, kunne preparater med høyere renhet røykes. Dette førte til at heroin ble brukt av personer som tidligere hadde avstått fra å bruke det på grunn av farene ved intravenøs administrering.

Selv om det er umulig å nøyaktig anslå antallet heroinavhengige i USA, kan det totale antallet heroinavhengige anslås til mellom 750 000 og 1 000 000 hvis man tar hensyn til overdosedødsfall, behandling og arrestasjoner for heroinbruk. Det er ikke kjent nøyaktig hvor mange flere som er korttidsbrukere av heroin som ikke blir regelmessige brukere. En husholdningsundersøkelse fant at 1,5 % av amerikanske voksne brukte heroin på et tidspunkt i livet, hvor 23 % av disse tilfellene oppfylte kriteriene for avhengighet.

[ 1 ], [ 2 ]

Heroinavhengighet

Etter intravenøs administrering av en heroinløsning oppstår en rekke sensasjoner, som en følelse av spredende varme, eufori og ekstraordinær nytelse ("rushet" eller "rusen"), som har blitt sammenlignet med en seksuell orgasme. Det er noen forskjeller mellom opioider i arten av deres akutte effekt: morfin forårsaker en mer uttalt histaminfrigjørende effekt, og meperidin forårsaker en sterkere eksitasjon.

Selv erfarne rusavhengige har imidlertid ikke klart å skille mellom effektene av heroin og hydromorfon i dobbeltblinde studier. Dessuten finnes det ingen vitenskapelige bevis for at heroin er mer effektivt enn hydromorfon for å lindre sterke smerter, selv om noen leger i land der heroin fortsatt brukes som smertestillende middel mener det er bedre. Heroins popularitet i USA skyldes tilgjengeligheten på det illegale markedet og den raske virkningen.

Etter intravenøs administrering av heroin skjer reaksjonen innen 1 minutt. Heroin er svært lipidløselig og trenger derfor raskt inn i blod-hjerne-barrieren, hvoretter det deacetyleres for å danne de aktive metabolittene 6-monoacetylmorfin og morfin. Etter intens eufori, som varer fra 45 sekunder til flere minutter, følger en periode med sedasjon og ro ("hang-up") som varer omtrent en time. Avhengig av dosen virker heroin fra 3 til 5 timer. Personer som lider av en sykdom som heroinavhengighet kan injisere det 2 til 4 ganger om dagen, og dermed balansere mellom eufori og de ubehagelige følelsene forbundet med tidlig abstinenssyndrom. Dette forårsaker en rekke lidelser, i hvert fall i den delen som kontrolleres av endogene opioider.

For eksempel fungerer hypothalamus-hypofyse-gonadale eller hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen unormalt hos personer med heroinavhengighet. Kvinner som er avhengige av heroin opplever uregelmessig menstruasjon, og menn opplever ulike seksuelle problemer. Etter injeksjon av heroin synker libido, og i perioder med avholdenhet observeres ofte prematur ejakulasjon og til og med spontan ejakulasjon. Den affektive tilstanden lider også. Personer som er avhengige av heroin er relativt føyelige og ettergivende, men i perioder med avholdenhet blir de irritable og aggressive.

Pasienter rapporterer at toleranse for de euforiske effektene av opioider utvikles raskt. Toleranse utvikles også for deres evne til å hemme respirasjonen, forårsake smertestillende og beroligende effekter, og forårsake kvalme. Heroinbrukere øker vanligvis sin daglige dose avhengig av tilgjengeligheten av stoffet og muligheten til å kjøpe det. Hvis stoffet er tilgjengelig, økes dosen noen ganger med 100 ganger. Selv med høy toleranse er det fortsatt en risiko for overdose hvis dosen overstiger toleranseterskelen. Overdose vil sannsynligvis oppstå når effekten av den innhentede dosen er uventet sterkere, eller når heroin blandes med et sterkere opioid, for eksempel fentanyl.

Hvordan manifesterer heroinavhengighet seg?

Heroin eller annen korttidsvirkende opioidavhengighet forårsaker atferdsendringer og er vanligvis uforenlig med et fullverdig og produktivt liv. Det er en viss risiko for opioidmisbruk og -avhengighet blant leger og annet helsearbeidere som har daglig tilgang til disse stoffene. Leger starter ofte med antagelsen om at de kan finne en dose som vil forbedre tilstanden deres. For eksempel kan leger med ryggsmerter foreskrive seg hydromorfoninjeksjoner for å opprettholde aktivitetsnivået og evnen til å ta vare på pasienter. Over tid mister imidlertid kontrollen over opioidbruken, og det oppstår atferdsendringer som kan bli merkbare for familie og kolleger. Kronisk opioidbruk innebærer primært atferdsendringer og risiko for overdose, spesielt hvis et sterkere stoff injiseres ved et uhell, men det resulterer vanligvis ikke i toksisitet for indre organer eller systemer.

Opioider brukes ofte i kombinasjon med andre rusmidler. En vanlig kombinasjon er heroin og kokain («speedball»).

Tilhengere av denne kombinasjonen hevder at den produserer en mer intens eufori enn begge stoffene alene. Heroin brukes noen ganger av rusavhengige for å "behandle" agitasjonen og irritabiliteten som ofte følger kokain. De farmakologiske effektene av opioider og psykostimulerende midler forstyrrer ofte hverandre. Kokain øker dynorfinnivåene hos rotter, og buprenorfin, en delvis my-opioidreseptoragonist og kappa-opioidreseptorantagonist, reduserer dyrenes spontane kokainbruk. Kokain reduserer også opioidabstinenssymptomer hos rotter. Den kliniske betydningen av denne interaksjonen mellom opioider og kokain eller andre psykostimulerende midler er fortsatt dårlig forstått.

Selv om opioider i seg selv er giftfrie, er dødeligheten blant heroinavhengige høy. Disse tidlige dødsfallene tilskrives ofte utilsiktet overdose, involvering i kriminell aktivitet og eksponering for narkotikalangere. Mange alvorlige infeksjoner er forbundet med bruk av usterile legemidler og delt injeksjonsutstyr. Bakterieinfeksjoner, inkludert de som forårsaker hudabscesser, lungeinfeksjoner og endokarditt, og virusinfeksjoner, spesielt HIV og hepatitt C, er vanlige blant heroinmisbrukere. Intravenøs narkotikabruk har blitt en viktig faktor i spredningen av HIV og hepatitt C, som kan forårsake alvorlige komplikasjoner og tidlig død.

Heroinoverdose og behandling av dette

Heroin-overdose fører til døsighet eller koma med alvorlig respirasjonsdepresjon. Det er vanlig hos nyfødte født av mødre som fikk opioid-smertestillende midler under fødselen. Det samme mønsteret sees hos heroinavhengige som har injisert seg selv med en høyere renhet av stoffet enn normalt eller et sterkere opioid enn heroin. Dette skjer noen ganger når narkotikalangere utgir fentanyl for å være heroin.

Heldigvis finnes det en motgift som er effektiv mot heroin-overdose. Nalokson har høy affinitet for my-opioidreseptoren, virkningsstedet til morfin og andre sterke opioidagonister. Nalokson fortrenger opioider fra reseptoren, og reverserer dermed symptomene på overdose. Ved intravenøs administrering inntreffer effekten på under 1 minutt, men ytterligere injeksjoner kan være nødvendig hvis en veldig stor dose opioid administreres. Det er viktig å huske at nalokson er svært korttidsvirkende. Hvis overdosen er forårsaket av en langtidsvirkende opioid, vil nalokson vekke pasienten, men innen 45 minutter vil symptomene på heroin-overdose komme tilbake.

Behandling for heroinavhengighet

Som med andre former for avhengighet, er den første fasen av behandlingen rettet mot å eliminere fysisk avhengighet og består av avgiftning. Heroinabstinenser er subjektivt ekstremt ubehagelige, men sjelden livstruende. De utvikler seg 6–12 timer etter siste administrering av et korttidsvirkende opioid eller 72–84 timer etter administrering av et langtidsvirkende opioid. Personer som er avhengige av heroin går ofte gjennom en tidlig fase av heroinabstinenser når de ikke klarer å få en ny dose. Noen rusmiddelstøttegrupper lindrer bevisst ikke abstinenssymptomer – slik at den avhengige kan oppleve dem mot bakgrunn av gruppestøtte. Varigheten og intensiteten av syndromet bestemmes av farmakokinetikken til stoffet som brukes. Heroinabstinenser er intense, kortvarige og varer 5–10 dager. Metadonabstinenser utvikler seg saktere og varer lenger. Den andre fasen av abstinenser, det såkalte langvarige abstinenssyndromet, vil sannsynligvis også være mer varig ved metadonbruk.

Hvordan lindre heroinabstinenser?

Avgiftning bør utføres dersom pasienten planlegger å avstå fullstendig fra rusmiddelbruk i fremtiden ved deltakelse i et av de psykologiske rehabiliteringsprogrammene for personer som har sluttet med rusmidler (i gjensidige hjelpegrupper eller som en del av poliklinisk behandling). I mangel av et effektivt program for forebygging av tilbakefall, oppstår i de fleste tilfeller et tilbakefall etter avgiftningsprosedyren. Avgiftning bør også utføres dersom pasienten planlegges å få forskrevet den langtidsvirkende opioidreseptorantagonisten naltrekson. Men hvis pasienten får forskrevet opioidvedlikeholdsbehandling og foretrekker denne behandlingsmetoden, utføres ikke avgiftning. I dette tilfellet kan pasienten umiddelbart overføres fra heroin til metadon eller L-alfa-acetylmetadol (L-AAM).

Den mest brukte metoden for å reversere opioidabstinenser er basert på fenomenet krysstoleranse og består av å bytte til et lovlig opioid og deretter gradvis redusere dosen. Prinsippene for avgiftning for opioider er de samme som for andre psykoaktive stoffer som forårsaker fysisk avhengighet. Det anbefales å erstatte et korttidsvirkende opioid, som heroin, med et langtidsvirkende legemiddel, som metadon. Startdosen metadon er vanligvis 20 mg. Dette er en testdose som lar en forutsi dosen som kreves for å reversere heroinabstinenser. Totaldosen på den første behandlingsdagen kan bestemmes med tanke på responsen på denne startdosen metadon. Hvis 20 mg metadon ikke gir en klinisk åpenbar effekt, kan dosen økes. Vanligvis gir 20 mg metadon to ganger daglig tilstrekkelig lindring av abstinenssymptomer, med en reduksjon på 20 % per dag under påfølgende avgiftning. Hvis heroindosen var høyere, bør også den første metadondosen være høyere.

En annen tilnærming til avgiftning er basert på bruk av klonidin, som ofte brukes som et antihypertensivt middel. Klonidin er en alfa2-adrenerg reseptoragonist som aktiverer presynaptiske autoreseptorer i locus coeruleus, og dermed hemmer aktiviteten til adrenerge systemer i hjernen og periferien. Mange av de autonome symptomene på opioidabstinens (f.eks. kvalme, oppkast, smertefulle muskelspasmer, svetting, takykardi, hypertensjon) oppstår fra tapet av den hemmende effekten av opioider, inkludert på adrenerge systemer. Dermed kan klonidin, selv om det er et ikke-opioid legemiddel, lindre mange av symptomene på heroinabstinens. Men fordi klonidin ikke reduserer den diffuse smerten eller suget etter opioider som er karakteristisk for abstinenser, fortsetter pasienter ofte å oppleve noe ubehag når de behandles med dette legemidlet. En ulempe med denne tilnærmingen er at dosen av klonidin som undertrykker abstinenssymptomer ofte også forårsaker arteriell hypotensjon og svimmelhet.

Det tredje behandlingsregimet for opioidabstinenssyndrom har teoretisk betydning, men brukes ikke i praksis. Det er basert på aktivering av det endogene opioidsystemet uten bruk av legemidler. Denne metoden involverer bruk av akupunktur og ulike metoder for å aktivere sentralnervesystemet ved hjelp av transkutan elektrisk stimulering. Et eksperiment viste at elektrisk stimulering kan blokkere abstinenssymptomer hos rotter og øke aktiviteten til det endogene opioidsystemet.

Selv om stimulering av det endogene opioidsystemet ser ut til å være den mest naturlige måten å behandle opioidabstinenssymptomer på, er effektiviteten vanskelig å bekrefte i kontrollerte studier. Det grunnleggende problemet er at opioidabstinenspasienter er svært suggestivere, noe som gjør det vanskelig å utelukke en placeboeffekt forårsaket av å bli plassert i et mystisk kammer eller få nåler satt inn under huden.

Langtidsbehandling for heroinavhengighet

Hvis pasienter rett og slett skrives ut fra sykehuset etter at abstinenssyndromet er lindret, er det stor sannsynlighet for tilbakefall til tvangsmessig opioidbruk. Avhengighet er en kronisk sykdom som krever langvarig behandling. Ulike faktorer avgjør utviklingen av et tilbakefall. En av disse faktorene er at abstinenssyndromet ikke går tilbake etter 5–7 dager. De milde manifestasjonene omtales ofte som «langvarig abstinenssyndrom» og kan vedvare i opptil 6 måneder. Disse vedvarende endringene har en tendens til å svinge etter hvert som et nytt referansepunkt etableres, selv om mekanismen for denne prosessen ikke er kjent. Etter avgiftningsprosedyren er poliklinisk behandling med fullstendig medisinabstinens sjelden vellykket. Selv etter en intensiv avgiftningsprosedyre og med langvarig behandling i spesielle gjensidige hjelpegrupper er tilbakefallsraten svært høy.

Den mest vellykkede behandlingen for heroinavhengighet er metadonstabilisering. Dersom en pasient som har gitt opp stoffet helt, får tilbakefall, kan vedkommende umiddelbart overføres til metadon uten avgiftning. Metadondosen bør være tilstrekkelig til å forhindre abstinenssymptomer i minst 24 timer. L-AAM er et annet legemiddel godkjent av FDA for vedlikeholdsbehandling og blokkerer abstinenssymptomer i 72 timer. Dermed kan stabile pasienter foreskrives L-AAM 2–3 ganger i uken, noe som eliminerer behovet for daglig klinisk overvåking, noe som kan forstyrre rehabiliteringsprosedyren. På grunn av data om muligheten for forlengelse av QT-intervallet under behandling med L-AAM, er bruken av dette legemidlet for tiden suspendert i noen europeiske land.

Vedlikeholdsbehandling med opioidagonister

Pasienter som tar metadon eller L-AAM opplever ikke de «oppturene» og «nedturene» som oppstår med heroin. Suget etter stoffet avtar og kan forsvinne. Nevroendokrine rytmer gjenopprettes gradvis. På grunn av krysstoleranse (mellom metadon og heroin) rapporterer pasienter som injiserer heroin under behandling en reduksjon i effekten av den vanlige dosen. Denne krysstoleransen er en doseavhengig effekt. Jo høyere vedlikeholdsdosen av metadon er, desto mer effektiv er den derfor i å forhindre bruk av illegale opioider, noe som fremgår av urinprøver. Over tid utvikler pasientene en toleranse for den beroligende effekten av metadon, slik at de kan gå på skole eller takle arbeidet sitt. I tillegg forårsaker opioider også en mild, men konstant stimulerende effekt, som blir merkbar etter at toleranse for den beroligende effekten har utviklet seg, slik at reaksjonshastighet og aktivitet øker med en stabil metadondose. Nyere studier har vist at metadon ikke bare er en selektiv my-opioidreseptoragonist, men også en moderat NMDA-reseptorantagonist, noe som i det minste delvis kan forklare den manglende toleransen for effektene av metadon, som vedvarer i mange år.

Behandling med opioidreseptorantagonister

Et annet behandlingsalternativ er bruk av opioidreseptorantagonister. Naltrekson er, i likhet med naloxone, en opioidreseptorantagonist, men har lengre virkningsvarighet. Den har høy affinitet for my-opioidreseptoren og blokkerer dermed fullstendig effekten av heroin og andre my-reseptoragonister. Naltrekson har imidlertid nesten ingen agonistegenskaper, reduserer ikke ruspåvirket narkotika og lindrer ikke manifestasjonene av langvarige abstinenssymptomer. Av disse grunnene er naltreksonbehandling generelt ikke attraktiv for rusavhengige. Legemidlet kan imidlertid brukes etter avgiftning hos pasienter som er svært motiverte til å avstå fra opioider. Denne metoden er spesielt indisert for leger, sykepleiere og farmasøyter som har tilgang til opioidmedisiner. Selv om naltrekson opprinnelig var ment å behandle opioidavhengighet, er det nå mer utbredt brukt over hele verden for å behandle alkoholisme.

Nye behandlinger for heroinavhengighet

For tiden er det stor interesse for nye legemidler som potensielt er effektive mot ulike former for avhengighet. Et slikt legemiddel er buprenorfin, en partiell agonist av my-opioidreseptorer. Det kjennetegnes av en langsom innsettende og betydelig virkningsvarighet, milde abstinenssymptomer under seponering og lav risiko for overdose. Samtidig er dets evne til å blokkere virkningen av heroin sammenlignbar med naltrekson. Buprenorfin brukes både som monoterapi og i kombinasjon med naloxon. I kombinasjonsbehandling bør forholdet mellom doser av de to legemidlene være slik at naloxon ikke blokkerer buprenorfins evne til å stimulere my-opioidreseptorer betydelig hvis begge legemidlene tas sublingualt som foreskrevet, men hvis noen prøver å injisere denne kombinasjonen intravenøst for å få eufori, vil naloxon, som har en høyere aktivitet når det administreres intravenøst, blokkere denne evnen. Det er mulig at buprenorfin, på grunn av sin relative sikkerhet og lave misbrukspotensial når det kombineres med naloxon, vil være mindre strengt regulert enn andre opioider. Dette kan gjøre behandling for opioidavhengighet mer lik enhver annen medisinsk tilstand, der pasienter får valget mellom å bli behandlet i privat praksis eller i større, mindre komfortable «metadon»-klinikker.