Graviditetsstyring og re-delivery taktikk hos en pasient med en prostetisk hjerteventil

I de siste to tiårene har det vært en trend mot en økning i antall gravide kvinner med prostetiske hjerteventiler. I fødselsleger, indre, Hjerte har problemer med å opprettholde slike pasienter, på grunn av de fysiologiske egenskaper av svangerskapet (en tendens til hypercoagulability), muligheten for å utvikle uterin blødning under fødsel, vanskeligheter korrigering av antikoagulant på bakgrunn av et keisersnitt. Hos pasienter med kunstige hjerteventiler er utsatt for tromboemboliske komplikasjoner, bakteriell endokarditt, protesefunksjonsforstyrrelser på grunn av dannelsen av fistler rundt implantatet på grunn av sutur svikt eller trombose av en ventilprotese. Ifølge verdensstatistikken er maternal dødelighet hos kvinner med kunstige hjerteventiler 2,9%.

I lang tid var det ikke ensartede standarder eller kliniske anbefalinger for behandling av gravide kvinner med kunstige hjerteventiler. I 2003 var det anbefalingene fra American College of Cardiology og American Heart Association for behandling av pasienter med ervervede hjertefeil, revidert i 2006 og 2008, hvor det er et eget kapittel om forvaltning av svangerskapet og anbefalingene fra European Society of Cardiology for behandling av kardiovaskulær sykdom hos gravide kvinner. I 2010, i vårt land var det nasjonale retningslinjer "Diagnostisering og behandling av hjerte- og karsykdommer i svangerskapet", utviklet av en sakkyndig komité av allrussiske Scientific Society of Cardiology. Disse retningslinjene detalj de mulige protokoller for gravide kvinner med kunstige hjerteventiler, avhengig av type av ventil, sin stilling, og ytterligere risikofaktorer, slik som tidligere tromboembolisme eller forstyrrelser i hjerterytmen, fordeler og mulige komplikasjoner i anvendelsen av en logging.

I litteraturen om spørsmålet om graviditet med kunstige hjerteklaffer, understreker det behovet for graviditet planlegging, en detaljert forklaring av alternativene av svangerskapet kvinnen og hennes partner, samt gi den med informasjon om fordelene og ulempene ved hver av protokoller av antikoagulasjonsbehandling for både mor og foster.

Risikoen for graviditet med kunstige hjerteventiler avhenger av protesen og dens stilling, samt på tilstedeværelsen av samtidig patologi. Dermed presenterer graviditet med aortaklaffproteser en mindre trombogen risiko enn med en protetisk mitral-, lunge- eller tricuspidventil eller med multivalentproteser. Protesens initialt trombogenicitet avhenger av dens type. Proteser som Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals har lav trombogenicitet, mens Starr-Edwards proteser er svært trombogene. Risikoen for komplikasjoner under graviditeten økes også dersom det foreligger en historie med tidligere tromboembolisme, atrieflimmer, mitralstenose, hyperkoagulasjon. Til dato er mange spørsmål kontroversielle. Det er ingen konsensus om den mest foretrukne typen ventil når det er nødvendig å installere det hos kvinner som planlegger en graviditet. Bioprosteser har lav trombogenisk risiko, men degenererer raskt. Mekaniske ventiler er holdbare, men krever livslang antikoagulant terapi og har økt risiko for både trombotiske og hemorragiske komplikasjoner. Spørsmålet om valg av ventilen bør avgjøres individuelt i hvert enkelt tilfelle.

For tiden brukes for antikoagulant terapi med kunstige hjerteventiler, warfarin og andre vitamin K-antagonister, hepariner (ufraksjonert og lavmolekylært heparin). Bruk av warfarin gir pålitelig antikoagulasjon, men fører ofte til komplikasjoner fra fosteret (som embryopati, spontan abort i tidlig liv og tidlig fødsel). Den totale risikoen for kumarinfarmopati er ca. 5-10% hos pasienter som tar warfarin ved 5-12 ukers svangerskap. Den mulige sammenhengen mellom frekvensen av embryopati og dosen av legemidlet er indikert. Så dosen av warfarin mer enn 5 mg per dag fører til utvikling av embryopati i nesten 50% av tilfellene. Kontroll av blodkoaguleringssystemet når warfarin tas i betraktning styres av INR (målnivå 2.0-3.5, avhengig av plasseringen av ventilprotesen).

Heparin utgjør ikke en risiko for fosteret, men er ikke så effektiv med hensyn til antikoagulasjon. Forekomsten av tromboemboliske komplikasjoner med heparin i hele graviditeten er 33% (sammenlignet med 3,9% ved bruk av warfarin). Men det er alvorlige komplikasjoner ved bruk av heparin fra mors side - blødning, osteoporose, heparininducert trombocytopeni, tromboemboliske komplikasjoner, som begrenser bruken av den i obstetrisk praksis. Å gjennomføre en gravid kvinne på unfractionated heparin er problematisk, siden det er vanskelig å konstant overvåke APTTV og opprettholde dets konstante nivå. Bruken av lavmolekylære hepariner i slike tilfeller forblir et kontroversielt problem - deres bruk under graviditet med prostetiske hjerteventiler er fortsatt utilstrekkelig studert.

Det er flere rapporter av svangerskapet hos kunstige hjerteventiler: alternativ av graviditet på warfarin er warfarin kansellering før oppfatning med erstatning for ikke-fraksjonerte eller lavmolekylært heparin til 13 uker for å redusere risikoen embriopaty. Deretter foreskrives warfarin til 34 uker av svangerskapet med den påfølgende overføring av pasienten til unfractionert eller lavmolekylært heparin før avlevering. Det er også mulig å erstatte warfarin med unfractionert heparin i perioden fra 5 til 12 uker, etterfulgt av gjenopptakelse av warfarin til 35 uker. Fra 36 uker til fødselen, erstattes warfarin med heparin. Det finnes en protokoll for vedlikehold ved en terapeutisk dose av heparin med lav molekylvekt under hele graviditeten under kontroll av anti-Xa (det anbefales at den anbefalte maksimale anbefalte anti-HA-verdien er anbefalt av produsenten 4 timer etter subkutan injeksjon). Endelig er det mulig å opprettholde hele graviditeten på unfractionated heparin, opprettholde APTTV nivået på et nivå 1,5-2 ganger høyere enn dets normale verdier (normalt 24-34 sekunder). 8 timer før operasjon av keisersnitt, avbrytes heparin med gjenopptakelse etter fødselen på en dag sammen med warfarin til nivået av INR 2.0 er nådd. Deretter kanselleres heparin.

I tilfelle en obstetrisk situasjon som krever nødlevering mens du tar warfarin, behøves et friskt frosset plasma for å redusere blodtap, siden effekten av vitamin K oppnås bare innen 24 timer. Bestemme om metoden for antikoagulantterapi under graviditet skal omfatte vurdering av risikoen for tromboemboli, inkludert type og posisjon av ventilen, tromboemboliske lidelser hos historie, som valg av behandlingen bør også påvirke pasientens preferanser.

I litteraturen er det beskrivelser av arbeid hos pasienter med prostetiske hjerteventiler. I GAZU RKB MZ RT siden 1981 ble leveransen utført hos 13 pasienter med prostetiske hjerteventiler. Men i litteraturen som er tilgjengelig for oss, har vi ikke møtt en beskrivelse av gjentatt leveranse hos en pasient med en prostetisk hjerteventil. Gitt relevansen og dårlig kunnskap om dette problemet, gir vi vår egen kliniske observasjon.

I oktober 2007, gravid A. 24 år registrert i avdeling for patologi gravid gause RCH RT Helsedepartementet med diagnostisering av graviditet er 37-38 uker, tilstand etter aortaklaffen erstatning på uttalt aorta insuffisiens aortaklaffen med to-fløyet i 1996, hjerterytme forstyrrelser i anamnese (ventrikulær takykardi), utvidelse av stigende aorta, CHF0, FK1.

Fra anamnese: i 1996 ble hun operert på aortaventilinsuffisiens med en bicuspid aortaklaff (protetikk av aortaklappen med Carbomedics protese). I den postoperative perioden tok jeg fenylin 1,5 tabletter per dag, mens PTI ble holdt 63-65%. Under graviditeten (2007) tok hun fenilin opp til 14-15 uker, deretter overført til warfarin 2,5 mg. (dosejustering under kontroll av INR ved nivået på 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Graviditetsforløpet: første og tredje trimester uten funksjoner. I andre trimester for ultralyd var det et brudd på den fetoplacentale blodstrømmen i IA-graden. Behandling ble utført for å forbedre blodsukkernivået i et daghospital. På Echocs: AK-proteser fungerer normalt. Dimensjonene til hjertehulene er innenfor normale grenser. Utvidelse av stigende aorta. Moderat mitral og tricuspid regurgitasjon. Pulmonal arterieventil uten tegn på insuffisiens.

Med tanke på ekstragenital patologi ble det bestemt å fullføre graviditeten ved operasjon av keisersnitt på en planlagt måte.

Warfarin er foreskrevet 2,5 mg. 1 gang per dag, med dosejustering for å opprettholde mål INR nivåer i området 2,0-3,0 og PTI i området 50-70% (80-100% norm). 9 dager før levering av warfarin ble heparin avbrutt i en dose på 5000 ED subkutant 3 ganger daglig under kontroll av APTTV (målnivå på 45 sekunder). I perioden 38-39 uker med graviditeten gjennomgikk pasienten en planlagt operasjon med keisersnitt, en jente på 2890 vekt ble tatt ut, med 8-9 poeng på Apgar-skalaen. Varigheten av operasjonen er 51 min. Blodtapet var 700 ml. Operasjonen gikk uten komplikasjoner. Antibakteriell terapi ble initiert intraoperativt (etter klemming av navlestrengen) og fortsatte i postoperativ periode. 10 timer etter operasjonen ble heparin 5000 enheter injisert subkutant 3 ganger daglig under kontroll av APTT for å oppnå målnivået for APTT. På den tredje dagen etter fødselen ble warfarin tatt 2,5 mg hver. 1 gang per dag. Samtidig ble dosen av heparin redusert til 2500 enheter 3 ganger daglig. På dag 5 etter levering ble administreringen av heparin avbrutt. I to dager ble dosen av warfarin justert med daglig overvåking av MNO og PTI. Postpartumperioden gikk uten komplikasjoner. På den 12. Dagen etter operasjonen mot bakgrunnen for å ta warfarin i en dose på 5 mg. Per dag i koagulogrammet stabilisert.

Pasienten blir tømt på dag 13 etter fødsel i en tilfredsstillende tilstand under tilsyn av en kardiolog. Anbefalt kontroll av PTI og INR i den første uken 3 ganger, i den andre uken 2 ganger, i den tredje uka 1 gang, i de følgende ukene 1 gang i 2 uker. I sen postpartum ble ikke komplikasjoner fra mor og barn observert. I øyeblikket er jenta 4 år gammel og vokser og utvikler seg normalt. Fra jevnaldrende i utviklingen går ikke bak.

I februar 2011 oppstod en annen uplanlagt graviditet i bakgrunnen for å ta en høy dose warfarin (5 mg per dag), noe som resulterte i en fullstendig spontan abort i 11 uker. I august samme år, i en alder av 29 år, var det en tredje graviditet, også uplanlagt, som pasienten bestemte seg for å beholde.

I mai 2012, kom inn i avdelingen for patologi av gravid GASU RKB MZ RT med diagnosen: graviditet 36 uker, et arr på livmoren; tilstand etter aortaklaff erstatning i 1996 på grunn av en uttalt aortaklafffeil med en bicuspid aortaklaff, moderat utvidelse av stigende aorta. CHF 0. FC 1. Fosterets kromosomale abnormitet (ifølge ultralyd). Asymmetrisk form for intrauterin vekstretardasjon. Veid ned en familieanamnese.

Forløpet av denne graviditeten: Graviditet oppsto uplanlagt med en dose warfarin 5 mg. Per dag. Etter avsløring av svangerskapet ble dosen av warfarin redusert til 3,125 mg. (mål INR 2,5-3,5) for å redusere den teratogene effekten av stoffet på fosteret. I andre trimester for ultralyd avslørte et brudd på den fetoplacentale blodstrømmen IA st., Ble behandling utført for å forbedre blodsukkernivået. I en periode på 33 uker graviditet ultralydmarkører for kromosomal abnormitet funnet - ventriculomegaly, forkorting av lange ben (asymmetrisk IUGR). Familiehistorie - den andre partner gipohondroplaziya pasient, en autosomal dominant arvegangen til avkom med risikoen med 50%. Den gravide kvinnen nektet cordocentesen som ble tilbudt henne.

På kvelden før leveransen ble det utført en føtal ultralyd, et føtal hode 37-38 uker i størrelse, en mage 35-36 uker gammel, rørformede bein 31-32 uker, laterale ventrikler 7 mm. Fruktvekt 2620 g. En ledning rundt fostrets hals. Myometrium i projeksjonen av arret er 3,4-3,8 mm.

Under Echo CS var det ingen abnormitet i funksjonen av aorta ventilprotesen. En moderat ekspansjon av stigende aorta ble notert.

Behandling: dosen av warfarin er redusert til 2,5 mg. Per dag. 9 dager før leveransen ble den gravide kvinnen overført til heparin 5000 ED 3 ganger daglig, deretter ble dosen av heparin økt til 5000 ED 4 ganger daglig under kontroll av APTT etter hver injeksjon. 8 timer før levering avbrytes heparin.

Ved graviditetsalderen på 38 uker ble en planlagt keisersnitt utført, en levende kvinne som veide 2450 gram, 47 cm høy, ble oppskåret med 8-9 poeng på Apgar-skalaen. Varigheten av operasjonen er 40 minutter. Blodtap på 500 ml. Komplikasjoner var ikke. For å forhindre bakteriell endokarditt intraoperativt og i den postoperative perioden, er antibakteriell terapi foreskrevet. Barnet ble undersøkt av en neonatolog, diagnosen er laget: intrauterin hypotrofi i 1. Grad. Ingen annen patologi ble identifisert.

Administrasjonen av heparin ble gjenopptatt 12 timer etter levering ved 5000 enheter 3 ganger daglig. En dag etter keisersnitt ble heparin avbrutt, og 0,6 mg fraktiparin ble foreskrevet. 2 ganger daglig, subkutant (under kontroll av D-dimerer), på samme dag ble bruk av warfarin i en dose på 2,5 mg gjenopptatt. Med etterfølgende korreksjon av dosen til 5 mg og videre til 6,5 mg (for å oppnå målet INR). På dag 5 etter operasjon, INR 2.3; PTI 50%. Postpartum periode uten komplikasjoner.

Pasienten ble utladet på den 9. Dagen etter operasjonen med barnet i en tilfredsstillende tilstand under tilsyn av en kardiolog for å korrigere dosen av antikoagulant terapi under kontroll av parametrene i blodkoaguleringssystemet.

Ifølge litteraturen er det ikke anbefalt å starte og forlenge graviditeten hos kvinner med en kunstig hjerteventil. Interessen for klinisk observasjon ligger i det faktum at pasienten med prostetisk hjerteventil leveres igjen med gunstig utfall med tilstrekkelig utvalgt antikoagulant terapi.

Kandidat i medisinsk vitenskap, assistent ved Institutt for obstetrik og gynekologi Nigmatullina Nigina Amonovna. Behandling av graviditet og taktikk for gjentatt fødsel hos en pasient med en prostetisk hjerteventil // Praktisk medisin. 8 (64) desember 2012 / volum 1

[1], [2], [3], [4], [5]