Gonadotropisk mangel

Gonadotropisk insuffisiens er en form for anovulatorisk infertilitet som er preget av skade på de sentrale leddene i reproduksjonssystemet, noe som fører til en reduksjon i utskillelsen av gonadotropiske hormoner.

GnRH-sekresjon fra hypothalamus er nøkkelen til å etablere og opprettholde normal gonadefunksjon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Gonadotropisk insuffisiens forekommer hos 15–20 % av kvinner med amenoré.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Stages

Avhengig av resultatene fra hormonstudien, skilles følgende alvorlighetsgrader av gonadotropisk insuffisiens:

• mild (LH 3,0–5,0 IE/L, FSH 1,75–3,0 IE/L, østradiol 50–70 pmol/L);
• gjennomsnitt (LH 1,5–3,0 IE/l, FSH 1,0–1,75 IE/l, østradiol 30–50 pmol/l);
• alvorlig (LH < 1,5 IE/L, FSH < 1,0 IE/L, østradiol < 30 pmol/L).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Skjemaer

Følgende former for gonadotropisk mangel skilles ut:

• hypothalamus;
• hypofysen.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostikk gonadotropisk mangel

Fraværet av østrogenpåvirkning på kvinnekroppen forårsaker karakteristiske trekk ved fenotypen: eunukoid kroppstype - høy vekst, lange lemmer, sparsom hårvekst på kjønnsbenet og i armhulene, hypoplasi av melkekjertler, kjønnslepper, redusert størrelse på livmor og eggstokker. Alvorlighetsgraden av kliniske symptomer avhenger av graden av gonadotropisk insuffisiens.

Klinisk er amenoré karakteristisk for pasienter med gonadotropisk insuffisiens: primær i 70 % av tilfellene, sekundær i 30 % av tilfellene (mer karakteristisk for den hypothalamiske formen).

Spesielle forskningsmetoder

• Diagnosen stilles basert på resultatene fra en hormonstudie. Vanligvis er serumnivåene av LH (< 5 IE/L), FSH (< 3 IE/L) og østradiol (< 100 pmol/L) lave, med normale konsentrasjoner av andre hormoner.
• Ultralyd av bekkenorganene (for å bestemme graden av hypoplasi i livmoren og eggstokkene).
• Lipidogram.
• Studie av bentetthet (for å identifisere og forebygge mulige systemiske lidelser på grunn av langvarig hypoøstrogenisme).
• Undersøkelse av ektefellens spermogram og åpenheten til kvinnens eggleder for å utelukke andre faktorer som forårsaker infertilitet.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Differensiell diagnose

For differensialdiagnostikk av hypothalamiske og hypofyseformer av gonadotropisk insuffisiens brukes en test med en gonadotropinfrigivende hormon (GnRH)-agonist (f.eks. triptorelin intravenøst 100 mcg én gang). Testen anses som positiv dersom det, som respons på administrering av legemidler (LS), observeres en økning i LH- og FSH-konsentrasjoner på minst 3 ganger i løpet av det 30.-45. minutt av studien. En negativ test indikerer en hypofyseform av insuffisiens, en positiv test indikerer bevart hypofysefunksjon og skade på hypothalamiske strukturer.

Behandling gonadotropisk mangel

Behandling av infertilitet på grunn av gonadotropisk insuffisiens utføres i to trinn:

• Fase 1 - forberedende;
• Fase 2 - eggløsningsinduksjon.

I forberedelsesfasen utføres syklisk hormonbehandling for å danne en kvinnelig fenotype, øke livmorens størrelse, proliferere endometrium, aktivere reseptorapparatet i målorganene, noe som øker effektiviteten av påfølgende eggløsningsstimulering. Bruk av naturlige østrogener (østradiol, østradiolvalerat) og gestagener (dydrogesteron, progesteron) er å foretrekke. Varigheten av den forberedende behandlingen avhenger av alvorlighetsgraden av hypogonadisme og er 3–12 måneder.

Valgfrie legemidler:

• østradiol oralt 2 mg 1–2 ganger daglig, kur 15 dager eller
• østradiolvalerat oralt 2 mg 1–2 ganger daglig, kur i 15 dager, deretter
• dydrogesteron oralt 10 mg 1-2 ganger daglig, kur 10 dager eller
• Progesteron oralt 100 mg 2-3 ganger daglig, eller vaginalt 100 mg 2-3 ganger daglig, eller intramuskulært 250 mg 1 gang daglig, i 10 dager. Innføringen av østrogener begynner på 3.-5. dag av menstruasjonsreaksjonen.

Alternative legemidler:

Skjema 1:

• østradiol 2 mg én gang daglig, kur i 14 dager, deretter
• østradiol/dydrogesteron 2 mg/10 mg én gang daglig, kur i 14 dager.

Skjema 2:

• østradiolvalerat oralt 2 mg én gang daglig, kur i 70 dager, deretter
• østradiolvalerat/medroksyprogesteron oralt 2 mg/20 mg én gang daglig, kur i 14 dager, deretter
• Placebo 1 gang per dag, kur 7 dager. Skjema 3:
• østradiolvalerat oralt 2 mg én gang daglig, kur 11 dager;
• østradiolvalerat/norgestrel oralt 2 mg/500 mcg én gang daglig, kur i 10 dager, deretter en pause på 7 dager.

Etter fullført første trinn utføres eggløsningsinduksjon, hvis hovedprinsipper er et tilstrekkelig valg av legemiddel og startdose, samt nøye klinisk og laboratorieovervåking av den stimulerte syklusen.

De foretrukne medisinene på dette stadiet er menotropiner.

• Menotropiner IM 150–300 IE én gang daglig, samtidig fra 3. til 5. dag av menstruasjonsreaksjonen. Startdosen avhenger av alvorlighetsgraden av gonadotropisk insuffisiens. Dosens tilstrekkelighet vurderes ut fra dynamikken i follikkelveksten (normalt 2 mm/dag). Ved langsom follikkelvekst økes dosen med 75 IE, ved for rask vekst reduseres den med 75 IE. Legemidlet administreres inntil modne follikler med en diameter på 18–20 mm er dannet, deretter administreres humant koriongonadotropin IM 10 000 IE én gang.

Etter at eggløsningen er bekreftet, støttes lutealfasen av syklusen:

• dydrogesteron oralt 10 mg 1–3 ganger daglig, kur 10–12 dager eller
• progesteron oralt 100 mg 2–3 ganger daglig, eller vaginalt 100 mg 2–3 ganger daglig, eller intramuskulært 250 mg 1 gang daglig, kur 10–12 dager.

Ved fravær av symptomer på ovariell hyperstimulering er det mulig å bruke:

• humant koriongonadotropin intramuskulært 1500–2500 IE én gang daglig på dag 3,5 og 7 av lutealfasen.

Hvis det første kuret er ineffektivt, utføres gjentatte kurer med eggløsningsinduksjon i fravær av cyster på eggstokkene.

Et alternativt opplegg for eggløsningsinduksjon er bruk av GnRH-agonister (effektive kun i hypothalamisk form), som administreres intravenøst fra 3. til 5. dag av den menstruasjonslignende reaksjonen i 20-30 dager i pulserende modus (1 dose i 1 minutt hvert 89. minutt) ved hjelp av en spesiell enhet. Hvis den første kuren er ineffektiv, utføres gjentatte kurer med eggløsningsinduksjon i fravær av cyster på eggstokkene.

Det er ikke tilrådelig å bruke antiøstrogener for å indusere eggløsning i tilfeller av gonadotropisk insuffisiens.

Prognose

Effektiviteten av behandlingen avhenger av graden av gonadotropisk insuffisiens, kvinnens alder og tilstrekkeligheten av forberedende behandling.

Ved hypofyseformen av gonadotropisk insuffisiens fører induksjon av eggløsning med menotropiner til graviditet hos 70–90 % av kvinnene.

I den hypothalamiske formen er eggløsningsinduksjon med menotropiner effektiv hos 70 % av kvinnene, og induksjon med pulserende administrering av en GnRH-agonist er effektiv hos 70–80 % av kvinnene.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]