Gonioskopi ved diagnostisering av glaukom

Gonioskopi er en svært viktig undersøkelsesmetode for å diagnostisere og overvåke behandlingen av pasienter med glaukom. Hovedmålet med gonioskopi er å visualisere konfigurasjonen av den fremre kammervinkelen.

Under normale forhold er strukturene i den fremre kammervinkelen ikke synlige gjennom hornhinnen på grunn av den optiske effekten av total intern refleksjon. Essensen av dette optisk-fysiske fenomenet er at lys reflektert fra den fremre kammervinkelen brytes inne i hornhinnen ved grensen mellom hornhinne og luft. En gonioskopisk linse (eller goniolens) eliminerer denne effekten, siden den tillater å studere strukturene i den fremre kammervinkelen ved å endre vinkelen på linse-luft-grensen.

Gonioskopi kan være direkte eller indirekte avhengig av linsen som brukes, med en forstørrelse på 15–20 ganger.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Direkte gonioskopi

Et eksempel på et instrument for direkte gonioskopi er Koeppe (Koerre)-linsen. For å undersøke med denne linsen kreves et forstørrelsesapparat (mikroskop) og en ekstra lyskilde. Pasienten må ligge i ryggleie.

Fordeler:

• Direkte gonioskopi er indisert for pasienter med nystagmus og endret hornhinne.
• Gonioskopi brukes på barn på sykehus under lokalbedøvelse. Standard sedasjonsbehandling er mulig om nødvendig. Keppe-linsen tillater undersøkelse av både fremre kammervinkel og bakre pol i øyet.
• Direkte gonioskopi gir en panoramisk vurdering av vinkelen, slik at man kan sammenligne forskjellige sektorer, samt to øyne hvis to linser er installert samtidig.
• Retroilluminasjon er mulig, noe som er svært viktig for å bestemme arten av medfødt eller ervervet patologi i vinkelen.

Mangler:

• Direkte gonioskopi krever at pasienten ligger i ryggleie.
• Prosedyren er teknisk sett mer komplisert.
• En ekstra lyskilde og forstørrelsesutstyr (mikroskop) er nødvendig, men den optiske bildekvaliteten er dårligere enn ved en spaltelampeundersøkelse.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Indirekte gonioskopi

Vinkelen visualiseres med en linse kombinert med ett eller flere speil, noe som gjør det mulig å vurdere strukturene motsatt det installerte speilet. For vurdering av nesekvadranten plasseres speilet temporalt, men bildeorienteringene for det øvre og nedre beholdes. Bildet oppnås med en spaltelampe. Siden oppfinnelsen av Goldmann-metoden for indirekte gonioskopi, som brukte en goniolinse med ett speil, har det blitt utviklet mange typer linser. Linser med to speil brukes, som tillater undersøkelse av alle kvadranter ved å rotere linsen 90°. Andre linser med fire speil tillater vurdering av hele den fremre kammervinkelen uten rotasjon. Goldmann-linser og lignende linser har en kontaktflate med større krumningsradius og diameter enn hornhinnen, noe som krever bruk av et viskøst koblingsmiddel. Zeiss-linser og lignende linser krever ikke et koblingsmiddel, siden krumningsradiusen deres er den samme som hornhinnens. Disse linsene har en mindre kontaktflatediameter, og rommet mellom hornhinnen og linsen er fylt med en tårefilm.

Riktig valg av gonio-linsetype er avgjørende for vellykket gonioskopi. Flere punkter bør tas i betraktning. Før goniolens brukes, kan dybden av det fremre kammeret estimeres ved hjelp av Van Herick-Schaffer-metoden. Hvis det forventes en vidåpen vinkel, kan hvilken som helst linse brukes så lenge det ikke er noe som hindrer visualisering av den fremre kammervinkelen.

Hvis man derimot mistenker at den fremre kammervinkelen er smal, kan en Goldmann-linse med enkelt eller dobbelt speil eller en Zeiss-linse være å foretrekke. Speilene i disse linsene er plassert høyere og mer sentralt, noe som muliggjør visualisering av strukturer som ellers ikke er synlige på grunn av den fremre forskyvningen av iris-linsemembranen.

Tenk deg en observatør som står ved punkt A og prøver å se et hus bak en ås. Åsen i dette eksemplet ligner på en bule på irisen. For å løse dette problemet må observatøren bevege seg til et høyere punkt – B, som lar ham se huset, eller bevege seg nærmere sentrum (til toppen av fjellet) – til punkt A' eller til punkt B', noe som er enda bedre, siden det vil åpne for en fullstendig oversikt over huset og dets omkringliggende elementer.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Metodikk for gonioskopi

Et bedøvelsesmiddel dryppes inn i hvert øye, og en spaltelampeundersøkelse utføres. Avhengig av hvilken type linse som brukes, kan et viskøst kontaktmiddel være nødvendig. Goniolensen plasseres forsiktig på øyet, og det tas hensyn til å unngå forvrengning av de intraokulære strukturene. For å få et godt bilde av vinkelen, bør spaltelampens stråle være vinkelrett på goniolensspeilet.

Det er nødvendig å justere spaltelampen under undersøkelsen.

Pasienten blir bedt om å se på lyskilden for å vurdere de øvre og nedre vinklene.

Lyskilden vippes fremover og goniolens er litt forskjøvet nedover. Pasienten blir bedt om å se i den retningen som skal undersøkes for å vurdere nasal- og temporalvinklene.

Disse enkle tekniske detaljene er nødvendige for evaluering av smale vinkler og identifisering av ulike vinkelstrukturer, spesielt Schwalbe-ringen.

Elementer i fremre kammervinkel

Strukturene i den fremre kammervinkelen kan deles inn i to grupper.

• Den fikserte delen består av Schwalbe-ringen, trabekulært nettverk og skleralspore.
• Den bevegelige delen, inkludert den fremre øvre overflaten av ciliarlegemet og festestedet for iris med dens siste fold.

Sensor bør gjennomføre en generell undersøkelse for å vurdere viktige aspekter.

• Irisplan - iris kan være flat (bred mil) eller veldig konveks (smal mil).
• Den siste folden av iris og dens avstand fra Schwalbe-ringen er to elementer for å vurdere vinkelens amplitude. Den øvre delen av vinkelen er vanligvis smalere enn alle de andre delene.
• Irisroten er punktet der iris fester seg til ciliarlegemet. Det er den tynneste delen og forskyves lettest når trykket i det bakre kammeret stiger. Ved nærsynthet er iris større og tynnere, med et stort antall krypter, og er vanligvis festet bakfra til ciliarlegemet. Ved hypermetropi er iris derimot tykkere, festet anteriort til ciliarlegemet, noe som skaper en smalere vinkelkonfigurasjon.
• Noduler, cyster, nevi og fremmedlegemer i iris.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Klassifisering av vinkler

Gonioskopi bestemmer vinkelens amplitude, samt typen glaukom, åpenvinklet eller lukket vinkel, som hver har sin egen epidemiologi, patofysiologi, behandling og forebygging. Schaffer-klassifiseringen evaluerer amplituden til vinkelen mellom den siste folden av iris og trabekulærnettverket – Schwalbes ring.

• Grad IV - 45°.
• Grad III - 30°.
• Grad II - 20°, vinkellukking mulig.
• Grad I - 10°, sannsynlig vinkellukking.
• Gap - vinkel mindre enn 10°, mer sannsynlig å lukke vinkelen.
• Lukket – iris sitter tett inntil hornhinnen.

Spaeth-klassifiseringen tar også hensyn til detaljer angående iris' periferi, samt effekten av innrykk på vinkelens konfigurasjon.

Uveitt. Ved uveitt kan man se områder med ujevn pigmentavsetning, noe som gir inntrykk av en "skitten" vinkel.

Trangvinkelglaukom. Ved trangvinkelglaukom kan man se flekker med pigmentavsetninger på ethvert element i fremre kammervinkel. Tilstedeværelsen av disse indikerer at iris er festet til dette området, men det er ingen permanent feste. Pigmentflekker og en smal vinkel kan være tegn på en tidligere episode med akutt trangvinkelglaukom.

Vinkelen mangler vanligvis vaskularitet. Av og til kan man se små grener av arteriesirkelen i ciliarlegemet. Disse grenene er vanligvis dekket av uvealnettverket og danner en sirkulær, buktet struktur, eller de kan konvergere radielt mot irislukkemuskelen. Ved neovaskulær glaukom krysser unormale kar ciliarlegemet og forgrener seg i trabekelverket. Sammentrekning av fibroblastmyofibrillene som følger med de unormale karene forårsaker dannelse av perifere fremre synekier og lukking av vinkelen.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Bruk av gonioskopi ved traumer

Kontusjon. Når et slag påføres hornhinnen, dannes det brått en væskebølge. Denne bølgen beveger seg inn i vinkelen, siden iris-linsemembranen fungerer som en ventil som hindrer væsken i å bevege seg bakover. Denne væskebevegelsen kan skade vinkelstrukturene, og alvorlighetsgraden av skaden avhenger av slagets kraft. Løsning av iris fra senehinnesporen på festestedet - iridodialyse.

Vinkelreseksjon. Vinkelreseksjon oppstår når ciliarlegemet brister, og etterlater ytterveggen dekket av den langsgående delen av ciliarmuskelen.

Syklodialyse. Syklodialyse er en fullstendig separasjon av ciliarlegemet fra senehinnen, noe som resulterer i kommunikasjon med det suprakoroidale rommet. Syklodialyse er ofte ledsaget av hyphem.

Iridodialyse. Iridodialyse skjer når iris rives av på det punktet der den fester seg til skleralsporen.

Årsaker til feil i gonioskopi

Når man utfører gonioskopi, må forskeren huske at noen handlinger forvrenger studiens resultater. Den gonioskopiske linsen øker vinkelens amplitude (gjør den dypere), for mye trykk på senehinnene får væsken til å bevege seg mot vinkelen.

Kompresjonsgonioskopi er uvurderlig i evalueringen av lukketvinklet glaukom, spesielt for å skille mellom irisoverlapping og ekte synechier. Zeiss goniolenses anbefales for denne typen gonioskopi. Kompresjonsgonioskopi påfører mekanisk trykk på kammervannet, noe som forårsaker hornhinneinnrykk, slik at undersøkeren dynamisk kan endre iris' relative posisjon. Denne prosedyren bidrar til å skille en smal vinkel fra en lukket vinkel, samt bestemme risikoen for vinkellukking. For høyt trykk forårsaker folder i Descemet-membranen, noe som gjør det vanskelig å undersøke vinkelen.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]