Hematopoietisk stamcelletransplantasjon: Prosedyre, prognose

Hematopoetisk stamcelletransplantasjon (HSCT) - en rask utvikling av teknologi som kan tillate å oppnå herding i hematologiske maligniteter (leukemi, lymfom, myelom), og andre hematologiske forstyrrelser (for eksempel primær immunsvikt, aplastisk anemi, myelodysplastisk syndrom). Transplantasjonen av hematopoietiske stamceller kan være autolog eller allogen; Det er mulig å bruke stamceller isolert fra perifert eller navlestreng. Perifert blod som en kilde til HSC er mer vanlig enn benmargen, særlig i autolog transplantasjon av hematopoietiske stamceller. Siden stamceller fra perifert blod fordele lettere, er antallet av neutrofiler og blodplater utvinne raskere. TSCC, avledet fra ledningsblod, er kun tillatt hos barn, siden mengden HSC er liten.

For autolog transplantasjon av hemopoietiske stamceller er det ingen kontraindikasjoner. Kontra til allogen transplantasjon av hematopoietiske stamceller for mottakeren er tilstedeværelsen av hans alvorlig sykdom eller tilstand som ikke tillater for preoperativ kondisjone (kjemikalier og strålebehandling rettet mot den fullstendige undertrykkelse av sin egen hematopoiese og immunsystemfunksjon). Den ideelle donoren er HLA-identiske sib, sannsynligheten for at den er 25% av mottakerens søsken. GSC-transplantasjoner fra helt HLA-identiske ikke-relaterte givere gir resultater som er nær effektive. Sannsynligheten for HLA-identitet av to tilfeldig utvalgte personer varierer i området 1: 1 000 000-3 000 000 (avhengig av mottakerens etnisitet). Løsningen på problemet er å skape multimillion internasjonale registre av ikke-relaterte donorfrivillige. I 2009 var rundt 15 millioner 000 millioner uavhengige donorfrivillige registrert i verden, klar til å donere til TSCC. Bruken av relaterte HLA-inkompatible THSC har ikke betydelige fordeler i forhold til de som ikke er relatert til et lignende nivå av inkompatibilitet. Teknologien for bruk av transplantasjon av hematopoietiske stamceller isolert fra ledningsblod, brukes effektivt i pediatrisk onkohematologi.

[1], [2]

Prosedyren for transplantasjon av hematopoietiske stamceller

For isolering av benmargstamceller aspirert 700-1500 ml (et maksimum på 15 ml / kg) av benmarg fra hoftekammen justerbare donor; mens du bruker lokal eller generell anestesi. For å isolere stamceller fra perifert blod til donoren blir administrert rekombinante vekstfaktorer (granulocytt-kolonistimulerende faktor eller granulocytt-makrofag-kolonistimulerende faktor) for å stimulere proliferasjon og mobilisering av stamceller, etterfulgt av standard blodprøvetaking etter 4-6 dager. Så, for å identifisere og isolere stamceller, blir fluorescerende celler sortert.

Stamceller er injisert i 1 -2 timer gjennom et sentralvenekateter av større diameter. Når transplantert i tilfelle av blodlidelser av hematopoietiske stamceller til en mottaker som administreres immunosuppressive legemidler [f.eks, cyklofosfamid 60 mg / (kghden) intravenøst i 2 dager med en totaleksponering av hele kroppen, busulfan 1 mg / kg oralt fire ganger daglig i 4 dager og cyklofosfamid uten total kroppsbestråling] for induksjon av remisjon og undertrykkelse av immunsystemet som ikke har skjedd transplantasjon avvisning. Slike kretser brukes i allogen transplantasjon av hematopoietiske stamceller, selv når en gitt malign sykdom ikke er vist for å redusere forekomsten av avvisning og tilbakefall; med autolog transplantasjon av hematopoietiske stamceller som ikke er vist en slik krets. Ikke-myeloablativ immunsuppresiv behandling kan redusere risikoen for sykdom og død, og er nyttig i eldre pasienter, pasienter med andre sykdommer og utsatt for virkningen av "graft-versus-tumor" (for eksempel multippel myelom).

Etter transplantasjon, mottar mottakeren kolonistimulerende faktorer for å redusere varigheten av post-transplantasjon leukopeni, et forebyggende løpet av preparater for beskyttelse mot infeksjoner, og i allogen transplantasjon av hematopoietiske stamceller - forebyggende kurs immunsuppressiva opp til 6 måneder (vanligvis methotrexate og cyklosporin) for å hindre fra donor T-lymfocytt-reaksjon med hensyn til MHC molekyler til mottakeren (sykdom "graft versus host" BTPH, graft vs vert sykdom - GVHD) . Hvis pasienten ikke har feber, på mottak av bredspektret antibiotika er vanligvis avstå. Innpoding skjer vanligvis i løpet av 10-20 dager etter transplantasjon av hematopoietiske stamceller (tidligere i tilfellet med transplantasjon av stamceller fra perifert blod) og bestemmes av det absolutte antallet nøytrofiler er mer enn 500 x 10 ⁶ / l.

Alvorlig tidlig (<100 dager) komplikasjoner inkluderer nedsatt engraftment, rejection og akutt GVHD. Forringet engraftment og rejection forekommer hos mindre enn 5% av pasientene og manifesteres ved vedvarende pankytopeni eller en irreversibel reduksjon av antall blodceller. Behandling utføres av glukokortikoider i flere uker.

Akutt GVHD er registrert hos mottakere for allogen transplantasjon av hematopoietiske stamceller, hos 40% av pasientene som mottok celler fra inkompatible søsken, og hos 80% fra ikke-relaterte givere. I denne tilstanden er feber, utslett, hepatitt med hyperbilirubinemi, oppkast, diaré, magesmerter (med mulig utvikling av tarmobstruksjon) og vekttap registrert. Risikofaktorer inkluderer HLA- og seksuell inkompatibilitet; ikke-relatert giver den eldre alderen til mottakeren, giveren eller begge deler tidligere sensibilisering av giveren; utilstrekkelig forebygging av GVHD. Diagnosen er åpenbar når man samler en anamnese og en objektiv undersøkelse; behandling består i utnevnelse av metylprednisolon 2 mg / kg intravenøst en gang daglig, og øker til 10 mg / kg i fravær av forbedring innen 5 dager.

Alvorlige senkomplikasjoner inkluderer kronisk BTPH og tilbakefall. Kronisk BTPH kan skje uavhengig av akutt BTPH utvikle seg, fremkommer etter oppløsning av akutt BTPH. Kronisk BTPH vanligvis etter 4-7 måneder etter transplantasjon av hematopoietiske stamceller (perioden kan variere fra 2 måneder til 2 år). Kronisk BTPH observert hos mottakere som gjennomgår allogen transplantasjon av hematopoietiske stamceller, i 35-50% av mottakerne som mottar celler fra HLA-tilpassede søsken, 60-70% - fra relaterte donorer. Sykdommen rammer i hovedsak i huden (f.eks lichenoid utslett, skleroderma), og mucosal (for eksempel, keratokonjunktivitt sicca, periodontitt, oral-genital lichenoid reaksjon), og i fordøyelseskanalen og leveren. Hovedkarakteristikken er immundefekt; De kan også utvikle bronkiolitis obliterans, slik som de som utvikler seg i lungetransplantasjon. Til slutt dør 20 til 40% av pasientene fra GVHD; Dødeligheten er høyere for mer alvorlige reaksjoner. Behandling er ikke nødvendig for sykdommer i hud og slimhinner; under strengere betingelser ved behandling tilsvarende den som i akutt BTPH. Ved anvendelse av monoklonale antistoffer eller mekanisk separasjon, for å oppnå uttømming av T-lymfocytter i allogen transplantasjon donor, redusere hyppigheten og alvorlighetsgraden BTPH, men det reduserer også effekten av "graft-versus-tumor" som kan forsterke celleproliferasjon, for å forbedre innvekst og redusere forekomsten av sykdommen tilbakefall. Den grad av tilbakefall ved bruk av allogene HSC ovenfor på grunn av dette og på grunn av det faktum at de kan transplanteres sirkulerende tumorceller. Ex vivo- studier tumorceller isolert før autolog transplantasjon.

Hos pasienter uten kronisk GVHD kan utnevnelsen av alle immunosuppressive midler stoppes 6 måneder etter transplantasjonen av hematopoietiske stamceller; Så sent komplikasjoner i denne gruppen av pasienter er sjeldne.

Prognose for hematopoietisk stamceltransplantasjon

Prognosen varierer avhengig av indikasjonene og prosedyren som utføres. Totalt sett, tilbakefall av sykdommen forekommer i 40-75% av mottakere med autolog stamcelletransplantasjon og i 10-40% av mottakere i allogen transplantasjon. Den suksessraten (uten benmarg fra maligne celler) er 30-40% hos pasienter med tilbakefall av lymfom følsomme overfor kjemoterapi, og 20-50% hos pasienter med akutt leukemi i remisjon; sammenlignet med bruk av kjemoterapi alene, øker hematopoietisk stamcelle-transplantasjon overlevelse hos pasienter med myelom. Behandling suksessraten er lavere i pasienter med mer fremskreden sykdom, eller med et reaktivt fast kreft (for eksempel brystkreft, tumorer i germinalceller). Tilbakevendighetsgraden avtar hos pasienter med GVHD, men generelt øker dødeligheten dersom GVHD er alvorlig. Intensive medikamenter BTPH effektiv forebygging, behandling på grunnlag av den kvalitative og cyklosporin vedlikeholdsterapi (for eksempel antibiotika, profylakse av infeksjon av herpes-virus og cytomegalovirus) øke langtidsoverlevelse etter transplantasjon av hematopoietiske stamceller uten tilbakefall av sykdommen.