Håndtering av svangerskap og taktikk ved gjentatt forløsning hos en pasient med hjerteklaffprotese

I løpet av de siste to tiårene har det vært en tendens til en økning i antall gravide kvinner med kunstige hjerteklaffer. Fødselsleger, terapeuter og kardiologer har problemer med å behandle slike pasienter, noe som skyldes de fysiologiske egenskapene ved graviditet (tendens til hyperkoagulasjon), muligheten for livmorblødning under fødsel og vanskeligheter med å korrigere antikoagulasjonsbehandling mot keisersnitt. Pasienter med kunstige hjerteklaffer har risiko for å utvikle tromboemboliske komplikasjoner, bakteriell endokarditt og dysfunksjon av protesen på grunn av dannelse av fistler rundt protesen på grunn av sutursvikt eller trombose i den kunstige klaffen. I følge verdensstatistikk er mødredødeligheten hos kvinner med kunstige hjerteklaffer 2,9 %.

I lang tid fantes det ingen ensartede standarder eller kliniske retningslinjer for behandling av gravide kvinner med kunstige hjerteklaffer. I 2003 utstedte American College of Cardiology og American Heart Association retningslinjer for behandling av pasienter med ervervede hjertefeil, revidert i 2006 og 2008, som inkluderer et eget kapittel om behandling av gravide kvinner og anbefalinger fra European Society of Cardiology for behandling av hjerte- og karsykdommer hos gravide kvinner. I 2010 utstedte landet vårt nasjonale retningslinjer for "Diagnostikk og behandling av hjerte- og karsykdommer under graviditet", utviklet av en ekspertkomité fra All-Russian Scientific Society of Cardiologists. Disse retningslinjene gir en detaljert diskusjon av mulige protokoller for behandling av gravide kvinner med kunstige hjerteklaffer, avhengig av hvilken type klaff som er installert, dens plassering og ytterligere risikofaktorer, som tidligere tromboembolisme eller hjerterytmeforstyrrelser, fordelene og mulige komplikasjoner ved å bruke en bestemt behandlingsprotokoll.

Litteraturen om graviditetshåndtering med kunstige hjerteklaffer understreker behovet for graviditetsplanlegging, detaljert forklaring av alternativer for graviditetshåndtering til kvinnen og partneren hennes, og informasjon om fordeler og risikoer ved hver antikoagulasjonsbehandlingsprotokoll for både mor og foster.

Risikoen for graviditet med kunstige hjerteklaffer avhenger av protesetypen og dens plassering, samt tilstedeværelsen av samtidig patologi. Dermed utgjør graviditet med en aortaklaffprotese en lavere trombogen risiko enn med en mitral-, pulmonal- eller trikuspidalklaffprotese eller med flerklaffproteser. Protesens initiale trombogenisitet avhenger av typen. Proteser som Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals har lav trombogenisitet, mens Starr-Edwards-proteser er svært trombogene. Risikoen for komplikasjoner under graviditet øker også med en historie med tidligere tromboembolisme, atrieflimmer, mitralstenose, hyperkoagulasjon. Mange problemstillinger er fortsatt kontroversielle i dag. Det er ingen enighet om den mest foretrukne klafftypen hvis den må installeres hos kvinner som planlegger graviditet. Bioproteser har lav trombogen risiko, men degenererer raskt. Mekaniske klaffer er holdbare, men krever livslang antikoagulasjonsbehandling og har økt risiko for både trombotiske og hemorragiske komplikasjoner. Valg av ventil bør avgjøres individuelt i hvert enkelt tilfelle.

For tiden brukes warfarin og andre vitamin K-antagonister, hepariner (ufraksjonerte og lavmolekylære hepariner), til antikoagulasjonsbehandling i kunstige hjerteklaffer. Bruk av warfarin gir pålitelig antikoagulasjon, men fører ofte til komplikasjoner for fosteret (som embryopatier, spontanaborter i tidlige stadier av svangerskapet og for tidlig fødsel). Den totale risikoen for kumarinembryopatier er omtrent 5–10 % hos pasienter som tar warfarin i 5.–12. svangerskapsuke. En mulig sammenheng mellom hyppigheten av embryopatier og dosen av legemidlet er indikert. Dermed fører en warfarindose på mer enn 5 mg per dag til utvikling av embryopatier i nesten 50 % av tilfellene. Overvåking av blodkoagulasjonssystemet ved bruk av warfarin utføres ved å overvåke INR (målnivå 2,0–3,5, avhengig av klaffprotesens plassering).

Heparin utgjør ingen risiko for fosteret, men er ikke like effektivt når det gjelder antikoagulasjon. Forekomsten av tromboemboliske komplikasjoner ved bruk av heparin gjennom hele svangerskapet er 33 % (sammenlignet med 3,9 % med warfarin). Det er imidlertid alvorlige komplikasjoner ved bruk av heparin på morssiden – blødning, osteoporose, heparinindusert trombocytopeni, tromboemboliske komplikasjoner, noe som begrenser bruken i obstetrisk praksis. Behandling av en gravid kvinne som bruker ufraksjonert heparin er problematisk, siden det er vanskelig å kontinuerlig overvåke APTT og opprettholde et konstant nivå. Bruk av lavmolekylære hepariner i slike tilfeller er fortsatt et kontroversielt tema – bruken av disse under graviditet med kunstige hjerteklaffer er ennå ikke tilstrekkelig studert.

Det finnes flere protokoller for graviditetsbehandling med kunstig hjerteklaff: et alternativ til graviditetsbehandling med warfarin er å seponere warfarin før unnfangelse og erstatte det med ufraksjonert eller lavmolekylært heparin før uke 13 for å redusere risikoen for embryopatier. Deretter foreskrives warfarin igjen frem til uke 34 av svangerskapet, etterfulgt av overføring til ufraksjonert eller lavmolekylært heparin frem til fødselen. Det er også mulig å erstatte warfarin med ufraksjonert heparin i perioden fra uke 5 til uke 12, etterfulgt av gjenopptakelse av warfarin frem til uke 35. Fra uke 36 og frem til fødselen erstattes warfarin med heparin igjen. Det finnes en protokoll for behandling med en terapeutisk dose lavmolekylært heparin gjennom hele svangerskapet under kontroll av anti-Xa (det anbefales å oppnå maksimal anti-Xa-verdi anbefalt av produsenten 4 timer etter subkutan injeksjon). Til slutt er det mulig å håndtere hele svangerskapet med ufraksjonert heparin, og opprettholde APTT-nivået på et nivå som er 1,5–2 ganger høyere enn normalverdiene (normalt 24–34 sekunder). Heparin seponeres 8 timer før keisersnittet og gjenopptas etter fødselen 24 timer senere sammen med warfarin inntil INR-nivået når 2,0. Deretter seponeres heparin.

Ved en obstetrisk situasjon som krever akutt fødsel under behandling med warfarin, bør ferskfrossen plasma brukes for å redusere blodtap, siden effekten av vitamin K-administrering først oppnås innen 24 timer. Beslutningen om metode for antikoagulasjonsbehandling under graviditet bør inkludere en vurdering av risikoen for tromboembolisme, inkludert type og plassering av klaffen, en historie med tromboemboliske lidelser, og pasientens preferanser bør også påvirke valget av behandling.

Det finnes beskrivelser av fødsel hos pasienter med hjerteklaffproteser i litteraturen. Siden 1981 har 13 pasienter med hjerteklaffproteser blitt forløst ved den statlige autonome helseinstitusjonen i Republikken Tatarstan. I litteraturen vi har tilgjengelig, har vi imidlertid ikke kommet over beskrivelser av gjentatt fødsel hos en pasient med hjerteklaffprotese. Gitt relevansen og den utilstrekkelig studerte naturen til dette problemet, presenterer vi vår egen kliniske observasjon.

I oktober 2007 ble den gravide kvinnen A., 24 år gammel, innlagt på avdelingen for svangerskapspatologi ved det republikanske kliniske sykehuset i Helsedepartementet i Republikken Tatarstan med diagnosen: graviditet 37–38 uker, tilstand etter aortaklaffutskiftning på grunn av alvorlig aortainsuffisiens med en bikuspidal aortaklaff i 1996, historie med hjerterytmeforstyrrelser (ventrikulær takykardi), utvidelse av den ascenderende aorta, CHF0, FC1.

Fra anamnesen: I 1996 ble hun operert for aortaklaffinsuffisiens med en bikuspidal aortaklaff (aortaklaffutskiftning med en Carbomedics-protese). I den postoperative perioden tok hun fenylin 1,5 tabletter per dag mens hun opprettholdt et PTI-nivå på 63–65 %. Under graviditeten (2007) tok hun fenylin til uke 14–15, deretter gikk hun over til warfarin 2,5 mg (dosejustering under kontroll av INR på nivået 2,25–2,5, PTI - 40–50 %).

Svangerskapsforløp: første og tredje trimester er normale. I andre trimester avdekket ultralyd grad IA føtoplacental blodstrømsforstyrrelse. Behandling ble utført for å forbedre føtoplacental blodstrøm i et dagsykehus. EkkoCS: AV-protesen fungerer normalt. Størrelsen på hjertehulrommene er innenfor normale grenser. Utvidelse av aorta ascender. Moderat mitral- og trikuspidalinsuffisiens. Pulmonalarterieklaffen viser ingen tegn til insuffisiens.

Med tanke på den ekstragenitale patologien ble det besluttet å avbryte svangerskapet med planlagt keisersnitt.

Warfarin 2,5 mg ble foreskrevet. Én gang daglig, med dosejustering for å opprettholde mål-INR-nivåer innenfor 2,0–3,0 og PTI innenfor 50–70 % (normal 80–100 %). Ni dager før fødselen ble warfarin seponert og heparin ble foreskrevet i en dose på 5000 IE subkutant 3 ganger daglig under kontroll av APTT (målnivå 45 sekunder). I uke 38–39 av svangerskapet gjennomgikk pasienten et planlagt keisersnitt, og en jente som veide 2890 g ble født, med 8–9 poeng på Apgar-skalaen. Operasjonens varighet var 51 minutter. Blodtapet var 700 ml. Operasjonen var uten komplikasjoner. Antibakteriell behandling ble startet intraoperativt (etter avklemming av navlestrengen) og fortsatte i den postoperative perioden. Ti timer etter operasjonen ble heparin gjenopptatt med 5000 E subkutant 3 ganger daglig under kontroll av APTT for å oppnå mål-APTT-nivået. På den tredje dagen etter fødselen ble warfarin gjenopptatt med 2,5 mg én gang daglig. Samtidig ble heparindosen redusert til 2500 U 3 ganger daglig. På den femte dagen etter fødselen ble heparinen seponert. Warfarindosen ble justert over to dager med daglig overvåking av INR og PTI. Postpartumperioden forløp uten komplikasjoner. På den tolvte dagen etter operasjonen, mens man tok warfarin i en dose på 5 mg per dag, stabiliserte koagulogrammet seg.

Pasienten ble utskrevet på den 13. dagen etter fødselen i tilfredsstillende tilstand under tilsyn av en kardiolog. Det ble anbefalt å overvåke PTI og INR 3 ganger den første uken, 2 ganger den andre uken, 1 gang den tredje uken og 1 gang hver 2. uke i de påfølgende ukene. Ingen komplikasjoner ble observert i slutten av barselperioden for mor eller barn. Jenta er for tiden 4 år gammel, vokser og utvikler seg normalt. Hun henger ikke etter sine jevnaldrende i utvikling.

I februar 2011, mens hun tok en høy dose warfarin (5 mg per dag), oppsto et andre uplanlagt svangerskap, som endte med en fullstendig spontanabort i uke 11. I august samme år, i en alder av 29 år, oppsto et tredje svangerskap, også uplanlagt, som pasienten bestemte seg for å fortsette.

I mai 2012 ble hun innlagt på Avdeling for svangerskapspatologi ved det republikanske kliniske sykehuset i Helsedepartementet i Republikken Tatarstan med diagnosen: 36 ukers svangerskap, arr på livmoren; tilstand etter aortaklaffentløsning i 1996 på grunn av alvorlig aortainsuffisiens med en bikuspidal aortaklaff, moderat utvidelse av den ascenderende aorta. CHF 0. FC 1. Fosterkromosomal anomali (ifølge ultralyddata). Asymmetrisk form for intrauterin veksthemming hos fosteret. Belastet familiehistorie.

Forløpet av dette svangerskapet: Svangerskapet skjedde uplanlagt med en warfarindose på 5 mg per dag. Etter at graviditeten ble oppdaget, ble warfarindosen redusert til 3,125 mg (mål INR 2,5–3,5) for å redusere legemidlets teratogene effekt på fosteret. I andre trimester avdekket en ultralyd føtoplacental blodstrømsforstyrrelse stadium IA, og behandling ble utført for å forbedre føtoplacental blodstrøm. Ved 33. svangerskapsuke avdekket en ultralyd markører for kromosomavvik – ventrikulomegali, forkortelse av rørformede bein (asymmetrisk IUGR). Familiehistorien er belastet – pasientens andre ektefelle har hypokondroplasi, en autosomal dominant arvemåte med en risiko for avkom på 50 %. Den gravide kvinnen nektet å få tilbud om kordocentese.

På kvelden før fødselen ble det utført en ultralydsskanning av fosteret, som viste: fosterhodestørrelse 37–38 uker, mage 35–36 uker, rørformede bein 31–32 uker, laterale ventrikler - 7 mm. Fostervekt 2620 g. Enkel navlestrengsflekk rundt fosterets hals. Myometrium i arrprojeksjonen 3,4–3,8 mm.

Under ekkokardiografien ble det ikke påvist noen dysfunksjon av aortaklaffprotesen. Moderat utvidelse av aorta ascender ble observert.

Behandling: Warfarindosen ble redusert til 2,5 mg per dag. Ni dager før fødselen ble den gravide kvinnen overført til heparin 5000 IE 3 ganger per dag, deretter ble heparindosen økt til 5000 IE 4 ganger per dag under kontroll av APTT etter hver injeksjon. Heparin ble seponert 8 timer før fødselen.

I uke 38 av svangerskapet ble det utført et planlagt keisersnitt, og en levende jente ble født. Hun veide 2450 g, var 47 cm høy og hadde 8–9 Apgar-poeng. Operasjonens varighet var 40 minutter. Blodtapet var 500 ml. Det var ingen komplikasjoner. For å forhindre bakteriell endokarditt ble det foreskrevet antibakteriell behandling under operasjonen og i den postoperative perioden. Barnet ble undersøkt av en neonatolog, og diagnosen var: intrauterin hypotrofi av 1. grad. Ingen annen patologi ble avdekket.

Heparinadministrasjon ble gjenopptatt 12 timer etter fødsel med 5000 U 3 ganger daglig. Dagen etter keisersnittet ble heparin seponert, og fraxiparin 0,6 mg ble foreskrevet. 2 ganger daglig subkutant (under D-dimerkontroll), samme dag ble warfarin gjenopptatt med en dose på 2,5 mg, etterfulgt av dosejustering til 5 mg og deretter til 6,5 mg (for å oppnå mål-INR). På den 5. dagen etter operasjonen, INR 2,3; PTI 50 %. Postpartumperioden er uten hendelser.

Pasienten ble utskrevet den 9. dagen etter operasjonen med barnet i tilfredsstillende tilstand under tilsyn av en kardiolog for å justere dosen av antikoagulasjonsbehandling under kontroll av blodkoagulasjonsparametere.

I følge litteraturen anbefales det ikke å starte og forlenge svangerskapet hos kvinner med kunstig hjerteklaff. Det som er interessant for den kliniske observasjonen er at pasienten med protetisk hjerteklaff fødte på nytt med et gunstig utfall med tilstrekkelig valgt antikoagulasjonsbehandling.

Kandidat i medisinske vitenskaper, assistent ved Institutt for obstetrikk og gynekologi Nigmatullina Nigina Amonovna. Graviditetshåndtering og taktikk for gjentatt fødsel hos en pasient med hjerteklaffprotese // Praktisk medisin. 8 (64) desember 2012 / Bind 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]