Hemodynamikk ved portal hypertensjon

Store fremskritt i studiet av blodsirkulasjon ved portalhypertensjon har blitt gjort ved å studere dyremodeller. En slik modell ble for eksempel laget ved å ligere portvenen eller gallegangen hos rotter eller ved å indusere skrumplever ved å administrere karbontetraklorid. Utviklingen av portalhypertensjon skyldes en økning i både vaskulær motstand og portal blodstrøm. Den viktigste hemodynamiske lidelsen er en økning i motstand mot blodstrøm i portvenen. Den kan være mekanisk på grunn av forstyrrelse av leverarkitekturen og dannelse av noder ved skrumplever eller ved obstruksjon av portvenen. I tillegg kan den være forårsaket av andre intrahepatiske faktorer, som kollagenisering av Disse-rommet, hevelse av hepatocytter og økt motstand i de portosystemiske kollateralene. Den intrahepatiske økningen i motstand mot blodstrøm i portvenen kan være dynamisk. Dermed kan myofibroblaster slappe av, og endotelceller i sinusoidene og celler som inneholder kontraktile proteiner kan forårsake en "spasme".

Etter hvert som portaltrykket avtar på grunn av utviklingen av kollateraler som drenerer blod fra portvenen til de sentrale venene, opprettholdes portalhypertensjon av en økning i blodstrømmen i portvenesystemet på grunn av den hyperdynamiske sirkulasjonstypen. Det er uklart om en slik forstyrrelse av den hyperdynamiske sirkulasjonstypen er en årsak eller en konsekvens av portalhypertensjon, eller begge deler samtidig. Jo mer alvorlig hepatocellulær insuffisiens er, desto mer uttalt er den hyperdynamiske sirkulasjonstypen. I tillegg øker hjertets minuttvolum og generalisert vasodilatasjon utvikles. Arterietrykket forblir normalt eller avtar.

Utvidelse av karene i de indre organene er den viktigste faktoren som støtter den hyperdynamiske typen blodsirkulasjon. Blodstrømmen gjennom vena azygos øker. Økt blodstrøm til mageslimhinnen forårsaker utvidelse av kapillærene; gastroskopi avslører kongestive forandringer i slimhinnen. Økt blodstrøm i portvenen øker transmuralt trykk i åreknutene i spiserøret. Denne økningen forekommer i alle vener - både i portvenen og i kollateralene. Men mengden blod som kommer inn i leveren avtar. Den hyperdynamiske typen blodsirkulasjon i de indre organene tilveiebringes av en kombinasjon av mange faktorer; den er sannsynligvis bestemt av forholdet mellom vasodilatoriske og vasokonstriktoriske faktorer. Disse stoffene kan dannes i hepatocytter, eller utilstrekkelig ødelegges av dem, eller ikke nå hepatocytter i det hele tatt, dannes i tarmen og passerer gjennom intra- eller ekstrahepatiske venøse shunter.

Endotoksiner og cytokiner, som hovedsakelig dannes i tarmen, spiller en viktig stimulerende rolle. Under påvirkning av endotoksin syntetiseres nitrogenoksid (NO) og endotelin-1 i det vaskulære endotelet.

NO er en kraftig kortlivet mediator av vaskulær avslapning. Det dannes fra L-arginin av enzymet NO-syntetase, som induseres av endotoksiner og cytokiner. Denne reaksjonen undertrykkes av argininanaloger; ved indusert skrumplever hos rotter ble det funnet en betydelig økning i følsomheten for disse stoffene, hvis tilførsel forårsaker en økning i trykket i portvenen.

Endotelin-1 er en vasokonstriktor, og de høye blodnivåene ved skrumplever spiller sannsynligvis en viktig rolle i å opprettholde normalt arterielt trykk. I isolerte rottelevere har det in vivo vist seg å forårsake sinusformet "spasme" og økt portvenetrykk.

Prostacyklin er en potent vasodilatator som produseres av endotelet i portvenen. Det kan spille en ledende rolle i å endre blodsirkulasjonen ved portalhypertensjon forårsaket av kronisk leversykdom.

Glukagon skilles ut av alfacellene i bukspyttkjertelen og inaktiveres i leveren. Hyperglukagonemi ved skrumplever skyldes sannsynligvis portveneshunting. I fysiologiske mengder har ikke glukagon vasoaktive egenskaper, men i farmakologiske konsentrasjoner kan det utvide blodårene. Det er sannsynligvis ikke den ledende faktoren for å opprettholde den hyperdynamiske typen blodsirkulasjon ved leversykdommer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]